睾丸损伤的超声分型及临床应用评价
作者：薛恩生 林礼务 叶真 何以敉 高上达
单位：福建医科大学附属协和医院超声科 福州，350001
关键词：超声检查；睾丸；损伤
中华超声影像学杂志001210
【摘要】 目的 探讨睾丸损伤的超声分型及其临床应用价值。方法 分析15例阴囊闭合性损伤的高频彩色多普勒超声表现和手术所见。结果 15例阴囊外伤中，睾丸完全破裂2例，部分破裂4例，挫伤4例，单纯血肿3例，正常2例。睾丸损伤的超声诊断符合率为 93.3%(14/15)。睾丸损伤的超声表现可分为破碎型、破裂型、钝挫型和包膜下血肿型。结论 超声检查不但能够对睾丸损伤进行分型，而且有助于临床治疗方案的选择。
Blunt testicular trauma: evaluation of sonographic appearances and its clinical application
, 百拇医药
XUE Ensheng, LIN Liwu, YE Zhen, et al.
(Department of Ultrasonography, Union Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the sonographic appearances of testicular trauma and its clinical application.Methods The appearances of high frequency color Doppler ultrasound were analysed in 15 patients with the blunt scrotal trauma.Results Of the 15 patients, testicular rupture was present in 6 cases, blunt injury in 4 cases ,subcapsular hematoma in 3 cases, and normal testis in 2 cases. Nine patients undergwent surgery. The accuracy rate of ultrasound diagnosis of blunt scrotal trauma was 93.3% (14/15). The sonographic appearances of testicular trauma may be divided into four types:shatter type, rupture type, blunt injury type and subcapsular hematoma type.Conclusions The sonographic typing of testicular trauma is conduce to choice of treatment manner. Testicular crush and rupture should be managed by orchiectomy or partial orchiectomy. Taking which treatment method to testicular blunt injury and subcapsular hematoma is dependent on the extent of testicular trauma. The lesions in less extent may be healed with the conservative treatment.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography;Testis/injuries
高频超声能够清晰地显示阴囊内结构，对判断睾丸外伤的程度有很大价值。但因其判断方法不全一致，使临床对其实用性评价不一[1-4]。本研究通过对15例阴囊外伤的高频彩色多普勒超声检查结果进行分析，探讨睾丸损伤的超声分型及其临床应用价值。
资料与方法
近10年，共有15例阴囊闭合性损伤的患者进行了超声检查。年龄14～49岁。外伤后时间 13 h至 6 d。患者阴囊肿胀,触痛明显，阴囊内结构触诊不清。9例患者行手术治疗，其余病例通过保守治疗，跟踪其中5例进行随访。
使用ACUSON 128XP10型、ALOKA 650和5500型超声诊断仪，探头频率5～10 MHz。患者取平卧位，充分暴露外阴部，探头直接置于阴囊皮肤上。对阴囊及其内容物进行多切面、多方位探测。记录图像，并与手术及超声随访结果进行对比分析。
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结果
15例阴囊外伤中，左侧睾丸损伤5例，右侧损伤7例，双侧损伤1例，未见异常者2例。本组睾丸损伤的超声诊断符合率为 93.3%(14/15)。
除阴囊壁不同程度增厚、回声不均外，睾丸损伤的超声表现如下：
睾丸完全破碎2例:睾丸形态消失，大部分睾丸实质回声强弱不均(图1)。鞘膜腔内出现大量液性暗区,暗区内可见低回声至等回声团块，其形状不规则，与睾丸无分界，施加外力其形态可改变。彩色多普勒超声(CDU)显示破碎的睾丸内无血流信号。手术发现睾丸粉碎性破裂，并有大块血肿。
图1 睾丸外伤破碎型:睾丸肿大,形态不规则,睾丸内回声杂乱
睾丸部分破裂4例:其中3例睾丸肿大，形态不规则，包膜不完整,睾丸部分实质回声不均匀(图2)，其中1例损伤区内可见液性暗区;包膜断裂部位位于中下极或下极,断裂处可见睾丸实质突入鞘膜腔内;鞘膜腔内有积液，并可见到低回声至等回声的不规则、可移动团块。另1例睾丸肿大，实质回声不均匀，包膜无明显中断现象,鞘膜腔内有积液和紧附于睾丸的等回声团块。CDU显示3例剩余的睾丸组织内血供增多，另1例仅见少量点状血流信号。手术见3例白膜单处破裂，1例白膜破裂呈碎片状。3例睾丸组织外溢,并有血块，1例仅见血块粘附于裂口处。后者由于破裂口小，超声未能发现包膜断裂。
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图2 睾丸外伤破裂型:睾丸部分实质回声不均匀
睾丸挫伤4例:其中睾丸匀称性肿大2例，体积分别为51 mm×31 mm×36 mm和 48 mm×30 mm×37 mm，包膜无中断现象;肿大的睾丸内回声强弱不均匀，异常回声区超过睾丸容积的一半;鞘膜腔内见少量无回声暗区，无异常团块存在。CDU显示1例睾丸内有点状血流信号，手术探查见睾丸肿大，包膜完整，表面呈暗紫色，切开包膜，约一半的睾丸组织表现为结构紊乱,并有血肿;另1例是在阴囊壁血肿清创术后 6 d才进行超声检查，CDU未能检出血流,经数次超声随访，发现睾丸逐渐萎缩。睾丸无明显肿大2例，损伤区分别位于上、下极，范围分别为 15 mm×12 mm×6 mm和 13 mm×12 mm×10 mm，前者呈低回声并伴有少量鞘膜积液(图3)，后者回声强弱不均。CDU显示睾丸内血供增多。1例手术探查，睾丸表面色泽基本正常，切开上极白膜，睾丸组织表现为结构紊乱，但血供正常;另1例进行保守治疗，超声复查数次，睾丸回声逐渐恢复正常。
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图3 睾丸外伤钝挫型:中上极呈不均匀低回声
单纯睾丸包膜下血肿3例:这些睾丸大小正常，包膜光整，血肿表现为包膜下梭型液性暗区(图4)，最大者范围为 10 mm×4 mm×3 mm。其中1例血肿边缘的睾丸实质可见低回声带，手术发现白膜下少量积血,血肿边缘的曲细精管排列紊乱;1例为双侧睾丸损伤，右侧睾丸下极包膜下有一小血肿，双侧睾丸实质内各见到一个低回声区，较大者范围为 8 mm×3 mm，经保守治疗恢复正常;另1例失访。
图4 睾丸外伤包膜下血肿型:睾丸下极包膜下液性暗区
正常睾丸2例。除阴囊壁增厚、少量鞘膜积液外，睾丸未发现异常。
讨论
阴囊外伤时，肿胀的阴囊壁和疼痛常使临床医师无法判断睾丸有无损伤或损伤的程度，这给临床治疗方案的选择造成一定困难。据文献报道[2-4]，睾丸外伤后 72 h内手术探查，睾丸切除率仅约 6%～30%；而 72 h后探查，睾丸切除率高达 50%～80%。因此，及时、准确的诊断对睾丸的保存和修复至关重要。
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根据本组超声及临床资料，并结合文献报道[1-4]，可把睾丸损伤的超声表现分为以下4种类型。
1.破碎型:从声像图上，无法辨清睾丸的形态，代之以回声强弱不均、形态不一的团块，并伴有大量的鞘膜积液。CDU示残余的睾丸组织内无血流或仅有少量血流显示。本组有2例此类病例，均经手术切除睾丸。
2.破裂型:声像图表现为睾丸形态不规则，包膜断裂或缺损，睾丸内出现多处回声不均区，有的含有液性暗区,常于破裂处周围见到形态不规则的团块，呈低至稍高回声,有时血块不易与溢出的睾丸实质相区别,鞘膜腔内有积液。CDU示睾丸内血供增多，溢出的睾丸组织内有的可见到少量血流信号。本组4例破裂型损伤的睾丸中3例行部分睾丸切除术，另1例因无法缝合睾丸包膜而切除了睾丸。
3.钝挫型:睾丸匀称性肿大，包膜完整，睾丸内出现回声不均匀区，也可见到液性暗区;鞘膜腔内有少量积液。CDU示损伤初期睾丸内血供增多。随着睾丸内压力增高，其血供逐渐减少，甚至消失。本组该型损伤的病例中有2例进行睾丸清创术。
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4.包膜下血肿型:声像图表现为包膜下出现液性暗区，多呈梭型,有的液性暗区周边的睾丸实质内可见一低回声带;鞘膜腔内可有少量积液。CDU示睾丸血供正常或轻度增多。
阴囊外伤后是否需要手术？Cass等[5]认为阴囊钝性外伤后，50%以上的睾丸有不同程度破裂，主张积极手术探查。Martinez等[3]则提出，只要睾丸无破裂，睾丸内损伤区小于睾丸容积的1/3，就适合于保守治疗。本研究结果表明破碎型和破裂型睾丸损伤需要手术切除或修复，而钝挫型和单纯血肿型睾丸损伤可依其程度而定。①小范围(小于睾丸容积的1/3)的损伤，可以进行保守治疗，但要密切随访。在保守治疗期间，如发现睾丸继续肿大，损伤区逐渐扩大，或血供明显减少，要及时转为手术治疗。②睾丸肿大，实质回声不均匀，鞘膜腔内出现回声不均团块，尤其是无法分清血块或是睾丸组织时，即使包膜无明显断裂现象，也应积极手术探查,目的在于防止破裂的遗漏，同时可清除血块，预防感染。③睾丸匀称性肿大(如钝挫型损伤)，损伤区超过睾丸体积的1/3者，特别是出现大片低回声区或液性暗区时，要及时手术，以免整个睾丸坏死。本组有1例阴囊外伤后仅对阴囊壁进行清创而没有探查睾丸,6 d后超声检查显示睾丸明显肿大，异常回声区超过睾丸容积的一半,经数次随访，发现睾丸逐渐萎缩。这是由于睾丸表面有坚韧的白膜包绕，当睾丸内出血或水肿明显时，可使睾丸内压力明显升高，从而导致剩余正常组织受压缺血。这也是延误手术时间(超过 3 d)、导致睾丸切除率明显升高的原因之一[1]。④睾丸内损伤虽然范围不大，但睾丸体积明显增大，睾丸内血流信号稀少或消失，即使鞘膜内无血块也应手术，以防止其余正常组织受压、产生不可逆的变性坏死。
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综上所述，超声检查不但能够对睾丸损伤进行分型，而且有助于临床治疗方案的选择。破碎型和破裂型的损伤需手术切除或修复。钝挫型和单纯血肿型的损伤，可依其程度而定。小范围的损伤，可以采用保守疗法。
参 考 文 献
1，Ucarte R, Spaedy M, Cas AS. Accuracy of ultrasound in diagnosis of rupture after blunt testicular trauma. Urology, 1990, 36:253-254.
2，Lewis CA， Michell MJ. The use of real-time ultrasound in the management of scrotal trauma. Br J Radio, 1991,64:792-795.
, http://www.100md.com 3，Martinez-Pineiro L, Cerezo JM, Avellana JA, et al. Value of testicular ultrasound in the evaluation of blunt scrotal trauma without haematocele. Br J Urol, 1992,69:268-290.
4，Corrales JG, Corbel L, Cipolla B, et al. Accuracy of ultrasound diagnosis after blunt testicular trauma. J Urol, 1993, 150:1834-1836.
5，Cass AS，Luxenberc M. Testicular injures. Urology, 1991, 37:528-530.
(收稿日期:2000-05-29), 百拇医药
单位：福建医科大学附属协和医院超声科 福州，350001
关键词：超声检查；睾丸；损伤
中华超声影像学杂志001210
【摘要】 目的 探讨睾丸损伤的超声分型及其临床应用价值。方法 分析15例阴囊闭合性损伤的高频彩色多普勒超声表现和手术所见。结果 15例阴囊外伤中，睾丸完全破裂2例，部分破裂4例，挫伤4例，单纯血肿3例，正常2例。睾丸损伤的超声诊断符合率为 93.3%(14/15)。睾丸损伤的超声表现可分为破碎型、破裂型、钝挫型和包膜下血肿型。结论 超声检查不但能够对睾丸损伤进行分型，而且有助于临床治疗方案的选择。
Blunt testicular trauma: evaluation of sonographic appearances and its clinical application
, 百拇医药
XUE Ensheng, LIN Liwu, YE Zhen, et al.
(Department of Ultrasonography, Union Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the sonographic appearances of testicular trauma and its clinical application.Methods The appearances of high frequency color Doppler ultrasound were analysed in 15 patients with the blunt scrotal trauma.Results Of the 15 patients, testicular rupture was present in 6 cases, blunt injury in 4 cases ,subcapsular hematoma in 3 cases, and normal testis in 2 cases. Nine patients undergwent surgery. The accuracy rate of ultrasound diagnosis of blunt scrotal trauma was 93.3% (14/15). The sonographic appearances of testicular trauma may be divided into four types:shatter type, rupture type, blunt injury type and subcapsular hematoma type.Conclusions The sonographic typing of testicular trauma is conduce to choice of treatment manner. Testicular crush and rupture should be managed by orchiectomy or partial orchiectomy. Taking which treatment method to testicular blunt injury and subcapsular hematoma is dependent on the extent of testicular trauma. The lesions in less extent may be healed with the conservative treatment.
, 百拇医药
【Key words】 Ultrasonography;Testis/injuries
高频超声能够清晰地显示阴囊内结构，对判断睾丸外伤的程度有很大价值。但因其判断方法不全一致，使临床对其实用性评价不一[1-4]。本研究通过对15例阴囊外伤的高频彩色多普勒超声检查结果进行分析，探讨睾丸损伤的超声分型及其临床应用价值。
资料与方法
近10年，共有15例阴囊闭合性损伤的患者进行了超声检查。年龄14～49岁。外伤后时间 13 h至 6 d。患者阴囊肿胀,触痛明显，阴囊内结构触诊不清。9例患者行手术治疗，其余病例通过保守治疗，跟踪其中5例进行随访。
使用ACUSON 128XP10型、ALOKA 650和5500型超声诊断仪，探头频率5～10 MHz。患者取平卧位，充分暴露外阴部，探头直接置于阴囊皮肤上。对阴囊及其内容物进行多切面、多方位探测。记录图像，并与手术及超声随访结果进行对比分析。
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结果
15例阴囊外伤中，左侧睾丸损伤5例，右侧损伤7例，双侧损伤1例，未见异常者2例。本组睾丸损伤的超声诊断符合率为 93.3%(14/15)。
除阴囊壁不同程度增厚、回声不均外，睾丸损伤的超声表现如下：
睾丸完全破碎2例:睾丸形态消失，大部分睾丸实质回声强弱不均(图1)。鞘膜腔内出现大量液性暗区,暗区内可见低回声至等回声团块，其形状不规则，与睾丸无分界，施加外力其形态可改变。彩色多普勒超声(CDU)显示破碎的睾丸内无血流信号。手术发现睾丸粉碎性破裂，并有大块血肿。
图1 睾丸外伤破碎型:睾丸肿大,形态不规则,睾丸内回声杂乱
睾丸部分破裂4例:其中3例睾丸肿大，形态不规则，包膜不完整,睾丸部分实质回声不均匀(图2)，其中1例损伤区内可见液性暗区;包膜断裂部位位于中下极或下极,断裂处可见睾丸实质突入鞘膜腔内;鞘膜腔内有积液，并可见到低回声至等回声的不规则、可移动团块。另1例睾丸肿大，实质回声不均匀，包膜无明显中断现象,鞘膜腔内有积液和紧附于睾丸的等回声团块。CDU显示3例剩余的睾丸组织内血供增多，另1例仅见少量点状血流信号。手术见3例白膜单处破裂，1例白膜破裂呈碎片状。3例睾丸组织外溢,并有血块，1例仅见血块粘附于裂口处。后者由于破裂口小，超声未能发现包膜断裂。
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图2 睾丸外伤破裂型:睾丸部分实质回声不均匀
睾丸挫伤4例:其中睾丸匀称性肿大2例，体积分别为51 mm×31 mm×36 mm和 48 mm×30 mm×37 mm，包膜无中断现象;肿大的睾丸内回声强弱不均匀，异常回声区超过睾丸容积的一半;鞘膜腔内见少量无回声暗区，无异常团块存在。CDU显示1例睾丸内有点状血流信号，手术探查见睾丸肿大，包膜完整，表面呈暗紫色，切开包膜，约一半的睾丸组织表现为结构紊乱,并有血肿;另1例是在阴囊壁血肿清创术后 6 d才进行超声检查，CDU未能检出血流,经数次超声随访，发现睾丸逐渐萎缩。睾丸无明显肿大2例，损伤区分别位于上、下极，范围分别为 15 mm×12 mm×6 mm和 13 mm×12 mm×10 mm，前者呈低回声并伴有少量鞘膜积液(图3)，后者回声强弱不均。CDU显示睾丸内血供增多。1例手术探查，睾丸表面色泽基本正常，切开上极白膜，睾丸组织表现为结构紊乱，但血供正常;另1例进行保守治疗，超声复查数次，睾丸回声逐渐恢复正常。
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图3 睾丸外伤钝挫型:中上极呈不均匀低回声
单纯睾丸包膜下血肿3例:这些睾丸大小正常，包膜光整，血肿表现为包膜下梭型液性暗区(图4)，最大者范围为 10 mm×4 mm×3 mm。其中1例血肿边缘的睾丸实质可见低回声带，手术发现白膜下少量积血,血肿边缘的曲细精管排列紊乱;1例为双侧睾丸损伤，右侧睾丸下极包膜下有一小血肿，双侧睾丸实质内各见到一个低回声区，较大者范围为 8 mm×3 mm，经保守治疗恢复正常;另1例失访。
图4 睾丸外伤包膜下血肿型:睾丸下极包膜下液性暗区
正常睾丸2例。除阴囊壁增厚、少量鞘膜积液外，睾丸未发现异常。
讨论
阴囊外伤时，肿胀的阴囊壁和疼痛常使临床医师无法判断睾丸有无损伤或损伤的程度，这给临床治疗方案的选择造成一定困难。据文献报道[2-4]，睾丸外伤后 72 h内手术探查，睾丸切除率仅约 6%～30%；而 72 h后探查，睾丸切除率高达 50%～80%。因此，及时、准确的诊断对睾丸的保存和修复至关重要。
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根据本组超声及临床资料，并结合文献报道[1-4]，可把睾丸损伤的超声表现分为以下4种类型。
1.破碎型:从声像图上，无法辨清睾丸的形态，代之以回声强弱不均、形态不一的团块，并伴有大量的鞘膜积液。CDU示残余的睾丸组织内无血流或仅有少量血流显示。本组有2例此类病例，均经手术切除睾丸。
2.破裂型:声像图表现为睾丸形态不规则，包膜断裂或缺损，睾丸内出现多处回声不均区，有的含有液性暗区,常于破裂处周围见到形态不规则的团块，呈低至稍高回声,有时血块不易与溢出的睾丸实质相区别,鞘膜腔内有积液。CDU示睾丸内血供增多，溢出的睾丸组织内有的可见到少量血流信号。本组4例破裂型损伤的睾丸中3例行部分睾丸切除术，另1例因无法缝合睾丸包膜而切除了睾丸。
3.钝挫型:睾丸匀称性肿大，包膜完整，睾丸内出现回声不均匀区，也可见到液性暗区;鞘膜腔内有少量积液。CDU示损伤初期睾丸内血供增多。随着睾丸内压力增高，其血供逐渐减少，甚至消失。本组该型损伤的病例中有2例进行睾丸清创术。
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4.包膜下血肿型:声像图表现为包膜下出现液性暗区，多呈梭型,有的液性暗区周边的睾丸实质内可见一低回声带;鞘膜腔内可有少量积液。CDU示睾丸血供正常或轻度增多。
阴囊外伤后是否需要手术？Cass等[5]认为阴囊钝性外伤后，50%以上的睾丸有不同程度破裂，主张积极手术探查。Martinez等[3]则提出，只要睾丸无破裂，睾丸内损伤区小于睾丸容积的1/3，就适合于保守治疗。本研究结果表明破碎型和破裂型睾丸损伤需要手术切除或修复，而钝挫型和单纯血肿型睾丸损伤可依其程度而定。①小范围(小于睾丸容积的1/3)的损伤，可以进行保守治疗，但要密切随访。在保守治疗期间，如发现睾丸继续肿大，损伤区逐渐扩大，或血供明显减少，要及时转为手术治疗。②睾丸肿大，实质回声不均匀，鞘膜腔内出现回声不均团块，尤其是无法分清血块或是睾丸组织时，即使包膜无明显断裂现象，也应积极手术探查,目的在于防止破裂的遗漏，同时可清除血块，预防感染。③睾丸匀称性肿大(如钝挫型损伤)，损伤区超过睾丸体积的1/3者，特别是出现大片低回声区或液性暗区时，要及时手术，以免整个睾丸坏死。本组有1例阴囊外伤后仅对阴囊壁进行清创而没有探查睾丸,6 d后超声检查显示睾丸明显肿大，异常回声区超过睾丸容积的一半,经数次随访，发现睾丸逐渐萎缩。这是由于睾丸表面有坚韧的白膜包绕，当睾丸内出血或水肿明显时，可使睾丸内压力明显升高，从而导致剩余正常组织受压缺血。这也是延误手术时间(超过 3 d)、导致睾丸切除率明显升高的原因之一[1]。④睾丸内损伤虽然范围不大，但睾丸体积明显增大，睾丸内血流信号稀少或消失，即使鞘膜内无血块也应手术，以防止其余正常组织受压、产生不可逆的变性坏死。
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参 考 文 献
1，Ucarte R, Spaedy M, Cas AS. Accuracy of ultrasound in diagnosis of rupture after blunt testicular trauma. Urology, 1990, 36:253-254.
2，Lewis CA， Michell MJ. The use of real-time ultrasound in the management of scrotal trauma. Br J Radio, 1991,64:792-795.
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4，Corrales JG, Corbel L, Cipolla B, et al. Accuracy of ultrasound diagnosis after blunt testicular trauma. J Urol, 1993, 150:1834-1836.
5，Cass AS，Luxenberc M. Testicular injures. Urology, 1991, 37:528-530.
(收稿日期:2000-05-29), 百拇医药