继发孔房间隔缺损合并二尖瓣返流对儿童心功能的影响
作者：朱卫华 康曼丽
单位：310003 杭州，浙江医科大学附属儿童医院
关键词：
中华儿科杂志981118 继发孔房间隔缺损(ASDⅡ)合并二尖瓣返流(MR)并非罕见，单纯的ASDⅡ症状轻，并发症少，很多患者到成年期才被发现。ASDⅡ合并MR儿童期即有明显症状，易并发心力衰竭。为了解本病对儿童心功能的影响，我们选择ASDⅡ合并MR及ASDⅡ二组，即按年龄、缺损大小相匹配分成2组，每组20例，用心导管法测定心脏血液动力学进行比较，现将结果报告如下。
研究对象：1983年～1997年在本院住院手术治疗的患儿。术前经病史、体检、心电图、X线胸片、心脏超声检查诊断，后又经手术证实的40例患儿。男12例、女28例。20例ASDⅡ合并MR组，年龄4～12岁，平均年龄6.5±2.9岁。体重12.5～28.0 kg，平均17.6±4.7 kg。术中见ASDⅡ直经2.65±0.55 cm，二尖瓣裂轻或中度。20例ASDⅡ组，年龄4.5～12.0岁，平均年龄7.0±2.1岁。体重15.0～30.5 kg，平均体重19.8±4.0 kg，术中见ASDⅡ直径2.50±0.65 cm。
, 百拇医药
临床资料：(1)ASDⅡ+MR组：反复呼吸道感染，每年患2次以上肺炎的13例(占65%)，合并心力衰竭症状的8例(40%)，均有肺瓣区Ⅱ～Ⅲ/6级收缩期杂音；二尖瓣返流杂音11例(55%)。心电图右偏12例(60%)、左偏2例(10%)、未偏6例(30%)；右束支传导阻滞18例(90%)、合并右室扩大16例(80%)、双室扩大3例(15%)、1例电压正常。X线胸片：肺血增多，心胸比例>0.60为11例(55%)、≤0.60的有9例(45%)。心脏超声心动图检查均见ASD，合并二尖瓣返流14例(70%)。左心室造影：二尖瓣轻度返流12例(60%)。(2)ASDⅡ：反复呼吸道感染2例(10%)，无心力衰竭症状。心电图右偏18例(90%)、未偏2例(10%)，右束支传导阻滞19例(95%)、合并右室扩大11例(55%)。心胸比例>0.60的有2例(10%)、≤0.60的有18例(90%)。
方法：左右心导管术。全部病例均在骶管加静脉麻醉下行心导管检查。右股动、静脉穿刺入心脏，端孔导管测右心各部压力，猪尾巴导管测左心压力，用MARQUETTE、EIECTRONIS监测仪记录上、下腔静脉，右心房，右心室，肺动、静脉，左心房，左心室和主动脉压力；同时在上述部位采取血氧标本，美国产OXICOM 2000血氧机测定血氧饱和度，计算分流量及心排量。
, 百拇医药
统计学处理：两组用均数、标准差、秩和检验。
结果：两组血液动力学及血流量结果见附表。
附表 ASDⅡ合并MR及ASDⅡ血液动力学结果(
±s) 组别
右房压
(kPa)
右室压(kPa)
肺动脉压(kPa)
肺静脉压
(kPa)
肺动脉阻力
, 百拇医药
(Wood/m2**)
收缩压
舒张压
收缩压
舒张压
平均压
ASDⅡ+MR
1.12±0.46
7.38±2.26
1.36±0.12
5.26±1.62
2.27±0.79
, http://www.100md.com
3.42±1.56
1.59±0.77
3.04±1.41
ASDⅡ
1.02±0.47*
5.91±1.69*
0.34±0.15*
4.15±1.19*
2.01±0.76
2.66±0.94*
, 百拇医药
1.02±0.37
2.82±1.22
组别
肺动脉压/体动脉压
右房压(kPa)
左室舒张末压(kPa)
心排指数 ml*s-1/m2
肺循环量/体循环量
ASDⅡ+MR
0.45±0.16
1.06±0.88
, 百拇医药
0.48±0.42
61.0±24.2
3.88±1.11
ASDⅡ
0.31±0.42*
1.01±0.22
0.21±0.15
70.2±14.8*
2.74±0.38*
注：* P<0.05;** 1 wood/m2=8 kPa*s/L 1.两组右心房、室，肺动脉压力差异有显著意义，P<0.05。说明ASDⅡ+MR组右心负荷增加明显。两组间的左心、肺静脉压差异不明显，但ASDⅡ+MR组有心力衰竭者左房压较高，最高1例为1.87 kPa(14 mmHg)，无心力衰竭者与ASDⅡ组相近似，ASD+MR组间左房压差异较大。
, 百拇医药
2.两组体、肺循环比值和心排指数均有显著差异。说明ASDⅡ+MR心房水平左向右分流量增加(附表)。
讨论：ASDⅡ合并MR发生率，据国内报道占ASDⅡ的4.6%[1]，国外为6.0%[2]，本院占4.8%。与原发孔房间隔缺损(ASD Ⅰ)不同，本病系第二房隔缺损，二尖瓣病变不造成房室结向下移位。血液动力学改变与ASD Ⅰ不全相同，后者缺损位置低，且左室返流直射右房的临床症状更甚。但与ASDⅡ相比：(1)右心负荷显著增加：本组资料显示ASDⅡ+MR组患儿右心房及右心室收缩压、舒张压，肺动脉压及肺动脉与体动脉压力的比值超过ASDⅡ组患儿，其差异有显著意义。右心系统由于容量多导致压力负荷增加，是构成早期右心功能不全的因素。而左心房、肺静脉压无显著差异，可能与左心室返流经ASDⅡ部位左向右的分流缓和了左心房、肺静脉压，却加重了右心负荷，故ASDⅡ+MR临床症状重于ASDⅡ。又因ASDⅡ+MR时，使左室造影剂随心房左向右分流稀释，左房显影受到影响，降低了二尖瓣返流造影诊断检出率。本研究的符合率为60%。(2)心房水平左向右分流量增加，右心容量负荷加重。ASDⅡ+MR组的肺与体循环流量比值增加及心排指数下降，与ASDⅡ组比较，提示心房水平左向右分流量增加，右心容量负荷加重，更易出现早期肺动脉高压和充血性心力衰竭。(3)左心房、肺静脉压，两组间虽无显著差异，但ASDⅡ+MR组有增高趋势。据报道，ASDⅡ+MR更易并发细菌性心内膜炎及心房纤颤[3]。为防止儿童期肺高压、心力衰竭的发生和避免这些并发症，一经发现ASDⅡ+MR患儿，应早期手术治疗。
, 百拇医药
参考文献
1 罗征祥，张镜方，蔡增欣，等.继发孔房间隔缺损合并二尖瓣病变的外科治疗.中华心血管病杂志，1993，21：155-157.
2 Kieran M, Hynes MD, Robert L, et al. Atrial septal defect (secundum) associated with mitral regurgitation. J Ame Cardio, 1974, 34:333-337.
3 Shigenobu M, Kay JH, Mendez M, et al. Surgery for mitral and tricuspid insufficiency associated with secundum atrial septal defect. J Thorac Cardiovasc Surg, 1978, 75:290-295.
(收稿：1998-01-04 修回：1998-05-19), http://www.100md.com
单位：310003 杭州，浙江医科大学附属儿童医院
关键词：
中华儿科杂志981118 继发孔房间隔缺损(ASDⅡ)合并二尖瓣返流(MR)并非罕见，单纯的ASDⅡ症状轻，并发症少，很多患者到成年期才被发现。ASDⅡ合并MR儿童期即有明显症状，易并发心力衰竭。为了解本病对儿童心功能的影响，我们选择ASDⅡ合并MR及ASDⅡ二组，即按年龄、缺损大小相匹配分成2组，每组20例，用心导管法测定心脏血液动力学进行比较，现将结果报告如下。
研究对象：1983年～1997年在本院住院手术治疗的患儿。术前经病史、体检、心电图、X线胸片、心脏超声检查诊断，后又经手术证实的40例患儿。男12例、女28例。20例ASDⅡ合并MR组，年龄4～12岁，平均年龄6.5±2.9岁。体重12.5～28.0 kg，平均17.6±4.7 kg。术中见ASDⅡ直经2.65±0.55 cm，二尖瓣裂轻或中度。20例ASDⅡ组，年龄4.5～12.0岁，平均年龄7.0±2.1岁。体重15.0～30.5 kg，平均体重19.8±4.0 kg，术中见ASDⅡ直径2.50±0.65 cm。
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临床资料：(1)ASDⅡ+MR组：反复呼吸道感染，每年患2次以上肺炎的13例(占65%)，合并心力衰竭症状的8例(40%)，均有肺瓣区Ⅱ～Ⅲ/6级收缩期杂音；二尖瓣返流杂音11例(55%)。心电图右偏12例(60%)、左偏2例(10%)、未偏6例(30%)；右束支传导阻滞18例(90%)、合并右室扩大16例(80%)、双室扩大3例(15%)、1例电压正常。X线胸片：肺血增多，心胸比例>0.60为11例(55%)、≤0.60的有9例(45%)。心脏超声心动图检查均见ASD，合并二尖瓣返流14例(70%)。左心室造影：二尖瓣轻度返流12例(60%)。(2)ASDⅡ：反复呼吸道感染2例(10%)，无心力衰竭症状。心电图右偏18例(90%)、未偏2例(10%)，右束支传导阻滞19例(95%)、合并右室扩大11例(55%)。心胸比例>0.60的有2例(10%)、≤0.60的有18例(90%)。
方法：左右心导管术。全部病例均在骶管加静脉麻醉下行心导管检查。右股动、静脉穿刺入心脏，端孔导管测右心各部压力，猪尾巴导管测左心压力，用MARQUETTE、EIECTRONIS监测仪记录上、下腔静脉，右心房，右心室，肺动、静脉，左心房，左心室和主动脉压力；同时在上述部位采取血氧标本，美国产OXICOM 2000血氧机测定血氧饱和度，计算分流量及心排量。
, 百拇医药
统计学处理：两组用均数、标准差、秩和检验。
结果：两组血液动力学及血流量结果见附表。
附表 ASDⅡ合并MR及ASDⅡ血液动力学结果(
±s) 组别右房压
(kPa)
右室压(kPa)
肺动脉压(kPa)
肺静脉压
(kPa)
肺动脉阻力
, 百拇医药
(Wood/m2**)
收缩压
舒张压
收缩压
舒张压
平均压
ASDⅡ+MR
1.12±0.46
7.38±2.26
1.36±0.12
5.26±1.62
2.27±0.79
, http://www.100md.com
3.42±1.56
1.59±0.77
3.04±1.41
ASDⅡ
1.02±0.47*
5.91±1.69*
0.34±0.15*
4.15±1.19*
2.01±0.76
2.66±0.94*
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1.02±0.37
2.82±1.22
组别
肺动脉压/体动脉压
右房压(kPa)
左室舒张末压(kPa)
心排指数 ml*s-1/m2
肺循环量/体循环量
ASDⅡ+MR
0.45±0.16
1.06±0.88
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0.48±0.42
61.0±24.2
3.88±1.11
ASDⅡ
0.31±0.42*
1.01±0.22
0.21±0.15
70.2±14.8*
2.74±0.38*
注：* P<0.05;** 1 wood/m2=8 kPa*s/L 1.两组右心房、室，肺动脉压力差异有显著意义，P<0.05。说明ASDⅡ+MR组右心负荷增加明显。两组间的左心、肺静脉压差异不明显，但ASDⅡ+MR组有心力衰竭者左房压较高，最高1例为1.87 kPa(14 mmHg)，无心力衰竭者与ASDⅡ组相近似，ASD+MR组间左房压差异较大。
, 百拇医药
2.两组体、肺循环比值和心排指数均有显著差异。说明ASDⅡ+MR心房水平左向右分流量增加(附表)。
讨论：ASDⅡ合并MR发生率，据国内报道占ASDⅡ的4.6%[1]，国外为6.0%[2]，本院占4.8%。与原发孔房间隔缺损(ASD Ⅰ)不同，本病系第二房隔缺损，二尖瓣病变不造成房室结向下移位。血液动力学改变与ASD Ⅰ不全相同，后者缺损位置低，且左室返流直射右房的临床症状更甚。但与ASDⅡ相比：(1)右心负荷显著增加：本组资料显示ASDⅡ+MR组患儿右心房及右心室收缩压、舒张压，肺动脉压及肺动脉与体动脉压力的比值超过ASDⅡ组患儿，其差异有显著意义。右心系统由于容量多导致压力负荷增加，是构成早期右心功能不全的因素。而左心房、肺静脉压无显著差异，可能与左心室返流经ASDⅡ部位左向右的分流缓和了左心房、肺静脉压，却加重了右心负荷，故ASDⅡ+MR临床症状重于ASDⅡ。又因ASDⅡ+MR时，使左室造影剂随心房左向右分流稀释，左房显影受到影响，降低了二尖瓣返流造影诊断检出率。本研究的符合率为60%。(2)心房水平左向右分流量增加，右心容量负荷加重。ASDⅡ+MR组的肺与体循环流量比值增加及心排指数下降，与ASDⅡ组比较，提示心房水平左向右分流量增加，右心容量负荷加重，更易出现早期肺动脉高压和充血性心力衰竭。(3)左心房、肺静脉压，两组间虽无显著差异，但ASDⅡ+MR组有增高趋势。据报道，ASDⅡ+MR更易并发细菌性心内膜炎及心房纤颤[3]。为防止儿童期肺高压、心力衰竭的发生和避免这些并发症，一经发现ASDⅡ+MR患儿，应早期手术治疗。
, 百拇医药
参考文献
1 罗征祥，张镜方，蔡增欣，等.继发孔房间隔缺损合并二尖瓣病变的外科治疗.中华心血管病杂志，1993，21：155-157.
2 Kieran M, Hynes MD, Robert L, et al. Atrial septal defect (secundum) associated with mitral regurgitation. J Ame Cardio, 1974, 34:333-337.
3 Shigenobu M, Kay JH, Mendez M, et al. Surgery for mitral and tricuspid insufficiency associated with secundum atrial septal defect. J Thorac Cardiovasc Surg, 1978, 75:290-295.
(收稿：1998-01-04 修回：1998-05-19), http://www.100md.com