早产儿肺透明膜病多器官组织微血栓栓塞的病理因素研究
作者：赵孟陶 陶英纯 孟素芹
单位：110014 沈阳市妇婴医院围产医学研究室(赵孟陶)，病理科(陶英纯)，新生儿科(孟素芹)
关键词：透明膜病；婴儿；早产；弥漫性血管内凝血；血栓栓塞
中华儿科杂志981109 【摘要】 目的 观察24小时内死亡的早产儿肺透明膜病(HMD)患儿各器官组织中微血栓发生率及组织病理改变；探讨微血栓栓塞的病理因素。方法 48例(A组28例，B组20例)HMD尸检后，在生物显微镜下观察肺、心肌、脑、肝、脾、肾、肾上腺、甲状腺、胸腺和胰腺组织切片中微血栓，计算每平方厘米中微血栓数，平均检查每个器官组织面积为5.5/cm2。结果 肺及肺外2个以上器官血栓数≥2/cm2占58%(28/48)；器官组织有栓塞、退行性变、出血和坏死；肺微血管显示微循环障碍、肺动脉高压的病理改变。结论 微循环障碍并发DIC导致微血栓形成和栓塞是重度HMD患儿死于多器官功能障碍的主要病因。
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A study on pathological factors of microthromboembolism in multiple organs and tissues involved in hyaline membrane disease of premature infants Zhao Mengtao, Tao Yingchun, Meng Suqin. Maternity and Infant Hospital, Shenyang 110014
【Abstract】 Objective To observe the incidence of microthrombi, and pathological changes in multiple organs and tissues involved in hyaline membrane disease (HMD) diagnosed by autopsies of premature infants died within 24 hours after birth, and to study the pathological factors of microthromboembolism.Methods Under microscope, the microthrombi in sections of lungs, myocardium, brain, liver, kidney, spleen, adrenal gland, thyroid, thymus and pancreas from 48 cases of HMD were examined. The number of thrombi/cm2 per section was counted and the average area for each organ examied was 5.5/cm2. The pathological changes in pulmonary vesseles and tissues of each organ were observed.Results The cases whose thrombi were more than 2/cm2 in number in lung and at least over 2 in other organ accounted for 58% (28/48) of all patients. The pathological changes in tissues of organs were affected and thromboembolism, regression, hemorrhage, necrosis, microcirculation disorders and pulmonary arterial hypertension were seen.Conclusions Blood loss and respiratory distress in uterus may affect myocardium of the fetus. In HMD, hypoxemia and acidosis may further affect cardiac function and (or) result in shock, microcirculation disturbances and even DIC, which may lead to microthrombi, thromboembolism and multiple organs dysfunction. These factors contribute to the main causes for the death of severe HMD cases.
, 百拇医药
【Key words】 Hyaline membrane disease Infant, premature Disseminated intravascular coagulation Thromboembolism
本研究对尸检确诊的早产儿肺透明膜病(hyaline membrane disease, HMD)肺及肺外组织微血栓栓塞的病例，分析其临床、病理和实验室资料；探讨微血栓栓塞的病理因素，为降低重度HMD病死率提供参考。
资料和方法
一、对象
1984年1月～1993年12月，本院新生儿病房中死亡病例，经尸检确诊的早产儿HMD 97例，其中24小时内死亡52例，除外合并硬肿症4例，观察对象48例(>24小时死亡者均合并Ⅱ度以上硬肿症)，胎龄为28～30周15例，～32周11例，～34周16例，35～37周内6例；出生体重分别为≤1 500 g 21例，～1 750 g 11例，～2 000 g 9例，～2 250 g 3例，～2 500 g 4例。双胎儿9例，男32例，女16例。出生时轻度窒息16例，重度窒息23例，无窒息9例。分娩方式分别为正常阴道产35例，异常阴道产5例，剖宫产8例。孕母围产期高危因素分别为胎盘早剥8例，前置胎盘7例，重度妊娠高血压综合征和糖尿病各1例；胎儿高危因素分别为胎-胎输血4例，分娩损伤5例(损伤性颅内出血4例，肝破裂1例)，脐带脱垂2例，胎儿窘迫18例。将48例分为两组，即A组28例，B组20例。
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二、方法
1.HMD诊断：凡临床诊断HMD的早产儿，死亡后24～48小时经本院病理科尸检，肺组织切片经HE染色，见肺泡、肺泡管和细支气管内有嗜伊红膜状物附着者纳入本组分析。
2.微血栓计算法：参照文献[1]，按视野检查法，用普通生物显微镜在高倍视野下观察各器官组织中微血栓，计算每张组织切片每平方厘米中微血栓，每个病例检查各器官组织切片分别为5～6张，平均检查组织面积5.5 cm2。受检器官分别为肺、心肌、脑、肝、脾、肾、肾上腺、甲状腺、胸腺和胰腺共10个器官。组织中血栓数≥2/cm2纳入A组，每平方厘米仅见1个微血栓或未发现血栓者纳入B组。在检查肺血栓的同时观察肺血管的病理改变，在检查各器官组织微血栓的同时观察组织病理改变。
3.实验室检查：本组病例均于出生后30分钟～1小时检测首次血气分析(血样采自颞浅动脉，丹麦产ABL3型全自动分析仪，并连续监测。同时监测血压(DINAMAPTM847XT型)、心电图和DIC筛查。
, 百拇医药
4.统计学处理：依据不同类型检测结果，计数数据用卡方检验，校正卡方检验或精确检验；计量数据用t检验，方差不齐用t′检验判断；各时间段均值间比较用方差分析和q检验。
结果
一、早产儿HMD各器官组织微血栓发生率
各器官组织中微血栓发生率A组均高于B组(P均<0.01)。肺及肺外两个以上器官血栓数≥2个/cm2占58%(28/48)，均值(5.82±1.13)/cm2，见于肺泡间隔毛细血管和细支气管周围微小动脉；其中5个以上器官微血栓栓塞占57%(16/28)，以肾上腺、脾、肾、心肌分布密集。提示HMD在全身微循环障碍时并发DIC，在DIC高凝期形成广泛的微血栓，栓塞各器官组织(表1)。
二、肺血管病理改变和动脉导管状态
, 百拇医药
HMD A组肺小动脉狭窄、血管内凝血现象检出率高于B组；两组动脉导管均呈开放状态。提示A组肺微循环障碍、肺动脉高压现象多于B组(表2)。
三、宫内缺血缺氧和出生后心血管功能状态
表1 早产儿肺透明膜病各器官组织微血栓发生率 器官
组织
血栓(例数)
微血栓检出率(%)
χ2值
(或精确P值)
A组
(n=28)
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B组
(n=20)
A组
B组
肺
28…
100…
(5.97×10-14)
心肌
18…
64…
(1.80×10-6)
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脑
9…
32…
(4.12×10-3)
肾
19
4
68
20
10.71*
肝
13
2
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46
10
7.21*
脾
22
4
79
20
16.12*
肾上腺
25
2
89
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10
29.80*
胸腺
19
2
68
10
15.87*
甲状腺
19
3
68
15
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13.13*
胰腺
9…
32…
(4.12×10-3)
注：…示未发现(下同)，( )中为精确检验P值，* P<0.01表2 早产儿肺透明膜病肺血管病理改变 病理改变
检出例数
检出率(%)
χ2值
A组
(n=28)
, 百拇医药
B组
(n=20)
A组
B组
肺小动脉
狭窄
18
6
64
30
5.49*
闭锁
6…
, 百拇医药
21…
0.03**
充血
16
9
57
45
0.69
肺小静脉
瘀血
25
15
89
, http://www.100md.com
75
1.71
红细胞聚集
21
11
75
55
2.10
血管内凝血
24
10
86
50
, 百拇医药 7.20△
* P<0.05，** 精确检验P值，△ P<0.01 因宫内缺血缺氧，HMD A组失血性休克13例，心源性休克7例。HMD B组失血性休克5例，心源性休克2例和低血糖休克1例。生后1～2小时休克发生率A组64%(18/28)，B组15%(3/20)，差异有非常显著意义(χ2=11.52，P<0.01)；HMD发生后3小时内心力衰竭发生率A组93%(26/28)，B组45%(9/20)，差异有非常显著意义，(χ2=13.53，P<0.01)。表3显示，A组心肌受损体征和心电图异常改变(ST段下移或上移0.1～0.15 mV，T波倒置或负正双相)均高于B组，差异有显著意义。
四、肺外主要器官组织病理改变
肺外各器官组织病理改变显示，A组各器官组织见栓塞、退行性变、出血和坏死；而B组仅少数病例有上述病理改变(表1，4)。
, 百拇医药
五、实验室检查结果
1.血气分析：A组二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)、氧饱和度(SaO2)动态变化不明显；B组则生后1小时PaCO2最高，3、6小时较1小时下降(P<0.01)；PaO2、SaO2随时间而上升，前者以6小时高于1、3小时，后者相互间差异均有显著意义。两组pH值和剩余碱(EB)变化规律近似，前者3、6小时均高于1小时，后者除3、6小时高于1小时外，A组6小时还高于3小时(表5)。
表5 早产儿肺透明膜病出生后6小时内血气分析(
±s) 出生后
时间(h)
pH值
, 百拇医药
t值
PaCO2(kPa)
t值
PaO2(kPa)
t值
BE(mmol/L)
t值
SaO2(%)
t值
A组
B组
A组
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B组
A组
B组
A组
B组
A组
B组
1
7.00±
0.05
7.06±
0.08
3.20*
, 百拇医药
7.84±
1.53
7.53±
2.51
0.53
4.01±
1.34
4.94±
2.06
1.90
-18.14±
4.15
-12.27±
, 百拇医药
4.31
4.75*
59±
15
43±
26
2.71△
3
7.18±
0.04
7.25±
0.13
2.69△
, http://www.100md.com
7.85±
0.79
5.11±
1.28
9.16*
3.83±
1.52
5.39±
3.04
2.15△
-13.92±
6.49
, 百拇医药
-9.82±
2.95
2.63△
45±
21
60±
29
2.06**
6
7.29±
0.06
7.27±
, http://www.100md.com 0.04
1.95
6.31±
0.41
5.60±
0.99
3.32△△
4.51±
0.32
6.64±
2.38
4.60△△
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-10.07±
3.03
-7.90±
2.05
2.78*
59±
9
70±
21
2.61△
时间段比较
F值
, 百拇医药 4.47
4.60
0.84
3.60▲
0.38
4.00▲
5.92▲▲
3.71▲
2.15
5.12▲▲
注：A组n=28，B组n=20；t检验 * P<0.01，** P<0.05；t′检验 △ P<0.05，△△ P<0.01;F检验▲ P<0.05,▲▲ P<0.01表3 早产儿肺透明膜病宫内缺血缺氧和
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出生后心血管功能状态 心血管
功能
阳性例数
阳性率(%)
χ2值
A组
(n=28)
B组
(n=20)
A组
B组
宫内缺氧缺血
26
, 百拇医药
13
93
65
(4.26)*
出生时心率
≤100(次/分)
19
7
68
35
5.07*
休克
20
, 百拇医药
8
71
40
4.74*
心力衰竭
28
17
100
85
0.07**
心电图异常
(ST-T)
28
, 百拇医药
15
100
75
0.01**
* P<0.05，χ2值栏括号中为校正χ2值，** 精确检验P值表4 早产儿肺透明膜病肺外主要器官组织病理改变 肺外器官
组织病变
检出例次
检出率(%)
χ2值
A组
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(n=28)
B组
(n=20)
A组
B组
心肌
退行性变
20
5
71
25
间质出血
5
, 百拇医药 3
18
15
灶状坏死
6
2
21
10
总体病变数
20
5
71
25
10.08*
, 百拇医药
脑
脑室出血
6
3
21
15
蛛网膜下腔出血
10
4
36
20
灶状出血
4…
14…
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灶状坏死
5…
18…
损伤性出血
3
1
11
5
总体病变数
20
7
71
35
6.29**
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肾
小球萎缩变性
9
2
32
10
近曲小管变性
6
2
21
10
近曲小管坏死
9…
, 百拇医药 32…
间质出血
5
1
18
5
总体病变数
15
3
54
15
7.41*
肾上腺
, 百拇医药
髓质出血
9
3
32
15
退行性变
10
2
36
10
弥漫性坏死
5…
18…
总体病变数
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19
3
68
15
13.13*
* P<0.01，**P<0.05 2.DIC筛查试验：血小板计数<100×109/L，A组79%(22/28)，均值(86±13)×109/L；B组50%(10/20)，均值(130±34.06)×109/L，两组差异有非常显著意义(t=6.20，P<0.01)。
纤维蛋白原：HMD A组为(1.60±0.25) g/L，B组为(1.85±0.34) g/L(t=2.94，P<0.01)。
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凝血酶原时间：与正常早产儿对照，凝血酶原时间延长3秒以上者A组85.7%(24/28)，B组50%(10/20)，差异有显著意义(χ2=7.20，P<0.05)。
血纤维蛋白原降解产物(FDP)：HMD A组均值(11.88±1.53) mg/L，B组(9.00±1.25) mg/L(t=6.92，P<0.01)。
讨论
早产儿重度HMD病死率仍高达40%～60%，我院10年统计资料表明，24小时内死亡的早产儿HMD占早产儿MHD死亡数的53.61%，这些死亡病例尸检后，在光镜下检查各器官组织时发现，肺及肺外两个以上器官有微血栓栓塞者占24小时内死亡病例(除外合并硬肿症)的58%。肺血管改变显示，血栓组肺微循环障碍，肺动脉高压和血管内凝血现象均高于无血栓组。DIC筛查试验表明，血栓组绝大多数血小板下降，血浆纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和血FDP轻度升高。以上结果提示在24小时内死亡的重度HMD，半数以上微循环障碍并发DIC。文献记载，HMD患儿血液处于高凝状态，血浆纤溶酶原含量低，因而纤溶能力低下，在血管和肺泡内沉积的纤维蛋白不能及时溶解，有利于DIC形成[2]。有学者研究，窒息新生儿体内存在着凝血亢进，微血栓形成和纤溶活化状态[3]。血栓组病理资料表明，各主要器官组织见栓塞、出血、灶状坏死或弥漫性坏死，以肺、肾上腺、心肌、脾、肾微血栓广泛而密集，一个病例微血栓同时栓塞5个器官者占57.14%，表明全身微循环障碍并发DIC，而致微血栓栓塞器官组织，是大多数重度HMD合并多器官功能障碍致死的病理基础。血栓组HMD均有出生窒息，绝大多数有宫内失血和宫内缺氧史，在生命器官血流灌注不足条件下结束胎儿循环；出生后患HMD持续低氧血症和酸中毒，使在宫内已经缺血缺氧的心肌损害更为严重，以致生后短时间内心肌功能衰竭，心排血量下降，体动脉压降低，全身微循环障碍并发DIC，是导致微血栓栓塞器官组织的主要病理因素。资料表明，严重的致命的HMD最常合并全身循环衰竭，双心室功能不全和体动脉压降低比肺血管阻力增高多见[4]。有学者提出，HMD的血液动力学改变，为早产儿出生后对循环的不适应，这种不适应表现为三种类型：(1)肺动脉高压伴有心肌功能和体动脉压正常；(2)肺动脉高压伴有心肌功能降低；(3)仅有体动脉低压，不伴有明显的肺动脉高压[5]。本组死亡病例病理资料和临床资料表明，血栓组HMD为肺动脉高压伴有心肌功能降低型为主。
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本研究结果提示，有宫内缺血和宫内缺氧的高危早产儿，出生后应严密监护血压、心功能和筛查DIC，这对及早发现心血管功能障碍并发DIC，防止微血栓栓塞器官组织至关重要。
本研究为沈阳市科委基金资助项目(项目号：94827)
参考文献
1 Levin DL, Weimberg AG, Perkin RM. Pulmonary microthrombi syndrome in newborn infants with unresponsive persistent pulmonary hypertension. J Pediatr, 1983,102：299-303.
2 朱益栋，主编.弥漫性血管内凝血.北京：人民卫生出版社，1982.98-102.
, http://www.100md.com 3 邵肖梅.新生儿危重症并发DIC的早期诊断及处理.中国实用儿科杂志，1997，12：266-268.
4 Skinner JR. The effects of surfactant an hemodynamics in hyaline membrane disease. Arch Dis Child, 1997,76：F167-F169.
5 Skinner JR, Boys RJ, Hunter S, et al. Pulmonary and systemic arterial pressure in hyaline membrane disease. Arch Dis Child, 1992,67：366-373.
(收稿：1998-03-06 修回：1998-06-16), 百拇医药
单位：110014 沈阳市妇婴医院围产医学研究室(赵孟陶)，病理科(陶英纯)，新生儿科(孟素芹)
关键词：透明膜病；婴儿；早产；弥漫性血管内凝血；血栓栓塞
中华儿科杂志981109 【摘要】 目的 观察24小时内死亡的早产儿肺透明膜病(HMD)患儿各器官组织中微血栓发生率及组织病理改变；探讨微血栓栓塞的病理因素。方法 48例(A组28例，B组20例)HMD尸检后，在生物显微镜下观察肺、心肌、脑、肝、脾、肾、肾上腺、甲状腺、胸腺和胰腺组织切片中微血栓，计算每平方厘米中微血栓数，平均检查每个器官组织面积为5.5/cm2。结果 肺及肺外2个以上器官血栓数≥2/cm2占58%(28/48)；器官组织有栓塞、退行性变、出血和坏死；肺微血管显示微循环障碍、肺动脉高压的病理改变。结论 微循环障碍并发DIC导致微血栓形成和栓塞是重度HMD患儿死于多器官功能障碍的主要病因。
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A study on pathological factors of microthromboembolism in multiple organs and tissues involved in hyaline membrane disease of premature infants Zhao Mengtao, Tao Yingchun, Meng Suqin. Maternity and Infant Hospital, Shenyang 110014
【Abstract】 Objective To observe the incidence of microthrombi, and pathological changes in multiple organs and tissues involved in hyaline membrane disease (HMD) diagnosed by autopsies of premature infants died within 24 hours after birth, and to study the pathological factors of microthromboembolism.Methods Under microscope, the microthrombi in sections of lungs, myocardium, brain, liver, kidney, spleen, adrenal gland, thyroid, thymus and pancreas from 48 cases of HMD were examined. The number of thrombi/cm2 per section was counted and the average area for each organ examied was 5.5/cm2. The pathological changes in pulmonary vesseles and tissues of each organ were observed.Results The cases whose thrombi were more than 2/cm2 in number in lung and at least over 2 in other organ accounted for 58% (28/48) of all patients. The pathological changes in tissues of organs were affected and thromboembolism, regression, hemorrhage, necrosis, microcirculation disorders and pulmonary arterial hypertension were seen.Conclusions Blood loss and respiratory distress in uterus may affect myocardium of the fetus. In HMD, hypoxemia and acidosis may further affect cardiac function and (or) result in shock, microcirculation disturbances and even DIC, which may lead to microthrombi, thromboembolism and multiple organs dysfunction. These factors contribute to the main causes for the death of severe HMD cases.
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【Key words】 Hyaline membrane disease Infant, premature Disseminated intravascular coagulation Thromboembolism
本研究对尸检确诊的早产儿肺透明膜病(hyaline membrane disease, HMD)肺及肺外组织微血栓栓塞的病例，分析其临床、病理和实验室资料；探讨微血栓栓塞的病理因素，为降低重度HMD病死率提供参考。
资料和方法
一、对象
1984年1月～1993年12月，本院新生儿病房中死亡病例，经尸检确诊的早产儿HMD 97例，其中24小时内死亡52例，除外合并硬肿症4例，观察对象48例(>24小时死亡者均合并Ⅱ度以上硬肿症)，胎龄为28～30周15例，～32周11例，～34周16例，35～37周内6例；出生体重分别为≤1 500 g 21例，～1 750 g 11例，～2 000 g 9例，～2 250 g 3例，～2 500 g 4例。双胎儿9例，男32例，女16例。出生时轻度窒息16例，重度窒息23例，无窒息9例。分娩方式分别为正常阴道产35例，异常阴道产5例，剖宫产8例。孕母围产期高危因素分别为胎盘早剥8例，前置胎盘7例，重度妊娠高血压综合征和糖尿病各1例；胎儿高危因素分别为胎-胎输血4例，分娩损伤5例(损伤性颅内出血4例，肝破裂1例)，脐带脱垂2例，胎儿窘迫18例。将48例分为两组，即A组28例，B组20例。
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二、方法
1.HMD诊断：凡临床诊断HMD的早产儿，死亡后24～48小时经本院病理科尸检，肺组织切片经HE染色，见肺泡、肺泡管和细支气管内有嗜伊红膜状物附着者纳入本组分析。
2.微血栓计算法：参照文献[1]，按视野检查法，用普通生物显微镜在高倍视野下观察各器官组织中微血栓，计算每张组织切片每平方厘米中微血栓，每个病例检查各器官组织切片分别为5～6张，平均检查组织面积5.5 cm2。受检器官分别为肺、心肌、脑、肝、脾、肾、肾上腺、甲状腺、胸腺和胰腺共10个器官。组织中血栓数≥2/cm2纳入A组，每平方厘米仅见1个微血栓或未发现血栓者纳入B组。在检查肺血栓的同时观察肺血管的病理改变，在检查各器官组织微血栓的同时观察组织病理改变。
3.实验室检查：本组病例均于出生后30分钟～1小时检测首次血气分析(血样采自颞浅动脉，丹麦产ABL3型全自动分析仪，并连续监测。同时监测血压(DINAMAPTM847XT型)、心电图和DIC筛查。
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4.统计学处理：依据不同类型检测结果，计数数据用卡方检验，校正卡方检验或精确检验；计量数据用t检验，方差不齐用t′检验判断；各时间段均值间比较用方差分析和q检验。
结果
一、早产儿HMD各器官组织微血栓发生率
各器官组织中微血栓发生率A组均高于B组(P均<0.01)。肺及肺外两个以上器官血栓数≥2个/cm2占58%(28/48)，均值(5.82±1.13)/cm2，见于肺泡间隔毛细血管和细支气管周围微小动脉；其中5个以上器官微血栓栓塞占57%(16/28)，以肾上腺、脾、肾、心肌分布密集。提示HMD在全身微循环障碍时并发DIC，在DIC高凝期形成广泛的微血栓，栓塞各器官组织(表1)。
二、肺血管病理改变和动脉导管状态
, 百拇医药
HMD A组肺小动脉狭窄、血管内凝血现象检出率高于B组；两组动脉导管均呈开放状态。提示A组肺微循环障碍、肺动脉高压现象多于B组(表2)。
三、宫内缺血缺氧和出生后心血管功能状态
表1 早产儿肺透明膜病各器官组织微血栓发生率 器官
组织
血栓(例数)
微血栓检出率(%)
χ2值
(或精确P值)
A组
(n=28)
, http://www.100md.com
B组
(n=20)
A组
B组
肺
28…
100…
(5.97×10-14)
心肌
18…
64…
(1.80×10-6)
, http://www.100md.com
脑
9…
32…
(4.12×10-3)
肾
19
4
68
20
10.71*
肝
13
2
, http://www.100md.com
46
10
7.21*
脾
22
4
79
20
16.12*
肾上腺
25
2
89
, http://www.100md.com
10
29.80*
胸腺
19
2
68
10
15.87*
甲状腺
19
3
68
15
, http://www.100md.com
13.13*
胰腺
9…
32…
(4.12×10-3)
注：…示未发现(下同)，( )中为精确检验P值，* P<0.01表2 早产儿肺透明膜病肺血管病理改变 病理改变
检出例数
检出率(%)
χ2值
A组
(n=28)
, 百拇医药
B组
(n=20)
A组
B组
肺小动脉
狭窄
18
6
64
30
5.49*
闭锁
6…
, 百拇医药
21…
0.03**
充血
16
9
57
45
0.69
肺小静脉
瘀血
25
15
89
, http://www.100md.com
75
1.71
红细胞聚集
21
11
75
55
2.10
血管内凝血
24
10
86
50
, 百拇医药 7.20△
* P<0.05，** 精确检验P值，△ P<0.01 因宫内缺血缺氧，HMD A组失血性休克13例，心源性休克7例。HMD B组失血性休克5例，心源性休克2例和低血糖休克1例。生后1～2小时休克发生率A组64%(18/28)，B组15%(3/20)，差异有非常显著意义(χ2=11.52，P<0.01)；HMD发生后3小时内心力衰竭发生率A组93%(26/28)，B组45%(9/20)，差异有非常显著意义，(χ2=13.53，P<0.01)。表3显示，A组心肌受损体征和心电图异常改变(ST段下移或上移0.1～0.15 mV，T波倒置或负正双相)均高于B组，差异有显著意义。
四、肺外主要器官组织病理改变
肺外各器官组织病理改变显示，A组各器官组织见栓塞、退行性变、出血和坏死；而B组仅少数病例有上述病理改变(表1，4)。
, 百拇医药
五、实验室检查结果
1.血气分析：A组二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)、氧饱和度(SaO2)动态变化不明显；B组则生后1小时PaCO2最高，3、6小时较1小时下降(P<0.01)；PaO2、SaO2随时间而上升，前者以6小时高于1、3小时，后者相互间差异均有显著意义。两组pH值和剩余碱(EB)变化规律近似，前者3、6小时均高于1小时，后者除3、6小时高于1小时外，A组6小时还高于3小时(表5)。
表5 早产儿肺透明膜病出生后6小时内血气分析(
±s) 出生后时间(h)
pH值
, 百拇医药
t值
PaCO2(kPa)
t值
PaO2(kPa)
t值
BE(mmol/L)
t值
SaO2(%)
t值
A组
B组
A组
, http://www.100md.com
B组
A组
B组
A组
B组
A组
B组
1
7.00±
0.05
7.06±
0.08
3.20*
, 百拇医药
7.84±
1.53
7.53±
2.51
0.53
4.01±
1.34
4.94±
2.06
1.90
-18.14±
4.15
-12.27±
, 百拇医药
4.31
4.75*
59±
15
43±
26
2.71△
3
7.18±
0.04
7.25±
0.13
2.69△
, http://www.100md.com
7.85±
0.79
5.11±
1.28
9.16*
3.83±
1.52
5.39±
3.04
2.15△
-13.92±
6.49
, 百拇医药
-9.82±
2.95
2.63△
45±
21
60±
29
2.06**
6
7.29±
0.06
7.27±
, http://www.100md.com 0.04
1.95
6.31±
0.41
5.60±
0.99
3.32△△
4.51±
0.32
6.64±
2.38
4.60△△
, http://www.100md.com
-10.07±
3.03
-7.90±
2.05
2.78*
59±
9
70±
21
2.61△
时间段比较
F值
, 百拇医药 4.47
4.60
0.84
3.60▲
0.38
4.00▲
5.92▲▲
3.71▲
2.15
5.12▲▲
注：A组n=28，B组n=20；t检验 * P<0.01，** P<0.05；t′检验 △ P<0.05，△△ P<0.01;F检验▲ P<0.05,▲▲ P<0.01表3 早产儿肺透明膜病宫内缺血缺氧和
, http://www.100md.com
出生后心血管功能状态 心血管
功能
阳性例数
阳性率(%)
χ2值
A组
(n=28)
B组
(n=20)
A组
B组
宫内缺氧缺血
26
, 百拇医药
13
93
65
(4.26)*
出生时心率
≤100(次/分)
19
7
68
35
5.07*
休克
20
, 百拇医药
8
71
40
4.74*
心力衰竭
28
17
100
85
0.07**
心电图异常
(ST-T)
28
, 百拇医药
15
100
75
0.01**
* P<0.05，χ2值栏括号中为校正χ2值，** 精确检验P值表4 早产儿肺透明膜病肺外主要器官组织病理改变 肺外器官
组织病变
检出例次
检出率(%)
χ2值
A组
, http://www.100md.com
(n=28)
B组
(n=20)
A组
B组
心肌
退行性变
20
5
71
25
间质出血
5
, 百拇医药 3
18
15
灶状坏死
6
2
21
10
总体病变数
20
5
71
25
10.08*
, 百拇医药
脑
脑室出血
6
3
21
15
蛛网膜下腔出血
10
4
36
20
灶状出血
4…
14…
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灶状坏死
5…
18…
损伤性出血
3
1
11
5
总体病变数
20
7
71
35
6.29**
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肾
小球萎缩变性
9
2
32
10
近曲小管变性
6
2
21
10
近曲小管坏死
9…
, 百拇医药 32…
间质出血
5
1
18
5
总体病变数
15
3
54
15
7.41*
肾上腺
, 百拇医药
髓质出血
9
3
32
15
退行性变
10
2
36
10
弥漫性坏死
5…
18…
总体病变数
, http://www.100md.com
19
3
68
15
13.13*
* P<0.01，**P<0.05 2.DIC筛查试验：血小板计数<100×109/L，A组79%(22/28)，均值(86±13)×109/L；B组50%(10/20)，均值(130±34.06)×109/L，两组差异有非常显著意义(t=6.20，P<0.01)。
纤维蛋白原：HMD A组为(1.60±0.25) g/L，B组为(1.85±0.34) g/L(t=2.94，P<0.01)。
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凝血酶原时间：与正常早产儿对照，凝血酶原时间延长3秒以上者A组85.7%(24/28)，B组50%(10/20)，差异有显著意义(χ2=7.20，P<0.05)。
血纤维蛋白原降解产物(FDP)：HMD A组均值(11.88±1.53) mg/L，B组(9.00±1.25) mg/L(t=6.92，P<0.01)。
讨论
早产儿重度HMD病死率仍高达40%～60%，我院10年统计资料表明，24小时内死亡的早产儿HMD占早产儿MHD死亡数的53.61%，这些死亡病例尸检后，在光镜下检查各器官组织时发现，肺及肺外两个以上器官有微血栓栓塞者占24小时内死亡病例(除外合并硬肿症)的58%。肺血管改变显示，血栓组肺微循环障碍，肺动脉高压和血管内凝血现象均高于无血栓组。DIC筛查试验表明，血栓组绝大多数血小板下降，血浆纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长和血FDP轻度升高。以上结果提示在24小时内死亡的重度HMD，半数以上微循环障碍并发DIC。文献记载，HMD患儿血液处于高凝状态，血浆纤溶酶原含量低，因而纤溶能力低下，在血管和肺泡内沉积的纤维蛋白不能及时溶解，有利于DIC形成[2]。有学者研究，窒息新生儿体内存在着凝血亢进，微血栓形成和纤溶活化状态[3]。血栓组病理资料表明，各主要器官组织见栓塞、出血、灶状坏死或弥漫性坏死，以肺、肾上腺、心肌、脾、肾微血栓广泛而密集，一个病例微血栓同时栓塞5个器官者占57.14%，表明全身微循环障碍并发DIC，而致微血栓栓塞器官组织，是大多数重度HMD合并多器官功能障碍致死的病理基础。血栓组HMD均有出生窒息，绝大多数有宫内失血和宫内缺氧史，在生命器官血流灌注不足条件下结束胎儿循环；出生后患HMD持续低氧血症和酸中毒，使在宫内已经缺血缺氧的心肌损害更为严重，以致生后短时间内心肌功能衰竭，心排血量下降，体动脉压降低，全身微循环障碍并发DIC，是导致微血栓栓塞器官组织的主要病理因素。资料表明，严重的致命的HMD最常合并全身循环衰竭，双心室功能不全和体动脉压降低比肺血管阻力增高多见[4]。有学者提出，HMD的血液动力学改变，为早产儿出生后对循环的不适应，这种不适应表现为三种类型：(1)肺动脉高压伴有心肌功能和体动脉压正常；(2)肺动脉高压伴有心肌功能降低；(3)仅有体动脉低压，不伴有明显的肺动脉高压[5]。本组死亡病例病理资料和临床资料表明，血栓组HMD为肺动脉高压伴有心肌功能降低型为主。
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本研究结果提示，有宫内缺血和宫内缺氧的高危早产儿，出生后应严密监护血压、心功能和筛查DIC，这对及早发现心血管功能障碍并发DIC，防止微血栓栓塞器官组织至关重要。
本研究为沈阳市科委基金资助项目(项目号：94827)
参考文献
1 Levin DL, Weimberg AG, Perkin RM. Pulmonary microthrombi syndrome in newborn infants with unresponsive persistent pulmonary hypertension. J Pediatr, 1983,102：299-303.
2 朱益栋，主编.弥漫性血管内凝血.北京：人民卫生出版社，1982.98-102.
, http://www.100md.com 3 邵肖梅.新生儿危重症并发DIC的早期诊断及处理.中国实用儿科杂志，1997，12：266-268.
4 Skinner JR. The effects of surfactant an hemodynamics in hyaline membrane disease. Arch Dis Child, 1997,76：F167-F169.
5 Skinner JR, Boys RJ, Hunter S, et al. Pulmonary and systemic arterial pressure in hyaline membrane disease. Arch Dis Child, 1992,67：366-373.
(收稿：1998-03-06 修回：1998-06-16), 百拇医药