脑卒中偏瘫的早期康复治疗
作者：史长青1 沈晓莲2
单位：1 长治医学院附院康复医学科，山西长治，046000；2 晋城市城区人民医院
关键词：
中国康复医学杂志980211 脑卒中偏瘫康复治疗介入越早越好〔1〕，但关于早期康复治疗内容说法不一〔2～6〕。我们认为，首先应该从概念上把卧床患者的常规护理治疗与康复医疗区别开来。康复医疗应具有特定的内涵。其次要克服目的不明确的或一味追求肌力增强的活动，以避免误用综合征。脑卒中早期究竟用什么治疗方法更好，我们观察了一组病例，旨在对该问题进行探讨。
1 资料与方法
1.1 病例选择
, 百拇医药 所选病例为1995年5月到1997年6月间在我科住院和门诊治疗的脑卒中偏瘫患者，共62例。去除运动障碍轻的10例和高龄、合并症多的各2例，选择病灶部位、范围、偏瘫程度、认知功能相近的48例作为研究对象。早期因人力等因素观察病例较多，晚期侧重治疗病例。
48例脑卒中偏瘫患者均符合1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第二次修订诊断标准，全部病例均经临床诊断和CT确诊。男26例，女22例；年龄28～60岁，平均48.3岁；脑出血15例，脑梗塞33例；其中接受体疗(physical therapy,PT)者20例，未接受PT者(NPT)28例。开始治疗时间：脑梗塞从第4天开始， 脑出血预防性治疗从第4天开始，系统性治疗从3～4周生命体征平稳后开始。
1.2 治疗方法
1.2.1 软瘫期的治疗：脑梗塞患者的训练从发病后第4天开始。①被动体位治疗(包括仰卧位、健侧卧位、患侧卧位的抗痉挛体位等)；②感觉性刺激(以Rood法为主)；③利用不对称的紧张性颈反射、腰反射诱发患肢肌张力；④利用联合反应，共同运动诱发肌张力；⑤主动体位转换；⑥快速刺激三角肌；⑦“放置-保持”与“推-拉”技术；⑧尽早站立。
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脑出血患者的训练可根据具体情况在发病后第4天～第21天间开始进行前述①、②项治疗，3周后可结合病情循序渐进地进行其它治疗。
1.2.2 痉挛期的治疗：输入正确的运动模式，抑制痉挛，促进分离运动，具体方法可选择双桥运动或单桥运动，下肢和上肢的控制能力训练，独立完成坐、卧位转换，坐位平衡，站位平衡，尽量使患侧负重等。
2 结果
见表1～3。本组病例因条件所限未采用随机分组配对，组间的一致性受到一定影响。但我们去除运动障碍轻的10例、病情重的4例，对治疗前的偏瘫程度进行统计处理，无明显差异(P>0.05)。
按照前述治疗方法系统治疗，每天治疗至少2次，每次治疗0.5～1小时。治疗前按Brunnstrom分级标准〔7〕由2个有经验的康复医师进行评定，治疗1个月后，再由相同医师进行评定，重点评定达到BrunnstromⅢ级(BⅢ)和BrunnstromⅣ(BⅣ)或以上的肢体并统计其数目。上下肢分别进行评定并分别按BⅢ、BⅣ进行比较。在临床上早期进行PT治疗，合并症明显减少，痉挛减轻。与相应对照组进行比较，经卡方检验，除肩关节半脱位无统计学意义外，其余均有显著差异。
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表1 48例偏瘫患者上肢早期康复治疗效果 分组
例数
BⅢ
BⅣ
例数
达标率*(%)
例数
达标率(%)
治疗组
20
18
90
, 百拇医药
16
80
对照组
28
14
50①
12
43②
注：①P<0.01；②P<0.05；
*指达BrunnstromⅢ级、Ⅳ级或以上的患肢数与相对应的观察数之比。
表2 48例偏瘫下肢早期康复治疗效果 分组
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BⅢ
BⅣ
观察
数
BⅢ
例数
达标
率(%)
观察
数
BⅣ
例数
, 百拇医药 达标
率(%)
治疗组
12②
12
100
20
18
90
对照组
18②
10
56①
, 百拇医药
28
16
57①
注：①P<0.05；②下肢PT组8例，对照组10例，治疗前已达BⅢ，故不列入BⅢ观察数。表3 PT组和NPT组合并症比较 合并症
治疗组(20例)
对照组(28例)
P
肩痛症
2
26
<0.01
, 百拇医药
肩关节半脱位
4
10
>0.05
肩手综合征
3
20
<0.01
误用综合征
5
28
<0.01
3 讨论
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偏瘫的康复早期治疗旨在探讨脑卒中后第4天开始的治疗。结合文献和我们的经验，提出了8种系列治疗。首先给患者静态的、被动的体位治疗，也称抗痉挛体位的康复预防治疗和静态的感觉输入治疗。这无论对缺血还是出血的患者，都是安全的。进而对缺血患者利用联合反应、共同运动、紧张性反射等诱发患肢的肌力和肌张力。这些反射实际上是高位中枢损伤后种系发生上较为原始的不正常的姿势反射模式。在软瘫期，利用这些不正常反射模式，即治疗师人为地做颈部、腰部的侧方运动以引出该部不对称反射，诱发患肢的屈伸肌张力；人为地让健肢做抗阻运动以引出患肢的联合反应；做近端关节的运动以引出远端关节的运动等。一旦能随意引出这些反射，此种治疗即可停止。第⑤项与第⑧项治疗是在第①项治疗的基础上，进一步给予患者位置觉刺激，在脑损伤时，位置觉的恢复要早些。同时体位转换与站立也是康复预防和康复治疗的环节之一。第⑥、⑦项治疗旨在促进患肢的肌张力和肌力恢复及姿势固定。
在本组病例中，在软瘫期运用这8种治疗技术的有机结合，一是促进低级中枢功能恢复，二是兼顾了高级中枢的促通，三可预防合并症，从而加快了偏瘫的早期康复进程。
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软瘫期的自然恢复时间据文献报导〔8〕，平均3周。尽管不同的病人，不同的病情恢复时间差异也较大，但在我们的治疗中，如能规律地、系统地进行前述8项治疗，80%以上的患者上肢可在第5天看到随意的共同运动，如在指令下患肢沿床面内收，肌力、肌张力和腱反射也明显改善。
痉挛期的治疗，根据偏瘫的评估，有选择地运用了相关的PT技术，取得了明显的效果。
对脑出血危重者，我们进行了早期康复预防治疗和Rood感觉刺激，在促进肌力和肌张力的恢复或抗痉挛方面还看不出这一举措明显的效果，但在预防合并症，如肩痛症、肩手综合征等防治上是非常必要的。早期治疗的远期效果，还有待于进一步探讨。但早期的脑出血偏瘫的正确合理治疗，并未产生危险或加重病情，早期的脑卒中偏瘫康复治疗是可行的。
4 参考文献
1 朱镛连.康复治疗应成为脑血管意外治疗的组成部分.中华内科杂志，1996，8：507.
, 百拇医药
2 陈立典，等.偏瘫早期上肢功能的中医康复治疗.中国康复医学杂志，1996，3：119.
3 杨志香，等.早期康复对脑卒中偏瘫患者预后的影响.中国康复医学杂志，1997，6：264.
4 王鸿祥，等.脑梗塞患者急性期的康复治疗观察.中国康复医学杂志，1996，2：75.
5 赵丽丽，等.早期活动对脑出血患者预后的影响.中国康复医学杂志，1996，2：78.
6 燕铁斌.现代康复治疗技术.第1版.合肥：安徽科学技术出版社，1994.203.
7 Brunnstrom.Morement therapy in hemiplegia.A Neurophysiological Approach.New York:Evanstrom and London.Harper and Row Publishers.1970.
8 王茂斌主编.偏瘫的现代评价与治疗.第1版.北京：华夏出版社，1990.116.
收稿日期：1997-06-27, 百拇医药(史长青1 沈晓莲2)
单位：1 长治医学院附院康复医学科，山西长治，046000；2 晋城市城区人民医院
关键词：
中国康复医学杂志980211 脑卒中偏瘫康复治疗介入越早越好〔1〕，但关于早期康复治疗内容说法不一〔2～6〕。我们认为，首先应该从概念上把卧床患者的常规护理治疗与康复医疗区别开来。康复医疗应具有特定的内涵。其次要克服目的不明确的或一味追求肌力增强的活动，以避免误用综合征。脑卒中早期究竟用什么治疗方法更好，我们观察了一组病例，旨在对该问题进行探讨。
1 资料与方法
1.1 病例选择
, 百拇医药 所选病例为1995年5月到1997年6月间在我科住院和门诊治疗的脑卒中偏瘫患者，共62例。去除运动障碍轻的10例和高龄、合并症多的各2例，选择病灶部位、范围、偏瘫程度、认知功能相近的48例作为研究对象。早期因人力等因素观察病例较多，晚期侧重治疗病例。
48例脑卒中偏瘫患者均符合1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第二次修订诊断标准，全部病例均经临床诊断和CT确诊。男26例，女22例；年龄28～60岁，平均48.3岁；脑出血15例，脑梗塞33例；其中接受体疗(physical therapy,PT)者20例，未接受PT者(NPT)28例。开始治疗时间：脑梗塞从第4天开始， 脑出血预防性治疗从第4天开始，系统性治疗从3～4周生命体征平稳后开始。
1.2 治疗方法
1.2.1 软瘫期的治疗：脑梗塞患者的训练从发病后第4天开始。①被动体位治疗(包括仰卧位、健侧卧位、患侧卧位的抗痉挛体位等)；②感觉性刺激(以Rood法为主)；③利用不对称的紧张性颈反射、腰反射诱发患肢肌张力；④利用联合反应，共同运动诱发肌张力；⑤主动体位转换；⑥快速刺激三角肌；⑦“放置-保持”与“推-拉”技术；⑧尽早站立。
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脑出血患者的训练可根据具体情况在发病后第4天～第21天间开始进行前述①、②项治疗，3周后可结合病情循序渐进地进行其它治疗。
1.2.2 痉挛期的治疗：输入正确的运动模式，抑制痉挛，促进分离运动，具体方法可选择双桥运动或单桥运动，下肢和上肢的控制能力训练，独立完成坐、卧位转换，坐位平衡，站位平衡，尽量使患侧负重等。
2 结果
见表1～3。本组病例因条件所限未采用随机分组配对，组间的一致性受到一定影响。但我们去除运动障碍轻的10例、病情重的4例，对治疗前的偏瘫程度进行统计处理，无明显差异(P>0.05)。
按照前述治疗方法系统治疗，每天治疗至少2次，每次治疗0.5～1小时。治疗前按Brunnstrom分级标准〔7〕由2个有经验的康复医师进行评定，治疗1个月后，再由相同医师进行评定，重点评定达到BrunnstromⅢ级(BⅢ)和BrunnstromⅣ(BⅣ)或以上的肢体并统计其数目。上下肢分别进行评定并分别按BⅢ、BⅣ进行比较。在临床上早期进行PT治疗，合并症明显减少，痉挛减轻。与相应对照组进行比较，经卡方检验，除肩关节半脱位无统计学意义外，其余均有显著差异。
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表1 48例偏瘫患者上肢早期康复治疗效果 分组
例数
BⅢ
BⅣ
例数
达标率*(%)
例数
达标率(%)
治疗组
20
18
90
, 百拇医药
16
80
对照组
28
14
50①
12
43②
注：①P<0.01；②P<0.05；
*指达BrunnstromⅢ级、Ⅳ级或以上的患肢数与相对应的观察数之比。
表2 48例偏瘫下肢早期康复治疗效果 分组
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BⅢ
BⅣ
观察
数
BⅢ
例数
达标
率(%)
观察
数
BⅣ
例数
, 百拇医药 达标
率(%)
治疗组
12②
12
100
20
18
90
对照组
18②
10
56①
, 百拇医药
28
16
57①
注：①P<0.05；②下肢PT组8例，对照组10例，治疗前已达BⅢ，故不列入BⅢ观察数。表3 PT组和NPT组合并症比较 合并症
治疗组(20例)
对照组(28例)
P
肩痛症
2
26
<0.01
, 百拇医药
肩关节半脱位
4
10
>0.05
肩手综合征
3
20
<0.01
误用综合征
5
28
<0.01
3 讨论
, http://www.100md.com
偏瘫的康复早期治疗旨在探讨脑卒中后第4天开始的治疗。结合文献和我们的经验，提出了8种系列治疗。首先给患者静态的、被动的体位治疗，也称抗痉挛体位的康复预防治疗和静态的感觉输入治疗。这无论对缺血还是出血的患者，都是安全的。进而对缺血患者利用联合反应、共同运动、紧张性反射等诱发患肢的肌力和肌张力。这些反射实际上是高位中枢损伤后种系发生上较为原始的不正常的姿势反射模式。在软瘫期，利用这些不正常反射模式，即治疗师人为地做颈部、腰部的侧方运动以引出该部不对称反射，诱发患肢的屈伸肌张力；人为地让健肢做抗阻运动以引出患肢的联合反应；做近端关节的运动以引出远端关节的运动等。一旦能随意引出这些反射，此种治疗即可停止。第⑤项与第⑧项治疗是在第①项治疗的基础上，进一步给予患者位置觉刺激，在脑损伤时，位置觉的恢复要早些。同时体位转换与站立也是康复预防和康复治疗的环节之一。第⑥、⑦项治疗旨在促进患肢的肌张力和肌力恢复及姿势固定。
在本组病例中，在软瘫期运用这8种治疗技术的有机结合，一是促进低级中枢功能恢复，二是兼顾了高级中枢的促通，三可预防合并症，从而加快了偏瘫的早期康复进程。
, http://www.100md.com
软瘫期的自然恢复时间据文献报导〔8〕，平均3周。尽管不同的病人，不同的病情恢复时间差异也较大，但在我们的治疗中，如能规律地、系统地进行前述8项治疗，80%以上的患者上肢可在第5天看到随意的共同运动，如在指令下患肢沿床面内收，肌力、肌张力和腱反射也明显改善。
痉挛期的治疗，根据偏瘫的评估，有选择地运用了相关的PT技术，取得了明显的效果。
对脑出血危重者，我们进行了早期康复预防治疗和Rood感觉刺激，在促进肌力和肌张力的恢复或抗痉挛方面还看不出这一举措明显的效果，但在预防合并症，如肩痛症、肩手综合征等防治上是非常必要的。早期治疗的远期效果，还有待于进一步探讨。但早期的脑出血偏瘫的正确合理治疗，并未产生危险或加重病情，早期的脑卒中偏瘫康复治疗是可行的。
4 参考文献
1 朱镛连.康复治疗应成为脑血管意外治疗的组成部分.中华内科杂志，1996，8：507.
, 百拇医药
2 陈立典，等.偏瘫早期上肢功能的中医康复治疗.中国康复医学杂志，1996，3：119.
3 杨志香，等.早期康复对脑卒中偏瘫患者预后的影响.中国康复医学杂志，1997，6：264.
4 王鸿祥，等.脑梗塞患者急性期的康复治疗观察.中国康复医学杂志，1996，2：75.
5 赵丽丽，等.早期活动对脑出血患者预后的影响.中国康复医学杂志，1996，2：78.
6 燕铁斌.现代康复治疗技术.第1版.合肥：安徽科学技术出版社，1994.203.
7 Brunnstrom.Morement therapy in hemiplegia.A Neurophysiological Approach.New York:Evanstrom and London.Harper and Row Publishers.1970.
8 王茂斌主编.偏瘫的现代评价与治疗.第1版.北京：华夏出版社，1990.116.
收稿日期：1997-06-27, 百拇医药(史长青1 沈晓莲2)