正确应用新技术 提高儿童呼吸系统疾病的诊治水平
作者：陈慧中
单位：100020 首都儿科研究所
关键词：
中华儿科杂志991201 小儿呼吸系统疾病的发病率和死亡率均居儿科疾病的首位。提高小儿呼吸道疾病的诊治水平，是呼吸专业儿科医生的艰巨任务和奋斗目标。沿用至今的一些有创伤和无创伤技术，如胸部X线诊断术、超声波检查术、肺功能试验、血液气体分析、同位素肺闪烁扫描，气管、支气管镜、胸腔镜检查和肺活检等一直是被应用和倡导应用的诊治手段。近十几年特别是进入90年代以来随着全球和全国科学技术的全方位发展，新医疗仪器和新技术不断涌现。多学一点知识，更新诊治观念，正确掌握和应用新技术，为呼吸道疾病患儿消除痛苦，是新世纪儿科呼吸学家将面临的新挑战。
本世纪70年代以来引进的计算机横断扫描成像(CT)和磁共振成像(MRI)技术将传统的影像学诊断技术推入一个新时代。在用于中枢神经系统疾病诊断取得巨大成功的同时，CT和MRI已应用到呼吸、消化、泌尿、运动等系统的检测。我国北京、上海、天津、武汉、南京等大城市从90年代开始应用CT和MRI辅助诊断儿童胸部疾病。普遍体会到CT能提供更明确的影像信息，更清楚地显示胸部横断面的解剖结构，密度分辨力高，值测定有助于区别病灶性质。弥补了某些胸X线片的不足，提高了诊断阳性率。专家总结CT在胸部检查中基本的适应证包括：(1)纵隔疾病的定位定性(包括纵隔淋巴结)及其与周围组织界面的关系。(2)气道疾病，如狭窄、异物、支气管扩张等。(3)肺脏疾病及先天性支气管肺发育异常。有助于发现1～2 mm范围的小病灶和位于肺尖、胸膜下、后肋隔角、心脏后等隐蔽部位的病灶及区分病灶的囊性、实性和血管性。(4)胸壁胸膜疾病，如脓胸、脓气胸、胸膜转移肿瘤等。能提供更清晰的胸膜面情况，发现和区分邻近胸膜区域的肺、纵隔和胸后同时累及的疾病。(5)心血管疾病，如大血管畸形，心脏扩大，心包疾病等。
, 百拇医药
高分辨薄层扫描技术(HRCT)。是Zerhouni于1985年首先提出，其基本内容为薄层扫描(1～2 mm)、高分辨和小视野。肺部HRCT优化地显示肺的微细结构，如次级小叶，小叶间隔及小叶内线，支气管血管束的分辨等，了解肺界面，显示细支气管病变，区分各类肺气肿和显示灶性病变的细微结构，其CT值测量较常规CT更正确。在临床应用中，儿科和放射科医生已体会到HRCT能显示普通肺X线片中无法显示的弥漫性间质病变，对致纤维化肺泡炎、郎格罕组织细胞增生症，结缔组织病的肺间质病变以及白血病肺浸润等病的诊断提供了很好帮助。因此，弥漫性间质性肺疾患是HRCT的最佳适应证，包括用于诊断和对治疗反应的追踪；筛选支气管扩张，部分取代支气管造影术是HRCT的另一适应证。HRCT辐射量较大，且要求受试者积极配合，在儿科应用难度较大，故提倡仅在符合适应证、而且经普通X线片或常规CT检查诊断仍有困难的患儿中应用。
CT技术本身发展很快，螺旋CT、双螺旋CT在我国已投入使用，除缩短扫描时间外，能起到内窥镜作用，对部分胸部疾病可望取代支气管镜等有创性检查。超快速扫描国内也有引进，将大大缩短扫描时间。胸部CT增强扫描的应用也将使病变性质和范围的判断更为准确。
, 百拇医药
与CT有关的研究仍在继续发展。观察发现，CT和HRCT能于肺通气、弥散功能异常出现前显示肺泡炎改变。Kinsalla等报道HRCT对肺气肿的评估与患儿肺功能的某些指标(如FEV1.0)密切相关。另外，在CT指导下经皮肺穿刺活检和胸膜腔镜检诊断儿童肺结核和胸膜间皮瘤是我国儿科介入诊断成功的少数病例。采纳Müller的经验，HRCT也已用于致纤维化肺泡炎肾上腺皮质激素治疗的疗效观察中。
MRI通过调整梯度磁场的方式、方向，可选择横断、矢状、以及斜位断面直接成像，有血液流空效应的优点和特点。对后纵隔肿物向椎管内伸展，纵隔肿物与血管、气管支气管的关系，肺门区、隆突下淋巴结的观察均较CT优越。MRI不需注入造影剂，对碘过敏患儿可舍去CT增强扫描。MRI适用于诊断先天性心脏病，各种心肌病，心包疾病，心脏肿瘤，心房纵隔肿瘤以及胸主动脉疾患。
CT和MRI诊断技术的应用在我国已相当普遍，这难免出现滥用和技术水平不高的问题。因此，在CT和MRI诊断胸部疾病的优势被普遍看好和采纳的今天，从放射防护和卫生经济学的要求出发，我们强调，具有熟练阅读普通胸片基本功的儿科医生，与训练有素的放射科医生密切配合，审慎选择适应证，制定适当的扫描计划是确保CT和MRI诊断技术正确应用的关键。
, 百拇医药
肺功能检查是另一项无创伤诊断技术。传统的方法需小儿主动配合，其在儿科应用受到限制。研究者一直在努力寻求代替主动配合的方法以测定相应的肺功能。如用啼哭法、抽气法、胸壁挤压法测定流速容量曲线，试图得到与主动努力相当的最大呼气流速及容量而代替呼气流速-容量曲线，或应用呼气末阻断气道的方法激发黑-白氏反射获得被动呼气流速-容量曲线而计算出呼吸系统顺应性及阻力等。由于各种原因，一些方法的应用前景不佳。进一步的解放思想，放弃单纯追求主动用力配合的检测项目，应用小儿自然呼吸状态下可测定的项目说明小儿肺功能成为研究的另一支流。北京采用潮气流速-容量曲线替代最大呼气流速-容量曲线，对足月新生儿和早产儿进行了肺功能测定，体会到通过潮气呼吸类型的分析可以鉴定呼吸系统成熟度和发现肺部及气道病变。开放式氮洗出法也淘汰了传统的体积描记仪法、惰性气体稀释法和氮洗出法。它可以连续测定被冲洗出来的氮浓度，不仅测值正确，重复性好、不受测试对象体重或疾病的影响，而且设备简单、死腔小、不会导致低氧血症、高氧血症或高碳酸血症。
近期，肺功能强迫振荡法在呼吸界又得到应用。经典的肺功能把受试者的呼吸系统做为信号源，而强迫振荡法是仪器作为信号源，向受试者输入产生的激励信号，测量受试者对信号的反应，即可在小儿平静自然呼吸的状态下测试呼吸系统顺应性、阻力、功能残气量(FRC)和胸腔气体容量(TGV)等指标。其重复性好、客观、准确，扩展了肺功能的应用范围。北京、上海、天津等地已引进强迫振荡法肺功能测试仪，正在通过临床实践获得经验和不断改进、完善此项技术。
, 百拇医药
纤维支气管镜(简称“纤支镜”)自60年代中期问世后，在我国成人科已普遍应用，而在儿科，则因气道狭窄、配合能力差，应用受到限制，因此目前国内应用不多。开展较早的北京儿童医院采用“边麻边进”的麻醉方法和适用于不同年龄组儿童的不同直径的纤支镜，成功地为500余例患儿安全地做了800余次纤支镜手术，解决了许多呼吸道疑难病症的诊断和治疗问题，积累了较为丰富的经验。他们体会到，在用于诊断时，纤支镜能进入硬支气管镜不能进入的左右上肺叶和深部气管，检查粘膜、管腔、管壁、以及分泌物情况，并通过摄影和录像提供网上会诊、教学、科研的资料；纤支镜能进入肺段、亚肺段，直接吸取或灌洗收集病原学标本进行微生物学检查，通过毛刷、活检钳、吸引几种方式，能获取病理标本进行细胞组织活检，还能通过支气管肺泡灌洗进行“液体肺活检”。在用于治疗时，纤支镜对于取上肺叶和深部支气管(3～5级)异物有独到之处，取异物的过程痛苦小，效果好；局部注入适量生理盐水反复冲洗及相应抗生素，纤支镜术对支气管内慢性炎症，化脓性感染和肺不张有明显的治疗效果。纤支镜术还能用于治疗食管-气管瘘和支气管-胸膜瘘以及引导气管插管，为手术前麻醉作准备等方面。
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纤支镜随科技发展在不断改进，分辨度越来越高，视野更加宽阔，管径越来越细，辅助设备越来越齐全。80年代末又发展了电子支气管镜。使纤支镜不仅成为有效的诊断治疗气管和肺部疾病的有力工具，而且其功能和用途随科学的进步在不断扩展。我国的小儿肺科医生应积极学习纤支镜技术，掌握适应证和操作规则，在诊治疾病中推广应用纤支镜技术。
目前，国内外开展的小儿肺科诊治新技术还有许多，我们将不断进行总结和介绍。全国儿科呼吸病学工作者应适应新形式发展的要求，以高度的责任感和使命感去学习、合理使用新技术，为提高小儿呼吸系统疾病的诊治水平、活跃儿童呼吸病学这一领域而努力。
(收稿：1999-07-23 修回：1999-09-10), 百拇医药
单位：100020 首都儿科研究所
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中华儿科杂志991201 小儿呼吸系统疾病的发病率和死亡率均居儿科疾病的首位。提高小儿呼吸道疾病的诊治水平，是呼吸专业儿科医生的艰巨任务和奋斗目标。沿用至今的一些有创伤和无创伤技术，如胸部X线诊断术、超声波检查术、肺功能试验、血液气体分析、同位素肺闪烁扫描，气管、支气管镜、胸腔镜检查和肺活检等一直是被应用和倡导应用的诊治手段。近十几年特别是进入90年代以来随着全球和全国科学技术的全方位发展，新医疗仪器和新技术不断涌现。多学一点知识，更新诊治观念，正确掌握和应用新技术，为呼吸道疾病患儿消除痛苦，是新世纪儿科呼吸学家将面临的新挑战。
本世纪70年代以来引进的计算机横断扫描成像(CT)和磁共振成像(MRI)技术将传统的影像学诊断技术推入一个新时代。在用于中枢神经系统疾病诊断取得巨大成功的同时，CT和MRI已应用到呼吸、消化、泌尿、运动等系统的检测。我国北京、上海、天津、武汉、南京等大城市从90年代开始应用CT和MRI辅助诊断儿童胸部疾病。普遍体会到CT能提供更明确的影像信息，更清楚地显示胸部横断面的解剖结构，密度分辨力高，值测定有助于区别病灶性质。弥补了某些胸X线片的不足，提高了诊断阳性率。专家总结CT在胸部检查中基本的适应证包括：(1)纵隔疾病的定位定性(包括纵隔淋巴结)及其与周围组织界面的关系。(2)气道疾病，如狭窄、异物、支气管扩张等。(3)肺脏疾病及先天性支气管肺发育异常。有助于发现1～2 mm范围的小病灶和位于肺尖、胸膜下、后肋隔角、心脏后等隐蔽部位的病灶及区分病灶的囊性、实性和血管性。(4)胸壁胸膜疾病，如脓胸、脓气胸、胸膜转移肿瘤等。能提供更清晰的胸膜面情况，发现和区分邻近胸膜区域的肺、纵隔和胸后同时累及的疾病。(5)心血管疾病，如大血管畸形，心脏扩大，心包疾病等。
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高分辨薄层扫描技术(HRCT)。是Zerhouni于1985年首先提出，其基本内容为薄层扫描(1～2 mm)、高分辨和小视野。肺部HRCT优化地显示肺的微细结构，如次级小叶，小叶间隔及小叶内线，支气管血管束的分辨等，了解肺界面，显示细支气管病变，区分各类肺气肿和显示灶性病变的细微结构，其CT值测量较常规CT更正确。在临床应用中，儿科和放射科医生已体会到HRCT能显示普通肺X线片中无法显示的弥漫性间质病变，对致纤维化肺泡炎、郎格罕组织细胞增生症，结缔组织病的肺间质病变以及白血病肺浸润等病的诊断提供了很好帮助。因此，弥漫性间质性肺疾患是HRCT的最佳适应证，包括用于诊断和对治疗反应的追踪；筛选支气管扩张，部分取代支气管造影术是HRCT的另一适应证。HRCT辐射量较大，且要求受试者积极配合，在儿科应用难度较大，故提倡仅在符合适应证、而且经普通X线片或常规CT检查诊断仍有困难的患儿中应用。
CT技术本身发展很快，螺旋CT、双螺旋CT在我国已投入使用，除缩短扫描时间外，能起到内窥镜作用，对部分胸部疾病可望取代支气管镜等有创性检查。超快速扫描国内也有引进，将大大缩短扫描时间。胸部CT增强扫描的应用也将使病变性质和范围的判断更为准确。
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与CT有关的研究仍在继续发展。观察发现，CT和HRCT能于肺通气、弥散功能异常出现前显示肺泡炎改变。Kinsalla等报道HRCT对肺气肿的评估与患儿肺功能的某些指标(如FEV1.0)密切相关。另外，在CT指导下经皮肺穿刺活检和胸膜腔镜检诊断儿童肺结核和胸膜间皮瘤是我国儿科介入诊断成功的少数病例。采纳Müller的经验，HRCT也已用于致纤维化肺泡炎肾上腺皮质激素治疗的疗效观察中。
MRI通过调整梯度磁场的方式、方向，可选择横断、矢状、以及斜位断面直接成像，有血液流空效应的优点和特点。对后纵隔肿物向椎管内伸展，纵隔肿物与血管、气管支气管的关系，肺门区、隆突下淋巴结的观察均较CT优越。MRI不需注入造影剂，对碘过敏患儿可舍去CT增强扫描。MRI适用于诊断先天性心脏病，各种心肌病，心包疾病，心脏肿瘤，心房纵隔肿瘤以及胸主动脉疾患。
CT和MRI诊断技术的应用在我国已相当普遍，这难免出现滥用和技术水平不高的问题。因此，在CT和MRI诊断胸部疾病的优势被普遍看好和采纳的今天，从放射防护和卫生经济学的要求出发，我们强调，具有熟练阅读普通胸片基本功的儿科医生，与训练有素的放射科医生密切配合，审慎选择适应证，制定适当的扫描计划是确保CT和MRI诊断技术正确应用的关键。
, 百拇医药
肺功能检查是另一项无创伤诊断技术。传统的方法需小儿主动配合，其在儿科应用受到限制。研究者一直在努力寻求代替主动配合的方法以测定相应的肺功能。如用啼哭法、抽气法、胸壁挤压法测定流速容量曲线，试图得到与主动努力相当的最大呼气流速及容量而代替呼气流速-容量曲线，或应用呼气末阻断气道的方法激发黑-白氏反射获得被动呼气流速-容量曲线而计算出呼吸系统顺应性及阻力等。由于各种原因，一些方法的应用前景不佳。进一步的解放思想，放弃单纯追求主动用力配合的检测项目，应用小儿自然呼吸状态下可测定的项目说明小儿肺功能成为研究的另一支流。北京采用潮气流速-容量曲线替代最大呼气流速-容量曲线，对足月新生儿和早产儿进行了肺功能测定，体会到通过潮气呼吸类型的分析可以鉴定呼吸系统成熟度和发现肺部及气道病变。开放式氮洗出法也淘汰了传统的体积描记仪法、惰性气体稀释法和氮洗出法。它可以连续测定被冲洗出来的氮浓度，不仅测值正确，重复性好、不受测试对象体重或疾病的影响，而且设备简单、死腔小、不会导致低氧血症、高氧血症或高碳酸血症。
近期，肺功能强迫振荡法在呼吸界又得到应用。经典的肺功能把受试者的呼吸系统做为信号源，而强迫振荡法是仪器作为信号源，向受试者输入产生的激励信号，测量受试者对信号的反应，即可在小儿平静自然呼吸的状态下测试呼吸系统顺应性、阻力、功能残气量(FRC)和胸腔气体容量(TGV)等指标。其重复性好、客观、准确，扩展了肺功能的应用范围。北京、上海、天津等地已引进强迫振荡法肺功能测试仪，正在通过临床实践获得经验和不断改进、完善此项技术。
, 百拇医药
纤维支气管镜(简称“纤支镜”)自60年代中期问世后，在我国成人科已普遍应用，而在儿科，则因气道狭窄、配合能力差，应用受到限制，因此目前国内应用不多。开展较早的北京儿童医院采用“边麻边进”的麻醉方法和适用于不同年龄组儿童的不同直径的纤支镜，成功地为500余例患儿安全地做了800余次纤支镜手术，解决了许多呼吸道疑难病症的诊断和治疗问题，积累了较为丰富的经验。他们体会到，在用于诊断时，纤支镜能进入硬支气管镜不能进入的左右上肺叶和深部气管，检查粘膜、管腔、管壁、以及分泌物情况，并通过摄影和录像提供网上会诊、教学、科研的资料；纤支镜能进入肺段、亚肺段，直接吸取或灌洗收集病原学标本进行微生物学检查，通过毛刷、活检钳、吸引几种方式，能获取病理标本进行细胞组织活检，还能通过支气管肺泡灌洗进行“液体肺活检”。在用于治疗时，纤支镜对于取上肺叶和深部支气管(3～5级)异物有独到之处，取异物的过程痛苦小，效果好；局部注入适量生理盐水反复冲洗及相应抗生素，纤支镜术对支气管内慢性炎症，化脓性感染和肺不张有明显的治疗效果。纤支镜术还能用于治疗食管-气管瘘和支气管-胸膜瘘以及引导气管插管，为手术前麻醉作准备等方面。
, 百拇医药
纤支镜随科技发展在不断改进，分辨度越来越高，视野更加宽阔，管径越来越细，辅助设备越来越齐全。80年代末又发展了电子支气管镜。使纤支镜不仅成为有效的诊断治疗气管和肺部疾病的有力工具，而且其功能和用途随科学的进步在不断扩展。我国的小儿肺科医生应积极学习纤支镜技术，掌握适应证和操作规则，在诊治疾病中推广应用纤支镜技术。
目前，国内外开展的小儿肺科诊治新技术还有许多，我们将不断进行总结和介绍。全国儿科呼吸病学工作者应适应新形式发展的要求，以高度的责任感和使命感去学习、合理使用新技术，为提高小儿呼吸系统疾病的诊治水平、活跃儿童呼吸病学这一领域而努力。
(收稿：1999-07-23 修回：1999-09-10), 百拇医药