糖尿病肾病并心肌损害的危险因素分析
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中国糖尿病杂志 2000年第5期第8卷 论著
刘先蓉(华西医科大学附属第一医院肾内科 邮政编码 610041)；樊均明(华西医科大学附属第一医院肾内科 邮政编码 610041)；周莉(华西医科大学附属第一医院肾内科 邮政编码 610041)；许国章(华西医科大学附属第一医院肾内科 邮政编码 610041)；朱世瑶(四川省荣县人民医院内科)；张维明(四川省革命伤残军人医院)；李克儒(云南省交通医院内科) 刘先蓉 朱世瑶 樊均明 张维明 李克儒 周莉 许国章
关键词：糖尿病肾病；糖尿病性心肌病；危险因素
摘要：中国糖尿病杂志000508 摘要 目的 探讨糖尿病肾病(DN)并心肌损害的危险因素。方法 比较糖尿病肾病伴或不伴心肌损害的临床特征及其心肌损害的危险因素。结果 DN伴心肌损害组病程长(P<0.05)，空腹血糖及糖化血红蛋白高(P<0.01)，高血压发生率高(P<0.01)；且肾脏损害越重，死亡率越高。血BUN水平和继发高血压与DN的心肌损害直接相关。DN与糖尿病性心肌病的发生时间无并行关系。结论 糖尿病病程长、血糖控制不佳、高血压和肾功能损害是DN伴心肌损害的危险因素，BUN水平和继发高血压与DN的心肌损害直接相关。临床对DN伴心肌损害者应早期加强血糖和血压的控制。
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Risk factors of diabetic nephropathy accompanied by cardiac damage
Liu Xianrong,Zhu Shiyao,Fan Junming,et al
(Department of Nephrology,First University Hospital,West China University
of Medical Sciences,Chengdu 610041)
Abstract Objective To investigate the risk factors of diabetic nephropathy (DN) accompanied by cardiac damage.Methods The clinical characters and risk factors of DN with or without cardiac damage were compared.Results DN accompanied by cardiac damage had longer clinical histroy (P<0.05),higher fast blood glucose and glycated hemoglobin (P<0.01),higher rate of hypertension (P<0.01),more serious renal damage,and higher mortality.The occuring time of DN was not parallel with diabetic cardiomyopathy.Cardiomyopathy in DN is associated directly with serum BUN and hypertension.Conclusion The longer clinical histroy of diabetes mellitus,poor blood glucose control,hypertension and renal functional damage were risk factors of cardiac damage.Hyperglycemia and hypertension of DN with cardiac damage should be controlled as early as possible.
, 百拇医药
Key words Diabetic nephropathy Diabetic cardiomyopathy Risk factors
糖尿病心肌病是危及糖尿病患者生命的常见的慢性并发症，自1972年Rubler等提出糖尿病性心肌病以来，已引起临床的广泛重视[1]。据美国糖尿病协会报道，糖尿病病人比非糖尿病病人心肌病发生率高2～3倍。随着糖尿病病程的延长，糖尿病慢性并发症逐年增加，糖尿病肾病合并心肌病变者也在增多，增加了病人的死亡率。我们分析了我院糖尿病肾病(DN)患者304例，以探讨DN并心肌损害的危险因素，为糖尿病慢性心脏并发症的防治提供依据。
资料与方法
一、资料来源
304例DN患者均为我院1995年1月至1999年4月的住院患者。糖尿病的诊断符合WHO标准。取24小时尿液检测尿白蛋白排泄率(UAE)。DN的诊断按UAE≥20μg/min为标准[2]，结合糖尿病病史，排除原发性肾小球疾病综合考虑。根据①DN病史；②心脏扩大；③心律失常；④心功能不全；⑤心绞痛等症状，其中第①项加第②～⑤项中任一项；或经冠状动脉造影证实无冠状动脉病变，且不能用其他原因解释者，临床诊断为糖尿病性心肌病[1]，共有62例。
, 百拇医药
二、方法
DN患者分为伴或不伴心肌损害两组，进行病例对照分析，比较两组之间年龄、性别、病程、疾病分型、空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、高血压、肾功能及预后的差异；比较DN和糖尿病性心肌病发病时间的关系。
三、统计处理
数据表示
±s，统计学处理应用U检验、χ2检验和Logistic回归分析。
结 果
一、一般临床资料
304例DN中，伴心肌损害组62例，占20.39%，其中男30例，女32例；年龄38～89岁，平均64.47±9.68岁；病程7个月～35年，平均11.12±7.34年；均为2型糖尿病。不伴心肌损害组242例，占79.61%，其中男115例，女127例，年龄26～84岁，平均62.07±9.72岁；病程10天～40年，平均9.9±7.2年；1型糖尿病7例，2型糖尿病235例。两组之间性别及分型无显著性差异。伴心肌损害组年龄略大于不伴心肌损害组，但无统计学意义(P>0.05)。伴心肌损害组患者DM病程长于不伴心肌损害组(P<0.05)。
, 百拇医药
二、两组间生化指标的比较
两组空腹血糖及糖化血红蛋白均高于正常值，以DN伴心肌损害组为高，且显著高于不伴心肌损害组。两组均存在高甘油三酯血症，但两组间无显著性差异，见表1。
三、两组间高血压、肾功能、病程和预后的比较
DN伴心肌损害组高血压发生率为56.45%(35/62)，大于不伴心肌损害组的47.11%(114/242)，P<0.01。DN伴心肌损害组肾功能损害发生率高于不伴心肌损害组(P<0.01)，见表2。糖尿病发病至出现DN或糖尿病性心肌病的时间分别为10.11±6.86年和10.65±7.24年，两组间无显著性差异(P>0.05)。DN伴心肌损害组62例中死亡10例，病死率为16.1%，明显高于不伴心肌损害组的4.96%(12/242)，两组之间有显著性差异(P<0.01)。
四、DN伴心肌损害的多因素回归分析
, 百拇医药
多因素Logistic回归分析发现，血BUN水平和继发高血压与DN的心肌损害直接相关，见表3。
讨 论
DN和糖尿病性心肌病同为糖尿病的慢性并发症，长期高血糖与代谢紊乱所致的微血管病变是其共同的发病基础。本组资料证实，DN伴或不伴心肌损害组均有不同程度的血糖及HbA1c的增高，但以伴心肌损害组为明显(P<0.01)。且糖尿病病程越长，提示长期的血糖控制不佳，在并发DN的基础上，更容易引起糖尿病性心肌病。血糖长期控制不理想的原因主要是患者依从性差，随意换药或停药，并且用药过程中长期不监测血糖。因此，有效控制血糖的重点应放在对糖尿病病人的教育上。
表1 DN伴或不伴心肌损害组生化指标的比较 分 组
例数
空腹血糖
, 百拇医药
(mmol/L)
HbA1c
(%)
甘油三酯
(mmol/L)
胆固醇
(mmol/L)
DN伴心肌
损害组
62
13.76±5.53
11.75±3.35
, http://www.100md.com 1.70±1.15
4.98±1.79
DN不伴心
肌损害组
242
12.16±5.78
9.63±2.00
1.79±2.00
4.91±1.74
P值
<0.01
<0.01
, http://www.100md.com
>0.05
>0.05
表2 DN伴或不伴心肌损害组肾功能损害的比较(例，%) 分 组
例数
肾功能正常
(Scr<133
μmol/L)
氮质血症
(Scr 133～445
μmol/L)
尿毒症
(Scr>445
, 百拇医药
μmol/L)
DN伴心肌损害组
62
18(29.03)
38(61.29)
6(9.68)
DN不伴心肌损害组
242
127(52.48)
101(41.70)
14(5.70)
P值
, http://www.100md.com
<0.01
<0.01
<0.01
表3 多因素Logistic回归筛选DN伴心肌损害的危险因素 因素
回归系数
回归系数的标准误
P值
OR值(相对危险度)
BUN
0.0340
0.0133
0.0108
, 百拇医药
1.0345
SHYP
0.8589
0.3329
0.0099
2.3606
Zimmermann等[3]发现，DN患者血清低密度脂蛋白(LDL)-胆固醇和甘油三酯、纤维蛋白原浓度显著升高，高密度脂蛋白(HDL)-胆固醇浓度降低，血浆粘滞度、红细胞聚集性和脆性增高，血管的自动节律性及舒缩功能失调。认为临床显性DN存在多种心血管危险因素，包括脂蛋白浓度的扰乱、纤维蛋白原的增加以及血液流变学的紊乱、外周及自律性心脏神经功能的失调等。揭示了DN患者更容易并发心肌损害的原因。本组资料也显示有甘油三酯的增高，但两组之间没有显著性差异。DN伴心肌损害组出现肾功能损害的发生率高于不伴心肌损害组，死亡率也明显高于后者。多因素Logistic回归分析发现，血BUN水平和继发高血压与DN的心肌损害直接相关。说明DN伴心肌损害组两器官微血管病变程度很重，更容易引起肾功能损害，由于肾功能损害导致水钠潴留，高血压又可以加剧心肌病变，预后更差。本组DN伴心肌损害者病死率明显增高。因此，对DN伴心肌损害者更要注意预防心血管事件(如猝死)的发生。
, 百拇医药
已有资料显示，糖尿病合并高血压对微血管病变的发生和发展有促进作用[4，5]。本组结果表明DN患者高血压患病率为49.01%，其中又以DN伴心肌损害组为高。多因素Logistic回归分析发现，继发高血压与DN的心肌损害直接相关。证实高血压在微血管病变的发生和发展上确有重要作用，抗高血压治疗不仅可以降低血压，而且可以降低糖尿病的血管和非血管并发症，降低蛋白尿的发生率和延缓DN的进展[6]。近年来更有人提出对血压的控制，要力求恢复其正常的昼夜节律[7]。可见控制血压在糖尿病微血管病变防治中具有重要的意义。
糖尿病肾病并心肌损害的影响因素是多方面的，包括糖尿病病程、血糖水平、HbA1c以及血脂、血压等。病程长、血糖控制不佳、代谢紊乱以及高血压和肾功能损害是DN并心肌损害的危险因素。DN伴心肌损害者肾功能损害重，预后差。因此，应强调对糖尿病病人的教育，有效控制血糖和脂代谢紊乱、严格控制高血压对DN及糖尿病性心肌病等微血管病变的防治有着重要意义。
, 百拇医药
参考文献
1，陈国伟，郑宗锷主编.现代心脏内科学.第1版.长沙：湖南科学技术出版社.1994：1214～1217.
2，叶任高，沈清瑞主编.肾脏病诊断与治疗学.第1版.北京：人民卫生出版社.1994：298～301.
3，Zimmermann J,Schramm L,Mulzer E,et al.Cardiovascular risk factors in diabetic nephropathy.Med Klin,1997,92:74.
4，Fore WW.Non-insulin dependent diabetes mellitus.The prevention of complications.Med Clin North Am,1995,79:287.
, 百拇医药
5，O'Hare JA,Abuaisha F,Geoghegan M.Prevalence and forms of neuropathic morbidity in 800 diabetes.Ir J Med Sci,1994,163:132.
6，Cziraky MJ,Mehra IV,Wilson MD,et al.Current issues in treating the hypertensive patient with diabetes:pocus on diabetis nephropathy.Ann Pharmacother,1996,30:791.
7，李延兵，梁奕铨，张怡坚，等.2型糖尿病病人微量蛋白尿的危险因素初探.中国糖尿病杂志，1997，5：13.
(收稿：1999-06-29 修回：1999-12-27), 百拇医药
关键词：糖尿病肾病；糖尿病性心肌病；危险因素
摘要：中国糖尿病杂志000508 摘要 目的 探讨糖尿病肾病(DN)并心肌损害的危险因素。方法 比较糖尿病肾病伴或不伴心肌损害的临床特征及其心肌损害的危险因素。结果 DN伴心肌损害组病程长(P<0.05)，空腹血糖及糖化血红蛋白高(P<0.01)，高血压发生率高(P<0.01)；且肾脏损害越重，死亡率越高。血BUN水平和继发高血压与DN的心肌损害直接相关。DN与糖尿病性心肌病的发生时间无并行关系。结论 糖尿病病程长、血糖控制不佳、高血压和肾功能损害是DN伴心肌损害的危险因素，BUN水平和继发高血压与DN的心肌损害直接相关。临床对DN伴心肌损害者应早期加强血糖和血压的控制。
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Risk factors of diabetic nephropathy accompanied by cardiac damage
Liu Xianrong,Zhu Shiyao,Fan Junming,et al
(Department of Nephrology,First University Hospital,West China University
of Medical Sciences,Chengdu 610041)
Abstract Objective To investigate the risk factors of diabetic nephropathy (DN) accompanied by cardiac damage.Methods The clinical characters and risk factors of DN with or without cardiac damage were compared.Results DN accompanied by cardiac damage had longer clinical histroy (P<0.05),higher fast blood glucose and glycated hemoglobin (P<0.01),higher rate of hypertension (P<0.01),more serious renal damage,and higher mortality.The occuring time of DN was not parallel with diabetic cardiomyopathy.Cardiomyopathy in DN is associated directly with serum BUN and hypertension.Conclusion The longer clinical histroy of diabetes mellitus,poor blood glucose control,hypertension and renal functional damage were risk factors of cardiac damage.Hyperglycemia and hypertension of DN with cardiac damage should be controlled as early as possible.
, 百拇医药
Key words Diabetic nephropathy Diabetic cardiomyopathy Risk factors
糖尿病心肌病是危及糖尿病患者生命的常见的慢性并发症，自1972年Rubler等提出糖尿病性心肌病以来，已引起临床的广泛重视[1]。据美国糖尿病协会报道，糖尿病病人比非糖尿病病人心肌病发生率高2～3倍。随着糖尿病病程的延长，糖尿病慢性并发症逐年增加，糖尿病肾病合并心肌病变者也在增多，增加了病人的死亡率。我们分析了我院糖尿病肾病(DN)患者304例，以探讨DN并心肌损害的危险因素，为糖尿病慢性心脏并发症的防治提供依据。
资料与方法
一、资料来源
304例DN患者均为我院1995年1月至1999年4月的住院患者。糖尿病的诊断符合WHO标准。取24小时尿液检测尿白蛋白排泄率(UAE)。DN的诊断按UAE≥20μg/min为标准[2]，结合糖尿病病史，排除原发性肾小球疾病综合考虑。根据①DN病史；②心脏扩大；③心律失常；④心功能不全；⑤心绞痛等症状，其中第①项加第②～⑤项中任一项；或经冠状动脉造影证实无冠状动脉病变，且不能用其他原因解释者，临床诊断为糖尿病性心肌病[1]，共有62例。
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二、方法
DN患者分为伴或不伴心肌损害两组，进行病例对照分析，比较两组之间年龄、性别、病程、疾病分型、空腹血糖、糖化血红蛋白(HbA1c)、血脂、高血压、肾功能及预后的差异；比较DN和糖尿病性心肌病发病时间的关系。
三、统计处理
数据表示
±s，统计学处理应用U检验、χ2检验和Logistic回归分析。结 果
一、一般临床资料
304例DN中，伴心肌损害组62例，占20.39%，其中男30例，女32例；年龄38～89岁，平均64.47±9.68岁；病程7个月～35年，平均11.12±7.34年；均为2型糖尿病。不伴心肌损害组242例，占79.61%，其中男115例，女127例，年龄26～84岁，平均62.07±9.72岁；病程10天～40年，平均9.9±7.2年；1型糖尿病7例，2型糖尿病235例。两组之间性别及分型无显著性差异。伴心肌损害组年龄略大于不伴心肌损害组，但无统计学意义(P>0.05)。伴心肌损害组患者DM病程长于不伴心肌损害组(P<0.05)。
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二、两组间生化指标的比较
两组空腹血糖及糖化血红蛋白均高于正常值，以DN伴心肌损害组为高，且显著高于不伴心肌损害组。两组均存在高甘油三酯血症，但两组间无显著性差异，见表1。
三、两组间高血压、肾功能、病程和预后的比较
DN伴心肌损害组高血压发生率为56.45%(35/62)，大于不伴心肌损害组的47.11%(114/242)，P<0.01。DN伴心肌损害组肾功能损害发生率高于不伴心肌损害组(P<0.01)，见表2。糖尿病发病至出现DN或糖尿病性心肌病的时间分别为10.11±6.86年和10.65±7.24年，两组间无显著性差异(P>0.05)。DN伴心肌损害组62例中死亡10例，病死率为16.1%，明显高于不伴心肌损害组的4.96%(12/242)，两组之间有显著性差异(P<0.01)。
四、DN伴心肌损害的多因素回归分析
, 百拇医药
多因素Logistic回归分析发现，血BUN水平和继发高血压与DN的心肌损害直接相关，见表3。
讨 论
DN和糖尿病性心肌病同为糖尿病的慢性并发症，长期高血糖与代谢紊乱所致的微血管病变是其共同的发病基础。本组资料证实，DN伴或不伴心肌损害组均有不同程度的血糖及HbA1c的增高，但以伴心肌损害组为明显(P<0.01)。且糖尿病病程越长，提示长期的血糖控制不佳，在并发DN的基础上，更容易引起糖尿病性心肌病。血糖长期控制不理想的原因主要是患者依从性差，随意换药或停药，并且用药过程中长期不监测血糖。因此，有效控制血糖的重点应放在对糖尿病病人的教育上。
表1 DN伴或不伴心肌损害组生化指标的比较 分 组
例数
空腹血糖
, 百拇医药
(mmol/L)
HbA1c
(%)
甘油三酯
(mmol/L)
胆固醇
(mmol/L)
DN伴心肌
损害组
62
13.76±5.53
11.75±3.35
, http://www.100md.com 1.70±1.15
4.98±1.79
DN不伴心
肌损害组
242
12.16±5.78
9.63±2.00
1.79±2.00
4.91±1.74
P值
<0.01
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>0.05
>0.05
表2 DN伴或不伴心肌损害组肾功能损害的比较(例，%) 分 组
例数
肾功能正常
(Scr<133
μmol/L)
氮质血症
(Scr 133～445
μmol/L)
尿毒症
(Scr>445
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μmol/L)
DN伴心肌损害组
62
18(29.03)
38(61.29)
6(9.68)
DN不伴心肌损害组
242
127(52.48)
101(41.70)
14(5.70)
P值
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<0.01
<0.01
<0.01
表3 多因素Logistic回归筛选DN伴心肌损害的危险因素 因素
回归系数
回归系数的标准误
P值
OR值(相对危险度)
BUN
0.0340
0.0133
0.0108
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1.0345
SHYP
0.8589
0.3329
0.0099
2.3606
Zimmermann等[3]发现，DN患者血清低密度脂蛋白(LDL)-胆固醇和甘油三酯、纤维蛋白原浓度显著升高，高密度脂蛋白(HDL)-胆固醇浓度降低，血浆粘滞度、红细胞聚集性和脆性增高，血管的自动节律性及舒缩功能失调。认为临床显性DN存在多种心血管危险因素，包括脂蛋白浓度的扰乱、纤维蛋白原的增加以及血液流变学的紊乱、外周及自律性心脏神经功能的失调等。揭示了DN患者更容易并发心肌损害的原因。本组资料也显示有甘油三酯的增高，但两组之间没有显著性差异。DN伴心肌损害组出现肾功能损害的发生率高于不伴心肌损害组，死亡率也明显高于后者。多因素Logistic回归分析发现，血BUN水平和继发高血压与DN的心肌损害直接相关。说明DN伴心肌损害组两器官微血管病变程度很重，更容易引起肾功能损害，由于肾功能损害导致水钠潴留，高血压又可以加剧心肌病变，预后更差。本组DN伴心肌损害者病死率明显增高。因此，对DN伴心肌损害者更要注意预防心血管事件(如猝死)的发生。
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已有资料显示，糖尿病合并高血压对微血管病变的发生和发展有促进作用[4，5]。本组结果表明DN患者高血压患病率为49.01%，其中又以DN伴心肌损害组为高。多因素Logistic回归分析发现，继发高血压与DN的心肌损害直接相关。证实高血压在微血管病变的发生和发展上确有重要作用，抗高血压治疗不仅可以降低血压，而且可以降低糖尿病的血管和非血管并发症，降低蛋白尿的发生率和延缓DN的进展[6]。近年来更有人提出对血压的控制，要力求恢复其正常的昼夜节律[7]。可见控制血压在糖尿病微血管病变防治中具有重要的意义。
糖尿病肾病并心肌损害的影响因素是多方面的，包括糖尿病病程、血糖水平、HbA1c以及血脂、血压等。病程长、血糖控制不佳、代谢紊乱以及高血压和肾功能损害是DN并心肌损害的危险因素。DN伴心肌损害者肾功能损害重，预后差。因此，应强调对糖尿病病人的教育，有效控制血糖和脂代谢紊乱、严格控制高血压对DN及糖尿病性心肌病等微血管病变的防治有着重要意义。
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参考文献
1，陈国伟，郑宗锷主编.现代心脏内科学.第1版.长沙：湖南科学技术出版社.1994：1214～1217.
2，叶任高，沈清瑞主编.肾脏病诊断与治疗学.第1版.北京：人民卫生出版社.1994：298～301.
3，Zimmermann J,Schramm L,Mulzer E,et al.Cardiovascular risk factors in diabetic nephropathy.Med Klin,1997,92:74.
4，Fore WW.Non-insulin dependent diabetes mellitus.The prevention of complications.Med Clin North Am,1995,79:287.
, 百拇医药
5，O'Hare JA,Abuaisha F,Geoghegan M.Prevalence and forms of neuropathic morbidity in 800 diabetes.Ir J Med Sci,1994,163:132.
6，Cziraky MJ,Mehra IV,Wilson MD,et al.Current issues in treating the hypertensive patient with diabetes:pocus on diabetis nephropathy.Ann Pharmacother,1996,30:791.
7，李延兵，梁奕铨，张怡坚，等.2型糖尿病病人微量蛋白尿的危险因素初探.中国糖尿病杂志，1997，5：13.
(收稿：1999-06-29 修回：1999-12-27), 百拇医药