36例肺栓塞临床分析
作者：李金巧 杨杰
单位：
关键词：肺栓塞 诊断 治疗
中国循环杂志990318 摘要 目的：提高对肺栓塞的认识、诊断及治疗水平。方法：对36例患者有关临床资料进行回顾分析。结果：肺栓塞临床表现差异较大，初诊误诊率达80.6%。结论：规范化诊断治疗，尤其是溶栓治疗，可明显改善预后。
A Clinical Analysis of 36 Cases With Pulmonary Embolism
Li Jinqiao,Yang Jie.
Department of Cardiology,Shandong Zibo Coal Mining Hospital,Zibo(255120),Shandong
, http://www.100md.com
Abstract Objective:To improve the diagnosis and treatment of pulmonary embolism.Methods:To analyze the clinical data of 36 cases of pulmonary embolism who were cured in our hospital in the past ten years.Results:The cases showed different clinical manifestations.The rate of misdiagnosis of first visit was high,reaching 80.6%(29/36).Conclusion:It is necessary to develop a diagnostic criterion and principles of treatment for pulmonary embolism.Thrombolytic therapy may improve the prognosis significantly.
, 百拇医药
Key words Pulmonany embolism;Diagnosis;Treatment
肺栓塞患者的临床表现差异较大，轻者仅有胸闷、憋气，重者可发生呼吸循环衰竭，甚至导致猝死。由于临床医师认识不足，造成误诊率较高。现将36例肺栓塞患者的有关情况分析如下。
1 临床资料
病例选择：36例均为我院和3所联合医院1988年1月～1998年11月的住院患者，男15例，女21例，年龄26～78岁，平均48岁。其中急性肺栓塞26例，慢性肺栓塞再次加重10例。全部患者中合并慢性肺原性心脏病(肺心病)4例，扩张型心肌病3例，硬皮病1例，因外伤长期卧床3例。
症状和体征：除每位患者均存在胸闷、憋气、气短和呼吸增快外，其他的症状与体征均不相同，见表1。
, http://www.100md.com 实验室检查：血常规检查白细胞异常升高28例(77.8%)；心肌酶异常升高21例(58.3%)；动脉血气分析示36例患者中二氧化碳分压和氧分压均有不同程度的降低；心电图示SⅠQⅢTⅢ型改变者25例(69.4%)；X线胸片示肺部异常阴影10例(27.8%)，肺动脉段异常表现14例(38.9%)；超声心动图示右心室异常增大12例(33.3%)，肺动脉压异常升高35例(97.2%)，压力范围30～75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；肺核素灌注扫描见血流分布缺损36例(100.0%)，主肺动脉内有血栓或两个肺叶以上缺损21例(58.3%)。
表1 36例肺栓塞患者的症状和体征
例数
百分比
例数
, 百拇医药
百分比
症状
体征
胸闷、憋气、气短
36
100.0
呼吸频率增快(>16次/分)
36
100.0
心悸
29
80.6
心率加快(>100次/分)
, 百拇医药
32
88.9
胸痛
23
63.9
血压下降，脉压差小
24
66.7
咳嗽
18
50.0
发绀
22
, http://www.100md.com
61.1
咯血
10
27.8
气管偏移
10
27.8
烦躁不安
21
58.3
患侧肺湿音
9
25.0
, http://www.100md.com
出汗
10
27.8
肺动脉瓣区第2心音亢进，分裂
24
66.7
晕厥
4
11.1
心界扩大
7
19.4
发热
, http://www.100md.com
5
13.9
三尖瓣区杂音
15
41.7
下肢静脉炎
29
80.6
诊断和治疗情况：首诊只有7例诊断为此病，其余29例误诊，误诊率为80.6%。其中8例初诊为冠心病、心内膜下心肌梗塞，其余初诊为肺结核、肺炎、发热待查、心肌炎及风湿性心脏病等，所有患者均给予吸氧、抗凝、抗炎及维持血液循环等对症治疗。共有22例患者进行了静脉溶栓治疗，其中12例应用尿激酶(UK)每次50～150万IU，30分钟至2小时内静脉滴注，根据临床表现，用药1～3天，总量100～150万IU；10例给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，静脉每次50 mg 2小时泵入，用药1～3天，总量50～150 mg。溶栓后常规抗凝，静脉肝素500～1 000 IU/h泵入，持续48小时后改为肝素钙每次5 000 IU或栓复欣每次0.4 ml皮下注射，每12小时1次，连用5天，或溶栓后皮下注射肝素钠每次7 500 IU，每12小时1次，连用7天而不静脉应用肝素。溶栓后第3天，加用华法林，使凝血酶原活动度维持在30%～40%，疗程3～6个月以上。
, http://www.100md.com
2 结果
14例未溶栓治疗患者存活11例，死亡3例，其中2例于发病1～2天内死于急性呼吸、心跳骤停，1例于发病第5天死于心力衰竭。22例溶栓的患者全部存活，溶栓治疗见表2。
表2 22例患者溶栓治疗观察表(例) 溶栓剂
(总量)
例数
溶栓次数
(次)
临床症状24
小时内改善
溶栓1周内肺核素灌注扫
, http://www.100md.com 描血流分布缺损明显改善
尿激酶
150万IU
1
1
1
1
100万IU
2
1
1
1
100万IU
, 百拇医药 4
2
2
3
150万IU
5
3
3
4
组织型纤溶
酶原激活剂
50 mg
3
1
, 百拇医药
2
2
100 mg
3
2
3
3
150 mg
4
3
3
4
3 讨论
在西方国家肺栓塞的病死率占全部疾病死因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗塞[1]；虽然我国肺栓塞的发病缺乏完整资料，但有专家提出在我国肺栓塞的发病率并不低，只是由于临床医师对疾病的认识不足，警惕性不高而造成相当一部分患者的误诊和漏诊[2]。本组36例肺栓塞患者中初次误诊29例，误诊率高达80.6%，值得临床医师引以为戒。
, http://www.100md.com
肺栓塞根据血栓的大小、栓子堵塞的急缓和原有心肺功能状态以及临床表现，轻重差异非常大，轻者仅胸闷、憋气，重者可致猝死。急性者有猝死型、急性肺心病型、肺梗塞型和不能解释的呼吸困难型；慢性者多表现为不可逆的肺动脉高压[3]。
临床上对于有突发持续性胸闷、气短、心悸、发绀伴有血液动力学变化而用其他心肺疾病不好解释时，尤其是有下肢静脉炎者应高度怀疑此病。随时密切观察心电图的变化，较有意义的心电图改变示SⅠQⅢTⅢ型改变，即Ⅰ导联S波变深，Ⅲ导联出现深的Q波和倒置的T波，进一步做动脉血气分析，如有低氧血症和二氧化碳分压明显降低，尤其是氧分压低于80 mmHg者，应进一步拍X线胸片，本组36例患者中14例(38.9%)出现肺动脉段膨隆，10例(27.8%)出现异常阴影。超声心动图检查可了解右心室有无扩大，估测肺动脉压力，监测病情变化。肺动脉造影和测压可以准确的提供肺栓塞的部位和肺动脉的压力情况，但需特殊设备和技术人员。临床诊断较实用的是核素肺通气/灌注扫描，为目前无创性检查中较有价值者，它的特异性高，安全，快捷，对临床有确诊价值，本组36例患者均发现血流缺损，如未发现血流缺损可否定肺栓塞的诊断[3]。下肢的超声多普勒、静脉阻抗容积图和静脉核素扫描可以帮助了解血栓来源。本资料显示29例(80.6%)的患者有深静脉血栓形成。
, 百拇医药
肺栓塞是可治的，而且经治疗可以明显改善预后，其预后与肺动脉压力密切相关。Goodwin等[4]报道，平均肺动脉压力大于30 mmHg者5年生存率占30%，大于50 mmHg者仅占10%，故肺栓塞急性期的正确诊断和规范化治疗关系着患者的生存和预后。急性患者应收入重症监护病房，连续多功能生命仪监测，除一般对症治疗外，近年来对发病14天以内，无溶栓禁忌症者静脉溶栓己成为重要的治疗方法，常用溶栓药物为尿激酶、链激酶和rt-PA。我们观察了12例尿激酶溶栓患者，58.3%临床表现在数小时内明显改善。溶栓治疗不能预防再次肺栓塞的发生，故溶栓后的抗凝治疗十分重要，常用华法林，疗程不少于3～6个月，个别复发者需终身抗凝。下肢深静脉血栓形成者，可在下腔静脉内放置滤器。对于大的肺栓塞，伴有休克、内科治疗失败或不宜内科治疗者，可在体外循环下行肺动脉血栓摘除术。
参考文献
1 程显声，何建国.肺栓塞的流行病学.中国循环杂志，1998，13：65—66.
2 程显声主编.肺血管疾病学.第1版.北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1993，179—195.
3 王乐民.肺栓塞临床类型、表现及实验室检查.中国循环杂志，1998，11：193.
4 Goodwin JF,Harrison CV,Wilchen DEL.Obliterative pulmonary hypertension and thromboembolism.Br Med J,1963,16:701—711.
(收稿：1998-11-08 修回：1999-03-08), 百拇医药
单位：
关键词：肺栓塞 诊断 治疗
中国循环杂志990318 摘要 目的：提高对肺栓塞的认识、诊断及治疗水平。方法：对36例患者有关临床资料进行回顾分析。结果：肺栓塞临床表现差异较大，初诊误诊率达80.6%。结论：规范化诊断治疗，尤其是溶栓治疗，可明显改善预后。
A Clinical Analysis of 36 Cases With Pulmonary Embolism
Li Jinqiao,Yang Jie.
Department of Cardiology,Shandong Zibo Coal Mining Hospital,Zibo(255120),Shandong
, http://www.100md.com
Abstract Objective:To improve the diagnosis and treatment of pulmonary embolism.Methods:To analyze the clinical data of 36 cases of pulmonary embolism who were cured in our hospital in the past ten years.Results:The cases showed different clinical manifestations.The rate of misdiagnosis of first visit was high,reaching 80.6%(29/36).Conclusion:It is necessary to develop a diagnostic criterion and principles of treatment for pulmonary embolism.Thrombolytic therapy may improve the prognosis significantly.
, 百拇医药
Key words Pulmonany embolism;Diagnosis;Treatment
肺栓塞患者的临床表现差异较大，轻者仅有胸闷、憋气，重者可发生呼吸循环衰竭，甚至导致猝死。由于临床医师认识不足，造成误诊率较高。现将36例肺栓塞患者的有关情况分析如下。
1 临床资料
病例选择：36例均为我院和3所联合医院1988年1月～1998年11月的住院患者，男15例，女21例，年龄26～78岁，平均48岁。其中急性肺栓塞26例，慢性肺栓塞再次加重10例。全部患者中合并慢性肺原性心脏病(肺心病)4例，扩张型心肌病3例，硬皮病1例，因外伤长期卧床3例。
症状和体征：除每位患者均存在胸闷、憋气、气短和呼吸增快外，其他的症状与体征均不相同，见表1。
, http://www.100md.com 实验室检查：血常规检查白细胞异常升高28例(77.8%)；心肌酶异常升高21例(58.3%)；动脉血气分析示36例患者中二氧化碳分压和氧分压均有不同程度的降低；心电图示SⅠQⅢTⅢ型改变者25例(69.4%)；X线胸片示肺部异常阴影10例(27.8%)，肺动脉段异常表现14例(38.9%)；超声心动图示右心室异常增大12例(33.3%)，肺动脉压异常升高35例(97.2%)，压力范围30～75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；肺核素灌注扫描见血流分布缺损36例(100.0%)，主肺动脉内有血栓或两个肺叶以上缺损21例(58.3%)。
表1 36例肺栓塞患者的症状和体征
例数
百分比
例数
, 百拇医药
百分比
症状
体征
胸闷、憋气、气短
36
100.0
呼吸频率增快(>16次/分)
36
100.0
心悸
29
80.6
心率加快(>100次/分)
, 百拇医药
32
88.9
胸痛
23
63.9
血压下降，脉压差小
24
66.7
咳嗽
18
50.0
发绀
22
, http://www.100md.com
61.1
咯血
10
27.8
气管偏移
10
27.8
烦躁不安
21
58.3
患侧肺湿音
9
25.0
, http://www.100md.com
出汗
10
27.8
肺动脉瓣区第2心音亢进，分裂
24
66.7
晕厥
4
11.1
心界扩大
7
19.4
发热
, http://www.100md.com
5
13.9
三尖瓣区杂音
15
41.7
下肢静脉炎
29
80.6
诊断和治疗情况：首诊只有7例诊断为此病，其余29例误诊，误诊率为80.6%。其中8例初诊为冠心病、心内膜下心肌梗塞，其余初诊为肺结核、肺炎、发热待查、心肌炎及风湿性心脏病等，所有患者均给予吸氧、抗凝、抗炎及维持血液循环等对症治疗。共有22例患者进行了静脉溶栓治疗，其中12例应用尿激酶(UK)每次50～150万IU，30分钟至2小时内静脉滴注，根据临床表现，用药1～3天，总量100～150万IU；10例给予重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)，静脉每次50 mg 2小时泵入，用药1～3天，总量50～150 mg。溶栓后常规抗凝，静脉肝素500～1 000 IU/h泵入，持续48小时后改为肝素钙每次5 000 IU或栓复欣每次0.4 ml皮下注射，每12小时1次，连用5天，或溶栓后皮下注射肝素钠每次7 500 IU，每12小时1次，连用7天而不静脉应用肝素。溶栓后第3天，加用华法林，使凝血酶原活动度维持在30%～40%，疗程3～6个月以上。
, http://www.100md.com
2 结果
14例未溶栓治疗患者存活11例，死亡3例，其中2例于发病1～2天内死于急性呼吸、心跳骤停，1例于发病第5天死于心力衰竭。22例溶栓的患者全部存活，溶栓治疗见表2。
表2 22例患者溶栓治疗观察表(例) 溶栓剂
(总量)
例数
溶栓次数
(次)
临床症状24
小时内改善
溶栓1周内肺核素灌注扫
, http://www.100md.com 描血流分布缺损明显改善
尿激酶
150万IU
1
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组织型纤溶
酶原激活剂
50 mg
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3 讨论
在西方国家肺栓塞的病死率占全部疾病死因的第3位，仅次于肿瘤和心肌梗塞[1]；虽然我国肺栓塞的发病缺乏完整资料，但有专家提出在我国肺栓塞的发病率并不低，只是由于临床医师对疾病的认识不足，警惕性不高而造成相当一部分患者的误诊和漏诊[2]。本组36例肺栓塞患者中初次误诊29例，误诊率高达80.6%，值得临床医师引以为戒。
, http://www.100md.com
肺栓塞根据血栓的大小、栓子堵塞的急缓和原有心肺功能状态以及临床表现，轻重差异非常大，轻者仅胸闷、憋气，重者可致猝死。急性者有猝死型、急性肺心病型、肺梗塞型和不能解释的呼吸困难型；慢性者多表现为不可逆的肺动脉高压[3]。
临床上对于有突发持续性胸闷、气短、心悸、发绀伴有血液动力学变化而用其他心肺疾病不好解释时，尤其是有下肢静脉炎者应高度怀疑此病。随时密切观察心电图的变化，较有意义的心电图改变示SⅠQⅢTⅢ型改变，即Ⅰ导联S波变深，Ⅲ导联出现深的Q波和倒置的T波，进一步做动脉血气分析，如有低氧血症和二氧化碳分压明显降低，尤其是氧分压低于80 mmHg者，应进一步拍X线胸片，本组36例患者中14例(38.9%)出现肺动脉段膨隆，10例(27.8%)出现异常阴影。超声心动图检查可了解右心室有无扩大，估测肺动脉压力，监测病情变化。肺动脉造影和测压可以准确的提供肺栓塞的部位和肺动脉的压力情况，但需特殊设备和技术人员。临床诊断较实用的是核素肺通气/灌注扫描，为目前无创性检查中较有价值者，它的特异性高，安全，快捷，对临床有确诊价值，本组36例患者均发现血流缺损，如未发现血流缺损可否定肺栓塞的诊断[3]。下肢的超声多普勒、静脉阻抗容积图和静脉核素扫描可以帮助了解血栓来源。本资料显示29例(80.6%)的患者有深静脉血栓形成。
, 百拇医药
肺栓塞是可治的，而且经治疗可以明显改善预后，其预后与肺动脉压力密切相关。Goodwin等[4]报道，平均肺动脉压力大于30 mmHg者5年生存率占30%，大于50 mmHg者仅占10%，故肺栓塞急性期的正确诊断和规范化治疗关系着患者的生存和预后。急性患者应收入重症监护病房，连续多功能生命仪监测，除一般对症治疗外，近年来对发病14天以内，无溶栓禁忌症者静脉溶栓己成为重要的治疗方法，常用溶栓药物为尿激酶、链激酶和rt-PA。我们观察了12例尿激酶溶栓患者，58.3%临床表现在数小时内明显改善。溶栓治疗不能预防再次肺栓塞的发生，故溶栓后的抗凝治疗十分重要，常用华法林，疗程不少于3～6个月，个别复发者需终身抗凝。下肢深静脉血栓形成者，可在下腔静脉内放置滤器。对于大的肺栓塞，伴有休克、内科治疗失败或不宜内科治疗者，可在体外循环下行肺动脉血栓摘除术。
参考文献
1 程显声，何建国.肺栓塞的流行病学.中国循环杂志，1998，13：65—66.
2 程显声主编.肺血管疾病学.第1版.北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1993，179—195.
3 王乐民.肺栓塞临床类型、表现及实验室检查.中国循环杂志，1998，11：193.
4 Goodwin JF,Harrison CV,Wilchen DEL.Obliterative pulmonary hypertension and thromboembolism.Br Med J,1963,16:701—711.
(收稿：1998-11-08 修回：1999-03-08), 百拇医药