临床病理讨论——胸痛、意识丧失
作者：华 伟 谢晋湘 阮英茆
单位：
关键词：
中国循环杂志990343 1 病例摘要
患者女性，78岁，主因发作性胸骨后疼痛5小时，于1998年9月7日入院。患者于入院当日零晨5∶00左右，突然出现剧烈胸骨后钝痛，向咽、背、左肩放散，伴大汗。无恶心、呕吐、气短、疼痛持续约5～6分钟后自行缓解。于上午9∶00左右来我院急诊室，检查患者精神差，心率42次/分，血压100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心尖区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。双肺呼吸音清。心电图示T波V4～6倒置较以往心电图明显加深，即给予硝酸甘油静脉点滴，约两小时后，以冠心病、心绞痛转入病房进一步诊治。
患者既往有高血压病史30余年，最高血压180/100 mmHg，平时服用降压药治疗，血压维持在110～120/70～90 mmHg。1979年因心电图ST-T改变，曾拟诊“冠心病”。
, http://www.100md.com
诊疗过程：患者转入病房后，化验检查，心肌酶均在正常范围。继续给予硝酸甘油静脉点滴，以及口服单硝酸异山梨酯(鲁南欣康)、氨酰心安和阿司匹林等治疗。经上述治疗，患者病情平稳，精神好转，无心前区疼痛发作。第2天清晨5∶30左右，护士查房时发现患者意识不清，大汗，呼之不应，四肢冰冷，血压测不到，医师即刻到场进行抢救，心电示波为窦性心律，心率105次/分，给予吸氧，静脉注射多巴胺、阿拉明等抢救，至7∶30左右，血压升至90/70 mmHg，心率为72次/分。X线胸片示主动脉增宽，超声心动图示升主动脉根部增宽有假腔形成，提示主动脉夹层形成。患者病情趋于平稳，神志恢复，可正确回答问题，自诉无胸痛。渐停用多巴胺等升压药，血压恢复至110～120/70～90 mmHg，心率80～90次/分左右。外科会诊建议行超高速计算机断层摄影术(CT)检查以确定急诊手术治疗。患者于12∶30行超高速CT检查过程中，突然心跳停止，经抢救无效死亡。
2 临床讨论
华伟医师：患者入院后第2天清晨发生意识丧失，血压下降，经X线胸片及超声心动图检查，确诊为主动脉夹层。典型的主动脉夹层，疼痛往往剧烈呈持续性，此患者入院前胸痛时间仅5～6分钟，以后未再发生胸痛，此患者症状不典型。且患者既往曾怀疑有冠心病，此次发病，心电图T波V4～6较前倒置明显加深，应用硝酸甘油后，心电图T波倒置有所减轻，易误诊为冠心病、心绞痛。患者发生意识丧失，血压测不清，经抢救，血压一度回升，意识恢复。若主动脉夹层破裂，造成大量失血，意识丧失，抢救很难恢复，因此意识丧失，可能为主动脉夹层累及和压迫颈动脉，造成脑缺氧，产生意识障碍。
, 百拇医药
杨跃进医师：患者血压下降，意识丧失，不管什么原因，恢复血压是最基本的措施，应用大量升压药及补液是必要的。另外，及时的床旁X线胸片，及床旁超声心动图有助于明确 主动脉夹层的诊断。
郑德裕医师：主动脉夹层临床分为三型：即Ⅰ型为主动脉夹层累及升主动脉及降主动脉，Ⅱ型为主动脉夹层累及升主动脉，Ⅲ型为主动脉夹层累及腹主动脉。此例患者从胸片上看，升主动脉、降主动脉均增宽，应考虑Ⅰ型。此外，长期高血压患者，发生主动脉夹层，以Ⅰ型多见，而马凡氏综合征患者合并主动脉夹层，以Ⅱ型多见。内科治疗以控制血压为主，收缩压应控制在110～130 mmHg，有条件应争取手术治疗，但此患者年纪大，手术风险很大。
许美龄医师：主动脉夹层，累及冠状动脉开口，可引起心脏缺血，甚至心肌梗塞，使病情更加复杂化。另外，冠状动脉粥样硬化患者，也可合并有主动脉夹层，因此对于冠心病患者，若有长期高血压病史，出现剧烈胸痛，除了考虑心肌缺血外，还应想到主动脉夹层的可能。
, 百拇医药
陈在嘉医师：冠心病患者与主动脉夹层患者，心前区疼痛性质有所不同，一般主动脉夹层疼痛较剧烈，而心绞痛疼痛相对较轻，另外心绞痛向背部放散不多见。
高润霖医师：患者发病时，出现心前区疼痛，持续时间短，对于主动脉夹层，疼痛不典型，但患者疼痛剧烈，伴大汗，一般冠心病、心绞痛引起的疼痛很少伴有大汗。因此，对于有长期高血压患者出现剧烈的心前区疼痛，要考虑主动脉夹层的可能，患者由发病后出现意识丧失，经抢救意识恢复，结合病理检查，其原因可能是主动脉夹层累及和压迫颈动脉造成脑缺氧，产生意识丧失。关于主动脉夹层的治疗，包括内科和外科治疗，内科治疗以控制血压为主，防止主动脉夹层进一步扩展，有条件应争取外科手术，外科手术治疗对于Ⅰ型、Ⅱ型可改善预后，对于Ⅲ型，外科治疗并不提高生存率，因此，对Ⅲ型不主张外科治疗。
3 病理检查结果
尸检主要发现：心脏重450 g，左心室明显肌性肥厚(1.8 cm)，大体及显微镜检查心肌无纤维化或新旧坏死。在主动脉右瓣上方6 cm处有一斜形骨膜撕裂(2.5 cm×0.3 cm)，升主动脉壁内被血凝块撕成2层(附图)，升主动脉周围大片出血，累及心房顶部、房室沟、肺动脉干周围；向上累及右无名动脉、右颈总动脉，右颈总动脉断面可见夹层血肿压迫使管腔狭窄约80%。升主动脉扩大(升主动脉周径10.0 cm，胸主动脉周径7.0 cm)，主动脉广泛重度粥样硬化(Ⅳ级)，在升主动脉、胸主动脉、腹主动脉分别有内膜斑块破裂形成互不相连的大、小主动脉夹层形成，内含新鲜血块。
附图 心脏标本图。心脏后上方箭头指向升主动脉壁内被大量血凝块分离形成巨大主动脉夹层
冠状动脉粥样硬化：左主干(Ⅲ级)、前降支(Ⅱ级)，左旋支(Ⅲ级)、右冠状动脉(Ⅱ级)。
(收稿:1998-12-09 修回:1999-01-28), 百拇医药
单位：
关键词：
中国循环杂志990343 1 病例摘要
患者女性，78岁，主因发作性胸骨后疼痛5小时，于1998年9月7日入院。患者于入院当日零晨5∶00左右，突然出现剧烈胸骨后钝痛，向咽、背、左肩放散，伴大汗。无恶心、呕吐、气短、疼痛持续约5～6分钟后自行缓解。于上午9∶00左右来我院急诊室，检查患者精神差，心率42次/分，血压100/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心尖区可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。双肺呼吸音清。心电图示T波V4～6倒置较以往心电图明显加深，即给予硝酸甘油静脉点滴，约两小时后，以冠心病、心绞痛转入病房进一步诊治。
患者既往有高血压病史30余年，最高血压180/100 mmHg，平时服用降压药治疗，血压维持在110～120/70～90 mmHg。1979年因心电图ST-T改变，曾拟诊“冠心病”。
, http://www.100md.com
诊疗过程：患者转入病房后，化验检查，心肌酶均在正常范围。继续给予硝酸甘油静脉点滴，以及口服单硝酸异山梨酯(鲁南欣康)、氨酰心安和阿司匹林等治疗。经上述治疗，患者病情平稳，精神好转，无心前区疼痛发作。第2天清晨5∶30左右，护士查房时发现患者意识不清，大汗，呼之不应，四肢冰冷，血压测不到，医师即刻到场进行抢救，心电示波为窦性心律，心率105次/分，给予吸氧，静脉注射多巴胺、阿拉明等抢救，至7∶30左右，血压升至90/70 mmHg，心率为72次/分。X线胸片示主动脉增宽，超声心动图示升主动脉根部增宽有假腔形成，提示主动脉夹层形成。患者病情趋于平稳，神志恢复，可正确回答问题，自诉无胸痛。渐停用多巴胺等升压药，血压恢复至110～120/70～90 mmHg，心率80～90次/分左右。外科会诊建议行超高速计算机断层摄影术(CT)检查以确定急诊手术治疗。患者于12∶30行超高速CT检查过程中，突然心跳停止，经抢救无效死亡。
2 临床讨论
华伟医师：患者入院后第2天清晨发生意识丧失，血压下降，经X线胸片及超声心动图检查，确诊为主动脉夹层。典型的主动脉夹层，疼痛往往剧烈呈持续性，此患者入院前胸痛时间仅5～6分钟，以后未再发生胸痛，此患者症状不典型。且患者既往曾怀疑有冠心病，此次发病，心电图T波V4～6较前倒置明显加深，应用硝酸甘油后，心电图T波倒置有所减轻，易误诊为冠心病、心绞痛。患者发生意识丧失，血压测不清，经抢救，血压一度回升，意识恢复。若主动脉夹层破裂，造成大量失血，意识丧失，抢救很难恢复，因此意识丧失，可能为主动脉夹层累及和压迫颈动脉，造成脑缺氧，产生意识障碍。
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杨跃进医师：患者血压下降，意识丧失，不管什么原因，恢复血压是最基本的措施，应用大量升压药及补液是必要的。另外，及时的床旁X线胸片，及床旁超声心动图有助于明确 主动脉夹层的诊断。
郑德裕医师：主动脉夹层临床分为三型：即Ⅰ型为主动脉夹层累及升主动脉及降主动脉，Ⅱ型为主动脉夹层累及升主动脉，Ⅲ型为主动脉夹层累及腹主动脉。此例患者从胸片上看，升主动脉、降主动脉均增宽，应考虑Ⅰ型。此外，长期高血压患者，发生主动脉夹层，以Ⅰ型多见，而马凡氏综合征患者合并主动脉夹层，以Ⅱ型多见。内科治疗以控制血压为主，收缩压应控制在110～130 mmHg，有条件应争取手术治疗，但此患者年纪大，手术风险很大。
许美龄医师：主动脉夹层，累及冠状动脉开口，可引起心脏缺血，甚至心肌梗塞，使病情更加复杂化。另外，冠状动脉粥样硬化患者，也可合并有主动脉夹层，因此对于冠心病患者，若有长期高血压病史，出现剧烈胸痛，除了考虑心肌缺血外，还应想到主动脉夹层的可能。
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陈在嘉医师：冠心病患者与主动脉夹层患者，心前区疼痛性质有所不同，一般主动脉夹层疼痛较剧烈，而心绞痛疼痛相对较轻，另外心绞痛向背部放散不多见。
高润霖医师：患者发病时，出现心前区疼痛，持续时间短，对于主动脉夹层，疼痛不典型，但患者疼痛剧烈，伴大汗，一般冠心病、心绞痛引起的疼痛很少伴有大汗。因此，对于有长期高血压患者出现剧烈的心前区疼痛，要考虑主动脉夹层的可能，患者由发病后出现意识丧失，经抢救意识恢复，结合病理检查，其原因可能是主动脉夹层累及和压迫颈动脉造成脑缺氧，产生意识丧失。关于主动脉夹层的治疗，包括内科和外科治疗，内科治疗以控制血压为主，防止主动脉夹层进一步扩展，有条件应争取外科手术，外科手术治疗对于Ⅰ型、Ⅱ型可改善预后，对于Ⅲ型，外科治疗并不提高生存率，因此，对Ⅲ型不主张外科治疗。
3 病理检查结果
尸检主要发现：心脏重450 g，左心室明显肌性肥厚(1.8 cm)，大体及显微镜检查心肌无纤维化或新旧坏死。在主动脉右瓣上方6 cm处有一斜形骨膜撕裂(2.5 cm×0.3 cm)，升主动脉壁内被血凝块撕成2层(附图)，升主动脉周围大片出血，累及心房顶部、房室沟、肺动脉干周围；向上累及右无名动脉、右颈总动脉，右颈总动脉断面可见夹层血肿压迫使管腔狭窄约80%。升主动脉扩大(升主动脉周径10.0 cm，胸主动脉周径7.0 cm)，主动脉广泛重度粥样硬化(Ⅳ级)，在升主动脉、胸主动脉、腹主动脉分别有内膜斑块破裂形成互不相连的大、小主动脉夹层形成，内含新鲜血块。
附图 心脏标本图。心脏后上方箭头指向升主动脉壁内被大量血凝块分离形成巨大主动脉夹层
冠状动脉粥样硬化：左主干(Ⅲ级)、前降支(Ⅱ级)，左旋支(Ⅲ级)、右冠状动脉(Ⅱ级)。
(收稿:1998-12-09 修回:1999-01-28), 百拇医药