先天性左向右分流心脏病介入性治疗术中的超声监测
作者：施红 徐爱芬 李黎 余秀华 平海琳 张宏 任森根 张伟华 康康 韩飞舟
单位：
310013 解放军第一一七医院特诊科(施红、 徐爱芬、 李黎、 余秀华、 平海琳、 张宏)， 心内科(任森根、 张伟华、 康康、 韩飞舟)
关键词：超声心动描记术；多平面经食管超声心动图；先天性心脏病；心导管术
先天性左向右分流心脏病介入性 治疗术中的超声监测 摘 要 应用经胸超声心动图(TTE)和多平面经食管超声心动图(MTEE)监测先天性左向右分流心脏病介入性治疗术33例。 结果表明： 心内缺损大小的探测， 关闭器位置的确定， 残余分流和瓣膜返流的显示及疗效评定等重要的过程均依赖于超声的监测。 MTEE使切面图像更为清晰和完整， 其对房间隔缺损(ASD)关闭的监测效果最佳， 作为一新的食管上段降主动脉和肺动脉切面可应用于动脉导管未闭(PDA)治疗的监测。 结论： 超声心动图是先天性左向右分流心脏病介入性治疗术中一项有重要意义的监测手段； MTEE和TTE的联合应用将超声监测技术提高到新水平。
, http://www.100md.com
Echocardiographic Monitoring in Interventional Therapy of Congenital Heart Diseases with Left-to-right Shunt Shi Hong, Xu Aifen, Li Li, et al.The 117th Hospital of PLA 310013
Abstract The interventional therapy of 33 cases of congenital heart diseases with left-to-right shunt were monitored using transthoracic echocardiography (TTE) and multiplane transesophageal echocardiography (MTEE). The results indicated that many important courses were dependent on the monitoring with echocardiography, courses such as measuring the sizes of the cardiac defects, defining the location of the occluder, displaying the residual shunt and valvular regurgitation, and evaluating the therapic effects. MTEE made the cross-sectional echogram clearer and more comprehensive. It showed the best sequence during the monitoring for the closure of atrial septal defects (ASD). The results of our researches suggestted a new cross-section of descending aorta and pulmonary artery situated in the upper part of esophagus, a cross-section that may be used for monitoring the closure of patent ductus arteriosus (PDA). We came to the conclusion that monitoring with echocardiography was a measure of great value for the interventional therapy of congenital heart diseases with left-to-right shunt. The combined application of both TTE and MTEE can raise the technique of echo monitoring to a higher level.
, 百拇医药
Key words echocardiography multiplane transesophageal echocardiography congenital heart disease catheterization
先天性左向右分流心脏病介入性治疗是九十年代兴起的一项新技术， 术中监测通常采用X线。 我院近年来在开展此项技术期间， 试用经胸超声心动图(TTE)和多平面经食管超声心动图(MTEE)进行术中监测。 旨在拓展超声技术的应用范围， 探讨超声心动图， 尤其是MTEE在监测中的价值。 现报告如下。
资 料 与 方 法
一、 资料
1995～1997年间本院心内科住院的先天性左向右分流心脏病33例， 女20例， 男13例， 年龄5～53岁(22.73±16.04岁)。 术前经常规超声心动图检查， 诊断为动脉导管未闭(PDA)6例； 心房间隔缺损(ASD)13例， 为继发孔、 中央型缺损； 心室间隔缺损(VSD)14例， 为嵴下型。 拟术中MTEE监测的指征： ①体重≥40 kg； ②TTE图像显示欠佳； ③无食管病变； ④能主动配合者。
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二、 方法
1. 经导管治疗术： 应用美国Sideris钮扣式心脏间隔缺损关闭器[1]， 由正反两部分组成， 中间有钮扣状装置。 ①PDA患者插入右心导管经肺动脉穿过未闭的动脉导管至降主动脉。 通过长鞘将正面关闭器送至降主动脉并释放之， 使之紧贴PDA的降主动脉端， 再送入反面的关闭器至PDA的肺动脉端。 靠紧两侧关闭器， 让正面关闭器中间的钮扣结正好扣入反面关闭器中间的钮扣孔， 准确无误后退出辅助装置。 ②ASD患者先用球囊导管探测缺损大小， 选择合适的关闭器。 将正面的关闭器送至ASD的左房侧， 使之盖住缺损口的左侧， 再送入反面关闭器， 将之扣在缺损口的右侧。 ③VSD患者需先通过缺损口建立左右心之间的轨道。 通过轨道的右心端送入正面的关闭器至左心室后使之张开， 盖住VSD的左室面， 再送入反面的关闭器， 紧扣于VSD的右室面。
2. 超声心动图监测： 应用美国ATL公司的UM 9 HDI型彩色声像仪， 经胸探头频率为2.0～3.0 MHz， 多平面经食管探头频率为4.0～7.0 MHz。 为便于心导管术的进行， 患者均采用仰卧位。 超声监测与X线监测交替进行。 超声监测的主要切面： PDA取心底短轴和胸骨上窝主动脉弓切面； ASD取胸骨旁或心尖四腔心， 剑下四腔心切面； VSD取左心长轴， 胸骨旁四腔心和五腔心切面等。 MTEE补充的主要切面： 食管中段双心房系列切面； 食管上段降主动脉和肺动脉切面。 超声监测的主要内容： ①球囊探测缺损口的过程， 球囊导管从右心穿过缺损至左心后， 用1∶5的泛影葡胺盐水充盈球囊， 从大至小试通过缺损口。 如球囊充盈于最小程度却又恰堵住缺损口， 且无分流存在时， 此球囊直径即相当于缺损口直径。 可在超声图中测量球囊大小， 亦可暂抽出囊内液体， 将球囊导管撤出体外后再重新充盈进行测量。 ②关闭器在心内的位置， 通过在正面关闭器送入缺损口左心侧释放张开后即行监测。 声像图显示其逐渐靠拢直至最后盖住缺损口情况。 反面关闭器送入后， 声像图追踪监测正反两面关闭器合拢的情况。 ③分流和返流的显示， 主要应用彩色多普勒血流显像(CDFI)。 MTEE监测根据术中需要而决定， 食管探头按常规程序插入。
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结 果
33例先心病中， 4例ASD在行球囊导管探测时发现缺损>2.5 cm， 考虑到关闭器放置后的效果而未继续行关闭术。 29例行关闭术， 24例成功(83%)。 5例未成功， 其中ASD 2例和VSD 3例。 其原因： ①缺损口较大， 关闭器放置后不能固定， 滑入右心腔； ②关闭器未送入预定部位。
超声可清晰显示球囊探测缺损口的过程(图1)。 11例ASD和2例VSD行球囊探测， 声像图中显示心腔内圆环状强回声随术者的操纵而移动。 1例球囊在左心房充盈过大， 即将阻塞二尖瓣口， 心电图出现心动过速， 迅及提示术者后撤球囊导管， 心率恢复正常。
超声可指导关闭器放置于心内较准确的位置。 钮扣式关闭器在声像图中较完整显示时正面呈X形强回声， 反面呈短条状强回声。 关闭器较难与超声束完全平行， 故其回声形态随着切面的变化而各有所异(图2～4)。 有2例VSD关闭器放置时碰及主动脉瓣， 声像图中出现主动脉瓣下舒张期五彩返流束， 提示术者调整关闭器位置后， 返流即减轻或消失。
, 百拇医药
11例并用MTEE监测， 每例1～2次不等， 共进行16次。 每次MTEE监测的时间约10～20分钟， 患者均能满意配合， 无明显不良反应。 1例33岁女性PDA患者， TTE胸骨旁和胸骨， 可见其间的异常通道和五彩左向右分流束， 随后又显示出关闭器的回声(图5～7)， 使治疗术得以顺利进行。
24例治疗术成功者， 术后即刻和一周内
图1 胸骨旁四腔心显示ASD关闭术中球囊探测房间隔
图2 ASD关闭术后， 胸骨旁四腔心显示房间隔左房侧正面关闭器(OCC)回声
图3 PDA关闭术后， 心底短轴切面显示肺动脉和降主动脉间关闭装置(DEV)
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图4 VSD关闭术， 长轴切面显示室间隔处关闭器回声(OCC)
图5 MTEE显示食管上段降主动脉和肺动脉间的异常通道(PDA)
图6 与图5同一病例， CDFI显示左向右五彩分流束； 频谱多普勒显示连续性湍流， 以收缩晚期流速最大
图7 与上图同一病例， PDA关闭术后显示原无回声通道已被关闭器(OCC)回声所替代， 左向右分流消失
复查超声心动图， 15例CDFI无明显残余分流； 7例有极少量的残余分流， 即见零星的五彩血流自关闭器边缘溢出； 2例术后一周内复查可见小的残余分流， 分别于四个月和一年后来院复查已无分流显示。
PDA术后左心室径从5.34±0.92 cm降至4.81±0.86 cm； VSD术前和术后左心室径分别是6.32±0.56 cm和4.95±0.61 cm。 上述两者术后CI均降低。 ASD术前和术后右室内径分别为2.27±0.87 cm和1.89±0.87 cm。 QP/QS术后均明显降低。 全部患者于术后一周内出院。 讨 论
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一、 超声已成为先天性左向右分流心脏病介入性治疗中一项重要监测手段
在先心病介入性治疗术中， 联合应用X线和超声监测， 或试图以超声为主进行监测， 已引起临床医师的关注[2～4]。 与其他监测技术相比， 超声所提供的诊治信息是较全面的， 其重要价值在于： ①缺损口的估测及关闭器大小的选择主要依赖超声测值。 即使行球囊探测以校准超声测值时， 整个过程的监测及球囊大小的确定仍基于超声图。 ②关闭器的心内定位， 其在右心腔或左心腔， 与心壁和瓣膜的关系如何， 均通过超声显示。 ③残余分流和瓣膜返流等血流信号的检测， 需应用多普勒超声， 主要是CDFI。 ④超声的无创性及免于X线辐射的优点， 使其可多次重复应用。 不仅在术中， 还应用于术前诊断和术后远期疗效的监测。 部分在关闭术即刻或数日内仍显示有残余分流的患者， 经随访在数月或一年后均自然消失[5]。
二、 MTEE和TTE的联合应用将超声监测技术提高到新水平
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联合应用MTEE和TTE进行监测， 可提供更高质量的图像和补充更多的切面。 由于可显示一系列较完整的房间隔切面以及异常清晰的球囊和关闭器回声， MTEE对ASD关闭术的监测效果最佳。 作为一新的MTEE切面， 即食管上段降主动脉和肺动脉切面， 用于PDA关闭的监测， 效果满意。 与外科手术监测不同的是患者术中处于清醒状态， 既要轻柔、 快捷地插入探头， 又要迅速、 准确地显示与治疗步骤相一致的切面图像， 且患者只能取仰卧位。 与常规取左侧卧位插入食管探头比较， 亦增添了一定的难度， 这样对超声医师提出了较高的要求。 术中应周密计划， 在最关键的步骤应用MTEE， 避免盲目、 多次插入探头。
三、 超声诊断的局限性
二维超声图尚不能显示心导管和关闭装置的全貌； 由于肺气和其它的干扰因素， 超声显示心脏及大血管的切面图仍欠完整。 仅用超声行术中监测尚有难度， 与X线并用可相得益彰。 关闭器在心室腔内也应注意与同是强回声的腱索或导管断面相鉴别。 心腔内和三维动态超声心动图的应用， 可能会进一步推动超声监测技术的发展。
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参 考 文 献
1 任森根， 康康， 鲁金祥， 等. 先天性左向右分流心脏病介入治疗158例报告. 中华心血管病杂志， 1996， (24)2∶130.
2 Rao PS, Langhough R, Beekman RH, et al. Echocardiographic estimation of balloon-stretched diameter of secundum atrial septal defect for transcatheter occlusion. Am Heart J, 1992, 124(1)∶172.
3 Ishii M, kato H, Inoue O, et al. Biplane transesophageal echo-Doppler studies of atrial septal defects: quantitative evaluation and monitoring for transcatheter closure. Am Heart J, 1993, 125(5pt1)∶1363.
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4 Vandervelde ME, Sanders SP, Keane JF, et al. Transesophageal echocardiographic guidance of transcatheter ventricular septal defect closure. J Am Coll Cardiol, 1994, 23(7)∶1660.
5 Rao PS, Ende DJ, Wilson AD, et al. Follow-up results of transcatheter occlusion of atrial septal defects with buttoned bevice. Can J Cardiol, 1995, 11(8)∶695.
(收稿 1997-03-03 修回 1997-10-15)
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310013 解放军第一一七医院特诊科(施红、 徐爱芬、 李黎、 余秀华、 平海琳、 张宏)， 心内科(任森根、 张伟华、 康康、 韩飞舟)
关键词：超声心动描记术；多平面经食管超声心动图；先天性心脏病；心导管术
先天性左向右分流心脏病介入性 治疗术中的超声监测 摘 要 应用经胸超声心动图(TTE)和多平面经食管超声心动图(MTEE)监测先天性左向右分流心脏病介入性治疗术33例。 结果表明： 心内缺损大小的探测， 关闭器位置的确定， 残余分流和瓣膜返流的显示及疗效评定等重要的过程均依赖于超声的监测。 MTEE使切面图像更为清晰和完整， 其对房间隔缺损(ASD)关闭的监测效果最佳， 作为一新的食管上段降主动脉和肺动脉切面可应用于动脉导管未闭(PDA)治疗的监测。 结论： 超声心动图是先天性左向右分流心脏病介入性治疗术中一项有重要意义的监测手段； MTEE和TTE的联合应用将超声监测技术提高到新水平。
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Echocardiographic Monitoring in Interventional Therapy of Congenital Heart Diseases with Left-to-right Shunt Shi Hong, Xu Aifen, Li Li, et al.The 117th Hospital of PLA 310013
Abstract The interventional therapy of 33 cases of congenital heart diseases with left-to-right shunt were monitored using transthoracic echocardiography (TTE) and multiplane transesophageal echocardiography (MTEE). The results indicated that many important courses were dependent on the monitoring with echocardiography, courses such as measuring the sizes of the cardiac defects, defining the location of the occluder, displaying the residual shunt and valvular regurgitation, and evaluating the therapic effects. MTEE made the cross-sectional echogram clearer and more comprehensive. It showed the best sequence during the monitoring for the closure of atrial septal defects (ASD). The results of our researches suggestted a new cross-section of descending aorta and pulmonary artery situated in the upper part of esophagus, a cross-section that may be used for monitoring the closure of patent ductus arteriosus (PDA). We came to the conclusion that monitoring with echocardiography was a measure of great value for the interventional therapy of congenital heart diseases with left-to-right shunt. The combined application of both TTE and MTEE can raise the technique of echo monitoring to a higher level.
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Key words echocardiography multiplane transesophageal echocardiography congenital heart disease catheterization
先天性左向右分流心脏病介入性治疗是九十年代兴起的一项新技术， 术中监测通常采用X线。 我院近年来在开展此项技术期间， 试用经胸超声心动图(TTE)和多平面经食管超声心动图(MTEE)进行术中监测。 旨在拓展超声技术的应用范围， 探讨超声心动图， 尤其是MTEE在监测中的价值。 现报告如下。
资 料 与 方 法
一、 资料
1995～1997年间本院心内科住院的先天性左向右分流心脏病33例， 女20例， 男13例， 年龄5～53岁(22.73±16.04岁)。 术前经常规超声心动图检查， 诊断为动脉导管未闭(PDA)6例； 心房间隔缺损(ASD)13例， 为继发孔、 中央型缺损； 心室间隔缺损(VSD)14例， 为嵴下型。 拟术中MTEE监测的指征： ①体重≥40 kg； ②TTE图像显示欠佳； ③无食管病变； ④能主动配合者。
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二、 方法
1. 经导管治疗术： 应用美国Sideris钮扣式心脏间隔缺损关闭器[1]， 由正反两部分组成， 中间有钮扣状装置。 ①PDA患者插入右心导管经肺动脉穿过未闭的动脉导管至降主动脉。 通过长鞘将正面关闭器送至降主动脉并释放之， 使之紧贴PDA的降主动脉端， 再送入反面的关闭器至PDA的肺动脉端。 靠紧两侧关闭器， 让正面关闭器中间的钮扣结正好扣入反面关闭器中间的钮扣孔， 准确无误后退出辅助装置。 ②ASD患者先用球囊导管探测缺损大小， 选择合适的关闭器。 将正面的关闭器送至ASD的左房侧， 使之盖住缺损口的左侧， 再送入反面关闭器， 将之扣在缺损口的右侧。 ③VSD患者需先通过缺损口建立左右心之间的轨道。 通过轨道的右心端送入正面的关闭器至左心室后使之张开， 盖住VSD的左室面， 再送入反面的关闭器， 紧扣于VSD的右室面。
2. 超声心动图监测： 应用美国ATL公司的UM 9 HDI型彩色声像仪， 经胸探头频率为2.0～3.0 MHz， 多平面经食管探头频率为4.0～7.0 MHz。 为便于心导管术的进行， 患者均采用仰卧位。 超声监测与X线监测交替进行。 超声监测的主要切面： PDA取心底短轴和胸骨上窝主动脉弓切面； ASD取胸骨旁或心尖四腔心， 剑下四腔心切面； VSD取左心长轴， 胸骨旁四腔心和五腔心切面等。 MTEE补充的主要切面： 食管中段双心房系列切面； 食管上段降主动脉和肺动脉切面。 超声监测的主要内容： ①球囊探测缺损口的过程， 球囊导管从右心穿过缺损至左心后， 用1∶5的泛影葡胺盐水充盈球囊， 从大至小试通过缺损口。 如球囊充盈于最小程度却又恰堵住缺损口， 且无分流存在时， 此球囊直径即相当于缺损口直径。 可在超声图中测量球囊大小， 亦可暂抽出囊内液体， 将球囊导管撤出体外后再重新充盈进行测量。 ②关闭器在心内的位置， 通过在正面关闭器送入缺损口左心侧释放张开后即行监测。 声像图显示其逐渐靠拢直至最后盖住缺损口情况。 反面关闭器送入后， 声像图追踪监测正反两面关闭器合拢的情况。 ③分流和返流的显示， 主要应用彩色多普勒血流显像(CDFI)。 MTEE监测根据术中需要而决定， 食管探头按常规程序插入。
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结 果
33例先心病中， 4例ASD在行球囊导管探测时发现缺损>2.5 cm， 考虑到关闭器放置后的效果而未继续行关闭术。 29例行关闭术， 24例成功(83%)。 5例未成功， 其中ASD 2例和VSD 3例。 其原因： ①缺损口较大， 关闭器放置后不能固定， 滑入右心腔； ②关闭器未送入预定部位。
超声可清晰显示球囊探测缺损口的过程(图1)。 11例ASD和2例VSD行球囊探测， 声像图中显示心腔内圆环状强回声随术者的操纵而移动。 1例球囊在左心房充盈过大， 即将阻塞二尖瓣口， 心电图出现心动过速， 迅及提示术者后撤球囊导管， 心率恢复正常。
超声可指导关闭器放置于心内较准确的位置。 钮扣式关闭器在声像图中较完整显示时正面呈X形强回声， 反面呈短条状强回声。 关闭器较难与超声束完全平行， 故其回声形态随着切面的变化而各有所异(图2～4)。 有2例VSD关闭器放置时碰及主动脉瓣， 声像图中出现主动脉瓣下舒张期五彩返流束， 提示术者调整关闭器位置后， 返流即减轻或消失。
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11例并用MTEE监测， 每例1～2次不等， 共进行16次。 每次MTEE监测的时间约10～20分钟， 患者均能满意配合， 无明显不良反应。 1例33岁女性PDA患者， TTE胸骨旁和胸骨， 可见其间的异常通道和五彩左向右分流束， 随后又显示出关闭器的回声(图5～7)， 使治疗术得以顺利进行。
24例治疗术成功者， 术后即刻和一周内
图1 胸骨旁四腔心显示ASD关闭术中球囊探测房间隔
图2 ASD关闭术后， 胸骨旁四腔心显示房间隔左房侧正面关闭器(OCC)回声
图3 PDA关闭术后， 心底短轴切面显示肺动脉和降主动脉间关闭装置(DEV)
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图4 VSD关闭术， 长轴切面显示室间隔处关闭器回声(OCC)
图5 MTEE显示食管上段降主动脉和肺动脉间的异常通道(PDA)
图6 与图5同一病例， CDFI显示左向右五彩分流束； 频谱多普勒显示连续性湍流， 以收缩晚期流速最大
图7 与上图同一病例， PDA关闭术后显示原无回声通道已被关闭器(OCC)回声所替代， 左向右分流消失
复查超声心动图， 15例CDFI无明显残余分流； 7例有极少量的残余分流， 即见零星的五彩血流自关闭器边缘溢出； 2例术后一周内复查可见小的残余分流， 分别于四个月和一年后来院复查已无分流显示。
PDA术后左心室径从5.34±0.92 cm降至4.81±0.86 cm； VSD术前和术后左心室径分别是6.32±0.56 cm和4.95±0.61 cm。 上述两者术后CI均降低。 ASD术前和术后右室内径分别为2.27±0.87 cm和1.89±0.87 cm。 QP/QS术后均明显降低。 全部患者于术后一周内出院。 讨 论
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一、 超声已成为先天性左向右分流心脏病介入性治疗中一项重要监测手段
在先心病介入性治疗术中， 联合应用X线和超声监测， 或试图以超声为主进行监测， 已引起临床医师的关注[2～4]。 与其他监测技术相比， 超声所提供的诊治信息是较全面的， 其重要价值在于： ①缺损口的估测及关闭器大小的选择主要依赖超声测值。 即使行球囊探测以校准超声测值时， 整个过程的监测及球囊大小的确定仍基于超声图。 ②关闭器的心内定位， 其在右心腔或左心腔， 与心壁和瓣膜的关系如何， 均通过超声显示。 ③残余分流和瓣膜返流等血流信号的检测， 需应用多普勒超声， 主要是CDFI。 ④超声的无创性及免于X线辐射的优点， 使其可多次重复应用。 不仅在术中， 还应用于术前诊断和术后远期疗效的监测。 部分在关闭术即刻或数日内仍显示有残余分流的患者， 经随访在数月或一年后均自然消失[5]。
二、 MTEE和TTE的联合应用将超声监测技术提高到新水平
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联合应用MTEE和TTE进行监测， 可提供更高质量的图像和补充更多的切面。 由于可显示一系列较完整的房间隔切面以及异常清晰的球囊和关闭器回声， MTEE对ASD关闭术的监测效果最佳。 作为一新的MTEE切面， 即食管上段降主动脉和肺动脉切面， 用于PDA关闭的监测， 效果满意。 与外科手术监测不同的是患者术中处于清醒状态， 既要轻柔、 快捷地插入探头， 又要迅速、 准确地显示与治疗步骤相一致的切面图像， 且患者只能取仰卧位。 与常规取左侧卧位插入食管探头比较， 亦增添了一定的难度， 这样对超声医师提出了较高的要求。 术中应周密计划， 在最关键的步骤应用MTEE， 避免盲目、 多次插入探头。
三、 超声诊断的局限性
二维超声图尚不能显示心导管和关闭装置的全貌； 由于肺气和其它的干扰因素， 超声显示心脏及大血管的切面图仍欠完整。 仅用超声行术中监测尚有难度， 与X线并用可相得益彰。 关闭器在心室腔内也应注意与同是强回声的腱索或导管断面相鉴别。 心腔内和三维动态超声心动图的应用， 可能会进一步推动超声监测技术的发展。
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1 任森根， 康康， 鲁金祥， 等. 先天性左向右分流心脏病介入治疗158例报告. 中华心血管病杂志， 1996， (24)2∶130.
2 Rao PS, Langhough R, Beekman RH, et al. Echocardiographic estimation of balloon-stretched diameter of secundum atrial septal defect for transcatheter occlusion. Am Heart J, 1992, 124(1)∶172.
3 Ishii M, kato H, Inoue O, et al. Biplane transesophageal echo-Doppler studies of atrial septal defects: quantitative evaluation and monitoring for transcatheter closure. Am Heart J, 1993, 125(5pt1)∶1363.
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4 Vandervelde ME, Sanders SP, Keane JF, et al. Transesophageal echocardiographic guidance of transcatheter ventricular septal defect closure. J Am Coll Cardiol, 1994, 23(7)∶1660.
5 Rao PS, Ende DJ, Wilson AD, et al. Follow-up results of transcatheter occlusion of atrial septal defects with buttoned bevice. Can J Cardiol, 1995, 11(8)∶695.
(收稿 1997-03-03 修回 1997-10-15)
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