肾病综合征伴局灶节段性肾小球硬化的激素和环磷酰胺冲击的疗效观察
作者：罗运九 何威逊 朱光华 任志德 方明俊
单位：200040 上海市儿童医院肾内科
关键词：
中华儿科杂志981221 局灶节段性肾小球硬化(FSGS)在小儿原发性肾病综合征(PNS)中占一定比例，亦为难治性肾病(RNS)的主要病理类型。我院在257例肾活检中证实FSGS者50例，占19.4%。本组50例初治时用激素常规方案施治，对其中激素抗药或依赖等30例RNS中的15例改用环磷酰胺(CTX)冲击疗法，取得较好近期疗效，报告如下。
对象：50例均为1988年5月～1997年2月住院患儿。均符合1981年全国儿科肾病综合征(NS)及1985年全国儿科RNS诊断标准，并排除继发性肾小球疾病，肾活检病理按WHO分型标准均符合FSGS改变。
50例中男39例，女11例，年龄3～14岁，平均7.8岁。临床表现单纯性肾病43例，肾炎性肾病7例。激素治疗时平均病程25.6个月，用CTX冲击治疗者平均病程24.7个月。能坚持治疗和随访者共32例，其中激素治疗组(A组)17例，CTX冲击治疗组(B组)15例。
, 百拇医药
方法：(1)治疗前除外感染，全面检查血生化指标如总蛋白、白蛋白、总胆固醇以及肝肾功能等。(2)50例均先用泼尼松中-长程方案，其中有15例RNS改用CTX冲击治疗方案。激素治疗方案的具体实施及治疗效应、两种方案的疗效判断均按全国儿科统一标准。(3)CTX按8～12 mg/kg，加适量生理盐水静滴，2小时内完成，每天1次，连用2天为一疗程，每2～4周一个疗程，治疗日伴用“水化疗法”。全程平均6个月(3～9个月)，CTX总累积量平均125 mg/kg(96～160 mg/kg)。初8周伴每日服泼尼松1 mg/kg，以后改为1 mg/kg隔日顿服。(4)治疗期间密切观察药物毒副作用并监测血压，用CTX者每周查血常规1～2次，每月复查肝肾功能及有关血生化指标。(5)定期专人专科随访，从治疗开始至末次随访，A组平均32个月，B组平均18.5个月。
结果：本组治疗随访32例中，A组17例中15例对激素敏感，除3例尚在治疗外，12例完全缓解，平均疗程12.3个月(7～18个月)。6例在停药平均6.7个月(3～10个月)后复发。另2例抗激素患儿，后虽每天加服CTX 2.5 mg/kg，12周仍无缓解，分别在随访第5年和第8年进入慢性肾功能衰竭期，其中1例死亡，1例尚在血液透析中。B组15例(激素耐药7例，依赖6例和频复发2例)中，12例(5例为激素耐药)完全缓解，1例部分缓解，2例无效。12例尿蛋白转阴时间平均在CTX冲击治疗3个疗程、CTX累积量45 mg/kg时。4例持续缓解12.3个月(7～20个月)后复发。15例中仅2例在CTX冲击治疗日有恶心呕吐。15例治疗前后血尿素氮、肌酐及内生肌酐清除率皆正常，随访18.5个月(6～36个月)时尚无肾功能不全发生。
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讨论：小儿原发性FSGS 80%以上表现NS，疾病常呈进行性发展，病后5年、10年分别有25%～30%、30%～40%进入CRF，成人报道对治疗无反应者10年内65%发展为慢性肾功能衰竭。本组50例中42%抗激素，14%呈激素依赖，4%频复发，故RNS占60%。文献报告FSGS激素效应均在50%以下多在30%左右。本组患儿对激素效应较高达58%(29/50例)，可能与本组病例为FSGS早期伴有肾间质肾小管损害例数较少(18例)有关，值得进一步探讨。
尽管文献已有多种方案治疗FSGS，疗效仍不能令人满意，如甲基氢化泼尼松冲击疗法或甲基氢化泼尼松同时加用烷化剂(CTX等)口服治疗耐药型病例，完全缓解率为56.5%～66.0%，且疗程长需78周，药物副作用多，不易坚持和推广。有报道用环孢菌素或同时联合泼尼松治疗耐药型FSGS，缓解率亦仅20%～30%，且环孢菌素易致肾小管肾间质损伤，又需监测药物血浓度，停药后易迅速复发。本组坚持治疗随访的32例中，经激素治疗取得完全缓解的A组12例中50%平均在6.7个月后复发，因已除外属RNS的频复发和激素依赖者，若将其均包括在内，则近期复发率将大于50%，与文献报道一致。2例激素耐药者后虽加CTX口服仍无反应，随访5年后均进入CRF。B组用CTX冲击治疗的15例FSGS型RNS患儿，80%完全缓解。6.7%部分缓解，13.3%无效。在12例完全缓解中33.3%平均12.3个月后复发。因随访时间较短，最长仅3年，故尚未见有CRF发生。
虽CTX冲击治疗RNS疗效文献评价不一，但本组提示原发性FSGS临床表现RNS时，可考虑选用CTX冲击治疗方案，以提高缓解率，延长缓解时间。需指出的是CTX是细胞毒类药物，副反应较大，近期如恶心呕吐、可逆性骨髓抑制、感染、出血性膀胱炎、肝功能损伤等，远期主要为性腺损伤，特别可致男性不育，尚可诱发肿瘤。本院在用CTX冲击疗法治疗其他RNS中，外周血白细胞减少、肝功能损伤等均有发生，经暂时停用CTX及治疗后恢复。故使用CTX冲击疗法除严格掌握指征外，CTX累积量以不超过150 mg/kg为宜，治疗过程中密切观察及监测副反应甚为重要。
(收稿：1998-03-02 修回：1998-06-18), http://www.100md.com
单位：200040 上海市儿童医院肾内科
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中华儿科杂志981221 局灶节段性肾小球硬化(FSGS)在小儿原发性肾病综合征(PNS)中占一定比例，亦为难治性肾病(RNS)的主要病理类型。我院在257例肾活检中证实FSGS者50例，占19.4%。本组50例初治时用激素常规方案施治，对其中激素抗药或依赖等30例RNS中的15例改用环磷酰胺(CTX)冲击疗法，取得较好近期疗效，报告如下。
对象：50例均为1988年5月～1997年2月住院患儿。均符合1981年全国儿科肾病综合征(NS)及1985年全国儿科RNS诊断标准，并排除继发性肾小球疾病，肾活检病理按WHO分型标准均符合FSGS改变。
50例中男39例，女11例，年龄3～14岁，平均7.8岁。临床表现单纯性肾病43例，肾炎性肾病7例。激素治疗时平均病程25.6个月，用CTX冲击治疗者平均病程24.7个月。能坚持治疗和随访者共32例，其中激素治疗组(A组)17例，CTX冲击治疗组(B组)15例。
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方法：(1)治疗前除外感染，全面检查血生化指标如总蛋白、白蛋白、总胆固醇以及肝肾功能等。(2)50例均先用泼尼松中-长程方案，其中有15例RNS改用CTX冲击治疗方案。激素治疗方案的具体实施及治疗效应、两种方案的疗效判断均按全国儿科统一标准。(3)CTX按8～12 mg/kg，加适量生理盐水静滴，2小时内完成，每天1次，连用2天为一疗程，每2～4周一个疗程，治疗日伴用“水化疗法”。全程平均6个月(3～9个月)，CTX总累积量平均125 mg/kg(96～160 mg/kg)。初8周伴每日服泼尼松1 mg/kg，以后改为1 mg/kg隔日顿服。(4)治疗期间密切观察药物毒副作用并监测血压，用CTX者每周查血常规1～2次，每月复查肝肾功能及有关血生化指标。(5)定期专人专科随访，从治疗开始至末次随访，A组平均32个月，B组平均18.5个月。
结果：本组治疗随访32例中，A组17例中15例对激素敏感，除3例尚在治疗外，12例完全缓解，平均疗程12.3个月(7～18个月)。6例在停药平均6.7个月(3～10个月)后复发。另2例抗激素患儿，后虽每天加服CTX 2.5 mg/kg，12周仍无缓解，分别在随访第5年和第8年进入慢性肾功能衰竭期，其中1例死亡，1例尚在血液透析中。B组15例(激素耐药7例，依赖6例和频复发2例)中，12例(5例为激素耐药)完全缓解，1例部分缓解，2例无效。12例尿蛋白转阴时间平均在CTX冲击治疗3个疗程、CTX累积量45 mg/kg时。4例持续缓解12.3个月(7～20个月)后复发。15例中仅2例在CTX冲击治疗日有恶心呕吐。15例治疗前后血尿素氮、肌酐及内生肌酐清除率皆正常，随访18.5个月(6～36个月)时尚无肾功能不全发生。
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讨论：小儿原发性FSGS 80%以上表现NS，疾病常呈进行性发展，病后5年、10年分别有25%～30%、30%～40%进入CRF，成人报道对治疗无反应者10年内65%发展为慢性肾功能衰竭。本组50例中42%抗激素，14%呈激素依赖，4%频复发，故RNS占60%。文献报告FSGS激素效应均在50%以下多在30%左右。本组患儿对激素效应较高达58%(29/50例)，可能与本组病例为FSGS早期伴有肾间质肾小管损害例数较少(18例)有关，值得进一步探讨。
尽管文献已有多种方案治疗FSGS，疗效仍不能令人满意，如甲基氢化泼尼松冲击疗法或甲基氢化泼尼松同时加用烷化剂(CTX等)口服治疗耐药型病例，完全缓解率为56.5%～66.0%，且疗程长需78周，药物副作用多，不易坚持和推广。有报道用环孢菌素或同时联合泼尼松治疗耐药型FSGS，缓解率亦仅20%～30%，且环孢菌素易致肾小管肾间质损伤，又需监测药物血浓度，停药后易迅速复发。本组坚持治疗随访的32例中，经激素治疗取得完全缓解的A组12例中50%平均在6.7个月后复发，因已除外属RNS的频复发和激素依赖者，若将其均包括在内，则近期复发率将大于50%，与文献报道一致。2例激素耐药者后虽加CTX口服仍无反应，随访5年后均进入CRF。B组用CTX冲击治疗的15例FSGS型RNS患儿，80%完全缓解。6.7%部分缓解，13.3%无效。在12例完全缓解中33.3%平均12.3个月后复发。因随访时间较短，最长仅3年，故尚未见有CRF发生。
虽CTX冲击治疗RNS疗效文献评价不一，但本组提示原发性FSGS临床表现RNS时，可考虑选用CTX冲击治疗方案，以提高缓解率，延长缓解时间。需指出的是CTX是细胞毒类药物，副反应较大，近期如恶心呕吐、可逆性骨髓抑制、感染、出血性膀胱炎、肝功能损伤等，远期主要为性腺损伤，特别可致男性不育，尚可诱发肿瘤。本院在用CTX冲击疗法治疗其他RNS中，外周血白细胞减少、肝功能损伤等均有发生，经暂时停用CTX及治疗后恢复。故使用CTX冲击疗法除严格掌握指征外，CTX累积量以不超过150 mg/kg为宜，治疗过程中密切观察及监测副反应甚为重要。
(收稿：1998-03-02 修回：1998-06-18), http://www.100md.com