中风康复医疗有效吗?
作者：高 谦1
单位：1 第三军医大学附属西南医院康复医学科，重庆沙坪坝，630038
关键词：
中国康复医学杂志980118 过去数十年，围绕着中风康复疗效问题，存在许多不肯定的意见。1989年，Reding〔1〕认为：评价中风康复疗效的最得力的工具是支具及辅助器械，如偏瘫病人不能步行，教给病人使用拐杖，将其应用到日常生活中。是否有效，去掉拐杖就可证明。类似的治疗方法的评定，根本不用前瞻性的随机对照研究，但如运动疗法(physiotherapy,PT)等治疗仍很难证明其有效性。按常理，简易的研究方法是按年龄等因素配对，随机分两组，一组给予康复医疗，一组不给予治疗作空白对照，按残损程度分层，分析预后，判断康复效果。由于医疗道德方面的原因，不给病人治疗而设空白对照的研究，几乎是不存在的。
, 百拇医药
中风康复医疗有效性的研究，大部分采用前瞻性的随机对照试验，如分康复治疗组(中风病房)及对照组(普通病房)。然而，Dobkin提出〔2〕，现在无法区别中风病人的功能改善是自然恢复，还是康复医疗的结果。令人信服的、康复有效的研究资料是不存在的。
因此，中风康复医疗，有以下两个关键性的问题需要回答。
1 中风康复医疗有效性的证据
许多研究提示〔3～6〕：中风康复医疗使病人功能改善，不能仅归因于自然恢复。在中风病房，病人的出院率比普通病房的对照组显著增高，中风后合并症发生率显著降低。
几个对照试验研究〔5～7〕比较了中风病房与普通病房的病人结局。对轻度及重度残疾的病人，两组无差异，但对于中度残疾的病人，中风病房的较普通病房的病人结局好。Feigenson等〔7〕的研究认为：入住中风病房的病人，步行更好，出院回家的病人更多。
, 百拇医药
Garraway等〔8〕进行随机对照试验，比较分析了155例中风病房与152例普通病房的意识清、有偏瘫的中风病人。发现入院60天后，中风病房50%病人功能独立，而普通病房仅为32%(P<0.01)。然而，1年后，这一变化消失了。在中风病房，病人平均住院55天，而普通病房则为75天。作者认为：早期的康复医疗比足量的PT治疗更重要，原因可能是协调的康复治疗小组在中风病房工作得更好。不幸的是，该研究与大多数研究一样，未采用盲法。
Smith等〔9〕将133名中风病人，分为3组，强化康复组(康复小组治疗，每周4整天)、常规康复组(康复小组治疗，每周3个半天治疗)、非常规康复组(只进行曾经学过的锻炼方法)，治疗6个月后，功能改善，强化组大于常规组，而未康复组功能无改进。1996年，Werner RA〔10〕将40名非住院病人，按2∶1分为2组，单盲对照，给予PT、OT，12周，4次/周，每次1小时，用功能独立性测量(functional independance measurement, FIM)评定，强化康复组功能有改善，而对照组无改善。强化康复组在9个月后，仍维持治疗效果。以上两个试验，反驳了Lind的观点〔11〕：中风病人的功能恢复是自然恢复，而不是康复医疗的结果。
, 百拇医药
Kalral等〔12，13〕报告了中风病房与普通病房病人的随机对照试验的研究结果：中风康复医疗可改进重度残疾病人的预后，减低死亡率与住院率，增加了出院回家率，出院后，有继续改善日常生活活动能力的趋势。1995年，Jorgensen HS等〔14〕研究了两个相邻社区共1241例中风病人，其中中风病房936例，普通病房305例，进行前瞻性、连续的非选择性的病人观察发现，中风病房病人较普通病房死亡率低，住院时间短，入住护理之家的人数少，潜在地减少了费用。Sivenius等〔15〕对照研究接受强化康复治疗与常规治疗中风病人各45例，在运动功能与日常生活活动方面，强化治疗组比常规治疗组功能改善显著，病人功能改善主要在前3个月内，而死亡率与入院率两组无不同。但本试验有样本小、未用盲法、没有随机等缺陷。
1993年，Ottenbacher等〔16〕从124个关于中风康复的研究报告中，选择出36个满足标准的试验研究，对1960～1990年3717例中风病人进行分析。结果发现：集中的中风康复医疗程序可促进中风病人的功能恢复。功能改善程度与康复医疗是否早期进行有关，而与治疗的时间长短无关，也与病人的年龄及康复程序的设计有关。中风康复医疗的研究设计对于制定和解释将来的结果有重要意义。
, 百拇医药
表1 中风康复有效性的随机试验研究 作者
治疗组
样本数
年龄
盲法评价
康复开始时间
康复治疗时间
结 果
Lincoln等
(1996)
中风病房
普通病房
, 百拇医药 39
37
73.5
65.5
未用
未用
一入病房就开始
>2周
>2周
两个单位，病人用于治疗活动的时间均少，病人大部分时间是坐在那里。但中风病房预后更好，因其治疗强度大。
Lalit等
(1995)
, 百拇医药
中风病房
普通病房
34
37
77.2
80.4
未用
未用
中风后9天内
43天
59天
中风康复病房可改善重度残疾的中风病人的预后。由于建立新的治疗战略，降低了死亡率，提高了出院率。出院后，ADL继续改善。
, 百拇医药
Henrik等
(1995)
中风病房
普通病房
936
305
74
74
未用
未用
一入院就开始
38.6天
55.2天
, 百拇医药
中风病房减少死亡率，缩短住院时间，减少了出院后进入护理之家的人数，潜在地减少了费用。
Indredavik等
(1991)
中风病房
普通病房
110
110
77.2
73.7
单盲
单盲
16.5小时
, 百拇医药
15.8小时
42天
42天
中风病房增加出院回家率，改善病人临床预后较普通病房好。
Garraway等
(1980)
中风病房
普通病房
155
152
72.5
未用
, 百拇医药
未用
3天内
55天
中风后60天，50%中风病房病人，32%普通病房病人功能独立。1年后随访，这种差异消失了。
Smith等
(1981)
院外强化
常规治疗
自我治疗
133
63
66
, http://www.100md.com
65
未用
未用
未用
从急救病房
出院后
<6个月
<6个月
<6个月
ADL：院外强化治疗组有最大改善，常规治疗组有中度改善，自我治疗组下降。
Strand等
(1985)
, http://www.100md.com
中风病房
普通病房
110
183
72
73
未用
未用
1周内
21天
15%的中风病房病人住院达3个月，39%的普通病房病人住院达3个月
Wood-Dauphinee等
, 百拇医药
(1984)
传统治疗
小组治疗
130
74.9
74.4
未用
未用
1周内
5周
5周
生存率两组相似。运动功能方面，小组治疗组：男性病人较女性好。传统治疗组，女性病人较男性好。功能能力方面，小组治疗组：男性病人更好。女性两组能力相同。
, http://www.100md.com
由表1很难得出一个肯定的结论。因为试验设计有很大不同，中风病房、急性监护病房、康复中心采用的康复治疗不同，病人入院选择标准不统一，疾病类型、时间不统一，开始康复医疗的时间不同，预后测量也不一致。但是，对以上随机试验资料进行认真评价后，认为中风康复医疗确实有价值。自然恢复给人的印象非常深刻，而康复医疗所致的“自然恢复”更多。
总之，中风发生后，康复医疗应在急性期就立即开始，是否强化治疗比普通治疗效果好，仍有争论。中风病人在发病头3个月中，功能改善最大，即使如此，康复医疗也应持续更长时间，以防功能减退。证明中风康复有效的证据并不像人们期望的那样，精心设计的研究十分必要。
2 最适运动治疗的证据
Ernst认为〔1〕：目前临床医生常被众多的PT方法搞得晕头转向。他们对各种PT技术不熟，对指导这些技术的理论亦陌生，如Bobath, Brunnstrom, Clayton, Coulter, Fay, Kabat, Knott, Rood和Voss。仔细研究发现，由这些方法得出的结论，与传统的治疗思想矛盾，缺乏重要的科学证据，已发表的关于最适运动治疗的资料数量十分有限。为便于交流，将PT定义为任何的躯体治疗(physical treatment)，包括治疗性锻炼(therapeutic exercise)和运动疗法(ergotherapy)。
, 百拇医药
Stern等〔8〕将62例中风病人随机分为促通治疗组和常规PT组，中风后13天开始治疗，结果在移动能力、肌力及日常生活活动能力方面，促通组与常规PT组无显著差异。然而，该试验样本太小，研究未用盲法，开始治疗时间可能太迟。
Loggigian等〔19〕对42例中风病人进行研究，将这些病人分为传统治疗组与Bobath治疗组，两组病人在某些功能方面均改善，但日常生活活动Barthel指数与Kendall肌力测验两组无不同。该研究也存在上述缺陷。
Dickstein等〔20〕将131例中风病人，按常规治疗、促通治疗、Bobath治疗分3组，中风后16天开始治疗，持续6周。早期、常规治疗组在步行方面恢复较其它两组好，在6周时，功能恢复3组无显著差异。Potempak等〔21〕在病人中风后至少6个月，随机分为锻炼组19人(用cycle ergometer, 30min/次，3次/周，共10周)，对照组23人(仅关节活动度训练，治疗量与锻炼组相同)。发现锻炼组病人有氧能力、感觉与运动功能改善较对照组好。Wade等〔22〕在一随机、单盲交叉试验中证明，对中风后1年的病人，PT治疗仍可增加病人的步行速度。Engardt等〔23〕考察了等动最大自主伸膝训练对中风病人的治疗效果，其中10例进行离心性运动，另10例进行向心性运动，发现离心性运动病人起立、坐下的体重分布对称，而向心性运动无此改变。两组步行速度无变化。作者认为：离心性膝伸肌训练比向心性训练好。
, 百拇医药
Basmajian等〔24〕检验了Bobath治疗组和生物反馈治疗组治疗29例中风病人的疗效，上肢肢体功能评定采取盲法，治疗9个月后，两组功能均有改善，但无显著性差异。据其它一些研究报告〔25，26〕：生物反馈治疗似乎是一种有前途的治疗方法。对早期中度残损的中风病人特别有效。1993年，Schleenbaker等〔2〕对所有关于生物反馈的病例对照研究(包括非随机化)包含的299例中风病人，以神经功能改进为终点，进行分析后认为：肌电生物反馈治疗改进偏瘫肢体运动功能较好。而Morton Glanz等认为〔28〕， Schleenbaker的研究由于包括了非随机对照试验，易产生正性治疗作用的偏性。他剔除了非随机对照试验，仅选用8篇肌电生物反馈治疗试验，以肢体的关节活动度的改善为终点，共166例病人进行分析。结论是肌电生物反馈在恢复偏瘫肢体关节活动度方面无效。
表2列举了几种康复医疗方法的对照试验。
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表2 康复医疗方法的随机对照试验 作者
治疗组
样本数
年龄
盲法评价
随机
康复开始时间
康复治疗时间
结果
Dursun等
(1996)
生物反馈PT
常规PT
, 百拇医药
24
13
59.17
61.31
未用
未用
不
不
12.38周
13.85周
≥10天
≥10天
生物反馈，有助于改善病人的姿势、躯干控制。
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Potempa等
(1995)
锻炼组
对照组
19
23
21～77
21～77
未用
未用
是
是
≥6个月
, 百拇医药
≥6个月
10周
10周
锻炼组的有氧能力增加，感觉运动功能改善与有氧能力增加有关
Engardt等
(1995)
离心运动
向心运动
10
10
62.2
64.6
, http://www.100md.com 未用
未用
不
不
26.5月
27.8月
6周
6周
步行参数两组无显著性差异，离心性膝伸肌训练对运动功能恢复有利
Basmajian
(1987)
生物反馈
Bobath
, http://www.100md.com
29
62
双盲
双盲
是
是
<12个月
5周
5周
两组上肢功能改善无显著性差异
Dickstein等
(1986)
常规锻炼
, 百拇医药
PNF
Bobath
131
70.5
未用
未用
未用
可疑
可疑
可疑
中风后平均
16天
6周
, 百拇医药
6周
6周
各组间Barthel指数评分无显著性差异
Loggigian等
(1983)
常规锻炼
Bobath与Rood
42
61.6
未用
未用
是
是
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中风后7周内
未用
未用
两组间Barthel指数无差异
LordandHall
(1986)
常规锻炼
Bobath
19
20
不可用
不可用
未用
, 百拇医药
未用
不是
不是
8个月之内
不可用
不可用
根据电话询问，ADL分数两组间无显著性差异
Smedley等
(1986)
Slot机+
治疗性锻炼
25
25
, http://www.100md.com
不可用
不可用
未用
未用
不是
不是
不可用①
不可用
不可用
用“Slot机”运动功能恢复得好
Stern等
(1986)
常规锻炼
, 百拇医药
PNF
31
31
64.4
64.5
未用
未用
是
是
不可用①
不可用
不可用
两组在运动功能及其它功能恢复方面无显著性差异
, 百拇医药
①即不知康复治疗何时开始
以上所有的研究，告诉我们一个事实，中风病人的治疗，只要给予治疗，而不管给予哪种治疗，可能均有效。现有的资料还不能证明哪一种治疗方法更好。从事PT教育的人员必须保持清醒的头脑，目前只能达到如此的研究水平。但这绝不是说PT或康复医疗无效。必须避免忽略了问题的复杂性而“一边倒”的思维方法。
中风康复医疗研究，进一步要回答的问题是：为什么强化(或集中)的康复医疗较其它方法更有效?是什么因素造成了这种差异?谁造成这种差异(医生?治疗师?)?对于什么样的病人产生这种差异?费用如何?
尽管问题很多，但有一件事是公认、明确的：如果要更深入地了解中风康复医疗的作用、指征、禁忌证，临床随机对照试验研究是必须的〔17〕。
3 参考文献
, http://www.100md.com
1 Reding MJ, McDowell FH. Focused stroke rehabilitation programs improve outcome. Arch Neurol, 1989, 46:700.
2 Dobkin BH. Focused stroke rehabilitation programs do not improve outcome. Arch Neurol, 1989, 46:701.
3 Lincoln NB, et al. Comparision of rehabilitation practice on hospital wards for stroke patients. Stroke, 1996, 27(1):18.
4 Otenbacher KJ, Jannell S. The results of clinical trials in stroke rehabilitation research. Arch Neurol, 1993, 50:37.
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5 Lucie B, et al. Post-stroke inpatient rehabilitation. Stroke, 1996, 75(6):422.
6 Indredarik B, et al. Benefit of a stroke unit: a randomized controlled trial. Stroke, 1991, 22(8):1026.
7 Feigenson JS, et al. The disability orientated rehabilitation wnit: Amaj or factor influencing stroke outcome. Stroke, 1979,10:5.
8 Garraway WM, et al. Management of acute stroke in the elderly: preliminary results of a controlled trial. Br Med J, 1980, 1:1040.
, 百拇医药
9 Smith ME, et al. Therapy impact on functional outcome in a controlled trial of stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil, 1982, 63:21.
10 Robert AW, Susan K. Effectiveness of an intensive out patient rehabilitation program for post acute stroke patients. Americal Journal of Phy Med & Rehabil, 1996, 75(2):114.
11 Lind K. A synthesis of studies on stroke rehabilitation. J Chronic Dis, 1982, 35:133.
, 百拇医药
12 Kalra L, et al. Improving stroke rehabilitation: a controlled study. Stroke, 1993, 24:1462.
13 Kalra L, Judith E. Role of stroke rehabilitation units in managing severe disability after stroke. Stroke, 1995, 26:2031.
14 Jorgensen HS, et al. Outcome and time course of recovery in stroke part Ⅰ： outcom. The Copenhagen stroke study. Arch Phys Med Rehabil, 1995, 76:399.
15 Sivenius J, et al. The significance of intensity of rehabilitation of stroke: a controlled trial. Stroke, 1985, 16:928.
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16 Ottenbacber KJ, Jannell S. The results of clinical trials in stroke rehabilitation research. Arch Neurol, 1993, 50:37.
17 Ernst E. A review of stroke rehabilitation and physiotherapy. Stroke, 1990,21:1081.
18 Stern PH, et al. Effects of facilitation exercise techniques in stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil, 1970, 71:526.
19 Loggigian MK, et al. Clinical exercise trial for stroke patients. Arch Phys Med Rehabil, 1981, 64:364.
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20 Dickstein R, et al. Stroke rehabilitation: three exercise therapy approaches. Phys Ther, 1986, 66:1233.
21 Polempa K, et al. Physiological outcomes of aerobic exercise training in hemiparetic stroke patients. Stroke, 1995, 26:101.
22 Wade DT, Skilbeck CE, Hewer RL. Predicting Barthel ADL score at 6 months after an acute stroke. Arch Phys Med Rehabil, 1983, 64:24.
23 Engardt M, et al. Dynamic muscle strength training in stroke patients: Effects on knee extension tongue, electromyographic activity and motor function. Arch of Phys Med Rehabil, 1995, 419.
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24 Basmajian JV, et al. Stroke treatment comparision of integrated behavioral physical therapy vs. traditional physical therapy programs. Arch Phys Med Rehabil, 1987, 68:267.
25 Gow JL, et al. The effectiveness of EMG biofeedback in the treatment of arm function after stroke. Int Disabil Studies, 1989, 11:155.
26 De Weerdt W, Harrison MA. Electromyographic biofeedback for stroke patients: some practical considerations. Physiotherapy, 1986, 72:116.
, 百拇医药
27 Schleenbacker RE, Mainous AG. Electromyographic biofeedback for neuromuscular reeducation in the hemiplegic stroke patient: A Meta-analysis. Arch Phys Med Rehabil, 1993, 74:1301.
28 Glanz M, et al. Biofeedback therapy in post stroke rehabilitation: A meta-analysis of the randomized controlled trials. Arch Phys Med Rehabil, 1995, 76:506.
收稿日期：19997-09-15, 百拇医药(高 谦1)
单位：1 第三军医大学附属西南医院康复医学科，重庆沙坪坝，630038
关键词：
中国康复医学杂志980118 过去数十年，围绕着中风康复疗效问题，存在许多不肯定的意见。1989年，Reding〔1〕认为：评价中风康复疗效的最得力的工具是支具及辅助器械，如偏瘫病人不能步行，教给病人使用拐杖，将其应用到日常生活中。是否有效，去掉拐杖就可证明。类似的治疗方法的评定，根本不用前瞻性的随机对照研究，但如运动疗法(physiotherapy,PT)等治疗仍很难证明其有效性。按常理，简易的研究方法是按年龄等因素配对，随机分两组，一组给予康复医疗，一组不给予治疗作空白对照，按残损程度分层，分析预后，判断康复效果。由于医疗道德方面的原因，不给病人治疗而设空白对照的研究，几乎是不存在的。
, 百拇医药
中风康复医疗有效性的研究，大部分采用前瞻性的随机对照试验，如分康复治疗组(中风病房)及对照组(普通病房)。然而，Dobkin提出〔2〕，现在无法区别中风病人的功能改善是自然恢复，还是康复医疗的结果。令人信服的、康复有效的研究资料是不存在的。
因此，中风康复医疗，有以下两个关键性的问题需要回答。
1 中风康复医疗有效性的证据
许多研究提示〔3～6〕：中风康复医疗使病人功能改善，不能仅归因于自然恢复。在中风病房，病人的出院率比普通病房的对照组显著增高，中风后合并症发生率显著降低。
几个对照试验研究〔5～7〕比较了中风病房与普通病房的病人结局。对轻度及重度残疾的病人，两组无差异，但对于中度残疾的病人，中风病房的较普通病房的病人结局好。Feigenson等〔7〕的研究认为：入住中风病房的病人，步行更好，出院回家的病人更多。
, 百拇医药
Garraway等〔8〕进行随机对照试验，比较分析了155例中风病房与152例普通病房的意识清、有偏瘫的中风病人。发现入院60天后，中风病房50%病人功能独立，而普通病房仅为32%(P<0.01)。然而，1年后，这一变化消失了。在中风病房，病人平均住院55天，而普通病房则为75天。作者认为：早期的康复医疗比足量的PT治疗更重要，原因可能是协调的康复治疗小组在中风病房工作得更好。不幸的是，该研究与大多数研究一样，未采用盲法。
Smith等〔9〕将133名中风病人，分为3组，强化康复组(康复小组治疗，每周4整天)、常规康复组(康复小组治疗，每周3个半天治疗)、非常规康复组(只进行曾经学过的锻炼方法)，治疗6个月后，功能改善，强化组大于常规组，而未康复组功能无改进。1996年，Werner RA〔10〕将40名非住院病人，按2∶1分为2组，单盲对照，给予PT、OT，12周，4次/周，每次1小时，用功能独立性测量(functional independance measurement, FIM)评定，强化康复组功能有改善，而对照组无改善。强化康复组在9个月后，仍维持治疗效果。以上两个试验，反驳了Lind的观点〔11〕：中风病人的功能恢复是自然恢复，而不是康复医疗的结果。
, 百拇医药
Kalral等〔12，13〕报告了中风病房与普通病房病人的随机对照试验的研究结果：中风康复医疗可改进重度残疾病人的预后，减低死亡率与住院率，增加了出院回家率，出院后，有继续改善日常生活活动能力的趋势。1995年，Jorgensen HS等〔14〕研究了两个相邻社区共1241例中风病人，其中中风病房936例，普通病房305例，进行前瞻性、连续的非选择性的病人观察发现，中风病房病人较普通病房死亡率低，住院时间短，入住护理之家的人数少，潜在地减少了费用。Sivenius等〔15〕对照研究接受强化康复治疗与常规治疗中风病人各45例，在运动功能与日常生活活动方面，强化治疗组比常规治疗组功能改善显著，病人功能改善主要在前3个月内，而死亡率与入院率两组无不同。但本试验有样本小、未用盲法、没有随机等缺陷。
1993年，Ottenbacher等〔16〕从124个关于中风康复的研究报告中，选择出36个满足标准的试验研究，对1960～1990年3717例中风病人进行分析。结果发现：集中的中风康复医疗程序可促进中风病人的功能恢复。功能改善程度与康复医疗是否早期进行有关，而与治疗的时间长短无关，也与病人的年龄及康复程序的设计有关。中风康复医疗的研究设计对于制定和解释将来的结果有重要意义。
, 百拇医药
表1 中风康复有效性的随机试验研究 作者
治疗组
样本数
年龄
盲法评价
康复开始时间
康复治疗时间
结 果
Lincoln等
(1996)
中风病房
普通病房
, 百拇医药 39
37
73.5
65.5
未用
未用
一入病房就开始
>2周
>2周
两个单位，病人用于治疗活动的时间均少，病人大部分时间是坐在那里。但中风病房预后更好，因其治疗强度大。
Lalit等
(1995)
, 百拇医药
中风病房
普通病房
34
37
77.2
80.4
未用
未用
中风后9天内
43天
59天
中风康复病房可改善重度残疾的中风病人的预后。由于建立新的治疗战略，降低了死亡率，提高了出院率。出院后，ADL继续改善。
, 百拇医药
Henrik等
(1995)
中风病房
普通病房
936
305
74
74
未用
未用
一入院就开始
38.6天
55.2天
, 百拇医药
中风病房减少死亡率，缩短住院时间，减少了出院后进入护理之家的人数，潜在地减少了费用。
Indredavik等
(1991)
中风病房
普通病房
110
110
77.2
73.7
单盲
单盲
16.5小时
, 百拇医药
15.8小时
42天
42天
中风病房增加出院回家率，改善病人临床预后较普通病房好。
Garraway等
(1980)
中风病房
普通病房
155
152
72.5
未用
, 百拇医药
未用
3天内
55天
中风后60天，50%中风病房病人，32%普通病房病人功能独立。1年后随访，这种差异消失了。
Smith等
(1981)
院外强化
常规治疗
自我治疗
133
63
66
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65
未用
未用
未用
从急救病房
出院后
<6个月
<6个月
<6个月
ADL：院外强化治疗组有最大改善，常规治疗组有中度改善，自我治疗组下降。
Strand等
(1985)
, http://www.100md.com
中风病房
普通病房
110
183
72
73
未用
未用
1周内
21天
15%的中风病房病人住院达3个月，39%的普通病房病人住院达3个月
Wood-Dauphinee等
, 百拇医药
(1984)
传统治疗
小组治疗
130
74.9
74.4
未用
未用
1周内
5周
5周
生存率两组相似。运动功能方面，小组治疗组：男性病人较女性好。传统治疗组，女性病人较男性好。功能能力方面，小组治疗组：男性病人更好。女性两组能力相同。
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由表1很难得出一个肯定的结论。因为试验设计有很大不同，中风病房、急性监护病房、康复中心采用的康复治疗不同，病人入院选择标准不统一，疾病类型、时间不统一，开始康复医疗的时间不同，预后测量也不一致。但是，对以上随机试验资料进行认真评价后，认为中风康复医疗确实有价值。自然恢复给人的印象非常深刻，而康复医疗所致的“自然恢复”更多。
总之，中风发生后，康复医疗应在急性期就立即开始，是否强化治疗比普通治疗效果好，仍有争论。中风病人在发病头3个月中，功能改善最大，即使如此，康复医疗也应持续更长时间，以防功能减退。证明中风康复有效的证据并不像人们期望的那样，精心设计的研究十分必要。
2 最适运动治疗的证据
Ernst认为〔1〕：目前临床医生常被众多的PT方法搞得晕头转向。他们对各种PT技术不熟，对指导这些技术的理论亦陌生，如Bobath, Brunnstrom, Clayton, Coulter, Fay, Kabat, Knott, Rood和Voss。仔细研究发现，由这些方法得出的结论，与传统的治疗思想矛盾，缺乏重要的科学证据，已发表的关于最适运动治疗的资料数量十分有限。为便于交流，将PT定义为任何的躯体治疗(physical treatment)，包括治疗性锻炼(therapeutic exercise)和运动疗法(ergotherapy)。
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Stern等〔8〕将62例中风病人随机分为促通治疗组和常规PT组，中风后13天开始治疗，结果在移动能力、肌力及日常生活活动能力方面，促通组与常规PT组无显著差异。然而，该试验样本太小，研究未用盲法，开始治疗时间可能太迟。
Loggigian等〔19〕对42例中风病人进行研究，将这些病人分为传统治疗组与Bobath治疗组，两组病人在某些功能方面均改善，但日常生活活动Barthel指数与Kendall肌力测验两组无不同。该研究也存在上述缺陷。
Dickstein等〔20〕将131例中风病人，按常规治疗、促通治疗、Bobath治疗分3组，中风后16天开始治疗，持续6周。早期、常规治疗组在步行方面恢复较其它两组好，在6周时，功能恢复3组无显著差异。Potempak等〔21〕在病人中风后至少6个月，随机分为锻炼组19人(用cycle ergometer, 30min/次，3次/周，共10周)，对照组23人(仅关节活动度训练，治疗量与锻炼组相同)。发现锻炼组病人有氧能力、感觉与运动功能改善较对照组好。Wade等〔22〕在一随机、单盲交叉试验中证明，对中风后1年的病人，PT治疗仍可增加病人的步行速度。Engardt等〔23〕考察了等动最大自主伸膝训练对中风病人的治疗效果，其中10例进行离心性运动，另10例进行向心性运动，发现离心性运动病人起立、坐下的体重分布对称，而向心性运动无此改变。两组步行速度无变化。作者认为：离心性膝伸肌训练比向心性训练好。
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Basmajian等〔24〕检验了Bobath治疗组和生物反馈治疗组治疗29例中风病人的疗效，上肢肢体功能评定采取盲法，治疗9个月后，两组功能均有改善，但无显著性差异。据其它一些研究报告〔25，26〕：生物反馈治疗似乎是一种有前途的治疗方法。对早期中度残损的中风病人特别有效。1993年，Schleenbaker等〔2〕对所有关于生物反馈的病例对照研究(包括非随机化)包含的299例中风病人，以神经功能改进为终点，进行分析后认为：肌电生物反馈治疗改进偏瘫肢体运动功能较好。而Morton Glanz等认为〔28〕， Schleenbaker的研究由于包括了非随机对照试验，易产生正性治疗作用的偏性。他剔除了非随机对照试验，仅选用8篇肌电生物反馈治疗试验，以肢体的关节活动度的改善为终点，共166例病人进行分析。结论是肌电生物反馈在恢复偏瘫肢体关节活动度方面无效。
表2列举了几种康复医疗方法的对照试验。
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表2 康复医疗方法的随机对照试验 作者
治疗组
样本数
年龄
盲法评价
随机
康复开始时间
康复治疗时间
结果
Dursun等
(1996)
生物反馈PT
常规PT
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24
13
59.17
61.31
未用
未用
不
不
12.38周
13.85周
≥10天
≥10天
生物反馈，有助于改善病人的姿势、躯干控制。
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Potempa等
(1995)
锻炼组
对照组
19
23
21～77
21～77
未用
未用
是
是
≥6个月
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≥6个月
10周
10周
锻炼组的有氧能力增加，感觉运动功能改善与有氧能力增加有关
Engardt等
(1995)
离心运动
向心运动
10
10
62.2
64.6
, http://www.100md.com 未用
未用
不
不
26.5月
27.8月
6周
6周
步行参数两组无显著性差异，离心性膝伸肌训练对运动功能恢复有利
Basmajian
(1987)
生物反馈
Bobath
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29
62
双盲
双盲
是
是
<12个月
5周
5周
两组上肢功能改善无显著性差异
Dickstein等
(1986)
常规锻炼
, 百拇医药
PNF
Bobath
131
70.5
未用
未用
未用
可疑
可疑
可疑
中风后平均
16天
6周
, 百拇医药
6周
6周
各组间Barthel指数评分无显著性差异
Loggigian等
(1983)
常规锻炼
Bobath与Rood
42
61.6
未用
未用
是
是
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中风后7周内
未用
未用
两组间Barthel指数无差异
LordandHall
(1986)
常规锻炼
Bobath
19
20
不可用
不可用
未用
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未用
不是
不是
8个月之内
不可用
不可用
根据电话询问，ADL分数两组间无显著性差异
Smedley等
(1986)
Slot机+
治疗性锻炼
25
25
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不可用
不可用
未用
未用
不是
不是
不可用①
不可用
不可用
用“Slot机”运动功能恢复得好
Stern等
(1986)
常规锻炼
, 百拇医药
PNF
31
31
64.4
64.5
未用
未用
是
是
不可用①
不可用
不可用
两组在运动功能及其它功能恢复方面无显著性差异
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①即不知康复治疗何时开始
以上所有的研究，告诉我们一个事实，中风病人的治疗，只要给予治疗，而不管给予哪种治疗，可能均有效。现有的资料还不能证明哪一种治疗方法更好。从事PT教育的人员必须保持清醒的头脑，目前只能达到如此的研究水平。但这绝不是说PT或康复医疗无效。必须避免忽略了问题的复杂性而“一边倒”的思维方法。
中风康复医疗研究，进一步要回答的问题是：为什么强化(或集中)的康复医疗较其它方法更有效?是什么因素造成了这种差异?谁造成这种差异(医生?治疗师?)?对于什么样的病人产生这种差异?费用如何?
尽管问题很多，但有一件事是公认、明确的：如果要更深入地了解中风康复医疗的作用、指征、禁忌证，临床随机对照试验研究是必须的〔17〕。
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收稿日期：19997-09-15, 百拇医药(高 谦1)