胃癌的超声内镜影像学特征及术前分期的研究
作者：郭文 张亚历 陈村龙 潘德寿 周殿元
单位：510515 第一军医大学南方医院消化科
关键词：胃癌；超声内镜；影像诊断；TNM分期
中华超声影像学杂志980602 摘 要 对73例胃癌患者进行术前超声内镜(EUS)检查， 结果显示： 胃癌的EUS影像表现为不规则的低回声肿块， 伴部分或全部管壁结构的破坏。 EUS T分期与手术病理诊断的符合率为84.9%， 其中对T1至T4各期判断正确率分别为100%、 83.3%、 79.3%和88.9%。 对胃周浸润范围的判断准确率为77.8%。 对肿大淋巴结的显示率达88.9%。 对N分期诊断准确率为78.1%， 其中N0、 N1、 N2分期的准确率分别为87.5%、 73.1%和66.7%。 由于穿透深度的限制， EUS评价远处转移(M分期)的能力有限。
, 百拇医药
Studies on the Preoperative Diagnosis and Staging of Gastric Carcinoma by Endoscopic Ultrasonography Guo Wen, Zhang Yali, Chen Cunlong, et al. Department of gastroenterology, Nanfang Hospital, First Medical University of PLA 510515
Abstract 73 patients with gastric carcinomas were examined preoperatively by endoscopic ultrasonography. The results showed that gastric carcinomas were imaged as an irregular hypoechoic mass with partial or total destruction of the normal wall architecture depending on the depth of the tumor invasion. In concordant with the postoperative pathological examinations, the overall accuracy rate of tstaging by EUS was 84.9% and were 100%、 83.3%、 79.3% and 88.9% respectively in T1， T2， T3 and T4. The coincidence of diagnosis of perigastric infiltration with that of surgical pathology was 77.8%. The display rate of the enlarged lymph node was 88.9%. For the detection of regional lymph node metastases, EUS was accurate in 78.1%, the accurate classifications for N0, N1 and N2 staging were 87.5%, 73.1% and 66.7%, respectively. Due to its limited depth of penetration, the evaluation of distant metastasis (M staging) with EUS is limited.
, 百拇医药
Key words gastric carcinoma endoscopic ultrasonography imaging diagnosis TNM staging
影响胃癌患者五年生存率的因素主要在于癌肿对胃壁的浸润深度和淋巴结转移的范围。 正确的术前分期， 对估计病情、 判断预后、 选择治疗方案及手术方式有着重要临床意义[1，2]。 超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)结合了内镜和超声的双重功能， 可获得清晰的病变浸润深度及邻近组织结构的断层影像， 被称为胃肠道内镜学中最为精确的影像技术[3]， 近年在发达国家已逐渐推广， 而我国尚属起步。 本研究的目的是通过EUS对临床病例的观察， 探讨其在胃癌的诊断和术前分期中的价值。
资 料 与 方 法
一、 研究对象
, 百拇医药
1996年2月～1997年1月， 对73例经胃镜及活检确诊的胃癌患者(男性41例， 女性32例， 年龄26～72岁， 平均53.4岁)进行术前EUS检查。 所有病例在EUS检查后2周内实施手术， 行详细的病理检查。
二、 EUS检查
1. 仪器： 使用Olympus公司(日本)生产的EUS(GF-UM20)及其配套的超声波观察装置(EU-M20)。 探头频率为7.5 MHz与12.0 MHz。
2. 检查方法： 检查前准备同胃镜。 扫描时采用脱气水充盈+水囊法。 患者左侧卧位， 将超声内镜送入胃内， 抽尽胃腔内空气后， 注脱气水300～500 ml， 填充水囊， 慢慢拖出内镜使换能器沿着胃壁从幽门口退至贲门口， 详细观察肿瘤及其邻近结构和胃周淋巴结情况。
三、 TNM分期标准
, 百拇医药
根据国际新胃癌TNM法分期[1]。 将EUS对胃癌浸润深度、 局部浸润及淋巴结转移的诊断结果与术后病理诊断相对照。
结 果
一、 EUS图像特征
EUS扫描时， 正常胃壁从粘膜到浆膜显示为高-低-高-低-高回声的5层结构， 分别代表水界面和浅表粘膜层、 粘膜层(m)、 粘膜下层(sm)、 固有肌层(pm)、 浆膜层(s)及界面波。
癌组织表现为不规则的低回声图像， 伴局部或全部管壁结构层次的破坏。 早期癌表现为第1、2、3层管壁增厚、 欠规则、 变薄或缺损等(图A，B)。 如果第4层(固有肌层)有病变， 则提示进展期癌， 表现为大而不规则突向腔内的低回声肿块， 或呈大面积局限性管壁增厚伴中央凹陷， 第1～3层回声消失(图C，D，E)。
, 百拇医药
BorrmannⅣ型胃癌的影像独具特征， 表现为胃壁弥漫性全层增厚， 可无明显结构紊乱， 其层次仍可辨认(图F)。 本研究中， 此型胃癌14例， EUS均诊断正确， 其中6例(42.9%)内镜活检未发现癌细胞。
腔外组织受侵表现为管壁第5层回声带分辨不清， 或低回声肿块突破第5层高回声带侵入外周组织(图G，H)。 癌周淋巴结转移多表现为边界清楚的低回声结节(图F)， 而良性肿大的淋巴结多为边界模糊的高回声结节。
二、 EUS对癌浸润深度的判断准确性
对照术后病理(表1)， EUS对癌浸润深度的判断准确率为84.9%， 其中早期癌(T1期)诊断率高达100%。 进一步分析27例T4期胃癌对周围组织浸润结果(表2)显示， EUS诊断符合率为77.8%。
表1 EUS对73例胃癌术前T分期诊断准确性 病理
, 百拇医药
分期
例
数
EUS分期(n)
EUS诊断(%)
T1
T2
T3
T4
准确
过深分期
过浅分期
, 百拇医药
T1
5
5
0
0
0
100.0
0.0
0.0
T2
12
0
10
, 百拇医药
2
0
83.3
16.7
0.0
T3
29
0
2
23
4
79.3
13.8
, http://www.100md.com
6.9
T4
27
0
0
3
24
88.9
0.0
11.1
总计
73
84.9
, 百拇医药
8.2
6.8
表2 EUS对癌周组织浸润的诊断准确性 癌周组织浸润
例数
EUS诊断准确(%)
浆膜外脂肪组织
9
6(66.7)
腹水(腹膜)
6
6(100.0)
胰腺
, 百拇医药
4
4(100.0)
肝及肝门区
3
2(66.7)
结肠
2
1(50.0)
脾门区
2
1(50.0)
膈肌
1
, 百拇医药
1(100.0)
总计
27
21(77.8%)
三、 EUS诊断淋巴结转移的准确性
EUS能显示直径3 mm以上肿大的淋巴结， 其显示率为88.9% (45/51)。 对照病理检查(表3)， EUS对N分期诊断准确率为78.1%。
表3 EUS对73例胃癌淋巴结转移的分期评价 病理
分期
例数
EUS分期
, 百拇医药
N0
N1
N2
准确率(%)
N0
32
28
4
0
87.5
N1
26
, http://www.100md.com
7
19
0
73.1
N2
15
1
4
10
66.7
总计
73
78.1
, 百拇医药
图A T1a期癌， 箭头示肿瘤侵及粘膜层
图B T1b期癌， 箭头示肿瘤侵及粘膜下层
图C T2期癌， 低回声肿块(T)侵及固有肌层
图D T3期癌， 低回声肿块(T)侵及浆膜层， U为粘膜溃疡面
图E T4期癌， 低回声肿块(T)破坏全层胃壁， 向周围组织浸润
图F T4期Borrmann Ⅳ型癌， 伴胃旁淋巴结转移(N)
图G 胃癌侵及横结肠(COL)
图H 胃癌侵及左侧膈肌(LD)
, 百拇医药
讨 论
EUS将超声探头直接放置在消化管腔内进行扫描， 避免了腹壁脂肪的衰减、 胃肠道气体及骨骼的干扰等体外超声的物理学限制， 同时使用较高频率的换能器， 能清晰显示胃壁各层结构及其与肿瘤的关系。 本研究显示了EUS对胃癌诊断的图像特征， 并表明EUS对BorrmannⅣ型胃癌有很高的诊断能力。 此型胃
癌癌细胞弥漫性浸润胃壁， 其中粘膜下层至浆膜层的浸润范围超过粘膜层。 粘膜内癌细胞分布较少， 即使在内镜直视下反复活检也不易获得阳性病理结果， 且癌细胞间伴有大量纤维结缔组织增生， 引起胃壁广泛硬化， 很少在粘膜表面形成巨大溃疡或肿块， 胃镜诊断较为困难。 EUS通过观察胃壁各层次变化可以对此型胃癌作出客观的诊断。 肿瘤浸润深度及淋巴结转移与手术治疗效果及预后密切相关。 正确的术前TNM分期有助于确立胃癌的手术术式。 例如对EUS确诊直径<2 cm的粘膜内癌， 有可能应用经内镜粘膜剥离切除术或激光照射法而治愈， 而对于确诊已有周围脏器浸润或转移的晚期病例可避免不必要的剖腹探查术。 本项研究的结果显示EUS对胃癌浸润深度有较高的判断能力， 能明确地区分早期癌与进展期癌。 错误分期中过深分期略高于过浅分期。 对照术后病理检查， 过浅分期的主要原因是深层次的肿瘤微小浸润不被EUS所发现， 而癌旁组织的纤维化及炎细胞浸润是过深分期的主要原因。 溃疡型胃癌， 由于癌周炎症和纤维化比较明显， 约有40%病例出现分期高于实际情况[4]。 作者认为EUS显示胃壁第2层与第4层融合时考虑肿瘤旁可能伴有疤痕组织存在。
, http://www.100md.com
EUS可直接显示胃周邻近组织器官的影像， 但由于采用高频换能器， 其穿透深度受到限制， EUS对胃周组织受侵的诊断符合率为77.8%， 其中对腹水、 胰腺及膈肌浸润判别能力很强， 对结肠和脾门区浸润的判别能力相对减低。
本研究表明， EUS对肿大淋巴结的显示率较高， 但有时对转移性淋巴结与炎症反应肿大的淋巴结质的鉴别较困难，造成假阳性和假阴性结果的主要原因是炎性反应及微转移。 进一步提高EUS的分辨率， 并对转移淋巴结的判断指标如回声高低、 形状、 大小、 边界等作出定量的评估， 或在EUS引导下穿刺活检将有助于提高判断的准确率。
由于穿透深度的限制， EUS评价远处转移(M分期)的能力有限。 在这方面CT优于EUS。 作者认为， 为获得准确的胃癌分期， 需将CT与EUS结合起来， 应用CT进行M分期， 而用EUS作T、 N分期。
参 考 文 献
, 百拇医药
1 郭文， 张亚历， 周殿元. 胃肠道肿瘤的超声内镜检查与TNM分期. 中国实用内科杂志， 1997，17(1)∶53-54.
2 郭文， 张亚历， 周殿元. 胃癌的超声内镜诊断进展. 现代消化病及内镜杂志， 1996，1(3)∶174-178.
3 Caletti G, Ferrari A. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy, 1996，28∶156-173.
4 Rosch T. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy, 1994，26∶148-168.
(收稿 1997-11-13 修回 1998-05-25)
, 百拇医药
单位：510515 第一军医大学南方医院消化科
关键词：胃癌；超声内镜；影像诊断；TNM分期
中华超声影像学杂志980602 摘 要 对73例胃癌患者进行术前超声内镜(EUS)检查， 结果显示： 胃癌的EUS影像表现为不规则的低回声肿块， 伴部分或全部管壁结构的破坏。 EUS T分期与手术病理诊断的符合率为84.9%， 其中对T1至T4各期判断正确率分别为100%、 83.3%、 79.3%和88.9%。 对胃周浸润范围的判断准确率为77.8%。 对肿大淋巴结的显示率达88.9%。 对N分期诊断准确率为78.1%， 其中N0、 N1、 N2分期的准确率分别为87.5%、 73.1%和66.7%。 由于穿透深度的限制， EUS评价远处转移(M分期)的能力有限。
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Studies on the Preoperative Diagnosis and Staging of Gastric Carcinoma by Endoscopic Ultrasonography Guo Wen, Zhang Yali, Chen Cunlong, et al. Department of gastroenterology, Nanfang Hospital, First Medical University of PLA 510515
Abstract 73 patients with gastric carcinomas were examined preoperatively by endoscopic ultrasonography. The results showed that gastric carcinomas were imaged as an irregular hypoechoic mass with partial or total destruction of the normal wall architecture depending on the depth of the tumor invasion. In concordant with the postoperative pathological examinations, the overall accuracy rate of tstaging by EUS was 84.9% and were 100%、 83.3%、 79.3% and 88.9% respectively in T1， T2， T3 and T4. The coincidence of diagnosis of perigastric infiltration with that of surgical pathology was 77.8%. The display rate of the enlarged lymph node was 88.9%. For the detection of regional lymph node metastases, EUS was accurate in 78.1%, the accurate classifications for N0, N1 and N2 staging were 87.5%, 73.1% and 66.7%, respectively. Due to its limited depth of penetration, the evaluation of distant metastasis (M staging) with EUS is limited.
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Key words gastric carcinoma endoscopic ultrasonography imaging diagnosis TNM staging
影响胃癌患者五年生存率的因素主要在于癌肿对胃壁的浸润深度和淋巴结转移的范围。 正确的术前分期， 对估计病情、 判断预后、 选择治疗方案及手术方式有着重要临床意义[1，2]。 超声内镜(endoscopic ultrasonography, EUS)结合了内镜和超声的双重功能， 可获得清晰的病变浸润深度及邻近组织结构的断层影像， 被称为胃肠道内镜学中最为精确的影像技术[3]， 近年在发达国家已逐渐推广， 而我国尚属起步。 本研究的目的是通过EUS对临床病例的观察， 探讨其在胃癌的诊断和术前分期中的价值。
资 料 与 方 法
一、 研究对象
, 百拇医药
1996年2月～1997年1月， 对73例经胃镜及活检确诊的胃癌患者(男性41例， 女性32例， 年龄26～72岁， 平均53.4岁)进行术前EUS检查。 所有病例在EUS检查后2周内实施手术， 行详细的病理检查。
二、 EUS检查
1. 仪器： 使用Olympus公司(日本)生产的EUS(GF-UM20)及其配套的超声波观察装置(EU-M20)。 探头频率为7.5 MHz与12.0 MHz。
2. 检查方法： 检查前准备同胃镜。 扫描时采用脱气水充盈+水囊法。 患者左侧卧位， 将超声内镜送入胃内， 抽尽胃腔内空气后， 注脱气水300～500 ml， 填充水囊， 慢慢拖出内镜使换能器沿着胃壁从幽门口退至贲门口， 详细观察肿瘤及其邻近结构和胃周淋巴结情况。
三、 TNM分期标准
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根据国际新胃癌TNM法分期[1]。 将EUS对胃癌浸润深度、 局部浸润及淋巴结转移的诊断结果与术后病理诊断相对照。
结 果
一、 EUS图像特征
EUS扫描时， 正常胃壁从粘膜到浆膜显示为高-低-高-低-高回声的5层结构， 分别代表水界面和浅表粘膜层、 粘膜层(m)、 粘膜下层(sm)、 固有肌层(pm)、 浆膜层(s)及界面波。
癌组织表现为不规则的低回声图像， 伴局部或全部管壁结构层次的破坏。 早期癌表现为第1、2、3层管壁增厚、 欠规则、 变薄或缺损等(图A，B)。 如果第4层(固有肌层)有病变， 则提示进展期癌， 表现为大而不规则突向腔内的低回声肿块， 或呈大面积局限性管壁增厚伴中央凹陷， 第1～3层回声消失(图C，D，E)。
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BorrmannⅣ型胃癌的影像独具特征， 表现为胃壁弥漫性全层增厚， 可无明显结构紊乱， 其层次仍可辨认(图F)。 本研究中， 此型胃癌14例， EUS均诊断正确， 其中6例(42.9%)内镜活检未发现癌细胞。
腔外组织受侵表现为管壁第5层回声带分辨不清， 或低回声肿块突破第5层高回声带侵入外周组织(图G，H)。 癌周淋巴结转移多表现为边界清楚的低回声结节(图F)， 而良性肿大的淋巴结多为边界模糊的高回声结节。
二、 EUS对癌浸润深度的判断准确性
对照术后病理(表1)， EUS对癌浸润深度的判断准确率为84.9%， 其中早期癌(T1期)诊断率高达100%。 进一步分析27例T4期胃癌对周围组织浸润结果(表2)显示， EUS诊断符合率为77.8%。
表1 EUS对73例胃癌术前T分期诊断准确性 病理
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分期
例
数
EUS分期(n)
EUS诊断(%)
T1
T2
T3
T4
准确
过深分期
过浅分期
, 百拇医药
T1
5
5
0
0
0
100.0
0.0
0.0
T2
12
0
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, 百拇医药
2
0
83.3
16.7
0.0
T3
29
0
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13.8
, http://www.100md.com
6.9
T4
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0.0
11.1
总计
73
84.9
, 百拇医药
8.2
6.8
表2 EUS对癌周组织浸润的诊断准确性 癌周组织浸润
例数
EUS诊断准确(%)
浆膜外脂肪组织
9
6(66.7)
腹水(腹膜)
6
6(100.0)
胰腺
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4
4(100.0)
肝及肝门区
3
2(66.7)
结肠
2
1(50.0)
脾门区
2
1(50.0)
膈肌
1
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1(100.0)
总计
27
21(77.8%)
三、 EUS诊断淋巴结转移的准确性
EUS能显示直径3 mm以上肿大的淋巴结， 其显示率为88.9% (45/51)。 对照病理检查(表3)， EUS对N分期诊断准确率为78.1%。
表3 EUS对73例胃癌淋巴结转移的分期评价 病理
分期
例数
EUS分期
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N0
N1
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准确率(%)
N0
32
28
4
0
87.5
N1
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7
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0
73.1
N2
15
1
4
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66.7
总计
73
78.1
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图A T1a期癌， 箭头示肿瘤侵及粘膜层
图B T1b期癌， 箭头示肿瘤侵及粘膜下层
图C T2期癌， 低回声肿块(T)侵及固有肌层
图D T3期癌， 低回声肿块(T)侵及浆膜层， U为粘膜溃疡面
图E T4期癌， 低回声肿块(T)破坏全层胃壁， 向周围组织浸润
图F T4期Borrmann Ⅳ型癌， 伴胃旁淋巴结转移(N)
图G 胃癌侵及横结肠(COL)
图H 胃癌侵及左侧膈肌(LD)
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讨 论
EUS将超声探头直接放置在消化管腔内进行扫描， 避免了腹壁脂肪的衰减、 胃肠道气体及骨骼的干扰等体外超声的物理学限制， 同时使用较高频率的换能器， 能清晰显示胃壁各层结构及其与肿瘤的关系。 本研究显示了EUS对胃癌诊断的图像特征， 并表明EUS对BorrmannⅣ型胃癌有很高的诊断能力。 此型胃
癌癌细胞弥漫性浸润胃壁， 其中粘膜下层至浆膜层的浸润范围超过粘膜层。 粘膜内癌细胞分布较少， 即使在内镜直视下反复活检也不易获得阳性病理结果， 且癌细胞间伴有大量纤维结缔组织增生， 引起胃壁广泛硬化， 很少在粘膜表面形成巨大溃疡或肿块， 胃镜诊断较为困难。 EUS通过观察胃壁各层次变化可以对此型胃癌作出客观的诊断。 肿瘤浸润深度及淋巴结转移与手术治疗效果及预后密切相关。 正确的术前TNM分期有助于确立胃癌的手术术式。 例如对EUS确诊直径<2 cm的粘膜内癌， 有可能应用经内镜粘膜剥离切除术或激光照射法而治愈， 而对于确诊已有周围脏器浸润或转移的晚期病例可避免不必要的剖腹探查术。 本项研究的结果显示EUS对胃癌浸润深度有较高的判断能力， 能明确地区分早期癌与进展期癌。 错误分期中过深分期略高于过浅分期。 对照术后病理检查， 过浅分期的主要原因是深层次的肿瘤微小浸润不被EUS所发现， 而癌旁组织的纤维化及炎细胞浸润是过深分期的主要原因。 溃疡型胃癌， 由于癌周炎症和纤维化比较明显， 约有40%病例出现分期高于实际情况[4]。 作者认为EUS显示胃壁第2层与第4层融合时考虑肿瘤旁可能伴有疤痕组织存在。
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EUS可直接显示胃周邻近组织器官的影像， 但由于采用高频换能器， 其穿透深度受到限制， EUS对胃周组织受侵的诊断符合率为77.8%， 其中对腹水、 胰腺及膈肌浸润判别能力很强， 对结肠和脾门区浸润的判别能力相对减低。
本研究表明， EUS对肿大淋巴结的显示率较高， 但有时对转移性淋巴结与炎症反应肿大的淋巴结质的鉴别较困难，造成假阳性和假阴性结果的主要原因是炎性反应及微转移。 进一步提高EUS的分辨率， 并对转移淋巴结的判断指标如回声高低、 形状、 大小、 边界等作出定量的评估， 或在EUS引导下穿刺活检将有助于提高判断的准确率。
由于穿透深度的限制， EUS评价远处转移(M分期)的能力有限。 在这方面CT优于EUS。 作者认为， 为获得准确的胃癌分期， 需将CT与EUS结合起来， 应用CT进行M分期， 而用EUS作T、 N分期。
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1 郭文， 张亚历， 周殿元. 胃肠道肿瘤的超声内镜检查与TNM分期. 中国实用内科杂志， 1997，17(1)∶53-54.
2 郭文， 张亚历， 周殿元. 胃癌的超声内镜诊断进展. 现代消化病及内镜杂志， 1996，1(3)∶174-178.
3 Caletti G, Ferrari A. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy, 1996，28∶156-173.
4 Rosch T. Endoscopic ultrasonography. Endoscopy, 1994，26∶148-168.
(收稿 1997-11-13 修回 1998-05-25)
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