瓜氨酸血症一例
作者：张月华 杨艳玲 李明 秦炯
单位：100034 北京医科大学第一医院儿科
关键词：
中华儿科杂志990632 患儿男，13岁，因头痛、嗜睡23天，呕吐3天，意识不清12小时入院。入院23天前，因腹痛口服氨酚待因片(成份为对乙酰氨基酚和可待因)后10分钟出现头痛，呈间歇性，伴嗜睡，走路时似喝醉酒样。20天前抽搐1次，表现为双眼凝视，牙关紧闭，双手握拳，四肢强直，意识不清，持续约30分钟自行缓解，意识恢复，但仍有间断头痛，头痛剧烈时烦躁不安，头痛减轻时嗜睡。5天前自述视物不清，3天前出现呕吐，每日5～6次，12小时前突然意识不清，伴四肢不自主乱动，呼之无反应，持续2小时后转为胡言乱语，伴小便失禁。7岁时曾患肝炎在当地住院治疗。患儿系1胎1产，智力、运动发育与同龄儿相仿。发病前上小学五年级，学习成绩较差。患儿弟弟及父母均体健，父母为近亲结婚(姨表亲)，否认有家族性遗传病病史。入院体检：体温、脉搏、呼吸、血压均正常，体重29 kg，身高140 cm，头围51 cm，神志不清，躁动，压眶有反应，心肺无异常，肝于肋缘下2.5 cm，剑突下4 cm，质地中等，脾于肋下未触及，腹水征(-)。神经系统检查：双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，角膜反射消失，四肢肌张力偏低，腹壁反射及提睾反射均消失，双侧膝腱反射对称引出，巴彬斯基征(-)，脑膜刺激征(-)。辅助检查：血、尿便常规正常，血电解质正常，血气分析正常。乙肝两对半：HBsAg(+)，抗-HBs(-)，HBeAg(-)，抗HBe(+)，抗-HBC(+)。肝功能：ALT 72 IU/L(正常0～40)，AST、TP、ALB、A/G均正常。凝血酶元时间14.55 秒(正常对照12.30 秒)。肾功正常。脑脊液压力、常规、生化均正常。血、尿氨基酸分析示：尿瓜氨酸19.97 μmol/mg(Cr)(正常<0.20)，血瓜氨酸178.4 mg/L(正常值3.0±1.0 mg/L)。血氨稀释1倍后测定大于235 μmol/L(正常<60)。脑电图:不正常(前额部广泛δ节律，右侧波幅高于左侧，右中央、右颞见尖慢复合波)。头颅MRI：双额叶脑萎缩。治疗经过：入院后38小时因发现血氨明显升高，给予谷氨酸钠，谷氨酸钾静点。入院后40小时意识障碍加重，压眶无反应，膝腱反射消失，并出现频繁抽搐，开始为面肌抽动，继之伴上肢阵挛性抽动，给予多种止惊药及20%甘露醇等治疗，抽搐仍未控制，入院后62小时行血液透析治疗，透析15分钟后抽搐停止，透析2小时测血氨76.9 μmol/L，透析结束后，患儿仍处于昏迷状态，但压眶有反应，膝腱反射可引出，血透结束后17小时，再次出现抽搐，昏迷程度加重，复查血氨大于235 μmol/L，家属放弃治疗，于出院后11小时死亡。出院诊断：(1)瓜氨酸血症；(2)乙型肝炎。
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讨论：该例患儿，以头痛、呕吐、醉酒样步态、进行性加重的意识障碍、频繁惊厥为主要表现，因入院体检发现肝大，结合既往有肝炎病史，故首先考虑是否有肝性昏迷，虽然乙肝两对半结果证实有乙型肝炎，但肝功能各项化验指标提示肝脏损害不明显，而血氨显著升高并超过了一般肝性昏迷时血氨的水平，故不支持肝性昏迷，考虑患儿可能存在先天性代谢异常引起的高氨血症。尿素循环中一些酶的缺陷和部分氨基酸代谢异常均可引起高氨血症，该患儿血和尿氨基酸分析证实，瓜氨酸显著升高，故诊断瓜氨酸血症成立。
瓜氨酸血症是因为尿素循环中的精氨酸琥珀酸合成酶(ASS)缺陷所致，患者血、尿及脑脊液中瓜氨酸均升高，由于尿素循环受阻引起高氨血症.。该病为常染色体隐性遗传，致病基因位于第9号染色体长臂(9q34qter)，目前发现该基因有22种碱基突变形式[1]。该病的临床表现主要是高氨血症的毒性现象，临床症状的严重程度与酶活性缺陷的程度相平行。该病分为经典型(Ⅰ型)和成人型(Ⅱ型)，经典型患者ASS基因有异常，其ASS缺陷为全身性，而成人型患者仅肝内ASS缺陷，其活性约为正常人的10%。经典型患者在新生儿期起病，多在婴儿期死亡。成人型多于青春期或成年期发病，一般高氨血症症状较轻，呈间歇性出现，在一些诱因的作用下(如高蛋白饮食、紧张、饮酒、肝功能异常及药物)血氨显著升高，出现阵发性呕吐，厌食，头痛，共济失调，亦可表现嗜睡，惊厥，神志模糊，甚至昏迷，预后差，死亡率很高[2]。成人型在没有诱因的情况下，疾病进展很慢，不易被发现，可有轻度脑皮质萎缩，智力和体格发育迟缓，个别病例症状较轻，没有智力低下。本例患儿属成人型，其发病诱因为口服对乙酰氨基酚。文献报道，对乙酰氨基酚可诱发成人型瓜氨酸血症发病[2]。该病的诊断包括：血、尿氨基酸分析，基因诊断。该病的治疗：以低蛋白饮食，降血氨治疗为主，血氨升高显著时可进行血液或腹腔透析。通过该例患儿的诊断，提示对有不明原因头痛、呕吐、意识障碍、惊厥等中枢神经系统表现的患儿，在鉴别诊断时，应想到先天代谢异常引起的高氨血症，必要时做血、尿氨基酸分析协助诊断。
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参考文献
1 Kakinoki H, Kobayashi K, Terazono H, et al. Mutations and DNA diagnoses of classical citrullinemia. Hum Mutat, 1997, 9: 250-259.
2 Shiohama N, Sugita Y, Imamura N, et al. Type II citrullinemia triggered by acetamino- phen. No To Shinkei, 1993, 45:865-870.
(收稿：1998-09-29 修回：1998-12-29), 百拇医药
单位：100034 北京医科大学第一医院儿科
关键词：
中华儿科杂志990632 患儿男，13岁，因头痛、嗜睡23天，呕吐3天，意识不清12小时入院。入院23天前，因腹痛口服氨酚待因片(成份为对乙酰氨基酚和可待因)后10分钟出现头痛，呈间歇性，伴嗜睡，走路时似喝醉酒样。20天前抽搐1次，表现为双眼凝视，牙关紧闭，双手握拳，四肢强直，意识不清，持续约30分钟自行缓解，意识恢复，但仍有间断头痛，头痛剧烈时烦躁不安，头痛减轻时嗜睡。5天前自述视物不清，3天前出现呕吐，每日5～6次，12小时前突然意识不清，伴四肢不自主乱动，呼之无反应，持续2小时后转为胡言乱语，伴小便失禁。7岁时曾患肝炎在当地住院治疗。患儿系1胎1产，智力、运动发育与同龄儿相仿。发病前上小学五年级，学习成绩较差。患儿弟弟及父母均体健，父母为近亲结婚(姨表亲)，否认有家族性遗传病病史。入院体检：体温、脉搏、呼吸、血压均正常，体重29 kg，身高140 cm，头围51 cm，神志不清，躁动，压眶有反应，心肺无异常，肝于肋缘下2.5 cm，剑突下4 cm，质地中等，脾于肋下未触及，腹水征(-)。神经系统检查：双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，角膜反射消失，四肢肌张力偏低，腹壁反射及提睾反射均消失，双侧膝腱反射对称引出，巴彬斯基征(-)，脑膜刺激征(-)。辅助检查：血、尿便常规正常，血电解质正常，血气分析正常。乙肝两对半：HBsAg(+)，抗-HBs(-)，HBeAg(-)，抗HBe(+)，抗-HBC(+)。肝功能：ALT 72 IU/L(正常0～40)，AST、TP、ALB、A/G均正常。凝血酶元时间14.55 秒(正常对照12.30 秒)。肾功正常。脑脊液压力、常规、生化均正常。血、尿氨基酸分析示：尿瓜氨酸19.97 μmol/mg(Cr)(正常<0.20)，血瓜氨酸178.4 mg/L(正常值3.0±1.0 mg/L)。血氨稀释1倍后测定大于235 μmol/L(正常<60)。脑电图:不正常(前额部广泛δ节律，右侧波幅高于左侧，右中央、右颞见尖慢复合波)。头颅MRI：双额叶脑萎缩。治疗经过：入院后38小时因发现血氨明显升高，给予谷氨酸钠，谷氨酸钾静点。入院后40小时意识障碍加重，压眶无反应，膝腱反射消失，并出现频繁抽搐，开始为面肌抽动，继之伴上肢阵挛性抽动，给予多种止惊药及20%甘露醇等治疗，抽搐仍未控制，入院后62小时行血液透析治疗，透析15分钟后抽搐停止，透析2小时测血氨76.9 μmol/L，透析结束后，患儿仍处于昏迷状态，但压眶有反应，膝腱反射可引出，血透结束后17小时，再次出现抽搐，昏迷程度加重，复查血氨大于235 μmol/L，家属放弃治疗，于出院后11小时死亡。出院诊断：(1)瓜氨酸血症；(2)乙型肝炎。
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讨论：该例患儿，以头痛、呕吐、醉酒样步态、进行性加重的意识障碍、频繁惊厥为主要表现，因入院体检发现肝大，结合既往有肝炎病史，故首先考虑是否有肝性昏迷，虽然乙肝两对半结果证实有乙型肝炎，但肝功能各项化验指标提示肝脏损害不明显，而血氨显著升高并超过了一般肝性昏迷时血氨的水平，故不支持肝性昏迷，考虑患儿可能存在先天性代谢异常引起的高氨血症。尿素循环中一些酶的缺陷和部分氨基酸代谢异常均可引起高氨血症，该患儿血和尿氨基酸分析证实，瓜氨酸显著升高，故诊断瓜氨酸血症成立。
瓜氨酸血症是因为尿素循环中的精氨酸琥珀酸合成酶(ASS)缺陷所致，患者血、尿及脑脊液中瓜氨酸均升高，由于尿素循环受阻引起高氨血症.。该病为常染色体隐性遗传，致病基因位于第9号染色体长臂(9q34qter)，目前发现该基因有22种碱基突变形式[1]。该病的临床表现主要是高氨血症的毒性现象，临床症状的严重程度与酶活性缺陷的程度相平行。该病分为经典型(Ⅰ型)和成人型(Ⅱ型)，经典型患者ASS基因有异常，其ASS缺陷为全身性，而成人型患者仅肝内ASS缺陷，其活性约为正常人的10%。经典型患者在新生儿期起病，多在婴儿期死亡。成人型多于青春期或成年期发病，一般高氨血症症状较轻，呈间歇性出现，在一些诱因的作用下(如高蛋白饮食、紧张、饮酒、肝功能异常及药物)血氨显著升高，出现阵发性呕吐，厌食，头痛，共济失调，亦可表现嗜睡，惊厥，神志模糊，甚至昏迷，预后差，死亡率很高[2]。成人型在没有诱因的情况下，疾病进展很慢，不易被发现，可有轻度脑皮质萎缩，智力和体格发育迟缓，个别病例症状较轻，没有智力低下。本例患儿属成人型，其发病诱因为口服对乙酰氨基酚。文献报道，对乙酰氨基酚可诱发成人型瓜氨酸血症发病[2]。该病的诊断包括：血、尿氨基酸分析，基因诊断。该病的治疗：以低蛋白饮食，降血氨治疗为主，血氨升高显著时可进行血液或腹腔透析。通过该例患儿的诊断，提示对有不明原因头痛、呕吐、意识障碍、惊厥等中枢神经系统表现的患儿，在鉴别诊断时，应想到先天代谢异常引起的高氨血症，必要时做血、尿氨基酸分析协助诊断。
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参考文献
1 Kakinoki H, Kobayashi K, Terazono H, et al. Mutations and DNA diagnoses of classical citrullinemia. Hum Mutat, 1997, 9: 250-259.
2 Shiohama N, Sugita Y, Imamura N, et al. Type II citrullinemia triggered by acetamino- phen. No To Shinkei, 1993, 45:865-870.
(收稿：1998-09-29 修回：1998-12-29), 百拇医药