母乳喂养性黄疸及相关参数研究
作者：岳玉国 李云珠 夏振炜 邵洁 俞善昌
单位：200094 上海第二医科大学附属瑞金医院儿科
关键词：乳；人；黄疸；新生儿
中华儿科杂志990611 【摘要】 目的 探索开始喂奶(简称开奶)时间、哺乳频率等因素对母乳喂养性黄疸(BFJ)发生发展的影响，并与生理性黄疸(PJ)作鉴别。方法 按出生后第6天血清胆红素水平及生后第14天黄疸消退与否分为PJ组(n=35)和BFJ组(n=44)，分析其开奶时间，出生后头3天每天哺乳次数及排便次数，体重下降百分比，第1次排便时间及排出黄便时间，出生后24～48小时自胎便中排出胆红素总量。结果 出生后头3天PJ组和BFJ组每天哺乳次数分别为(5.8±1.9)次/天与(3.7±1.8)次/天，第2天自胎便中排出胆红素的总量分别为(22±5) mg/g与(9±6) mg/g，第1次排胎便时间及排黄便时间分别为(8±4)小时、(52±16)小时与(12±7)小时、(65±17)小时,差异均有非常显著意义(P<0.01)。生后第6天血清胆红素BFJ组>(240±31) μmol/L，PJ组<(95±20) μmol/L。结论 喂养的相关参数差异可能是母乳喂养儿血清胆红素在第1时相异常增高的原因之一。
, 百拇医药
The study of related parameters of breast-feeding jaundice YUE Yuguo, LI Yunzhu, XIA Zhenwei, et al. Pediatric Department, Ruijin Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025
【Abstract】 Objective To explore the effects of the starting time and frequency of breast-feeding on the development of breast-feeding jaundice (BFJ), and to differentiate BFJ from physical jaundice (PJ).Methods According to the serum bilirubin levels at the 6th day, and whether the jaundice going down at the 14th day after birth, the infants were divided into BFJ (44 cases) and PJ (35 cases) groups. Analyses were performed on the initiation time of breast-feeding, the frequency of breast-feeding and defecation during the first 3 days after birth, the percentage of decreased body-weight, the time of the first meconium and yellow stools defecation, and the total amount of bilirubin in meconium during 24～48 hours after birth.Results There were significant differences (P<0.005) between BFJ and PJ groups on the frequencies of breast-feeding during the first 3 days after birth (5.8±1.9) time/d vs (3.7±1.8) time/d, the total amounts of bilirubin in meconium at the 2nd day (22.9±4.6) mg vs (8.5±5.8) mg, and the time of the first meconium (7.6±4.2) h vs (15.5±7.4) h and yellow stools defecation (52±16)h vs (64.7±16.8) h. At the 6th day, serum bilirubin concentration is over than (240±31) umol/L into BFJ group and less than (95±20) umol/L into PJ group. Conclusion The differences of feeding related parameters between BFJ and PJ might be one of the causes inducing the marked increase of serum bilirubin concentration at the first stage in breast-feeding infants.
, 百拇医药
【Key words】 Milk, human Jaundice, neonatal
新生儿黄疸一直是儿科工作者关注的热点之一，在发生高未结合胆红素血症的患儿中，母乳喂养且未发现致病因素的占80%[1]。有研究表明，喂养方法的“不当”可能是母乳喂养的足月健康儿胆红素水平异常增高的原因之一。为此，改进母乳喂养也许是一简单有效的干预部分新生儿黄疸的方法。然而，有关理论在国内外尚未达成共识。为此，我们就有关方面做了多种信息的探索[2]。
资料及方法
本研究包括1997年2月1日～6月30日在瑞金医院妇产科出生、体重>2 500 g、孕周>37周的所有母乳喂养健康儿共264例，而不含母亲患有糖尿病及实验室检查或临床发现有以下疾患：产伤、感染、ABO或Rh溶血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏的婴儿。新生儿出生后记录出生后头3天的哺乳次数、第1次排胎便及排黄便时间，收集出生后24～48小时胎便，检测其中胆红素总量(氧化法)[3]，测量79例每天体重、出生后第6天检测血清胆红素(经皮胆红素测定法)，分为生理性黄疸(PJ)组35例和母乳喂养性黄疸(BFJ)组44例。
, 百拇医药
本研究所涉及的婴儿均是母婴同室的单纯母乳喂养儿。如果因特殊需要添加牛奶或其他乳制品,即排除在研究对象之外。鼓励母亲早接触、多接触婴儿，提倡“按需哺乳”督促母亲或家属检查尿布，至少1小时1次，以便及时发现排便。出生后24～48小时发现排便，立即收集于干净玻璃瓶中，密封避光冰箱内0℃保存，24小时后测胆红素总量。两组孕妇年龄、孕周、出生体重、分娩方式、产期是否应用催产素、婴儿性别等方面差异均无显著意义(表1)。
表1 两组孕妇和婴儿的一般临床资料比较 组别
例
数
产妇年龄(岁)
孕周
出生体重(g)
剖宫产
, 百拇医药
使用催产素
女婴
范围
范围
范围
例数
百分比
(%)
例数
百分比
, 百拇医药
(%)
例数
百分比
(%)
PJ组
35
31
27～35
39
37～40
3 270
2 780～3 920
29
, 百拇医药
83
7
20
19
54
BFJ组
44
32
27～36
39
37～40
3 330
2 800～3 970
, 百拇医药
37
84
7
16
23
52
对于所得计量资料应用Studen′t检验(双侧)，计数资料应用χ2检验。结 果
一、两组新生儿出生第6天血清胆红素含量
生后第6天血清胆红素>(240±31)μmol/L 44例(BFJ组)；<(95±20) μmol/L 35例(PJ组)。
二、两组新生儿出生第3天胎便胆红素含量
, 百拇医药
PJ组出生后头3 天平均每天喂奶次数明显多于BFJ组，PJ组第1次排胎便时间及排黄便时间均早于BFJ组，第2天胎便中胆红素总量PJ组多于BFJ组2倍，但在开始时间，前3天平均每天排便次数、体重下降最大值占出生体重的百分比等方面，两者差异无显著意义(表2)。
表2 两组开奶、哺乳、排便、体重及粪便中胆红素总量的比较(±s) 组别
例
数
开奶
时间
(h)
生后头3d
, 百拇医药
生后第1次
体重下降最大值
占出生体重
百分比(%)
生后24～48 h
胎便中胆红素
总量(mg/g)
哺乳
(次/d)
排便
(次/d)
胎便
(h)
, http://www.100md.com
黄便
(h)
PJ组
35
13±7
5.8±1.9
3.0±1.6
8±4
52±16
5.5±1.6
22±5
BFJ组
44
, 百拇医药
13±8
3.7±1.8
2.3±1.1
12±7
65±17
7.1±4.1
9±6
t值
0.027
5.026*
2.300**
2.780*
, http://www.100md.com
3.399*
2.178**
11.321*
* P<0.01 **P<0.05
讨 论
一、PJ与BFJ
大多数学者认为早发型黄疸与喂养有关。其血清胆红素在出生后1周内明显升高，超过170 μmol/L，甚至有高达340 μmol/L以上者。也有学者认为在生理情况下，少数新生儿血清胆红素也可达到这一高度[3]，所以目前BFJ诊断标准尚不统一，给研究工作造成一定困扰。但在生理条件下，新生儿PJ一般不会超过14天，否则很可能是BFJ(排除各种病理性黄疸)。为此我们跟踪调查至新生儿出生后14天，将所有仍有明显黄疸的新生儿和黄疸完全消失的新生儿根据经皮胆红素测定值，按±1.2 s算出90%可信区间分为PJ与BFJ两组，并剔除了中间数值的一组新生儿，从而避开了诊断上可能有交叉的困扰。
, 百拇医药
二、哺乳次数与BFJ
在按需喂养前提下，我们发现PJ新生儿哺乳次数多于BFJ新生儿，提示在新生儿出生后头3天内哺乳次数可能与血清胆红素浓度存在着一定相关性，亦即喂养的“不当”可能是BFJ发生的重要原因之一。我们所提的“哺乳次数的增加”与以往某些研究者的高频率哺乳(>9次/d)是有区别的[4]。对正常新生儿来说并非哺乳次数越多越好，新生儿对乳量和哺乳次数的需求存在着个体差异。在“按需喂养”情况下，哺乳次数增加并未使新生儿体重丢失增多，PJ和BFJ两组新生儿体重丢失分别是(5.5±1.6)%与(7.4±4.1)%(P>0.05)，这与Yamauch等[5]研究发现的人为“高频率哺乳”可致新生儿出生后体重下降不同。基于胆红素具有抗氧自由基等重要生理作用[6]，我们认为，对血清胆红素高于PJ的BFJ新生儿，只要胆红素水平不是非常高，应提倡严密观察下“按需哺乳”，而不主张“高频率哺乳”。
三、喂养与未结合胆红素(UCB)肠肝循环
, 百拇医药
新生儿血液中胆红素被肝细胞摄取后，在肝脏中合成结合胆红素(CB)，随胆汁分泌入小肠。CB是极性化合物，基本不被肠粘膜吸收。喂养可通过吸吮-结肠反射间接增加肠蠕动，其结果促使其蠕动加快，肠内容物停留时间短，CB排出增多。我们发现BFJ婴儿不但喂养次数少，而且胎便及黄便排出时间延迟。由于新生儿肠粘膜内含有丰富的β-葡萄糖醛酸苷酶(β-GD)，其活性和含量是成人的10倍[7]，可水解CB成UCB。UCB极易通过肠粘膜吸收入血。因此，喂养不足肠蠕动减慢，势必造成UCB回吸收增加，形成新生儿胆红素在PJ基础上的异常增加，出现BFJ。
志谢 上海第二医科大学附属瑞金医院妇产科章蕾主任医师及全体医护人员的热情帮助与大力支持
参考文献
1 El-Kholy MS, Halin HY, arzouk AH. Beta-glucuronidase hyperbilirubinemia in breast-fed versus formulafed babies, J Egypt Public Health Assoc, 1992，67:237-248.
, 百拇医药
2 Johnson CA, Lieberman B, Hassanein RE. The relationship of breastfeeding to third-day bilirubin levels, J Fan Pract, 1995，20:147-152.
3 Maisel MJ, Gifford K, Antle CE, et al. Jaundice in the healthy newborn infant: a new approach to au old prolem. Pediatrics, 1988，81:505-511.
4 Maisels MJ, Vain N, Adriana M, et al. The effect of breast-feeding frequency on serum bilirubin levels. Am J Obstet Gynecol, 1994，170:880-883.
, 百拇医药
5 Yamauch Y, Yamanouchi I. Breast-teeding frequency during the first 24 hours afterbirth infull-term neonate. Pediatrics, 1990，86:171-175.
6 Antony F, Mcdonarb PHD, Cchem MRSC. Bilirubin is good for you? Clin Perinal, 1990，17:353-364.
7 Ince I, Coban A, Poker I, et al. Breast-milk beta-glucuronidase and prolonged jaundiced in the neonate. Acta Paediatr, 1995，84:237-239.
(收稿：1998-10-19), 百拇医药
单位：200094 上海第二医科大学附属瑞金医院儿科
关键词：乳；人；黄疸；新生儿
中华儿科杂志990611 【摘要】 目的 探索开始喂奶(简称开奶)时间、哺乳频率等因素对母乳喂养性黄疸(BFJ)发生发展的影响，并与生理性黄疸(PJ)作鉴别。方法 按出生后第6天血清胆红素水平及生后第14天黄疸消退与否分为PJ组(n=35)和BFJ组(n=44)，分析其开奶时间，出生后头3天每天哺乳次数及排便次数，体重下降百分比，第1次排便时间及排出黄便时间，出生后24～48小时自胎便中排出胆红素总量。结果 出生后头3天PJ组和BFJ组每天哺乳次数分别为(5.8±1.9)次/天与(3.7±1.8)次/天，第2天自胎便中排出胆红素的总量分别为(22±5) mg/g与(9±6) mg/g，第1次排胎便时间及排黄便时间分别为(8±4)小时、(52±16)小时与(12±7)小时、(65±17)小时,差异均有非常显著意义(P<0.01)。生后第6天血清胆红素BFJ组>(240±31) μmol/L，PJ组<(95±20) μmol/L。结论 喂养的相关参数差异可能是母乳喂养儿血清胆红素在第1时相异常增高的原因之一。
, 百拇医药
The study of related parameters of breast-feeding jaundice YUE Yuguo, LI Yunzhu, XIA Zhenwei, et al. Pediatric Department, Ruijin Hospital, Shanghai Second Medical University, Shanghai 200025
【Abstract】 Objective To explore the effects of the starting time and frequency of breast-feeding on the development of breast-feeding jaundice (BFJ), and to differentiate BFJ from physical jaundice (PJ).Methods According to the serum bilirubin levels at the 6th day, and whether the jaundice going down at the 14th day after birth, the infants were divided into BFJ (44 cases) and PJ (35 cases) groups. Analyses were performed on the initiation time of breast-feeding, the frequency of breast-feeding and defecation during the first 3 days after birth, the percentage of decreased body-weight, the time of the first meconium and yellow stools defecation, and the total amount of bilirubin in meconium during 24～48 hours after birth.Results There were significant differences (P<0.005) between BFJ and PJ groups on the frequencies of breast-feeding during the first 3 days after birth (5.8±1.9) time/d vs (3.7±1.8) time/d, the total amounts of bilirubin in meconium at the 2nd day (22.9±4.6) mg vs (8.5±5.8) mg, and the time of the first meconium (7.6±4.2) h vs (15.5±7.4) h and yellow stools defecation (52±16)h vs (64.7±16.8) h. At the 6th day, serum bilirubin concentration is over than (240±31) umol/L into BFJ group and less than (95±20) umol/L into PJ group. Conclusion The differences of feeding related parameters between BFJ and PJ might be one of the causes inducing the marked increase of serum bilirubin concentration at the first stage in breast-feeding infants.
, 百拇医药
【Key words】 Milk, human Jaundice, neonatal
新生儿黄疸一直是儿科工作者关注的热点之一，在发生高未结合胆红素血症的患儿中，母乳喂养且未发现致病因素的占80%[1]。有研究表明，喂养方法的“不当”可能是母乳喂养的足月健康儿胆红素水平异常增高的原因之一。为此，改进母乳喂养也许是一简单有效的干预部分新生儿黄疸的方法。然而，有关理论在国内外尚未达成共识。为此，我们就有关方面做了多种信息的探索[2]。
资料及方法
本研究包括1997年2月1日～6月30日在瑞金医院妇产科出生、体重>2 500 g、孕周>37周的所有母乳喂养健康儿共264例，而不含母亲患有糖尿病及实验室检查或临床发现有以下疾患：产伤、感染、ABO或Rh溶血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G-6-PD)缺乏的婴儿。新生儿出生后记录出生后头3天的哺乳次数、第1次排胎便及排黄便时间，收集出生后24～48小时胎便，检测其中胆红素总量(氧化法)[3]，测量79例每天体重、出生后第6天检测血清胆红素(经皮胆红素测定法)，分为生理性黄疸(PJ)组35例和母乳喂养性黄疸(BFJ)组44例。
, 百拇医药
本研究所涉及的婴儿均是母婴同室的单纯母乳喂养儿。如果因特殊需要添加牛奶或其他乳制品,即排除在研究对象之外。鼓励母亲早接触、多接触婴儿，提倡“按需哺乳”督促母亲或家属检查尿布，至少1小时1次，以便及时发现排便。出生后24～48小时发现排便，立即收集于干净玻璃瓶中，密封避光冰箱内0℃保存，24小时后测胆红素总量。两组孕妇年龄、孕周、出生体重、分娩方式、产期是否应用催产素、婴儿性别等方面差异均无显著意义(表1)。
表1 两组孕妇和婴儿的一般临床资料比较 组别
例
数
产妇年龄(岁)
孕周
出生体重(g)
剖宫产
, 百拇医药
使用催产素
女婴
范围
范围
范围
例数
百分比
(%)
例数
百分比
, 百拇医药
(%)
例数
百分比
(%)
PJ组
35
31
27～35
39
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3 270
2 780～3 920
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, 百拇医药
83
7
20
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54
BFJ组
44
32
27～36
39
37～40
3 330
2 800～3 970
, 百拇医药
37
84
7
16
23
52
对于所得计量资料应用Studen′t检验(双侧)，计数资料应用χ2检验。结 果
一、两组新生儿出生第6天血清胆红素含量
生后第6天血清胆红素>(240±31)μmol/L 44例(BFJ组)；<(95±20) μmol/L 35例(PJ组)。
二、两组新生儿出生第3天胎便胆红素含量
, 百拇医药
PJ组出生后头3 天平均每天喂奶次数明显多于BFJ组，PJ组第1次排胎便时间及排黄便时间均早于BFJ组，第2天胎便中胆红素总量PJ组多于BFJ组2倍，但在开始时间，前3天平均每天排便次数、体重下降最大值占出生体重的百分比等方面，两者差异无显著意义(表2)。
表2 两组开奶、哺乳、排便、体重及粪便中胆红素总量的比较(
±s) 组别例
数
开奶
时间
(h)
生后头3d
, 百拇医药
生后第1次
体重下降最大值
占出生体重
百分比(%)
生后24～48 h
胎便中胆红素
总量(mg/g)
哺乳
(次/d)
排便
(次/d)
胎便
(h)
, http://www.100md.com
黄便
(h)
PJ组
35
13±7
5.8±1.9
3.0±1.6
8±4
52±16
5.5±1.6
22±5
BFJ组
44
, 百拇医药
13±8
3.7±1.8
2.3±1.1
12±7
65±17
7.1±4.1
9±6
t值
0.027
5.026*
2.300**
2.780*
, http://www.100md.com
3.399*
2.178**
11.321*
* P<0.01 **P<0.05
讨 论
一、PJ与BFJ
大多数学者认为早发型黄疸与喂养有关。其血清胆红素在出生后1周内明显升高，超过170 μmol/L，甚至有高达340 μmol/L以上者。也有学者认为在生理情况下，少数新生儿血清胆红素也可达到这一高度[3]，所以目前BFJ诊断标准尚不统一，给研究工作造成一定困扰。但在生理条件下，新生儿PJ一般不会超过14天，否则很可能是BFJ(排除各种病理性黄疸)。为此我们跟踪调查至新生儿出生后14天，将所有仍有明显黄疸的新生儿和黄疸完全消失的新生儿根据经皮胆红素测定值，按
±1.2 s算出90%可信区间分为PJ与BFJ两组，并剔除了中间数值的一组新生儿，从而避开了诊断上可能有交叉的困扰。, 百拇医药
二、哺乳次数与BFJ
在按需喂养前提下，我们发现PJ新生儿哺乳次数多于BFJ新生儿，提示在新生儿出生后头3天内哺乳次数可能与血清胆红素浓度存在着一定相关性，亦即喂养的“不当”可能是BFJ发生的重要原因之一。我们所提的“哺乳次数的增加”与以往某些研究者的高频率哺乳(>9次/d)是有区别的[4]。对正常新生儿来说并非哺乳次数越多越好，新生儿对乳量和哺乳次数的需求存在着个体差异。在“按需喂养”情况下，哺乳次数增加并未使新生儿体重丢失增多，PJ和BFJ两组新生儿体重丢失分别是(5.5±1.6)%与(7.4±4.1)%(P>0.05)，这与Yamauch等[5]研究发现的人为“高频率哺乳”可致新生儿出生后体重下降不同。基于胆红素具有抗氧自由基等重要生理作用[6]，我们认为，对血清胆红素高于PJ的BFJ新生儿，只要胆红素水平不是非常高，应提倡严密观察下“按需哺乳”，而不主张“高频率哺乳”。
三、喂养与未结合胆红素(UCB)肠肝循环
, 百拇医药
新生儿血液中胆红素被肝细胞摄取后，在肝脏中合成结合胆红素(CB)，随胆汁分泌入小肠。CB是极性化合物，基本不被肠粘膜吸收。喂养可通过吸吮-结肠反射间接增加肠蠕动，其结果促使其蠕动加快，肠内容物停留时间短，CB排出增多。我们发现BFJ婴儿不但喂养次数少，而且胎便及黄便排出时间延迟。由于新生儿肠粘膜内含有丰富的β-葡萄糖醛酸苷酶(β-GD)，其活性和含量是成人的10倍[7]，可水解CB成UCB。UCB极易通过肠粘膜吸收入血。因此，喂养不足肠蠕动减慢，势必造成UCB回吸收增加，形成新生儿胆红素在PJ基础上的异常增加，出现BFJ。
志谢 上海第二医科大学附属瑞金医院妇产科章蕾主任医师及全体医护人员的热情帮助与大力支持
参考文献
1 El-Kholy MS, Halin HY, arzouk AH. Beta-glucuronidase hyperbilirubinemia in breast-fed versus formulafed babies, J Egypt Public Health Assoc, 1992，67:237-248.
, 百拇医药
2 Johnson CA, Lieberman B, Hassanein RE. The relationship of breastfeeding to third-day bilirubin levels, J Fan Pract, 1995，20:147-152.
3 Maisel MJ, Gifford K, Antle CE, et al. Jaundice in the healthy newborn infant: a new approach to au old prolem. Pediatrics, 1988，81:505-511.
4 Maisels MJ, Vain N, Adriana M, et al. The effect of breast-feeding frequency on serum bilirubin levels. Am J Obstet Gynecol, 1994，170:880-883.
, 百拇医药
5 Yamauch Y, Yamanouchi I. Breast-teeding frequency during the first 24 hours afterbirth infull-term neonate. Pediatrics, 1990，86:171-175.
6 Antony F, Mcdonarb PHD, Cchem MRSC. Bilirubin is good for you? Clin Perinal, 1990，17:353-364.
7 Ince I, Coban A, Poker I, et al. Breast-milk beta-glucuronidase and prolonged jaundiced in the neonate. Acta Paediatr, 1995，84:237-239.
(收稿：1998-10-19), 百拇医药