第93例——儿童肺恶性肿瘤
作者：首都医科大学附属北京儿童医院内科
单位：首都医科大学附属北京儿童医院内科
关键词：
中华儿科杂志990828
病历摘要
患儿男，11岁，因间断左胸疼痛5个月入院。5个月前患儿出现无诱因胸痛，每5～6天发作1次,每次持续5～6分钟。无发热及心慌气短。4个月前于当地医院治疗10天，用药不详，效果欠佳。入院前3天突然高热39℃，随后出现咳嗽，拍X线胸片后于1997年5月6日以“肺炎、胸膜炎”收入院。病后精神反应好,无明显盗汗及消瘦,无喘憋。1年前因其父亲患肺结核,患儿在当地医院检查“胸片正常”，结核菌素(OT)试验“阳性”,按结核感染服异烟肼半年。
入院体检：体重27.5 kg,身高140 cm，呼吸30次/分，脉搏130次/分，血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。步入病房,体检合作,无呼吸困难，无紫绀。全身浅表淋巴结不肿大。胸廓对称,左侧呼吸动度稍弱，左下肋间隙较饱满，语颤减弱，叩浊，呼吸音减低，未闻干、湿性音。心脏、肝、脾、神经系统检查未见异常。C反应蛋白1 070 mg/L ，血沉55 mm/1h，95 mm/2h。胸部X线片：左下肺野大片致密影，其上缘外侧呈弧形，边缘整齐，内缘欠整，余肺野清晰。心影不大。印象：左下肺、左胸膜病变，左侧胸腔积液(少量)。肺部CT：左肺下叶可见一不规则高密度灶，边缘不整，CT值为36.3 Hu。其内可见钙化影，CT值为282.0 Hu。附近胸膜明显增厚，左下胸壁可见一囊状阴影，CT值为1.7 Hu，左肺门附近可见一结节性高密度病灶，CT值为92.5 Hu,右肺未见异常。肺CT印象：左下肺舌叶结核病变合并左侧胸膜增厚，左胸腔积液(少)，左肺门淋巴结增大。入院后结核纯蛋白衍化物试验(PPD)1 U及5 U均阴性，胸腔穿刺未成功，仅针尖处有少量血性液，用2 ml生理盐水冲洗穿刺针管后送培养。入院后不规则发热，于住院第3天予异烟肼、利福平、链霉素治疗，第12天体温正常。胸部X线片印象：(1)左胸膜炎，胸膜肥厚较前变化不显著。(2)左肺段不张，叶间积液。(3)左第8后肋肋骨破坏，周围软组织肿胀，住院20天带药出院，出院前复查血沉 35 mm/1h,75 mm/2h。出院5周后就诊于北京胸科肿瘤结核病院。胸部X线片显示：左全肺大片状阴影。肺CT示：左胸腔囊实性肿瘤伴胸腔积液。B超报告：左胸腔巨大肿瘤占位及液性暗区。以肿物性质待查行肿瘤穿刺活检，找到肿瘤细胞。北京医科大学第一医院及肿瘤医院会诊为“ 肺母细胞瘤”。经骨扫描证实有左后第8肋骨破坏。
, 百拇医药
讨论
江沁波(呼吸科)：本病例特点是(1)学龄男童，以胸痛起病，病程5个月，临床一般情况尚好；(2)个人史中曾有结核接触史，OT阳性并服异烟肼半年；(3)体征及检验证实左胸腔病变并有肺内钙化。因此临床拟诊为结核性胸膜炎。但病理证实为肺母细胞瘤，作为临床医生总结有以下几点：(1)PPD 5 U阴性，当时曾考虑为小儿原发结核性胸膜炎的假阴性反应，依据不足；(2)经抗结核治疗后体温正常，血沉下降，但复查胸部X线片报告了肋骨破坏，未引起临床医生的重视，而放行出院，造成误诊；(3)对于肋骨局部病变只是想当然用肋骨结核解释，没有想到儿童肺肿瘤的可能性，临床上疏于少见病的鉴别及排除，这是严重的教训。
孙国强(放射科)：距第1次肺CT 4个月并予化疗1周后，患儿病变明显加重。CT示左肺一片致密影，密度同软组织，直至膈面，心影被推左移，胸壁软组织包块影，影像学结果支持肿瘤。手术切除病灶并化疗半年后CT片提示肺内肿块进一步向胸膜侧缩小。由左胸腔累积缩小至左中下肺野，心影回位，支气管移位不著，但肋骨破坏加重，胸膜软组织包块增大。患儿第1次入院时肺CT结果放射科考虑为结核。结核可对胸壁内外侵犯，合并肋骨破坏较多。90年代后我院每年可见到2～3例，但胸膜肺母细胞瘤我院20年只有8例。故本例术前诊断十分困难。
, 百拇医药
邓文碧(结核科)：本例肺内有钙化，X线片用结核病完全可以解释，肋骨有死骨样破坏亦支持结核的诊断。我院40多年来儿科肺实体肿瘤不足30例，而结核多于2 000例。做临床医生应先考虑多发病。结核可有洗肉水样胸水，临床一旦有血性胸水，不要轻易认为是损伤，应进一步查肿瘤细胞，做鉴别诊断。对本患儿来说，如果考虑为结核的假阴性反应就应除外下列情况：(1)免疫系统暂时受到干扰：如重症结核、慢性消耗性疾病(如糖尿病、慢性肾炎)、急性传染病、发热、免疫抑制剂治疗期间，以及注射其他疫苗1个月以内；(2)细胞免疫功能低下：如无反应性结核病、肿瘤、白血病、红斑性狼疮、霍奇金病、结节病、爱滋病、营养不良、及其他免疫功能低下；(3)试剂过期或因其他质量问题；(4)注射技术不当，或反应判断与记录错误。此外，处于结核感染变态反应前期(一般感染后4～7周内)，可以结素试验阴性。
结素阴性时：首先确定是否为假阴性。一般应在1～2周后用同样剂量在另一侧前臂重复结素试验。若出现阳转或增强，可考虑结核病诊断。本例结素试验阴性临床考虑是假阴性，则应进行除结核以外的以上疾病的鉴别诊断。
, 百拇医药
贺延儒(胸外科)：小儿肺肿瘤实属少见，但近年来发病率有上升趋势。我院自1956～1997年肺实体瘤26例，肺胚瘤(肺母细胞瘤)13例。本例在我科化疗6周后局部肿物基本平坦，体重上升1.5 kg，血色素由80 g/L上升至135 g/L，左上肺张开，肺肿瘤缩小1/2。于入院第43天在全麻插管下行“肺肿瘤叶切除及邻近转移灶清除术”。手术中见肿瘤与胸壁、横膈、心包、大血管粘连紧密，占据2/3胸腔，瘤大约20 cm×18 cm×15 cm，由于有液化及坏死故行肿瘤开窗，予分块切除，肿瘤内含大量灰黑色坏死组织，掏净并清除周围组织后注入化疗药物及置引流管。于肿瘤切除术后半年发现有肋骨肿块变大。两个月后在原切口处行胸壁肋骨转移瘤切除术，术中见左第8肋骨广泛骨质破坏，病理诊断为“左胸膜肺母细胞瘤术后复发，肋骨转移”。
由于肺母细胞瘤早期临床症状隐匿，且与内科某些疾病(如肺原发综合征、肺门淋巴结肿大、肺结核瘤，肺不张)在影像学上近似，极易导致误诊，漏诊而延误治疗。肺部恶性肿瘤有下列特点可供鉴别参考：(1)慢性起病，常规内科治疗无效；(2)肺部病灶始终固定不变，并反复加重；(3)对同一部位反复发生的“感染”且临床疗效欠佳时，除X线、CT检查外应进一步做纤支镜、穿刺活检、胸腔镜活检病理检查以明确诊断，及时取得有关科室协作、会诊，减少漏诊和误诊。
, 百拇医药
何乐健(病理科)：儿童良性肺肿瘤中以肺的炎性假瘤，错构瘤等多见，恶性者则以支气管腺瘤(类癌、粘液表皮样癌)、肺母细胞瘤等多见。我院原发肺恶性肿瘤占外科手术标本恶性肿瘤4‰。国外报道儿童肺肿瘤从症状出现到确诊时间为1个月至1年不等。胸膜肺母细胞瘤(儿童型肺母细胞瘤)与成人型不同，可发生在肺、纵隔、胸膜，镜下上皮成分中未见腺泡或腺管样结构，仅见巢样“胚芽”成分，坏死多，肉瘤成分中可见横纹肌、软骨、骨样等结构，病理分3型(囊性、囊实性和实性)，胸膜累及多见，转移和复发率为50%。本例病理检查大体观察：送检数块破损组织，大者9 cm×7.5 cm×2 cm，小者8 cm×0.4 cm×0.2 cm，剖面灰粉、质软、鱼肉状，有大片状出血、坏死；镜下观察，瘤细胞形圆、胞浆少，核深染呈巢状、片状分布，其间可见肉瘤样间质成分。瘤组织有大片状出血，坏死及散在钙化，病理诊断：胸膜肺母细胞瘤。 鉴别诊断：(1)Askin 瘤：发生在胸壁可侵及肋骨，镜下无肉瘤样间质成分；(2)尤文瘤：瘤细胞小，胞浆透明，无肉瘤样间质成分。
申昆玲(呼吸科)：胸膜肺母细胞瘤(pleural pulmonary blastoma)常发生在成人,年龄高峰为40～50岁，有25%在儿童期出现。Kossb报道52例肺母细胞瘤仅有2例小于10岁。此肿瘤是1945年由Barnett 及Barnard首先报道的，因其组织结构很象胎儿肺组织，故又称肺胚胎瘤(pulmonary embryoma)。1961年Spencer认为本病组织起源于肺的原始间充质细胞,其结构和性质与肾母细胞瘤雷同,因而命名为肺母细胞瘤。1991年Cohen等人提出儿童肺母细胞瘤与成人有明显不同,它是一种胚胎样肿瘤,重现了胚胎3个月肺的形态学。
, http://www.100md.com
本病的确诊有赖于病理检查，组织学有以下的特点：(1)与一般肺癌不同而类似胎儿肺，上皮虽幼稚但恶性度不高；(2)上皮和间叶样间质成分关系密切，互有移行；肿瘤组织向各种不同类型的上皮和间叶发展。
因本病倾向于发生在肺的外围胸膜下区，瘤体与支气管常不相通，少数靠近肺门者亦多侵犯支气管外膜并包绕或压迫推移支气管导致扭曲闭塞，故早期无临床症状，直至肿瘤长得很大才出现胸痛、咳嗽、咯血等症状。体检、常规化验、痰瘤细胞检查、支气管镜及斜方肌淋巴结活检常为阴性。极个别的病例肿瘤可侵犯支气管进而发生肺不张。通过纤支镜可发现肿瘤呈葡萄状或息肉状突入支气管腔内。
本病虽为恶性，但预后一般较肺癌好，存活时间最长者24年。预后与肿瘤的大小及有否转移关系密切。肿瘤直径大于5cm者，约半数有远处转移。
江载芳(呼吸科)：本例临床首先诊断肺肿瘤是比较困难的。对临床诊断结核病但PPD阴性的患儿，考虑无反应性结核时要概念清楚。所谓无反应性结核是指有各种原因导致机体免疫力极度低下时发生的爆发性结核性败血症，是一种最严重的特殊类型的全身播散性结核病，病理特征是与一般粟粒结核鉴别的惟一依据。其表现为(1)全身器官受累，主要为网状内皮系统受累，病变形态为弥漫性粟粒结节。(2)镜下观察为干酪性坏死，几乎无类上皮细胞与郎格罕巨细胞，周围也很少淋巴细胞、渗出与增殖性病变反应。(3)干酪坏死内有大量抗酸杆菌。临床在考虑无反应性结核病时，必须做活组织检查。本例不象无反应性结核病。此外，有结核合并何杰金氏病、肺癌等的报道。临床大夫应非常仔细、考虑全面、时时有不漏诊、不误诊的警惕，纤维支气管镜检查有很好的提示和诊断作用。
, 百拇医药
当临床怀疑为结核病，而结素反应阴性时，一方面不能据此一点断然否定结核病的诊断，必须查找各种抑制变态反应的原因。另一方面也不能想当然认为该患儿的阴性就是假阴性，而过诊结核病。本例不存在造成结核试验假阴性的情况，特别是当发现少量血性胸水和肋骨破坏应考虑到恶性肿瘤的可能，尤其当抗结核治疗后一般情况改善而肋骨破坏反而加重时更应该与结核病以外的疾病鉴别。
小结：儿童肺恶性肿瘤极少见，其临床症状隐匿，首发症状无特异性，常以发热、咳嗽、咯痰、胸片肺内有片影起病，很难早期诊断，极易发生漏诊及误诊。本例诊断胸膜肺母细胞瘤后，在化疗的同时先后手术两次，1年后出现双股骨及脑转移，确诊后16个月死亡。
通信作者：江沁波，100045
(收稿：1998-08-10 修回：1999-03-09), 百拇医药
单位：首都医科大学附属北京儿童医院内科
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中华儿科杂志990828
病历摘要
患儿男，11岁，因间断左胸疼痛5个月入院。5个月前患儿出现无诱因胸痛，每5～6天发作1次,每次持续5～6分钟。无发热及心慌气短。4个月前于当地医院治疗10天，用药不详，效果欠佳。入院前3天突然高热39℃，随后出现咳嗽，拍X线胸片后于1997年5月6日以“肺炎、胸膜炎”收入院。病后精神反应好,无明显盗汗及消瘦,无喘憋。1年前因其父亲患肺结核,患儿在当地医院检查“胸片正常”，结核菌素(OT)试验“阳性”,按结核感染服异烟肼半年。
入院体检：体重27.5 kg,身高140 cm，呼吸30次/分，脉搏130次/分，血压90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。步入病房,体检合作,无呼吸困难，无紫绀。全身浅表淋巴结不肿大。胸廓对称,左侧呼吸动度稍弱，左下肋间隙较饱满，语颤减弱，叩浊，呼吸音减低，未闻干、湿性音。心脏、肝、脾、神经系统检查未见异常。C反应蛋白1 070 mg/L ，血沉55 mm/1h，95 mm/2h。胸部X线片：左下肺野大片致密影，其上缘外侧呈弧形，边缘整齐，内缘欠整，余肺野清晰。心影不大。印象：左下肺、左胸膜病变，左侧胸腔积液(少量)。肺部CT：左肺下叶可见一不规则高密度灶，边缘不整，CT值为36.3 Hu。其内可见钙化影，CT值为282.0 Hu。附近胸膜明显增厚，左下胸壁可见一囊状阴影，CT值为1.7 Hu，左肺门附近可见一结节性高密度病灶，CT值为92.5 Hu,右肺未见异常。肺CT印象：左下肺舌叶结核病变合并左侧胸膜增厚，左胸腔积液(少)，左肺门淋巴结增大。入院后结核纯蛋白衍化物试验(PPD)1 U及5 U均阴性，胸腔穿刺未成功，仅针尖处有少量血性液，用2 ml生理盐水冲洗穿刺针管后送培养。入院后不规则发热，于住院第3天予异烟肼、利福平、链霉素治疗，第12天体温正常。胸部X线片印象：(1)左胸膜炎，胸膜肥厚较前变化不显著。(2)左肺段不张，叶间积液。(3)左第8后肋肋骨破坏，周围软组织肿胀，住院20天带药出院，出院前复查血沉 35 mm/1h,75 mm/2h。出院5周后就诊于北京胸科肿瘤结核病院。胸部X线片显示：左全肺大片状阴影。肺CT示：左胸腔囊实性肿瘤伴胸腔积液。B超报告：左胸腔巨大肿瘤占位及液性暗区。以肿物性质待查行肿瘤穿刺活检，找到肿瘤细胞。北京医科大学第一医院及肿瘤医院会诊为“ 肺母细胞瘤”。经骨扫描证实有左后第8肋骨破坏。
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讨论
江沁波(呼吸科)：本病例特点是(1)学龄男童，以胸痛起病，病程5个月，临床一般情况尚好；(2)个人史中曾有结核接触史，OT阳性并服异烟肼半年；(3)体征及检验证实左胸腔病变并有肺内钙化。因此临床拟诊为结核性胸膜炎。但病理证实为肺母细胞瘤，作为临床医生总结有以下几点：(1)PPD 5 U阴性，当时曾考虑为小儿原发结核性胸膜炎的假阴性反应，依据不足；(2)经抗结核治疗后体温正常，血沉下降，但复查胸部X线片报告了肋骨破坏，未引起临床医生的重视，而放行出院，造成误诊；(3)对于肋骨局部病变只是想当然用肋骨结核解释，没有想到儿童肺肿瘤的可能性，临床上疏于少见病的鉴别及排除，这是严重的教训。
孙国强(放射科)：距第1次肺CT 4个月并予化疗1周后，患儿病变明显加重。CT示左肺一片致密影，密度同软组织，直至膈面，心影被推左移，胸壁软组织包块影，影像学结果支持肿瘤。手术切除病灶并化疗半年后CT片提示肺内肿块进一步向胸膜侧缩小。由左胸腔累积缩小至左中下肺野，心影回位，支气管移位不著，但肋骨破坏加重，胸膜软组织包块增大。患儿第1次入院时肺CT结果放射科考虑为结核。结核可对胸壁内外侵犯，合并肋骨破坏较多。90年代后我院每年可见到2～3例，但胸膜肺母细胞瘤我院20年只有8例。故本例术前诊断十分困难。
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邓文碧(结核科)：本例肺内有钙化，X线片用结核病完全可以解释，肋骨有死骨样破坏亦支持结核的诊断。我院40多年来儿科肺实体肿瘤不足30例，而结核多于2 000例。做临床医生应先考虑多发病。结核可有洗肉水样胸水，临床一旦有血性胸水，不要轻易认为是损伤，应进一步查肿瘤细胞，做鉴别诊断。对本患儿来说，如果考虑为结核的假阴性反应就应除外下列情况：(1)免疫系统暂时受到干扰：如重症结核、慢性消耗性疾病(如糖尿病、慢性肾炎)、急性传染病、发热、免疫抑制剂治疗期间，以及注射其他疫苗1个月以内；(2)细胞免疫功能低下：如无反应性结核病、肿瘤、白血病、红斑性狼疮、霍奇金病、结节病、爱滋病、营养不良、及其他免疫功能低下；(3)试剂过期或因其他质量问题；(4)注射技术不当，或反应判断与记录错误。此外，处于结核感染变态反应前期(一般感染后4～7周内)，可以结素试验阴性。
结素阴性时：首先确定是否为假阴性。一般应在1～2周后用同样剂量在另一侧前臂重复结素试验。若出现阳转或增强，可考虑结核病诊断。本例结素试验阴性临床考虑是假阴性，则应进行除结核以外的以上疾病的鉴别诊断。
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贺延儒(胸外科)：小儿肺肿瘤实属少见，但近年来发病率有上升趋势。我院自1956～1997年肺实体瘤26例，肺胚瘤(肺母细胞瘤)13例。本例在我科化疗6周后局部肿物基本平坦，体重上升1.5 kg，血色素由80 g/L上升至135 g/L，左上肺张开，肺肿瘤缩小1/2。于入院第43天在全麻插管下行“肺肿瘤叶切除及邻近转移灶清除术”。手术中见肿瘤与胸壁、横膈、心包、大血管粘连紧密，占据2/3胸腔，瘤大约20 cm×18 cm×15 cm，由于有液化及坏死故行肿瘤开窗，予分块切除，肿瘤内含大量灰黑色坏死组织，掏净并清除周围组织后注入化疗药物及置引流管。于肿瘤切除术后半年发现有肋骨肿块变大。两个月后在原切口处行胸壁肋骨转移瘤切除术，术中见左第8肋骨广泛骨质破坏，病理诊断为“左胸膜肺母细胞瘤术后复发，肋骨转移”。
由于肺母细胞瘤早期临床症状隐匿，且与内科某些疾病(如肺原发综合征、肺门淋巴结肿大、肺结核瘤，肺不张)在影像学上近似，极易导致误诊，漏诊而延误治疗。肺部恶性肿瘤有下列特点可供鉴别参考：(1)慢性起病，常规内科治疗无效；(2)肺部病灶始终固定不变，并反复加重；(3)对同一部位反复发生的“感染”且临床疗效欠佳时，除X线、CT检查外应进一步做纤支镜、穿刺活检、胸腔镜活检病理检查以明确诊断，及时取得有关科室协作、会诊，减少漏诊和误诊。
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何乐健(病理科)：儿童良性肺肿瘤中以肺的炎性假瘤，错构瘤等多见，恶性者则以支气管腺瘤(类癌、粘液表皮样癌)、肺母细胞瘤等多见。我院原发肺恶性肿瘤占外科手术标本恶性肿瘤4‰。国外报道儿童肺肿瘤从症状出现到确诊时间为1个月至1年不等。胸膜肺母细胞瘤(儿童型肺母细胞瘤)与成人型不同，可发生在肺、纵隔、胸膜，镜下上皮成分中未见腺泡或腺管样结构，仅见巢样“胚芽”成分，坏死多，肉瘤成分中可见横纹肌、软骨、骨样等结构，病理分3型(囊性、囊实性和实性)，胸膜累及多见，转移和复发率为50%。本例病理检查大体观察：送检数块破损组织，大者9 cm×7.5 cm×2 cm，小者8 cm×0.4 cm×0.2 cm，剖面灰粉、质软、鱼肉状，有大片状出血、坏死；镜下观察，瘤细胞形圆、胞浆少，核深染呈巢状、片状分布，其间可见肉瘤样间质成分。瘤组织有大片状出血，坏死及散在钙化，病理诊断：胸膜肺母细胞瘤。 鉴别诊断：(1)Askin 瘤：发生在胸壁可侵及肋骨，镜下无肉瘤样间质成分；(2)尤文瘤：瘤细胞小，胞浆透明，无肉瘤样间质成分。
申昆玲(呼吸科)：胸膜肺母细胞瘤(pleural pulmonary blastoma)常发生在成人,年龄高峰为40～50岁，有25%在儿童期出现。Kossb报道52例肺母细胞瘤仅有2例小于10岁。此肿瘤是1945年由Barnett 及Barnard首先报道的，因其组织结构很象胎儿肺组织，故又称肺胚胎瘤(pulmonary embryoma)。1961年Spencer认为本病组织起源于肺的原始间充质细胞,其结构和性质与肾母细胞瘤雷同,因而命名为肺母细胞瘤。1991年Cohen等人提出儿童肺母细胞瘤与成人有明显不同,它是一种胚胎样肿瘤,重现了胚胎3个月肺的形态学。
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本病的确诊有赖于病理检查，组织学有以下的特点：(1)与一般肺癌不同而类似胎儿肺，上皮虽幼稚但恶性度不高；(2)上皮和间叶样间质成分关系密切，互有移行；肿瘤组织向各种不同类型的上皮和间叶发展。
因本病倾向于发生在肺的外围胸膜下区，瘤体与支气管常不相通，少数靠近肺门者亦多侵犯支气管外膜并包绕或压迫推移支气管导致扭曲闭塞，故早期无临床症状，直至肿瘤长得很大才出现胸痛、咳嗽、咯血等症状。体检、常规化验、痰瘤细胞检查、支气管镜及斜方肌淋巴结活检常为阴性。极个别的病例肿瘤可侵犯支气管进而发生肺不张。通过纤支镜可发现肿瘤呈葡萄状或息肉状突入支气管腔内。
本病虽为恶性，但预后一般较肺癌好，存活时间最长者24年。预后与肿瘤的大小及有否转移关系密切。肿瘤直径大于5cm者，约半数有远处转移。
江载芳(呼吸科)：本例临床首先诊断肺肿瘤是比较困难的。对临床诊断结核病但PPD阴性的患儿，考虑无反应性结核时要概念清楚。所谓无反应性结核是指有各种原因导致机体免疫力极度低下时发生的爆发性结核性败血症，是一种最严重的特殊类型的全身播散性结核病，病理特征是与一般粟粒结核鉴别的惟一依据。其表现为(1)全身器官受累，主要为网状内皮系统受累，病变形态为弥漫性粟粒结节。(2)镜下观察为干酪性坏死，几乎无类上皮细胞与郎格罕巨细胞，周围也很少淋巴细胞、渗出与增殖性病变反应。(3)干酪坏死内有大量抗酸杆菌。临床在考虑无反应性结核病时，必须做活组织检查。本例不象无反应性结核病。此外，有结核合并何杰金氏病、肺癌等的报道。临床大夫应非常仔细、考虑全面、时时有不漏诊、不误诊的警惕，纤维支气管镜检查有很好的提示和诊断作用。
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当临床怀疑为结核病，而结素反应阴性时，一方面不能据此一点断然否定结核病的诊断，必须查找各种抑制变态反应的原因。另一方面也不能想当然认为该患儿的阴性就是假阴性，而过诊结核病。本例不存在造成结核试验假阴性的情况，特别是当发现少量血性胸水和肋骨破坏应考虑到恶性肿瘤的可能，尤其当抗结核治疗后一般情况改善而肋骨破坏反而加重时更应该与结核病以外的疾病鉴别。
小结：儿童肺恶性肿瘤极少见，其临床症状隐匿，首发症状无特异性，常以发热、咳嗽、咯痰、胸片肺内有片影起病，很难早期诊断，极易发生漏诊及误诊。本例诊断胸膜肺母细胞瘤后，在化疗的同时先后手术两次，1年后出现双股骨及脑转移，确诊后16个月死亡。
通信作者：江沁波，100045
(收稿：1998-08-10 修回：1999-03-09), 百拇医药