狼疮肾炎临床活动性指数与肾脏病理的关系
作者：赵学智 李丽华 张黎明
单位：赵学智(上海，第二军医大学长征医院肾内科 200003)；李丽华(上海，第二军医大学长征医院肾内科 200003)；张黎明(上海，第二军医大学长征医院肾内科 200003)
关键词：
中华风湿病学杂志000617
狼疮肾炎(LN)是最常见的继发性肾脏疾病，肾脏病理对估计该病预后及指导治疗甚为重要， 但既往研究证明LN的肾脏病理具有明显的可变性，随病程发展及治疗的干预可发生转型 [1，2]。因此，对无条件行肾活检及不愿反复肾活检的患者，有必要寻找一种能客观地 反映LN病变程度特别是肾脏病理改变及该病预后的临床指标。现对40例经肾活检确诊的LN患 者的临床活动性指数及肾脏主要病理参数AI、CI与肾功能状态进行分析，试图找出相互间的 关系，以便对临床治疗及估计预后有指导作用。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择1994年6月至1998年12月在我院肾内科住院经肾活检确诊的LN患者，均符合美国风湿病 协会(1982)关于SLE的诊断标准，资料完整者共40例，男4例，女36例。年龄17～50岁，平均 33.6岁。病程24 d～7年，平均22.3个月，肾脏损害至肾活检时间为9 d～5年，平均13个月。
表1 两组实验室检查比较 组 别
例数
24 h尿蛋白定量
g/24h
尿红细胞计数
≥1×1012/L
, 百拇医药
抗dsDN A
阳性
抗Sm
阳性
抗U1-RNP
阳性
ANA
阳性
C3
mg/L
C4
mg/L
IgG
, http://www.100md.com
≥18 g/L
IgG
≥12 g/L
肾功能正常组
21
2.2±0.7
18.2%
60.0%
63.6%
4 5.5%
72.7%
438±174
286±16
, 百拇医药
54.5%
27.2%
肾功能减退组
19
4.6±0.8
55.6%
22.2%
44.4%
33.3%
55.6%
215±106
198±10
11.1%
, 百拇医药
65.5%
P值
<0.05
<0.05
<0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05
>0.05
<0.05
<0.05
1.2 方法
, 百拇医药
1.2.1 病例分组：根据肾功能情况将病例分为LN肾功能正常组：即血肌酐(SCr)<140 μ mol/L，肌酐清除率(CCr)≥80 ml/L；肾功能减退组：SCr≥10 μmol/L，CCr<80 ml/L。
1.2.2 检查方法：实验室检查包括24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数、ANA、抗dsDNA、抗S m、抗U1-RNP、IgG、C3、C4等。临床活动性判断参照谢春等[3]标准积分法进行 计分，并根据活动程度分为0～6分、7～9分、≥10分。
1.2.3 肾活检检查：每例均在B超引导下行经皮肾穿刺活检，组织分送光镜(HE、PAS、PA SM、Masson染色)，免疫荧光(抗体为IgG、IgM、C3、C1q)及光镜检查。肾小球病变分型判断 采用改良的WHO分类法[4]，肾脏病理AI、CI参照文献[1，5]标准积分法进行计分 。
1.2.4 统计学处理：计量资料以
±s表示，组间差异用t检验，计数资 料用χ2检验。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 两组实验室参数：肾功能减退组以大量蛋白尿、镜下血尿多见，与肾功能正常组比较 该两项指标差异具有显著性(P<0.05)。免疫学指标：肾功能减退组患者自身抗体阳性 率及补体水平下降，IgG降低；肾功能减退组患者自身抗体阳性率较肾功能正常组明显低， 以抗dsDNA为突出(P<0.05)；肾功能减退组C4(P>0.05)，C3水平显著下降(P <0.01)；肾功能减退组免疫球蛋白IgG明显低于肾功能正常组(P<0.05)，见表1。
2.2 临床活动性指数与肾功能的关系：LN的临床活动性指数与肾功能状态有关，≥10分者 在肾功能正常组占9.5%，肾功能减退组占57.9%(P<0.05)，提示肾功能减退者有较 高的临床活动性指数，而临床活动性指数0～6分者9例，仅2例发生肾功能减退(22%)，≥10 分者13例，有11例发生肾功能衰竭(83%)，见表2。
2.3 AI、CI与肾功能的关系：AI、CI与肾功能状态有关，AI≥10分者肾功能 正常组占9.5%，肾功能减退组占47.4%(P<0.05)。提示肾功能减退者AI及CI积分均 较高。反之，AI为0～6分者14例，仅4例发生肾功能减退，占28.6%，而AI≥10分者11例有9 例发生肾功能减退，占81.8%(P<0.05)；CI为0～2分者15例，仅2例发生肾功能减退 ，占13.3%，CI≥6分者7例，均发生肾功能减退，表明AI≥10分或CI≥6分者肾功能减退发 生率高，见表3。
, 百拇医药
表2 临床活动性指数与肾功能的关系 组别
例数
临床 活动性指数
0～6分
7～9分
≥10分
肾功能正常组
21
7
12
2
肾功能减退组
19
, 百拇医药
2
6
11*
注：*两组相比P<0.052.4 治疗前、后临床活动性指数与蛋白尿、血尿、SCr、CCr的关系：40例LN 患者入院后均给予积极治疗，出院时复查肾功能、24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数等，重新 计算临床活动性指数值，与治疗前比较，结果见表4。治疗后24 h尿蛋白定量、镜下血尿明 显减少(P<0.05)；SCr下降，CCr增高，但无统计学意义；临床活动性指数0～6分者显 著增加，≥10分者明显减少(P<0.05)。
3 讨 论
活动与缓解(自动或经治疗)交替是LN的临床特点之一。既往研究认为LN的主要病理学参数AI 及CI值具有判断预后的价值[6，7]，能比较准确地反映LN的活动性及慢性化程度 ，对判断近期疗效及指导治疗具有重要意义[1]，但目前许多医院尚无条件广泛开 展肾活检或重复活检。因此，LN的临床治疗决策和预后在很大程度上仍取决于临床医师对疾 病活动程度的判断。为此，对40例经肾活检确诊的LN患者的临床活动性指数及肾脏主要病理 学参数AI、CI与肾功能进行分析，以便能通过临床及实验室指标来推测肾脏病理情况。
, http://www.100md.com
表3 AI、CI与肾功能的关系 组别
例数
AI
CI
0～6分
7～9分
≥10分
0～2分
3～5分
≥6分
肾功能正常组
21
10
, 百拇医药
9
2
13
8
0
肾功能减退组
19
4
6
9*
2
10
7*
, 百拇医药
注：*两组相比P<0.05
表4 治疗前后临床活动性指数与蛋白尿 血尿 SCr CCr的变化 组别
24 h尿蛋白定量
g/24h
尿红细胞计数
≥1×1012/L
SCr
μmol/L
CCr
ml/L
临床活动性指数
, 百拇医药
0～6分
7～9分
≥10分
治疗前
3.84±0.75
35%
187.01±28.59
51.68±19.38
25%
45%
30%
治疗后
2.06±0.62
, 百拇医药
15%
116.86±31.56
65.34±20.08
55%
35%
10%
P值
<0.05
<0.05
>0.05
>0.05
<0.05
>0.05
, 百拇医药
>0.05
LN的临床活动指数在一定程度上可反映肾脏受损害程度。本组资料结果表明，临床活动性指 数与肾功能状态有关，肾功能减退者临床活动性指数(≥10分)明显增加。AI、CI与肾功能间 关系亦然，肾功能减退者AI>10分者或CI>6分显著增加，尤以CI>6分为著。临床活动性指 数增高，AI、CI亦相应增高，并以前者为著。虽然AI值增高并不一定预示肾衰发生，因积极 有效治疗，部分病理改变可改善[2]，从而减轻临床症状，延缓病程，但活动性改 变亦可慢性化[1]，导致肾小球硬化，肾功能损害。表5结果表明，经临床积极治疗 ，病情活动得到控制后，随着临床活动性指数的下降，蛋白尿、血尿可明显减轻；SCr下降 ，CCr增高，提示治疗后肾脏受损程度可得到改善，甚至部分逆转。故认为，临床活动性指 数不仅以出现某些临床现象或某些检验项目异常为指标，而且衡量了这些参数对判断疾病活 动性的意义和重要性，如重要脏器(如肾、中枢神经系统、浆膜)的损害计分较高，使疾病的 活动性与其严重程度得到较好的统一。因此，LN的临床活动性指数在一定程度上可反映肾脏 受损程度。
, http://www.100md.com
LN的实验室相关指标与肾功能状态有关。与肾功能正常的患者相比，肾功能减退者大量蛋白 尿、血尿较常见，高免疫球蛋白血症及自身抗体(抗dsDNA)阳性的比率明显低于肾功能正常 者，而IgG≤12 g/L者肾功能减退组较肾功能正常组明显为高。IgG水平低下可能是继发于大 量蛋白尿的结果。补体下降是LN病情活动的重要标志，本组资料肾功能减退组C3水平较肾功 能正常组显著降低，导致这一现象可能与肾衰患者血清中某些活性抑制物抑制了机体免疫功 能有关。临床上当LN患者出现抗dsDNA滴度降低或消失，补体进一步下降，要密切监测其肾 功能，及时判断是否存在合并肾功能减退，对正确选择治疗方案具有重要意义。
总之，当临床医师面对具体的患者或病程的某一阶段时，是选择减药、继续目前治疗，还是 更强有力的治疗，主要看疾病的活动程度[3]。采用临床活动性指数积分法结合实 验室检查可比较准确地反映病变活动程度及肾脏受损程度，以便估计预后，指导治疗。 参 考 文 献
, http://www.100md.com 1，庄永泽，余英豪，郑智勇，等.狼疮性肾炎活动性指数和慢性化指数的临床意义 .肾脏病与透析肾移植杂志，1996，5：22-25.
2，沈克勤，俞雨生，唐政，等.狼疮性肾炎的远期预后.肾脏病与透析肾移植杂志 ，1996，5：14-19.
3，谢春，叶任高，张晓林，等.一种狼疮性肾炎的临床活动性指数.中华肾脏病杂 志，1997，13：207.
4，Churg J,Bernstein J,Glassock RJ.Renal disease.New York:
YOKYO,1995.151.
5，Gamba G,Keyes E,Angeles A,et al.Observer agreement in the scoring of t he activity and chronicity index of lupus nephritis.Nephron,1991,57:75.
6，Kashgarian M.Lupus nephritis:lessons from the path lab.Kidney Int,1994 ,45:928.
7，姜傥，胡媛芳.肾脏病理参数在狼疮性肾炎中的应用价值.中华肾脏病杂志，19 94，10：19.
收稿日期：2000-03-14, 百拇医药
单位：赵学智(上海，第二军医大学长征医院肾内科 200003)；李丽华(上海，第二军医大学长征医院肾内科 200003)；张黎明(上海，第二军医大学长征医院肾内科 200003)
关键词：
中华风湿病学杂志000617
狼疮肾炎(LN)是最常见的继发性肾脏疾病，肾脏病理对估计该病预后及指导治疗甚为重要， 但既往研究证明LN的肾脏病理具有明显的可变性，随病程发展及治疗的干预可发生转型 [1，2]。因此，对无条件行肾活检及不愿反复肾活检的患者，有必要寻找一种能客观地 反映LN病变程度特别是肾脏病理改变及该病预后的临床指标。现对40例经肾活检确诊的LN患 者的临床活动性指数及肾脏主要病理参数AI、CI与肾功能状态进行分析，试图找出相互间的 关系，以便对临床治疗及估计预后有指导作用。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择1994年6月至1998年12月在我院肾内科住院经肾活检确诊的LN患者，均符合美国风湿病 协会(1982)关于SLE的诊断标准，资料完整者共40例，男4例，女36例。年龄17～50岁，平均 33.6岁。病程24 d～7年，平均22.3个月，肾脏损害至肾活检时间为9 d～5年，平均13个月。
表1 两组实验室检查比较 组 别
例数
24 h尿蛋白定量
g/24h
尿红细胞计数
≥1×1012/L
, 百拇医药
抗dsDN A
阳性
抗Sm
阳性
抗U1-RNP
阳性
ANA
阳性
C3
mg/L
C4
mg/L
IgG
, http://www.100md.com
≥18 g/L
IgG
≥12 g/L
肾功能正常组
21
2.2±0.7
18.2%
60.0%
63.6%
4 5.5%
72.7%
438±174
286±16
, 百拇医药
54.5%
27.2%
肾功能减退组
19
4.6±0.8
55.6%
22.2%
44.4%
33.3%
55.6%
215±106
198±10
11.1%
, 百拇医药
65.5%
P值
<0.05
<0.05
<0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.05
>0.05
<0.05
<0.05
1.2 方法
, 百拇医药
1.2.1 病例分组：根据肾功能情况将病例分为LN肾功能正常组：即血肌酐(SCr)<140 μ mol/L，肌酐清除率(CCr)≥80 ml/L；肾功能减退组：SCr≥10 μmol/L，CCr<80 ml/L。
1.2.2 检查方法：实验室检查包括24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数、ANA、抗dsDNA、抗S m、抗U1-RNP、IgG、C3、C4等。临床活动性判断参照谢春等[3]标准积分法进行 计分，并根据活动程度分为0～6分、7～9分、≥10分。
1.2.3 肾活检检查：每例均在B超引导下行经皮肾穿刺活检，组织分送光镜(HE、PAS、PA SM、Masson染色)，免疫荧光(抗体为IgG、IgM、C3、C1q)及光镜检查。肾小球病变分型判断 采用改良的WHO分类法[4]，肾脏病理AI、CI参照文献[1，5]标准积分法进行计分 。
1.2.4 统计学处理：计量资料以
±s表示，组间差异用t检验，计数资 料用χ2检验。, 百拇医药
2 结 果
2.1 两组实验室参数：肾功能减退组以大量蛋白尿、镜下血尿多见，与肾功能正常组比较 该两项指标差异具有显著性(P<0.05)。免疫学指标：肾功能减退组患者自身抗体阳性 率及补体水平下降，IgG降低；肾功能减退组患者自身抗体阳性率较肾功能正常组明显低， 以抗dsDNA为突出(P<0.05)；肾功能减退组C4(P>0.05)，C3水平显著下降(P <0.01)；肾功能减退组免疫球蛋白IgG明显低于肾功能正常组(P<0.05)，见表1。
2.2 临床活动性指数与肾功能的关系：LN的临床活动性指数与肾功能状态有关，≥10分者 在肾功能正常组占9.5%，肾功能减退组占57.9%(P<0.05)，提示肾功能减退者有较 高的临床活动性指数，而临床活动性指数0～6分者9例，仅2例发生肾功能减退(22%)，≥10 分者13例，有11例发生肾功能衰竭(83%)，见表2。
2.3 AI、CI与肾功能的关系：AI、CI与肾功能状态有关，AI≥10分者肾功能 正常组占9.5%，肾功能减退组占47.4%(P<0.05)。提示肾功能减退者AI及CI积分均 较高。反之，AI为0～6分者14例，仅4例发生肾功能减退，占28.6%，而AI≥10分者11例有9 例发生肾功能减退，占81.8%(P<0.05)；CI为0～2分者15例，仅2例发生肾功能减退 ，占13.3%，CI≥6分者7例，均发生肾功能减退，表明AI≥10分或CI≥6分者肾功能减退发 生率高，见表3。
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表2 临床活动性指数与肾功能的关系 组别
例数
临床 活动性指数
0～6分
7～9分
≥10分
肾功能正常组
21
7
12
2
肾功能减退组
19
, 百拇医药
2
6
11*
注：*两组相比P<0.052.4 治疗前、后临床活动性指数与蛋白尿、血尿、SCr、CCr的关系：40例LN 患者入院后均给予积极治疗，出院时复查肾功能、24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数等，重新 计算临床活动性指数值，与治疗前比较，结果见表4。治疗后24 h尿蛋白定量、镜下血尿明 显减少(P<0.05)；SCr下降，CCr增高，但无统计学意义；临床活动性指数0～6分者显 著增加，≥10分者明显减少(P<0.05)。
3 讨 论
活动与缓解(自动或经治疗)交替是LN的临床特点之一。既往研究认为LN的主要病理学参数AI 及CI值具有判断预后的价值[6，7]，能比较准确地反映LN的活动性及慢性化程度 ，对判断近期疗效及指导治疗具有重要意义[1]，但目前许多医院尚无条件广泛开 展肾活检或重复活检。因此，LN的临床治疗决策和预后在很大程度上仍取决于临床医师对疾 病活动程度的判断。为此，对40例经肾活检确诊的LN患者的临床活动性指数及肾脏主要病理 学参数AI、CI与肾功能进行分析，以便能通过临床及实验室指标来推测肾脏病理情况。
, http://www.100md.com
表3 AI、CI与肾功能的关系 组别
例数
AI
CI
0～6分
7～9分
≥10分
0～2分
3～5分
≥6分
肾功能正常组
21
10
, 百拇医药
9
2
13
8
0
肾功能减退组
19
4
6
9*
2
10
7*
, 百拇医药
注：*两组相比P<0.05
表4 治疗前后临床活动性指数与蛋白尿 血尿 SCr CCr的变化 组别
24 h尿蛋白定量
g/24h
尿红细胞计数
≥1×1012/L
SCr
μmol/L
CCr
ml/L
临床活动性指数
, 百拇医药
0～6分
7～9分
≥10分
治疗前
3.84±0.75
35%
187.01±28.59
51.68±19.38
25%
45%
30%
治疗后
2.06±0.62
, 百拇医药
15%
116.86±31.56
65.34±20.08
55%
35%
10%
P值
<0.05
<0.05
>0.05
>0.05
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>0.05
, 百拇医药
>0.05
LN的临床活动指数在一定程度上可反映肾脏受损害程度。本组资料结果表明，临床活动性指 数与肾功能状态有关，肾功能减退者临床活动性指数(≥10分)明显增加。AI、CI与肾功能间 关系亦然，肾功能减退者AI>10分者或CI>6分显著增加，尤以CI>6分为著。临床活动性指 数增高，AI、CI亦相应增高，并以前者为著。虽然AI值增高并不一定预示肾衰发生，因积极 有效治疗，部分病理改变可改善[2]，从而减轻临床症状，延缓病程，但活动性改 变亦可慢性化[1]，导致肾小球硬化，肾功能损害。表5结果表明，经临床积极治疗 ，病情活动得到控制后，随着临床活动性指数的下降，蛋白尿、血尿可明显减轻；SCr下降 ，CCr增高，提示治疗后肾脏受损程度可得到改善，甚至部分逆转。故认为，临床活动性指 数不仅以出现某些临床现象或某些检验项目异常为指标，而且衡量了这些参数对判断疾病活 动性的意义和重要性，如重要脏器(如肾、中枢神经系统、浆膜)的损害计分较高，使疾病的 活动性与其严重程度得到较好的统一。因此，LN的临床活动性指数在一定程度上可反映肾脏 受损程度。
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LN的实验室相关指标与肾功能状态有关。与肾功能正常的患者相比，肾功能减退者大量蛋白 尿、血尿较常见，高免疫球蛋白血症及自身抗体(抗dsDNA)阳性的比率明显低于肾功能正常 者，而IgG≤12 g/L者肾功能减退组较肾功能正常组明显为高。IgG水平低下可能是继发于大 量蛋白尿的结果。补体下降是LN病情活动的重要标志，本组资料肾功能减退组C3水平较肾功 能正常组显著降低，导致这一现象可能与肾衰患者血清中某些活性抑制物抑制了机体免疫功 能有关。临床上当LN患者出现抗dsDNA滴度降低或消失，补体进一步下降，要密切监测其肾 功能，及时判断是否存在合并肾功能减退，对正确选择治疗方案具有重要意义。
总之，当临床医师面对具体的患者或病程的某一阶段时，是选择减药、继续目前治疗，还是 更强有力的治疗，主要看疾病的活动程度[3]。采用临床活动性指数积分法结合实 验室检查可比较准确地反映病变活动程度及肾脏受损程度，以便估计预后，指导治疗。 参 考 文 献
, http://www.100md.com 1，庄永泽，余英豪，郑智勇，等.狼疮性肾炎活动性指数和慢性化指数的临床意义 .肾脏病与透析肾移植杂志，1996，5：22-25.
2，沈克勤，俞雨生，唐政，等.狼疮性肾炎的远期预后.肾脏病与透析肾移植杂志 ，1996，5：14-19.
3，谢春，叶任高，张晓林，等.一种狼疮性肾炎的临床活动性指数.中华肾脏病杂 志，1997，13：207.
4，Churg J,Bernstein J,Glassock RJ.Renal disease.New York:
YOKYO,1995.151.
5，Gamba G,Keyes E,Angeles A,et al.Observer agreement in the scoring of t he activity and chronicity index of lupus nephritis.Nephron,1991,57:75.
6，Kashgarian M.Lupus nephritis:lessons from the path lab.Kidney Int,1994 ,45:928.
7，姜傥，胡媛芳.肾脏病理参数在狼疮性肾炎中的应用价值.中华肾脏病杂志，19 94，10：19.
收稿日期：2000-03-14, 百拇医药