原位肝移植围手术期的超声随访1例
作者：宋秋美 王如瑛
单位：山西省人民医院超声科 太原,030012
关键词：
中华超声影像学杂志001228
我院于1999年行原位肝移植术1例，我们应用超声对移植肝的大小、形态和结构、移植血管并发症及排异反应进行了观察，结合文献报道，讨论超声在原位肝移植围手术期的作用。
资料与方法
患者，男性，41岁，因肝炎后肝硬化, 反复消化道出血18次，顽固性腹水2年余，于1999年11月12日行原位肝移植术。使用Dornire 5200型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 5.0 MHz。对肝移植患者行超声检查：术前1次；术后1月内每 2～4 d 1次，共12次；术后80 d 1次。用超声常规检查肝、脾、胸腹水以及血管的管壁、管腔，彩色多普勒血流显像(CDFI)观察门静脉、肝静脉、脾静脉和肝动脉的频谱曲线，测定静脉最大流速(Vmax), 动脉的收缩期峰值流速(Vs) 、舒张期末流速(Vd)、阻力指数(RI)等。
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结果
一、术前超声检查
肝脏体积明显缩小，肝内回声呈网状改变，隐约可见小结节。脾脏明显增大，实质内点状回声密集而均匀。肋间厚约 8.8 cm，左肋下 7.0 cm。CDFI显示门静脉上段内径为 1.4 cm,Vmax 20 cm/s,腔内未见异常回声。脾静脉内径明显增宽，为 2.0 cm，Vmax 20 cm/s,内有血栓。大量腹水，双侧胸腔未见液性暗区。超声诊断：肝硬化合并大量腹水，脾静脉血栓形成。
二、术后超声检查
1.脾脏：术后逐渐缩小，至术后 80 d时，肋间厚约 6.7 cm,左肋下 5.0 cm，脾静脉内径 1.9 cm，其内血栓无明显变化。
2.胸腹水：术后双侧胸腔出现中量胸水，腹水中量。经多次超声定位穿刺抽吸后，至术后1月时左侧胸水消失，右侧胸水和腹水明显减少，至术后 80 d时右胸水消失，腹水微量。
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3.肝静脉：走行正常，三支肝静脉内为离肝向心血流，呈二相或三相频谱曲线，右肝静脉内负向Vmax 26～29 cm/s(图1)。多次观察无明显变化。
图1 肝移植术后,移植肝肝静脉呈二相或
三相频谱曲线,肝右静脉Vmax 26～29 cm/s
4.门静脉：主干壁厚由术后 0.3 cm逐渐变薄，至术后第 80 d 为 0.1 cm。内径为 1.3～1.5 cm。以进肝为主的双相血流，呈涡流型曲线，正向血流Vmax 30～54 cm/s(图2)。
图2 肝移植术后移植肝门静脉为以进肝为主的双相血流,呈涡流型曲线,正向血流,Vmax 30～54 cm/s
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5.肝动脉：检测术后 14 d内肝门部及左、右肝内肝动脉血流曲线。肝门部Vs 45～54 cm/s,Vd 19～26 cm/s,RI 0.41～0.58(图3)。术后第 14 d发生急性轻度排异反应时，肝门部肝动脉Vs 45 cm/s,Vd 19 cm/s, RI 0.58(图4)。术后第 80 d，肝门部检测肝动脉，Vs 36 cm/s, Vd 21 cm/s, RI 0.41。
图3 肝移植术后14 d前肝动脉Vs 36 cm/s,Vd 21 cm/s,RI 0.41
图4 肝移植术后第14 d发生急性轻度排异反应时,肝动脉Vs 45 cm/s,Vd 19 cm/s,RI 0.58,阻力指数增加
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6.肝脏：术后肝脏大小正常，回声均匀。术后第14 d肝脏体积增大，回声稀疏。术后第24 d发现肝左外叶实质内出现一 3.0 cm×2.0 cm的液性暗区。术后第 28 d该暗区缩小为 2.3 cm×1.5 cm。术后第 80 d时，该暗区完全消失。
讨论
一、CDFI对移植部位血管状态的术前评估作用
器官移植需要血管的重建，而移植部位血管的状态对手术的成败显然是很重要的。肝移植前的影像检查集中在血管和胆管的外科解剖方面[1]，肝动脉、门静脉和脾静脉的状态对手术风险的预测有很大帮助。本例肝移植术前超声显示：门静脉主干通畅，无血栓；脾静脉有血栓但不影响手术；肝动脉主干探测不清，经手术证实为肝固有动脉陈旧性白色管状血栓，长达肝总动脉全程，剔除肝总动脉全程血栓，做了三次血管吻合才使肝动脉血流通畅。
, 百拇医药 二、CDFI对术后血管并发症的检测作用
术后常规多普勒超声对门静脉和肝动脉血栓的评价非常有用[2]，可检出临床上毫无表现的血管并发症，如无症状的肝动脉血栓[3]。本例手术中发现肝动脉血栓，术后常规检查更显得必要。我们于术后第2 d，以后每隔 2～4 d行常规彩色多普勒超声检查，没有发现大血管的并发症；但于术后第 24 d在左外叶肝实质内测及一 3.0 cm×2.0 cm的液性暗区，术后第28 d，该液性暗区逐渐变小至完全消失。文献中也有类似报道，为局灶性的肝动脉血栓引起的肝坏死，表现为低密度区，可以自然消退[4]。
三、CDFI对急性排斥的预测作用
有报道多普勒超声门静脉检查对测定门静脉血流动力学的急速变化有用，对预测肝移植的急性排异无用[5]；异常的肝静脉也不能被用来预测肝脏的急性排异[6]。本例肝移植的门静脉最高流速变化大，肝静脉最高流速一直保持比较平稳，在发生急性轻度排异反应时均无特殊变化，与文献报道一致。但本例观察到急性轻度排异反应时，肝脏增大，回声稀疏，腹水量增多，肝动脉RI增加，这些现象有待临床进一步观察。参 考 文 献
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1，Nghiem HV. Imaging of hepatic transplantation. Radiol Clin North Am,1998,36:429-443.
2，Abbitt PL.Ultrasonography. Update on liver technique. Radiol Clin North Am,1998,36:299-307.
3，Sheiner PA, Varma CV, Guarrera JV, et al. Selective revascularization of hepatic artery thromboses after liver transplantation improves patient and graft survival. Transplantation, 1997, 64:1295-1299.
4，Cook GJ, Crofton ME. Hepatic artery thrombosis and infarction:evalution of the ultrasound appearances in liver transplant recipients. Br J Radiol, 1997,70:248-251.
, http://www.100md.com
5，Kok T, Slooff MJ, Peeters PM, et al. Changes in portal hemodynamics and acute rejection in the first 2 weeks after orthotopic liver transplantation: a prospective Doppler ultrasound study. Invest Radiol, 1996,31:774-780.
6，Zalasin S, Shapiro RS, Glajchen N, et al. Liver transplant rejection:value of hepatic vein Doppler waveform analysis. Abdom Imaging, 1998, 23:427-430.
(收稿日期:2000-03-29), http://www.100md.com
单位：山西省人民医院超声科 太原,030012
关键词：
中华超声影像学杂志001228
我院于1999年行原位肝移植术1例，我们应用超声对移植肝的大小、形态和结构、移植血管并发症及排异反应进行了观察，结合文献报道，讨论超声在原位肝移植围手术期的作用。
资料与方法
患者，男性，41岁，因肝炎后肝硬化, 反复消化道出血18次，顽固性腹水2年余，于1999年11月12日行原位肝移植术。使用Dornire 5200型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率 5.0 MHz。对肝移植患者行超声检查：术前1次；术后1月内每 2～4 d 1次，共12次；术后80 d 1次。用超声常规检查肝、脾、胸腹水以及血管的管壁、管腔，彩色多普勒血流显像(CDFI)观察门静脉、肝静脉、脾静脉和肝动脉的频谱曲线，测定静脉最大流速(Vmax), 动脉的收缩期峰值流速(Vs) 、舒张期末流速(Vd)、阻力指数(RI)等。
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结果
一、术前超声检查
肝脏体积明显缩小，肝内回声呈网状改变，隐约可见小结节。脾脏明显增大，实质内点状回声密集而均匀。肋间厚约 8.8 cm，左肋下 7.0 cm。CDFI显示门静脉上段内径为 1.4 cm,Vmax 20 cm/s,腔内未见异常回声。脾静脉内径明显增宽，为 2.0 cm，Vmax 20 cm/s,内有血栓。大量腹水，双侧胸腔未见液性暗区。超声诊断：肝硬化合并大量腹水，脾静脉血栓形成。
二、术后超声检查
1.脾脏：术后逐渐缩小，至术后 80 d时，肋间厚约 6.7 cm,左肋下 5.0 cm，脾静脉内径 1.9 cm，其内血栓无明显变化。
2.胸腹水：术后双侧胸腔出现中量胸水，腹水中量。经多次超声定位穿刺抽吸后，至术后1月时左侧胸水消失，右侧胸水和腹水明显减少，至术后 80 d时右胸水消失，腹水微量。
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3.肝静脉：走行正常，三支肝静脉内为离肝向心血流，呈二相或三相频谱曲线，右肝静脉内负向Vmax 26～29 cm/s(图1)。多次观察无明显变化。
图1 肝移植术后,移植肝肝静脉呈二相或
三相频谱曲线,肝右静脉Vmax 26～29 cm/s
4.门静脉：主干壁厚由术后 0.3 cm逐渐变薄，至术后第 80 d 为 0.1 cm。内径为 1.3～1.5 cm。以进肝为主的双相血流，呈涡流型曲线，正向血流Vmax 30～54 cm/s(图2)。
图2 肝移植术后移植肝门静脉为以进肝为主的双相血流,呈涡流型曲线,正向血流,Vmax 30～54 cm/s
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5.肝动脉：检测术后 14 d内肝门部及左、右肝内肝动脉血流曲线。肝门部Vs 45～54 cm/s,Vd 19～26 cm/s,RI 0.41～0.58(图3)。术后第 14 d发生急性轻度排异反应时，肝门部肝动脉Vs 45 cm/s,Vd 19 cm/s, RI 0.58(图4)。术后第 80 d，肝门部检测肝动脉，Vs 36 cm/s, Vd 21 cm/s, RI 0.41。
图3 肝移植术后14 d前肝动脉Vs 36 cm/s,Vd 21 cm/s,RI 0.41
图4 肝移植术后第14 d发生急性轻度排异反应时,肝动脉Vs 45 cm/s,Vd 19 cm/s,RI 0.58,阻力指数增加
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6.肝脏：术后肝脏大小正常，回声均匀。术后第14 d肝脏体积增大，回声稀疏。术后第24 d发现肝左外叶实质内出现一 3.0 cm×2.0 cm的液性暗区。术后第 28 d该暗区缩小为 2.3 cm×1.5 cm。术后第 80 d时，该暗区完全消失。
讨论
一、CDFI对移植部位血管状态的术前评估作用
器官移植需要血管的重建，而移植部位血管的状态对手术的成败显然是很重要的。肝移植前的影像检查集中在血管和胆管的外科解剖方面[1]，肝动脉、门静脉和脾静脉的状态对手术风险的预测有很大帮助。本例肝移植术前超声显示：门静脉主干通畅，无血栓；脾静脉有血栓但不影响手术；肝动脉主干探测不清，经手术证实为肝固有动脉陈旧性白色管状血栓，长达肝总动脉全程，剔除肝总动脉全程血栓，做了三次血管吻合才使肝动脉血流通畅。
, 百拇医药 二、CDFI对术后血管并发症的检测作用
术后常规多普勒超声对门静脉和肝动脉血栓的评价非常有用[2]，可检出临床上毫无表现的血管并发症，如无症状的肝动脉血栓[3]。本例手术中发现肝动脉血栓，术后常规检查更显得必要。我们于术后第2 d，以后每隔 2～4 d行常规彩色多普勒超声检查，没有发现大血管的并发症；但于术后第 24 d在左外叶肝实质内测及一 3.0 cm×2.0 cm的液性暗区，术后第28 d，该液性暗区逐渐变小至完全消失。文献中也有类似报道，为局灶性的肝动脉血栓引起的肝坏死，表现为低密度区，可以自然消退[4]。
三、CDFI对急性排斥的预测作用
有报道多普勒超声门静脉检查对测定门静脉血流动力学的急速变化有用，对预测肝移植的急性排异无用[5]；异常的肝静脉也不能被用来预测肝脏的急性排异[6]。本例肝移植的门静脉最高流速变化大，肝静脉最高流速一直保持比较平稳，在发生急性轻度排异反应时均无特殊变化，与文献报道一致。但本例观察到急性轻度排异反应时，肝脏增大，回声稀疏，腹水量增多，肝动脉RI增加，这些现象有待临床进一步观察。参 考 文 献
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1，Nghiem HV. Imaging of hepatic transplantation. Radiol Clin North Am,1998,36:429-443.
2，Abbitt PL.Ultrasonography. Update on liver technique. Radiol Clin North Am,1998,36:299-307.
3，Sheiner PA, Varma CV, Guarrera JV, et al. Selective revascularization of hepatic artery thromboses after liver transplantation improves patient and graft survival. Transplantation, 1997, 64:1295-1299.
4，Cook GJ, Crofton ME. Hepatic artery thrombosis and infarction:evalution of the ultrasound appearances in liver transplant recipients. Br J Radiol, 1997,70:248-251.
, http://www.100md.com
5，Kok T, Slooff MJ, Peeters PM, et al. Changes in portal hemodynamics and acute rejection in the first 2 weeks after orthotopic liver transplantation: a prospective Doppler ultrasound study. Invest Radiol, 1996,31:774-780.
6，Zalasin S, Shapiro RS, Glajchen N, et al. Liver transplant rejection:value of hepatic vein Doppler waveform analysis. Abdom Imaging, 1998, 23:427-430.
(收稿日期:2000-03-29), http://www.100md.com