儿童注意缺陷多动障碍治疗进展
作者：苏林雁 李雪荣
单位：410011 长沙，湖南医科大学附属第二医院精神卫生研究所
关键词：
中华儿科杂志990323 注意缺陷多动障碍(attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD)是儿童期最常见的精神卫生问题之一，国外报道患病率为5%～10%，国内对湖南省7～16岁儿童ADHD流行病学调查(1990)患病率为7.25%[1]。占儿童精神科门诊的30%～50%。国外经多年追踪研究发现1/4～1/2患儿成年后有人格障碍、反社会行为、饮酒、服药或吸毒成瘾、伙伴关系不良、自尊心低下、注意障碍、易冲动、不安分以及焦虑、抑郁性障碍等，他们在学习和未来事业上的成就明显低于同龄人。早期干预是影响预后的重要因素之一。现就近十年国内外在ADHD治疗方面的研究进行综述，以期对ADHD的治疗有所启迪。
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(一) 药物治疗：近年来，随着儿童精神病学和精神药理学的发展，在儿童 ADHD的治疗方面，也有长足的进步。在北美，有大约2.0%～2.5%的学龄儿童接受药物治疗[2]。
1.精神兴奋剂：精神兴奋剂目前仍然是ADHD的首选药物。Bradly在1937年第一次将苯丙胺用于儿童行为障碍。苯丙胺的药理机制是提高中枢神经递质多巴胺和去甲肾上腺素水平，抑制单胺氧化酶活性。由于其副反应较多，国内应用较少。哌醋甲酯(methylphenidate ，MPH，又名利他林)则是通过促进多巴胺的释放、减少多巴胺再摄取及抑制单胺氧化酶活性而起作用[2]。Spencer[3]在复习155篇(5 608例)有关精神兴奋剂治疗ADHD的对照研究文献后报道，在学龄儿中其有效率为70%。Elia的研究报道使用一种或两种兴奋剂，有效率可达96%[4]。MPH是治疗ADHD最常用的药物，在美国其用量以每4～7年翻一番的速度递增。用药后不仅注意障碍、多动及冲动等ADHD的核心症状得到改善，而且可以改善与ADHD相关的功能，如：坚持性、学校功课、社交功能(与同伴的关系、与父母的关系)等，从而使行为矫正、家庭治疗和补救的教育措施得以实施[2-4]。研究证明，在进行有关认知的心理测验时，兴奋剂能够提高警醒水平、反应时间、短时记忆、言语学习及非言语技能，减少冲动性[3]，故认为能改善认知功能。使用哌醋甲酯的个体差异较大，靶症状及剂量因人而异。一般在用药30～60分钟起效，作用持续3～6小时。由于半衰期较短(t1/2 1～2小时)，大多数患儿需在中午第二次服药。为解决这个问题，国外已出产MPH缓释剂，该药半衰期较长，可以每日用药一次。常用剂量为10～40 mg/d，很少用至60 mg/d以上，一般以最小剂量达理想效果为宜[2]。Buitelaar等[5]在儿童一次性服用10 mg MPH后观察其在神经心理测验时的行为，使用判别分析预测疗效。疗效好的指征为：智商较高、注意障碍明显、年龄较小、症状较轻、不伴焦虑症状等。苯异妥因(匹莫林)半衰期较长(t1/2～12小时)，服后1～2小时起效，持续7～8小时，故每日服药一次即可。剂量为20～80 mg/d。该药无明显反跳，据报道较少产生药物依赖[2，4]。
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精神兴奋剂的副反应与剂量有关。常见副反应为食欲减退、失眠、急躁、恶心、呕吐、情绪改变、心率和/或血压增高。食欲减退是用药的最大障碍，使很多家长无法坚持。处理办法是早晚餐吃好，以弥补中餐摄入的不足，或睡前加餐。对身高体重的影响报道不一，一般认为身高体重的减少是暂时的，服药第一年的生长延迟可在第二年赶上。采用药物假日(即在上学的日子服药，在周末和节假日停服)的方式可减轻此副反应。用药患儿应经常检查身高、体重、心率、血压，特别是在开始用药及增加剂量时。部分患儿服药后出现激动、烦躁、焦虑等症状，应及时减量或停药。对于失眠的处理，可将第二次服药的时间提前，或合并三环类抗抑郁剂、可乐定等。某些患儿在下午或晚上(大约用药5小时左右)出现症状的反跳，导致做家庭作业困难，很可能使家长认为药物无效，此时应向老师了解儿童在校表现，以确定是否为反跳现象。对于反跳现象，合并三环类抗抑郁剂或可乐定有效。在用药一段时间后停药也可能出现ADHD症状的反跳、失眠及抑郁症状，应予注意[2，4]。
以往认为随年龄增长，本症可自愈。现在的研究发现到青少年期仍表现不同程度的症状。尽管运动性活动的程度和形式已减轻，有时达不到多动的诊断标准，但注意障碍、冲动仍很突出，并且由于进入中学后学习难度的增加，使很多青少年患者因学习困难来诊，追溯病史，有幼时多动现象可确诊[2]。Spencer报道了7篇(122例)有关精神兴奋剂用于青少年的文献，均达中度以上疗效，认为药物在青春期后仍然有效。以往认为精神兴奋剂对青少年属禁忌，Spencer及Cantwell报道对青少年生长的抑制取决于药物剂量，不会导致耐药及药物依赖[2，3]，但尚未见长期追踪资料。作者认为为避免产生药物依赖，对青少年患儿以首选抗抑郁剂或可乐定为宜。Klorman等[6]发现部分患儿在用药一段时间后，药物逐渐失效，但又不宜增加药量，此时应改用其他药物。
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Spencer等[3]报道了5篇(144例)精神兴奋剂用于学龄前儿童的文献，达中度以上疗效。但由于观察例数较少，尚难下结论。 Musten报道早期干预有助于提高自尊心、改善伙伴关系和亲子关系(父母和子女之间一种相互依恋的关系)、改善认知功能。但副反应更常见，主要表现为：悲伤、急躁、依赖行为、失眠及食欲减退。对于症状严重、难于管理的幼儿可以酌情选用[2，3，7]。
2.三环类抗抑郁剂(tricyclic antidepressants， TCA)：对于用精神兴奋剂治疗无效者或因副反应不能耐受者应换药。TCA是最常用的二线药。其作用机制可能是抑制突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收，从而提高突触后去甲肾上腺素和5-羟色胺的浓度[2，4]。Spencer等[3]在复习29篇(1 060例)有关TCA治疗ADHD的文献后报道其有效率为93%(但其中仅62%为对照研究)。常用药物为丙咪嗪和去甲丙咪嗪(后者国内尚未生产)。TCA可改善多动和注意障碍，但改善认知的作用不像MPH那样明显[2]。Spencer认为有一个对三环类抗抑郁剂敏感的临床亚组，这组患儿伴有较多的焦虑、抑郁症状。 TCA对伴焦虑抑郁的患儿尤其适用[2-4]。丙咪嗪的常用剂量为2.5～5 mg/(kg*d)，临床起效慢，约服用有效剂量2周才见效;维持时间长，可以早上一次服用。该类药物不引起症状反跳及失眠，并可防止使用MPH后症状的反跳[4]。主要副反应是对心脏的奎尼丁样反应，引起血压和心率轻度增高，P-R间期延长、QRS波群增宽，偶有猝死的报道[4]，因而限制了TCA的临床应用。治疗前应测定基础血压、心率，在用药过程中定期行心电图检查。抗胆碱能副反应如镇静、便秘等也常见。
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3.可乐定(clonidine)：是一种抗高血压药物，主要兴奋中枢α2肾上腺受体或通过刺激γ-氨络酸(GABA)释放而起作用。自80年代开始，发现可乐定治疗多发性抽动症(tourette syndrome，TS)有效，并成为治疗TS的首选药物。以后Cohen用于ADHD伴有抽动症者有效[2]。近年来，较广泛地用于治疗ADHD，并有上升趋势[2，3]。Swanson报道1995年在美国单独用可乐定治疗ADHD的处方有89 000张， 与MPH合用的有61 000张[8]。Steingard用可乐定和MPH对照研究治疗ADHD，发现可乐定可减少多动，提高对挫折的耐受性，使患儿听话、服从，而对注意障碍效果不明显[8]，有效率为50%～70%。对于伴有抽动、违抗、品行障碍、攻击性行为、睡眠障碍及MPH疗效不佳者效果尤甚。开始剂量为0.05 mg睡前服，可以充分发挥其疗效而减小其镇静作用；逐渐加量，在1～2周内加至0.15～0.3 mg/d，分3～4次服，或至产生疗效或副反应不能耐受时止。其治疗作用起效慢，有的需一个月方见效。用药过程中不宜突然停药，以免出现撤药反应(表现为多动、头痛、烦躁、血压和脉搏增高、抽动症状加重等)[4]。最常见的副反应为过度镇静，轻者几周后可以减轻；口干、恶心、畏光也常见。剂量较大时可出现头昏、共济失调、血压和心率降低。房室传导阻滞、QRS波群增宽等。用药期间应监测血压、脉搏和心电图，有心血管病史及晕厥史者禁用[2，4，8]。对于用兴奋剂部分有效、用药后反跳、失眠者可采用联合用药的方式。可乐定与兴奋剂联合既可增加疗效，两药的副反应又可相互抵消，尚可减少各自的用量，不失为一种较好的配伍，一般采用早上服用MPH，放学后服可乐定的方式[2，4]。Hunt等报告了另一种选择性α2肾上腺受体激动剂胍法新(guanfacine)用于治疗ADHD的开放研究，发现对多动、冲动行为和注意缺陷有效，半衰期较可乐定长，副反应较可乐定轻是其优点[2，9]。
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4.非三环类抗抑郁剂：Barrickman等[10]使用布鲁普吡(一种抗抑郁剂，能抑制多巴胺回收，加强突触后多巴胺活性 )与MPH经双盲交叉对照研究，认为与MPH疗效无差异，抗胆碱能及心血管系副反应轻微。Barrickman等[11]在一项应用氟西汀(一种新型抗抑郁药，作用机制为选择性地抑制中枢5-羟色胺再摄取)治疗ADHD的开放研究中报道疗效达60%，剂量为10～40 mg/d，早上一次服。一般在达治疗剂量一周后症状改善，副反应轻微且短暂，无MPH的食欲减退和体重减轻副反应，也无TCA的抗胆碱能及心血管系副反应，因而用于儿童更安全，有较广的应用前景。对某些使用MPH及丙咪嗪无效者也可试用卡马西平、心得安、碳酸锂等[2-4]。
(二)多向治疗：近年来，人们注意到ADHD是一种复杂的、引起多种问题的精神障碍，任何单一的治疗往往难以达到显著、持久的效果，需要综合的、多方位的治疗。而将视线转向了多向治疗(multimodal treatment)[12-14]。1987年，Satterfield等基于他们对117例ADHD男孩及其家庭的干预，首先详细报告了多向治疗的效果，经治疗一年后，儿童反社会行为、多动症状显著减轻，学业成绩、自尊及总体功能显著改善；追踪三年，大约50%的儿童有持久的改善[12]。1990年，美国国立精神卫生研究所(NIMH)发起了一项由多单位协作的对ADHD进行多向治疗的课题，被认为是儿童精神障碍治疗史上第一个大型的临床试验[13]。多向治疗包括多种不同的治疗方式的结合，如：个体化的精神兴奋剂治疗和/或对ADHD儿童及其家庭的个别或集体心理干预，每一种治疗针对一个缺陷领域，由心理学家、儿童精神病学家、特殊教育教师等同时进行。ADHD是一种异质性疾病，其表现型上具有异质性(即同样的病理基础可表现为不同的精神病理现象)，如有的以注意障碍为主要症状，有的以冲动为主要症状，影响其功能的心理机制各不相同，故应根据儿童的不同表现制定治疗方案。病因学的异质性(即相同的表现可能缘于不同的病因)也指向多种形式治疗，如儿童的症状与不良的家庭环境、父母失和有关，医师可能要提供婚姻和家庭治疗[4，13，14]。
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就心理社会干预分以下几方面介绍。
1.对儿童的干预：(1)行为矫正：行为矫正是以行为主义和实验心理学为基础，在治疗过程中采用一系列特定的程序，建立一些适应良好的行为，消除一些适应不良行为，从而达到治疗目的的一门技术。治疗时以不良行为作为靶症状，通过阳性和阴性的强化刺激，来增加适应行为和减少问题行为。阳性强化物可以是食物、玩具、某种特殊利益，或与成人一起参加愉快活动的时间。行为治疗对于社交技能、学习技能的提高效果较好，而对于注意障碍、多动、冲动的效果不如药物治疗明显。缺点是疗效不持久，治疗常需要持续数月乃至数年[4，12]；(2)认知行为治疗：又称问题-解决治疗。可以个别进行，也可以采用集体治疗的形式。它将认知策略技术(例如一步步解决问题和自我监测)与行为矫正技术(例如阳性强化和模仿)相结合，其目的，旨在提高行为矫正技术的持久性。在治疗中采用自我监测、自我评估训练对于增加自我控制能力有帮助[4]；(3)社交技能训练：是多向治疗的主要组成部分，ADHD冲动的行为方式常导致伙伴关系不良，近年来，大量文献报道社交技能训练对减少攻击行为、提高儿童的社交能力及解决问题的技能有帮助。常采用直接指导、模仿、反馈等方式，也可采用心理剧的形式，如以某一儿童的攻击表现或家庭生活为“脚本”，由治疗组的儿童表演当前的人际关系，以激发儿童强烈的情感，“观众”们也从中看到了自己的“影子”。演出后，组织讨论，让患儿谈自己的感受和想法。一般采用集体治疗，每周一次，进行一年，在第二年改为每月一次，以巩固疗效[4，12，13，15]；(4)个别心理治疗和游戏治疗：旨在提高儿童的自尊、使儿童对自己的障碍有一个全面的了解，提高对坚持服药的认识，对儿童控制冲动、激惹和提高社交技能也有帮助，尤其适用于伴有焦虑、抑郁的患儿[4，15]。也可采用心理剧的方式。游戏治疗则通过游戏，引起患儿的兴趣，建立交往、纠正行为。
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2.父母方面的干预：(1)父母训练和咨询：对父母进行训练，向他们提供关于ADHD的理论知识和应付儿童异常行为的策略，鼓励儿童的良好行为、忽视问题行为。对父母训练不仅能减少儿童的破坏行为，而且能提高父母的自信心，减少家庭内的冲突，可以采用个别治疗方式，也可以集体治疗。每次治疗时布置家庭作业，下次汇报实践的体验、寻找最适合的应付方式。可建立家校联系卡，与学校合作治疗[4，12，14]。训练父母协助对儿童进行社交技能训练，效果更明显[15]；(2)家庭治疗：儿童的问题常与家庭结构、家庭内情感及观念交流格局有关，其异常行为又导致家庭出现矛盾冲突。家庭治疗以整个家庭作为治疗对象，定期访谈，布置相应的家庭作业，学习怎样一起协商和解决问题，改善家庭中不适当的关系[4，12，14]。
对于父母存在的心理障碍或因婚姻冲突导致的家庭功能不良，也应有针对性地提供咨询、干预，或给予婚姻治疗[13，14]。
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3.学校方面的干预：(1)学校技能训练：ADHD冲动的行为方式常导致作业出错，学校技能训练主要培养患儿精确作业、仔细检查的能力。可以应用行为矫正手段，由教师提供儿童行为和学业的报告，根据这个报告，给儿童奖赏，以利于儿童将学得的技能在学校应用。对特殊学校技能障碍，例如阅读障碍、计算障碍，应由特殊教育教师进行个别矫正课程，并将儿童的问题提供给家庭教师，以便在家庭中共同进行[4，14，15]；(2)矫正教室行为：最适当的教室环境是让患儿坐在教室的前边、靠近教师的位子，这样教师能够经常注意并针对其不良行为采取对策，儿童也更不容易分心。使用家校联系卡每天记录儿童在靶症状方面的进步，及时给予物质的或精神的奖励，对在家庭和学校都有帮助，并可给心理治疗师提供参考[14]。
多向治疗需要较长的时间、较多的精力和财力，家长往往很难坚持，因此，提高依从性是一个很重要的方面，只有使家长了解ADHD的不良预后，才能促使他们坚持下去；对孩子不丧失信心，也是重要的。研究证明，多向治疗较单一药物治疗或行为矫正有明显的效果，值得借鉴和推广[4，12-14]。
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参考文献
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14 Cantwell DP. Attention deficit disorder: a review of the past 10 year. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 1996, 35:978-987.
15 Frankel F,Myatt R,Cantwell DP,et al. Parent -assisted neurogen of Children′s social skills training: effects on children with and without attention-deficit hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,1997,36:1056-1064.
(收稿：1998-06-01 修回：1998-09-11), 百拇医药
单位：410011 长沙，湖南医科大学附属第二医院精神卫生研究所
关键词：
中华儿科杂志990323 注意缺陷多动障碍(attention-deficit hyperactivity disorder，ADHD)是儿童期最常见的精神卫生问题之一，国外报道患病率为5%～10%，国内对湖南省7～16岁儿童ADHD流行病学调查(1990)患病率为7.25%[1]。占儿童精神科门诊的30%～50%。国外经多年追踪研究发现1/4～1/2患儿成年后有人格障碍、反社会行为、饮酒、服药或吸毒成瘾、伙伴关系不良、自尊心低下、注意障碍、易冲动、不安分以及焦虑、抑郁性障碍等，他们在学习和未来事业上的成就明显低于同龄人。早期干预是影响预后的重要因素之一。现就近十年国内外在ADHD治疗方面的研究进行综述，以期对ADHD的治疗有所启迪。
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(一) 药物治疗：近年来，随着儿童精神病学和精神药理学的发展，在儿童 ADHD的治疗方面，也有长足的进步。在北美，有大约2.0%～2.5%的学龄儿童接受药物治疗[2]。
1.精神兴奋剂：精神兴奋剂目前仍然是ADHD的首选药物。Bradly在1937年第一次将苯丙胺用于儿童行为障碍。苯丙胺的药理机制是提高中枢神经递质多巴胺和去甲肾上腺素水平，抑制单胺氧化酶活性。由于其副反应较多，国内应用较少。哌醋甲酯(methylphenidate ，MPH，又名利他林)则是通过促进多巴胺的释放、减少多巴胺再摄取及抑制单胺氧化酶活性而起作用[2]。Spencer[3]在复习155篇(5 608例)有关精神兴奋剂治疗ADHD的对照研究文献后报道，在学龄儿中其有效率为70%。Elia的研究报道使用一种或两种兴奋剂，有效率可达96%[4]。MPH是治疗ADHD最常用的药物，在美国其用量以每4～7年翻一番的速度递增。用药后不仅注意障碍、多动及冲动等ADHD的核心症状得到改善，而且可以改善与ADHD相关的功能，如：坚持性、学校功课、社交功能(与同伴的关系、与父母的关系)等，从而使行为矫正、家庭治疗和补救的教育措施得以实施[2-4]。研究证明，在进行有关认知的心理测验时，兴奋剂能够提高警醒水平、反应时间、短时记忆、言语学习及非言语技能，减少冲动性[3]，故认为能改善认知功能。使用哌醋甲酯的个体差异较大，靶症状及剂量因人而异。一般在用药30～60分钟起效，作用持续3～6小时。由于半衰期较短(t1/2 1～2小时)，大多数患儿需在中午第二次服药。为解决这个问题，国外已出产MPH缓释剂，该药半衰期较长，可以每日用药一次。常用剂量为10～40 mg/d，很少用至60 mg/d以上，一般以最小剂量达理想效果为宜[2]。Buitelaar等[5]在儿童一次性服用10 mg MPH后观察其在神经心理测验时的行为，使用判别分析预测疗效。疗效好的指征为：智商较高、注意障碍明显、年龄较小、症状较轻、不伴焦虑症状等。苯异妥因(匹莫林)半衰期较长(t1/2～12小时)，服后1～2小时起效，持续7～8小时，故每日服药一次即可。剂量为20～80 mg/d。该药无明显反跳，据报道较少产生药物依赖[2，4]。
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精神兴奋剂的副反应与剂量有关。常见副反应为食欲减退、失眠、急躁、恶心、呕吐、情绪改变、心率和/或血压增高。食欲减退是用药的最大障碍，使很多家长无法坚持。处理办法是早晚餐吃好，以弥补中餐摄入的不足，或睡前加餐。对身高体重的影响报道不一，一般认为身高体重的减少是暂时的，服药第一年的生长延迟可在第二年赶上。采用药物假日(即在上学的日子服药，在周末和节假日停服)的方式可减轻此副反应。用药患儿应经常检查身高、体重、心率、血压，特别是在开始用药及增加剂量时。部分患儿服药后出现激动、烦躁、焦虑等症状，应及时减量或停药。对于失眠的处理，可将第二次服药的时间提前，或合并三环类抗抑郁剂、可乐定等。某些患儿在下午或晚上(大约用药5小时左右)出现症状的反跳，导致做家庭作业困难，很可能使家长认为药物无效，此时应向老师了解儿童在校表现，以确定是否为反跳现象。对于反跳现象，合并三环类抗抑郁剂或可乐定有效。在用药一段时间后停药也可能出现ADHD症状的反跳、失眠及抑郁症状，应予注意[2，4]。
以往认为随年龄增长，本症可自愈。现在的研究发现到青少年期仍表现不同程度的症状。尽管运动性活动的程度和形式已减轻，有时达不到多动的诊断标准，但注意障碍、冲动仍很突出，并且由于进入中学后学习难度的增加，使很多青少年患者因学习困难来诊，追溯病史，有幼时多动现象可确诊[2]。Spencer报道了7篇(122例)有关精神兴奋剂用于青少年的文献，均达中度以上疗效，认为药物在青春期后仍然有效。以往认为精神兴奋剂对青少年属禁忌，Spencer及Cantwell报道对青少年生长的抑制取决于药物剂量，不会导致耐药及药物依赖[2，3]，但尚未见长期追踪资料。作者认为为避免产生药物依赖，对青少年患儿以首选抗抑郁剂或可乐定为宜。Klorman等[6]发现部分患儿在用药一段时间后，药物逐渐失效，但又不宜增加药量，此时应改用其他药物。
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Spencer等[3]报道了5篇(144例)精神兴奋剂用于学龄前儿童的文献，达中度以上疗效。但由于观察例数较少，尚难下结论。 Musten报道早期干预有助于提高自尊心、改善伙伴关系和亲子关系(父母和子女之间一种相互依恋的关系)、改善认知功能。但副反应更常见，主要表现为：悲伤、急躁、依赖行为、失眠及食欲减退。对于症状严重、难于管理的幼儿可以酌情选用[2，3，7]。
2.三环类抗抑郁剂(tricyclic antidepressants， TCA)：对于用精神兴奋剂治疗无效者或因副反应不能耐受者应换药。TCA是最常用的二线药。其作用机制可能是抑制突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的重吸收，从而提高突触后去甲肾上腺素和5-羟色胺的浓度[2，4]。Spencer等[3]在复习29篇(1 060例)有关TCA治疗ADHD的文献后报道其有效率为93%(但其中仅62%为对照研究)。常用药物为丙咪嗪和去甲丙咪嗪(后者国内尚未生产)。TCA可改善多动和注意障碍，但改善认知的作用不像MPH那样明显[2]。Spencer认为有一个对三环类抗抑郁剂敏感的临床亚组，这组患儿伴有较多的焦虑、抑郁症状。 TCA对伴焦虑抑郁的患儿尤其适用[2-4]。丙咪嗪的常用剂量为2.5～5 mg/(kg*d)，临床起效慢，约服用有效剂量2周才见效;维持时间长，可以早上一次服用。该类药物不引起症状反跳及失眠，并可防止使用MPH后症状的反跳[4]。主要副反应是对心脏的奎尼丁样反应，引起血压和心率轻度增高，P-R间期延长、QRS波群增宽，偶有猝死的报道[4]，因而限制了TCA的临床应用。治疗前应测定基础血压、心率，在用药过程中定期行心电图检查。抗胆碱能副反应如镇静、便秘等也常见。
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3.可乐定(clonidine)：是一种抗高血压药物，主要兴奋中枢α2肾上腺受体或通过刺激γ-氨络酸(GABA)释放而起作用。自80年代开始，发现可乐定治疗多发性抽动症(tourette syndrome，TS)有效，并成为治疗TS的首选药物。以后Cohen用于ADHD伴有抽动症者有效[2]。近年来，较广泛地用于治疗ADHD，并有上升趋势[2，3]。Swanson报道1995年在美国单独用可乐定治疗ADHD的处方有89 000张， 与MPH合用的有61 000张[8]。Steingard用可乐定和MPH对照研究治疗ADHD，发现可乐定可减少多动，提高对挫折的耐受性，使患儿听话、服从，而对注意障碍效果不明显[8]，有效率为50%～70%。对于伴有抽动、违抗、品行障碍、攻击性行为、睡眠障碍及MPH疗效不佳者效果尤甚。开始剂量为0.05 mg睡前服，可以充分发挥其疗效而减小其镇静作用；逐渐加量，在1～2周内加至0.15～0.3 mg/d，分3～4次服，或至产生疗效或副反应不能耐受时止。其治疗作用起效慢，有的需一个月方见效。用药过程中不宜突然停药，以免出现撤药反应(表现为多动、头痛、烦躁、血压和脉搏增高、抽动症状加重等)[4]。最常见的副反应为过度镇静，轻者几周后可以减轻；口干、恶心、畏光也常见。剂量较大时可出现头昏、共济失调、血压和心率降低。房室传导阻滞、QRS波群增宽等。用药期间应监测血压、脉搏和心电图，有心血管病史及晕厥史者禁用[2，4，8]。对于用兴奋剂部分有效、用药后反跳、失眠者可采用联合用药的方式。可乐定与兴奋剂联合既可增加疗效，两药的副反应又可相互抵消，尚可减少各自的用量，不失为一种较好的配伍，一般采用早上服用MPH，放学后服可乐定的方式[2，4]。Hunt等报告了另一种选择性α2肾上腺受体激动剂胍法新(guanfacine)用于治疗ADHD的开放研究，发现对多动、冲动行为和注意缺陷有效，半衰期较可乐定长，副反应较可乐定轻是其优点[2，9]。
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4.非三环类抗抑郁剂：Barrickman等[10]使用布鲁普吡(一种抗抑郁剂，能抑制多巴胺回收，加强突触后多巴胺活性 )与MPH经双盲交叉对照研究，认为与MPH疗效无差异，抗胆碱能及心血管系副反应轻微。Barrickman等[11]在一项应用氟西汀(一种新型抗抑郁药，作用机制为选择性地抑制中枢5-羟色胺再摄取)治疗ADHD的开放研究中报道疗效达60%，剂量为10～40 mg/d，早上一次服。一般在达治疗剂量一周后症状改善，副反应轻微且短暂，无MPH的食欲减退和体重减轻副反应，也无TCA的抗胆碱能及心血管系副反应，因而用于儿童更安全，有较广的应用前景。对某些使用MPH及丙咪嗪无效者也可试用卡马西平、心得安、碳酸锂等[2-4]。
(二)多向治疗：近年来，人们注意到ADHD是一种复杂的、引起多种问题的精神障碍，任何单一的治疗往往难以达到显著、持久的效果，需要综合的、多方位的治疗。而将视线转向了多向治疗(multimodal treatment)[12-14]。1987年，Satterfield等基于他们对117例ADHD男孩及其家庭的干预，首先详细报告了多向治疗的效果，经治疗一年后，儿童反社会行为、多动症状显著减轻，学业成绩、自尊及总体功能显著改善；追踪三年，大约50%的儿童有持久的改善[12]。1990年，美国国立精神卫生研究所(NIMH)发起了一项由多单位协作的对ADHD进行多向治疗的课题，被认为是儿童精神障碍治疗史上第一个大型的临床试验[13]。多向治疗包括多种不同的治疗方式的结合，如：个体化的精神兴奋剂治疗和/或对ADHD儿童及其家庭的个别或集体心理干预，每一种治疗针对一个缺陷领域，由心理学家、儿童精神病学家、特殊教育教师等同时进行。ADHD是一种异质性疾病，其表现型上具有异质性(即同样的病理基础可表现为不同的精神病理现象)，如有的以注意障碍为主要症状，有的以冲动为主要症状，影响其功能的心理机制各不相同，故应根据儿童的不同表现制定治疗方案。病因学的异质性(即相同的表现可能缘于不同的病因)也指向多种形式治疗，如儿童的症状与不良的家庭环境、父母失和有关，医师可能要提供婚姻和家庭治疗[4，13，14]。
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就心理社会干预分以下几方面介绍。
1.对儿童的干预：(1)行为矫正：行为矫正是以行为主义和实验心理学为基础，在治疗过程中采用一系列特定的程序，建立一些适应良好的行为，消除一些适应不良行为，从而达到治疗目的的一门技术。治疗时以不良行为作为靶症状，通过阳性和阴性的强化刺激，来增加适应行为和减少问题行为。阳性强化物可以是食物、玩具、某种特殊利益，或与成人一起参加愉快活动的时间。行为治疗对于社交技能、学习技能的提高效果较好，而对于注意障碍、多动、冲动的效果不如药物治疗明显。缺点是疗效不持久，治疗常需要持续数月乃至数年[4，12]；(2)认知行为治疗：又称问题-解决治疗。可以个别进行，也可以采用集体治疗的形式。它将认知策略技术(例如一步步解决问题和自我监测)与行为矫正技术(例如阳性强化和模仿)相结合，其目的，旨在提高行为矫正技术的持久性。在治疗中采用自我监测、自我评估训练对于增加自我控制能力有帮助[4]；(3)社交技能训练：是多向治疗的主要组成部分，ADHD冲动的行为方式常导致伙伴关系不良，近年来，大量文献报道社交技能训练对减少攻击行为、提高儿童的社交能力及解决问题的技能有帮助。常采用直接指导、模仿、反馈等方式，也可采用心理剧的形式，如以某一儿童的攻击表现或家庭生活为“脚本”，由治疗组的儿童表演当前的人际关系，以激发儿童强烈的情感，“观众”们也从中看到了自己的“影子”。演出后，组织讨论，让患儿谈自己的感受和想法。一般采用集体治疗，每周一次，进行一年，在第二年改为每月一次，以巩固疗效[4，12，13，15]；(4)个别心理治疗和游戏治疗：旨在提高儿童的自尊、使儿童对自己的障碍有一个全面的了解，提高对坚持服药的认识，对儿童控制冲动、激惹和提高社交技能也有帮助，尤其适用于伴有焦虑、抑郁的患儿[4，15]。也可采用心理剧的方式。游戏治疗则通过游戏，引起患儿的兴趣，建立交往、纠正行为。
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2.父母方面的干预：(1)父母训练和咨询：对父母进行训练，向他们提供关于ADHD的理论知识和应付儿童异常行为的策略，鼓励儿童的良好行为、忽视问题行为。对父母训练不仅能减少儿童的破坏行为，而且能提高父母的自信心，减少家庭内的冲突，可以采用个别治疗方式，也可以集体治疗。每次治疗时布置家庭作业，下次汇报实践的体验、寻找最适合的应付方式。可建立家校联系卡，与学校合作治疗[4，12，14]。训练父母协助对儿童进行社交技能训练，效果更明显[15]；(2)家庭治疗：儿童的问题常与家庭结构、家庭内情感及观念交流格局有关，其异常行为又导致家庭出现矛盾冲突。家庭治疗以整个家庭作为治疗对象，定期访谈，布置相应的家庭作业，学习怎样一起协商和解决问题，改善家庭中不适当的关系[4，12，14]。
对于父母存在的心理障碍或因婚姻冲突导致的家庭功能不良，也应有针对性地提供咨询、干预，或给予婚姻治疗[13，14]。
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3.学校方面的干预：(1)学校技能训练：ADHD冲动的行为方式常导致作业出错，学校技能训练主要培养患儿精确作业、仔细检查的能力。可以应用行为矫正手段，由教师提供儿童行为和学业的报告，根据这个报告，给儿童奖赏，以利于儿童将学得的技能在学校应用。对特殊学校技能障碍，例如阅读障碍、计算障碍，应由特殊教育教师进行个别矫正课程，并将儿童的问题提供给家庭教师，以便在家庭中共同进行[4，14，15]；(2)矫正教室行为：最适当的教室环境是让患儿坐在教室的前边、靠近教师的位子，这样教师能够经常注意并针对其不良行为采取对策，儿童也更不容易分心。使用家校联系卡每天记录儿童在靶症状方面的进步，及时给予物质的或精神的奖励，对在家庭和学校都有帮助，并可给心理治疗师提供参考[14]。
多向治疗需要较长的时间、较多的精力和财力，家长往往很难坚持，因此，提高依从性是一个很重要的方面，只有使家长了解ADHD的不良预后，才能促使他们坚持下去；对孩子不丧失信心，也是重要的。研究证明，多向治疗较单一药物治疗或行为矫正有明显的效果，值得借鉴和推广[4，12-14]。
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(收稿：1998-06-01 修回：1998-09-11), 百拇医药