新生儿窒息后血一氧化氮水平的动态变化及其临床意义
作者：汪洁 孙眉月 陈黎勤 余钟声 俞锡林
单位：310003 杭州，浙江医科大学附属儿童医院
关键词：窒息；新生儿；一氧化氮；脑缺氧；脑缺血
中华儿科杂志981211 【摘要】 目的 了解窒息后新生儿血一氧化氮(NO)的动态变化。方法 采用镉柱比色法，分别对40例窒息后新生儿及18例正常新生儿于生后1、3、7天测定血清NO水平。结果 足月儿、早产儿轻度和重度窒息后7天内血清NO水平的动态变化差异均有非常显著意义(P<0.01)，窒息后血清NO的水平第3天最高，至第7天几乎接近出生后第1天的水平，血清NO水平与窒息程度呈正相关。37例经颅脑B超证实伴缺氧缺血性脑病。结论 血清NO水平与缺氧缺血性脑病密切相关。
The changes in serum nitric oxide level in the newborns with asphyxia and their clinical significance Wang Jie, Sun Meiyue, Chen Liqin, et al. Children′s Hospital, Zhejiang Medical University, Hangzhou 310003
, 百拇医药
【Abstract】 objective To detect the changes of serum nitric oxide (NO) in newborns with asphyxia. Methods Serum NO level was determined by cadmium-column reduction spectrophotometry in 40 newborns with asphyxia and 18 normal newborns on day 1、3 and 7 of life respectively. Results There were differences in serum NO level among term infants, preterm infants with mild asphyxia and preterm infants with severe asphyxia during the first 7 days of life (P<0.01). The highest serum NO level in the newborns with asphyxia was at the third day, and their serum NO level declined to the first day′s at the seventh day of life. Serum NO level correlated with the severity of asphyxia. In 40 newborns with asphyxia, hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) was confirmed in 37 by cranial B-mode ultrasonography. Conclusion The results indicated that serum NO level related closely to development of HIE.
, 百拇医药
【Key words】 Asphyxia, neonatorum Nitric oxide Cerebral anoxia Cerebral ischemia
一氧化氮(NO)是一种新型的细胞内和细胞间的信使性气体物质，也是一种活性很强的气体分子自由基，它具有细胞毒性，迄今有关新生儿窒息后血NO动态变化的研究国内报道不多。作者对1996年12月～1997年3月收治的40例窒息后新生儿进行了一周内血清NO水平的动态观察，旨在探讨NO在新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemi encephalopathy, HIE)时的变化，为新生儿HIE的诊治提供理论依据。
对象和方法
一、对象
1.窒息组：1996年12月～1997年3月收治的窒息后新生儿40例，按出生时1分钟Apgar评分≤3分为重度窒息20例，4～7分为轻度窒息20例；足月儿25例，早产儿15例；入院时年龄中位数为6小时；入院后3天内颅脑B超示HIE 37例(表1)；临床症状(激惹或抑制、肌张力增高或降低、抽搐、昏迷等)持续时间平均2.7±0.8天。根据1996年杭州会议修订的《新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度》，本组40例窒息后新生儿轻度HIE 18例，中度HIE 14例，重度HIE 5例。所有病例均以综合治疗、供氧、纠酸、维持血糖和血压在正常范围。控制惊厥以苯巴比妥钠(10～30 mg/kg)负荷量治疗，后以每天5 mg/kg，一般维持3～5天，限制液体(每天60～80 ml/kg)等。
, 百拇医药
2.对照组：健康足月儿8例，早产儿10例，经颅脑B超证实无HIE、无脑室内出血。
二、方法
1.标本采集：于出生后1、3、7天采股静脉血2.5 ml，离心10分钟，分离血浆，置-20℃保存待测。
2.血清NO水平测定：NO-2/NO-3为NO稳定代谢产物，外周血NO-2/NO-3值被证实为NO产生的良好指标[1]，本研究采用镉柱比色法测定NO-2/NO-3 值[2]。标本经硫酸锌去蛋白后，利用经铜离子包被的金属镉的还原性，将上清液中NO-3 还原成NO-2，后者与对氨基苯磺酸及α-荼胺反应生成红色化合物，通过比色测定NO-2 /NO-3 含量。
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表2 1、3、7天健康及不同窒息程度的足月和早产新生儿血清NO水平动态变化 日龄
足月儿
早产儿
G(logG±Slogx, μmol/L)
G(logG±Slogx, μmol/L)
< 健康组(n=8)
轻度窒息(n=13)
重度窒息(n=12)
组间比
较F值
, 百拇医药
健康组(n=10)
轻度窒息(n=7)
重度窒息(n=8)
组间比
较F值
1
61.0(1.79±0.10)
59.9(1.78±0.12)*
97.4(1.99±0.10)**
13.69△
68.0(1.83±0.13)
, 百拇医药
72.5(1.86±0.07)
88.4(1.95±0.05)*
4.98△
3
69.0(1.84±0.13)
84.9(1.93±0.06)
124.0(2.09±0.07)
9.07△
78.4(1.89±0.17)
91.2(1.96±0.06)
, 百拇医药
134.2(2.13±0.12)
5.83△
7
61.0(1.79±0.13)
61.4(1.79±0.09)*
82.9(1.92±0.08)*
2.88
54.0(1.73±0.15)
64.9(1.81±0.09)*
71.6(1.85±0.08)*
, 百拇医药
1.05
动态比较F值
4.81
9.28△
12.06△
/
4.54
5.97△
23.99△
注：F检验结果 表头()中为例数，* P<0.01，同组与第3天比较**P<0.05，△ P<0.01表3 1、3、7天不同程度HIE新生儿血清NO水平动态变化 日龄
, 百拇医药
G(logG±Slogx, μmol/L)
组间比
较F值
轻度HIE(n=18)
中度HIE(1n=4)
重度HIE(n=5)
1
64.10(1.81±0.12)*
80.20(1.90±0.08)**
87.10(1.94±0.10)
, 百拇医药 5.00△
3
90.22(1.96±0.08)*
109.65(2.04±0.10)**
123.03(2.09±0.09)
5.46△△
7
64.04(1.81±0.10)
62.39(1.80±0.24)
72.80(1.86±0.11)
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0.32
动态比较于
7.97△
9.64△△
11.55△△
注：F检验结果：* 为同天轻度HIE和重度HIE比较P<0.05，**为同天中度HIE和轻度HIE比较P<0.05, △ P<0.05，△△ P<0.01 3.颅脑B超检查方法：应用日本阿门洛-620S/L实时超声显像仪，扇形扫描探头，工作频率3.5兆赫；经新生儿前囟门做冠状、矢状断面检查。
4.统计学处理：因各组数据呈偏态分布，经对数处理后以几何均数G(logG±Slogx)表示，然后作方差分析及q检验和t检验。
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结果
一、不同窒息程度新生儿颅脑B超的变化
由表1可见，40例窒息儿颅脑B超有改变的37例(93%)，其中20例重度窒息儿全部有改变，轻度窒息儿17例有改变(85%)，两者比较P=0.115(精确检验)。轻度窒息儿无一例有脑室形态改变和颅内出血，而重度窒息儿分别有5(占25%)和6(占30%)例有改变，与轻度窒息儿比较，差异均有显著意义(P分别为0.0235和0.010)。
二、各组新生儿血清NO水平的动态变化
由表2可见，无论足月或早产健康儿血清NO在生后一周内无明显差异(P>0.05)；而轻度或重度窒息的足月儿或早产儿，生后一周内血清NO差异有非常显著意义，经q检验相互比较结果，均显示生后第3天达高峰，较第1天升高(除早产儿轻度窒息外)(P<0.05或<0.01)；于第7天下降至第1天的水平(P均<0.01)，其中重度窒息儿还低于第1天水平(P<0.05)。
, 百拇医药
表1 不同窒息程度新生儿颅脑B超变化 组别
总例数
颅脑B超变化(例数)
B超恢复时间
(
±s)(天)
回声
增强
结构
模糊
脑室形
态改变
, 百拇医药
颅内
出血
轻度窒息
(20)
(17)
(17)
(0)
(0)
足月
13
11
11
0
, 百拇医药 0
3.6±1.1
早产
7
6
6
0
0
4.2±1.2
重度窒息
(20)
(20)
(20)
, 百拇医药 (5)
(6)
足月
12
12
12
3
4
8.75±1.6
早产
8
8
8
2
, 百拇医药
2
9.3±1.9
P值
0.0235
0.010
三、生后同一天各组血清NO水平的比较
由表2可见，生后第1和第3天，无论是足月儿或早产儿，三组间血清NO水平差异均有非常显著意义(P<0.01)，主要表现为重度窒息儿NO水平高于健康儿及轻度窒息儿；生后第7天各组间差异无显著意义(P>0.05)。
四、足月与早产儿血清NO水平比较
经t检验显示健康儿或轻、重度窒息足月儿与早产儿间NO水平差异均无显著意义(P均>0.05)。
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五、不同程度HIE时血清NO水平的比较
由表3可见，不同程度的HIE新生儿，生后一周内血清NO差异均有显著意义，经q检验相互比较结果，显示第1和第3天HIE轻度与中度比较及轻度与重度比较，差异均有显著意义(P<0.05)。讨论
围产期窒息导致脑缺氧缺血，而缺氧时突触前神经原释放大量的谷氨酸，它是脑中最主要的兴奋性氨基酸，与N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体结合，触发了阳离子通道的开放，钙离子(Ca++) 通过NMDA通道进入细胞与钙调蛋白结合，钙调蛋白刺激NO合成酶(NOS)的活性产生NO[3]。Ca++与钙调蛋白的结合也活化了神经钙蛋白，使NOS去磷酸化，产生更多的NO，过量的NO便会导致细胞功能紊乱甚至死亡[4]。脑缺氧缺血时脑内兴奋性氨基酸增加，如Haberg(1993)报道，窒息新生儿脑脊液门冬氨酸和谷氨酸含量分别比对照组高286%和387%，且增加的幅度与疾病严重程度成正比[5]。本研究结果显示，健康组生后7天内血清NO水平的变化差异无显著意义(P>0.05)，而无论是轻度或重度窒息后的足月儿及早产儿，于生后7天内血清NO水平的变化，差异均有非常显著(P<0.01)。生后第1和第3天足月儿及早产儿血清NO水平的比较，差异均有显著意义，主要表现为重度窒息儿高于健康儿及轻度窒息儿，血清NO水平第3天达高峰，至第7天下降到接近第1天的水平。上述血清NO水平动态变化的特点与本组病例的临床经过相符合，大多数病例的神经症状生后逐渐进展，部分病例由兴奋转入抑制，48～72小时左右达最重程度，3天后逐渐好转。本组40例窒息后新生儿颅脑B超37例示HIE，结合临床其中重度HIE 5例，中度HIE 14例，轻度HIE 18例。根据不同程度的HIE一周内血清NO动态变化及第1和第3天血清NO水平的比较，差异均有显著意义。这些均提示NO参与HIE的病理过程，血清NO水平变化与临床HIE的病情密切相关，推测早期应用NO合成酶抑制剂或自由基清除剂可降低缺氧缺血对脑的损伤。
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参考文献
1 Stuehr DJ, Marletta MA. Mammalian nitrate biosynthesis: mouse macrophages produce nitvite and nitrate in response to escherichia coli lipopolysaccharide. Proc Natl Acad Sci USA, 1985, 82: 7738.
2 胡国刚，尚爱兰，罗贤樊，等.镉柱比色法测定饮水、食物和生物样品中硝酸盐，亚硝酸盐.中华预防医学杂志，1983，17:304-306.
3 曹晓建，一氧化氮在脊髓损伤中的作用.国外医学神经病学神经外科学分册， 1996, 23: 176-178.
4 彭化生.一氧化氮和癫痫.国外医学神经病学神经外科学分册， 1997, 24: 7-9.
5 沈惟堂.新生儿缺氧缺血性脑病发病机理的研究.中国实用儿科杂志,1995,10 :70-71.
(收稿：1997-12-11 修回：1998-02-23), 百拇医药
单位：310003 杭州，浙江医科大学附属儿童医院
关键词：窒息；新生儿；一氧化氮；脑缺氧；脑缺血
中华儿科杂志981211 【摘要】 目的 了解窒息后新生儿血一氧化氮(NO)的动态变化。方法 采用镉柱比色法，分别对40例窒息后新生儿及18例正常新生儿于生后1、3、7天测定血清NO水平。结果 足月儿、早产儿轻度和重度窒息后7天内血清NO水平的动态变化差异均有非常显著意义(P<0.01)，窒息后血清NO的水平第3天最高，至第7天几乎接近出生后第1天的水平，血清NO水平与窒息程度呈正相关。37例经颅脑B超证实伴缺氧缺血性脑病。结论 血清NO水平与缺氧缺血性脑病密切相关。
The changes in serum nitric oxide level in the newborns with asphyxia and their clinical significance Wang Jie, Sun Meiyue, Chen Liqin, et al. Children′s Hospital, Zhejiang Medical University, Hangzhou 310003
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【Abstract】 objective To detect the changes of serum nitric oxide (NO) in newborns with asphyxia. Methods Serum NO level was determined by cadmium-column reduction spectrophotometry in 40 newborns with asphyxia and 18 normal newborns on day 1、3 and 7 of life respectively. Results There were differences in serum NO level among term infants, preterm infants with mild asphyxia and preterm infants with severe asphyxia during the first 7 days of life (P<0.01). The highest serum NO level in the newborns with asphyxia was at the third day, and their serum NO level declined to the first day′s at the seventh day of life. Serum NO level correlated with the severity of asphyxia. In 40 newborns with asphyxia, hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) was confirmed in 37 by cranial B-mode ultrasonography. Conclusion The results indicated that serum NO level related closely to development of HIE.
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【Key words】 Asphyxia, neonatorum Nitric oxide Cerebral anoxia Cerebral ischemia
一氧化氮(NO)是一种新型的细胞内和细胞间的信使性气体物质，也是一种活性很强的气体分子自由基，它具有细胞毒性，迄今有关新生儿窒息后血NO动态变化的研究国内报道不多。作者对1996年12月～1997年3月收治的40例窒息后新生儿进行了一周内血清NO水平的动态观察，旨在探讨NO在新生儿缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemi encephalopathy, HIE)时的变化，为新生儿HIE的诊治提供理论依据。
对象和方法
一、对象
1.窒息组：1996年12月～1997年3月收治的窒息后新生儿40例，按出生时1分钟Apgar评分≤3分为重度窒息20例，4～7分为轻度窒息20例；足月儿25例，早产儿15例；入院时年龄中位数为6小时；入院后3天内颅脑B超示HIE 37例(表1)；临床症状(激惹或抑制、肌张力增高或降低、抽搐、昏迷等)持续时间平均2.7±0.8天。根据1996年杭州会议修订的《新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度》，本组40例窒息后新生儿轻度HIE 18例，中度HIE 14例，重度HIE 5例。所有病例均以综合治疗、供氧、纠酸、维持血糖和血压在正常范围。控制惊厥以苯巴比妥钠(10～30 mg/kg)负荷量治疗，后以每天5 mg/kg，一般维持3～5天，限制液体(每天60～80 ml/kg)等。
, 百拇医药
2.对照组：健康足月儿8例，早产儿10例，经颅脑B超证实无HIE、无脑室内出血。
二、方法
1.标本采集：于出生后1、3、7天采股静脉血2.5 ml，离心10分钟，分离血浆，置-20℃保存待测。
2.血清NO水平测定：NO-2/NO-3为NO稳定代谢产物，外周血NO-2/NO-3值被证实为NO产生的良好指标[1]，本研究采用镉柱比色法测定NO-2/NO-3 值[2]。标本经硫酸锌去蛋白后，利用经铜离子包被的金属镉的还原性，将上清液中NO-3 还原成NO-2，后者与对氨基苯磺酸及α-荼胺反应生成红色化合物，通过比色测定NO-2 /NO-3 含量。
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表2 1、3、7天健康及不同窒息程度的足月和早产新生儿血清NO水平动态变化 日龄
足月儿
早产儿
G(logG±Slogx, μmol/L)
G(logG±Slogx, μmol/L)
< 健康组(n=8)
轻度窒息(n=13)
重度窒息(n=12)
组间比
较F值
, 百拇医药
健康组(n=10)
轻度窒息(n=7)
重度窒息(n=8)
组间比
较F值
1
61.0(1.79±0.10)
59.9(1.78±0.12)*
97.4(1.99±0.10)**
13.69△
68.0(1.83±0.13)
, 百拇医药
72.5(1.86±0.07)
88.4(1.95±0.05)*
4.98△
3
69.0(1.84±0.13)
84.9(1.93±0.06)
124.0(2.09±0.07)
9.07△
78.4(1.89±0.17)
91.2(1.96±0.06)
, 百拇医药
134.2(2.13±0.12)
5.83△
7
61.0(1.79±0.13)
61.4(1.79±0.09)*
82.9(1.92±0.08)*
2.88
54.0(1.73±0.15)
64.9(1.81±0.09)*
71.6(1.85±0.08)*
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1.05
动态比较F值
4.81
9.28△
12.06△
/
4.54
5.97△
23.99△
注：F检验结果 表头()中为例数，* P<0.01，同组与第3天比较**P<0.05，△ P<0.01表3 1、3、7天不同程度HIE新生儿血清NO水平动态变化 日龄
, 百拇医药
G(logG±Slogx, μmol/L)
组间比
较F值
轻度HIE(n=18)
中度HIE(1n=4)
重度HIE(n=5)
1
64.10(1.81±0.12)*
80.20(1.90±0.08)**
87.10(1.94±0.10)
, 百拇医药 5.00△
3
90.22(1.96±0.08)*
109.65(2.04±0.10)**
123.03(2.09±0.09)
5.46△△
7
64.04(1.81±0.10)
62.39(1.80±0.24)
72.80(1.86±0.11)
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0.32
动态比较于
7.97△
9.64△△
11.55△△
注：F检验结果：* 为同天轻度HIE和重度HIE比较P<0.05，**为同天中度HIE和轻度HIE比较P<0.05, △ P<0.05，△△ P<0.01 3.颅脑B超检查方法：应用日本阿门洛-620S/L实时超声显像仪，扇形扫描探头，工作频率3.5兆赫；经新生儿前囟门做冠状、矢状断面检查。
4.统计学处理：因各组数据呈偏态分布，经对数处理后以几何均数G(logG±Slogx)表示，然后作方差分析及q检验和t检验。
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结果
一、不同窒息程度新生儿颅脑B超的变化
由表1可见，40例窒息儿颅脑B超有改变的37例(93%)，其中20例重度窒息儿全部有改变，轻度窒息儿17例有改变(85%)，两者比较P=0.115(精确检验)。轻度窒息儿无一例有脑室形态改变和颅内出血，而重度窒息儿分别有5(占25%)和6(占30%)例有改变，与轻度窒息儿比较，差异均有显著意义(P分别为0.0235和0.010)。
二、各组新生儿血清NO水平的动态变化
由表2可见，无论足月或早产健康儿血清NO在生后一周内无明显差异(P>0.05)；而轻度或重度窒息的足月儿或早产儿，生后一周内血清NO差异有非常显著意义，经q检验相互比较结果，均显示生后第3天达高峰，较第1天升高(除早产儿轻度窒息外)(P<0.05或<0.01)；于第7天下降至第1天的水平(P均<0.01)，其中重度窒息儿还低于第1天水平(P<0.05)。
, 百拇医药
表1 不同窒息程度新生儿颅脑B超变化 组别
总例数
颅脑B超变化(例数)
B超恢复时间
(
±s)(天)回声
增强
结构
模糊
脑室形
态改变
, 百拇医药
颅内
出血
轻度窒息
(20)
(17)
(17)
(0)
(0)
足月
13
11
11
0
, 百拇医药 0
3.6±1.1
早产
7
6
6
0
0
4.2±1.2
重度窒息
(20)
(20)
(20)
, 百拇医药 (5)
(6)
足月
12
12
12
3
4
8.75±1.6
早产
8
8
8
2
, 百拇医药
2
9.3±1.9
P值
0.0235
0.010
三、生后同一天各组血清NO水平的比较
由表2可见，生后第1和第3天，无论是足月儿或早产儿，三组间血清NO水平差异均有非常显著意义(P<0.01)，主要表现为重度窒息儿NO水平高于健康儿及轻度窒息儿；生后第7天各组间差异无显著意义(P>0.05)。
四、足月与早产儿血清NO水平比较
经t检验显示健康儿或轻、重度窒息足月儿与早产儿间NO水平差异均无显著意义(P均>0.05)。
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五、不同程度HIE时血清NO水平的比较
由表3可见，不同程度的HIE新生儿，生后一周内血清NO差异均有显著意义，经q检验相互比较结果，显示第1和第3天HIE轻度与中度比较及轻度与重度比较，差异均有显著意义(P<0.05)。讨论
围产期窒息导致脑缺氧缺血，而缺氧时突触前神经原释放大量的谷氨酸，它是脑中最主要的兴奋性氨基酸，与N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体结合，触发了阳离子通道的开放，钙离子(Ca++) 通过NMDA通道进入细胞与钙调蛋白结合，钙调蛋白刺激NO合成酶(NOS)的活性产生NO[3]。Ca++与钙调蛋白的结合也活化了神经钙蛋白，使NOS去磷酸化，产生更多的NO，过量的NO便会导致细胞功能紊乱甚至死亡[4]。脑缺氧缺血时脑内兴奋性氨基酸增加，如Haberg(1993)报道，窒息新生儿脑脊液门冬氨酸和谷氨酸含量分别比对照组高286%和387%，且增加的幅度与疾病严重程度成正比[5]。本研究结果显示，健康组生后7天内血清NO水平的变化差异无显著意义(P>0.05)，而无论是轻度或重度窒息后的足月儿及早产儿，于生后7天内血清NO水平的变化，差异均有非常显著(P<0.01)。生后第1和第3天足月儿及早产儿血清NO水平的比较，差异均有显著意义，主要表现为重度窒息儿高于健康儿及轻度窒息儿，血清NO水平第3天达高峰，至第7天下降到接近第1天的水平。上述血清NO水平动态变化的特点与本组病例的临床经过相符合，大多数病例的神经症状生后逐渐进展，部分病例由兴奋转入抑制，48～72小时左右达最重程度，3天后逐渐好转。本组40例窒息后新生儿颅脑B超37例示HIE，结合临床其中重度HIE 5例，中度HIE 14例，轻度HIE 18例。根据不同程度的HIE一周内血清NO动态变化及第1和第3天血清NO水平的比较，差异均有显著意义。这些均提示NO参与HIE的病理过程，血清NO水平变化与临床HIE的病情密切相关，推测早期应用NO合成酶抑制剂或自由基清除剂可降低缺氧缺血对脑的损伤。
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参考文献
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(收稿：1997-12-11 修回：1998-02-23), 百拇医药