神经心理康复系列讲座(四)适用于康复评价的记忆测验
作者：谢欲晓1 沈 抒1 李 荔2
单位：1 中日友好医院康复医学科，北京市和平街北口，100029；2 中日友好医院ICU科
关键词：
中国康复医学杂志980418 1 背景与特点
记忆测验是测定人们对曾经经历过或学习过的事物是否依然保留印象的检查方法(Erickson 与 Scott, 1977)。近几十年来，研究者在记忆功能的测试方面作了大量的工作，开发了许多标准化记忆测验，这对记忆水平的评价和精神障碍的诊断与治疗有着重要的意义。然而，这些测验结果与日常生活之间的关联性到底有多少，仍然值得探讨。Erickson、Poon和Walsh-Sweeney (1980) 阐述了记忆测验应满足以下几点要求：①应起到理解并改善行为障碍的作用；②应被公认对日常行为有效；③能够改变介入性治疗的形式；④必须由明确解释的行为学类似课题构成。
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然而，目前常用的记忆测验方法，却都不能同时测定发生的日常记忆问题。而且有时某种测验结果还会产生错误的结论。例如：我们对某临床症状严重的遗忘症患者施行常用的韦克斯勒记忆量表(WMS)，患者的记忆商(MQ)却是96，在平均分范围内。也就是说该记忆测验并未如实地反应出患者在平常生活中记忆障碍的程度。Sunderland(1983)用问卷法对头部外伤患者进行了检查，从所报告的记忆障碍病例中，看出此方法与记忆障碍间的相关性。但是这些记忆障碍病例都是病程相当长的患者，如果是新受伤的患者，该方法仍不适用。又如临床记忆量表(中国科学院心理所，1984)，虽然能为鉴别不同类型的记忆障碍以及大脑功能一侧化提供有益的参考资料，但在同时测定日常记忆问题时，仍限于标准化桌面测验方法的设计，未能考虑到实际记忆场景，而不适于全面而实际地反映患者在日常生活中的记忆状况。而日常记忆障碍，正是我们在康复中最关心的问题。再加之现行的标准化桌面检查和问卷法都不能反映治疗时记忆障碍的变化。这些记忆测验的问题，不能不引起康复及临床心理工作者的关注。
英国牛津Rivermead康复中心于1987年编制了一套行为记忆测验法(the Rivermead Behavioral Memary Test,RBMT), 此套行为记忆量表与以往临床上常用的记忆量表相比有其独到之处，它设立了一些与日常生活关系密切的项目。RBMT量表中包括12个分项目:记姓名、记被藏物、记约定、图片再认、路径即时回忆、路径延迟回忆、信封、定向、日期、照片再认、故事即时回忆、故事延迟回忆。
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RBMT是为了能够发现日常记忆机能障碍，并在治疗记忆困难时能够观察其变化而被开发出来的。此测验法几乎能够覆盖记忆障碍的桌面测验和自然观察法。它是用标准化方法进行，也是通过评分的方法对患者进行测验。它的分项目试验是以提供与日常生活相类似的记忆场景为目标的，主要是针对某些后天性脑损伤患者。它所包括的项目应该是在日常中进行的并能想起的问题，同是也要符合正常人生活所必须记住的信息类型。这项测验中某些选项，受到了神经心理学和大脑结构的思维方式的影响。语言项目一般引发左半球机能，视觉和空间项目引发右半球机能。受Sunderland的影响，认知心理学所感兴趣的论题，诸如人的记忆、日常生活中的认识障碍、想起将要进行的事等等，几乎全部被包括在RBMT中。另外，RBMT还反映了认知心理学家对人类记忆构造的兴趣，同时也很注重语言、视觉、空间的瞬时记忆与迟延记忆的问题。RBMT也受行为心理学的影响。有关与日常生活情景相类似的一系列问题，在测定记忆行为上的成功与失败中也得到了验证。
2 RBMT的内容
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2.1 RBMT的项目及检查步骤
第一步 记姓名：给病人看一张照片，“他叫××× ，把名字复述一遍，请记住他的姓名，等会儿我再问你。”
第二步 记被藏物品：选择一件病人带来的东西(避免贵重的)，“现在我把你的这个东西藏起来，等检查都完了以后，你向我要回你的东西，请你记住它是什么东西，我藏在哪儿了。”
第三步 记约定：“我现在把闹钟定在20分钟后的位置，等会儿铃响的时候，你就问我：‘下次我什么时候再来’，明白了吗？”
第四步 图片再认：“我给你看一组图片，你要一边看，一边记，同时说出它是什么，”给病人呈现10张图片，每张5秒。“等会儿我再给你看图片，有的是你刚才看过的，有的是 没看过的，请你告诉我哪张是看过的，哪张是没看过的。”
第五步 故事即时回忆： “现在我给你念一个小故事，你注意听，等我念完了以后，请你尽可能完整地重复我的故事。”给病人念故事。
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第六步 图片再认：将No.4看过的图片(10张)再混入未看过的10张中，顺序是任意的，“现在我给你看一些图片，有的是你刚才看过的，有的是没看过的，请你告诉我哪张是看过的?”请病人再认。
第七步 照片再认： “现在我给你看几个人的照片，请你注意看，并记住你看过他们，等会儿我还要问你的。”给病人看5张照片，每张呈现5秒。
第八步 路径即时回忆： “现在我要在这屋子里走一下，带上这个信封，请你注意看我走的路线，等我完成了这套动作后，请你重复我的动作，明白了吗？现在开始。”坐在一个椅子上，起立，拿桌上信封，走到门口-窗户-回到桌子-放信封-坐到椅子上。“好，现在请你重复一下我刚才的动作。”
第九步 照片再认：将第七步看过的5张照片混入未看过的5张，顺序是任意的，“现在我给你看一些照片，有的是刚才看过的，有的是没看过的，请你告诉我哪些是看过的。”
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第十步 定向和日期:
a 今年是哪一年？
b 现在是几月份？
c 今天是星期几？
d 今天是几号？
e 我们现在在哪儿？
f 我们现在在哪个城市？
g 你多大年纪？
h 你是哪一年出生的？
i 现在我们国家的总理是谁？
j 现在美国的总统是谁？
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第十一步 记约定:
铃响时，若病人主动问预定时间的话，记2分。
铃响时，若病人主动想起了有事儿，但忘了其内容记1分。
铃响时，经提示，病人才想起问预定时间记1分。
铃响时，经提示，仍想不起要问什么记0分。
第十二步 故事延迟回忆： “刚才我给你念的那个小故事，你还记得吗？现在请你再尽可能完整地把那个故事讲一遍。”若病人想不起来，检查者提示开头，并予以记录。
第十三步 路径延迟回忆： “你还记得我刚才在屋子里走的路径吗？若记得的话，请你再按我刚才的顺序走一遍。” 若病人没想起拿信封，予以提示：“想一想，你应该拿什么？”若病人不可能想起来，告诉病人：“应该拿上这个信封走。”
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椅子、桌子、门口、窗户、椅子。5个点记1分。
第十四步 记姓名: 给病人看No。1看过的照片“你还记得这个人的姓名吗？”
第十五步 记被藏物品:
“这个检查就到此为止了。”检查者说完后等5秒。
第十六步 学习新技术：口述并示范一遍电子定时钟(或计算器)的使用方法，允许病人试行3次。
2.2 RBMT原始分与量表分的换算
RBMT原始分与量表分的兑换表(略)
正常：22,23,24分；轻度障碍：17～21分；中度障碍：10～16分；重度障碍：0～9分。
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3 有关RMBT的研究
3.1 RBMT的预实验
3.1.1 平均成绩： 以作业疗法部记载的有日常记忆问题的脑损伤患者25人和无记忆问题的脑损伤患者16人施行了RBMT。两组脑损伤患者各项目进行了比较。有记忆障碍的脑损伤患者认为是最困难的5个项目为：记姓名、记被藏物品、约定和相貌再认。其中最多(88%)出现错误的一项是记住被藏的物品，而非记忆障碍患者中该项不合格的只有1例。对路径记忆项，无论是即时还是延迟，非记忆障碍患者都能正确完成；而记忆障碍患者有46%不能完成。因此RBMT被认为是对记忆障碍患者敏感度较高的一种测验方法，并可作为日常生活中测定记忆障碍的可靠方法。
3.1.2 作业疗法士的判定： 由作业疗法士对判定在日常生活中有记忆障碍的患者组和无记忆障碍的患者组，将他们的RBMT的得分进行了比较。运用Mann-Whitney统计检定法，结果证实有显著性差异(U＝3.5,P<0.001)。3.1.3 可靠性：见附表。
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附表 与其他几种标准化测验的关系的研究 测验名称
n
r
IQ(WAIS)
35
0.18
言语性IQ(WAIS)
37
0.14
操作性IQ(WAIS)
35
0.23
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即时性理论记忆(Wechsler记忆量表)
38
0.47②
延迟性理论记忆(Wechsler记忆量表)
38
0.72③
面孔再认记忆测验(RMFT，Warrington)
22
0.56②
字词再认记忆测验(RMFT，Warrington)
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22
0.53①
Randt记忆测验(RMT)
39
0.61③
注： ①P=0.02；②P=0.01；③P=0.001
结果显示，RBMT与智力测验相关程度较低。正如Erickson和Scott提出，记忆测验未必与智力测验相关程度较高，如要达到较高程度，它还应包含其它内容。而各种记忆测验均与RBMT相关。这提示RBMT确实是记忆测验的一种较佳方式。然而RBMT又与其它标准化记忆测验不同，它所反映的是与实际生活相类似的情况。因此，一定可以给患者家属等提供实际的情况，以利于治疗方案的制定。而且还可以较好地避免患者察觉到对其进行测验的问题。
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治疗师的治疗中观察记忆障碍与得分的关系： 治疗师的观察和RBMT的得分关系是0.70(P<0.001)。 RBMT都被证明是可靠性很高的一种评价方法。
3.1.4 信度： 测验者间的信度达100%。证明这种记分方法的客观性。 被测患者于初次测验后一周进行RBMT的再次评价。两次一致率达96%。
3.2 对脑卒中患者行为记忆障碍的研究(沈抒等，1998)
脑卒中组的行为记忆总分及部分项目与正常人相比均明显降低，差异有显著性。尤其以与日常生活关系密切的信封、记约定、记姓名三个分项目下降更为明显。
日常生活活动能力(ADL)可分为两种类型，一种是指自我照料的生活能力，即躯体日常生活活动能力(PADL)；另一种是和智力、使用工具或与社会有关的一些活动，即工具性日常生活活动能力(intellect activities of daily living,IADL)。将脑卒中组患者的RBMT中类日常生活记忆场景项目(记姓名、记被藏物、记约定、路径即时回忆、路径延迟回忆、信封、照片再认共7项)的项目得分之和及剩余部分得分之和与其IADL得分作相关分析，结果为：患者IADL能力与RBMT中和日常生活关系密切的部分分项目得分之和的相关系数r1=0. 929(P<0.01);IADL能力与剩余部分得分之和的相关系数r2=0.705(P<0.01)。也就是说， 当患者行为记忆能力较差时，其在实际生活中将存在更多的困难，这将影响到患者的生活质量。因此，可以应用RBMT了解患者的行为记忆能力，从而间接了解其在社会生活中社会角色的实现情况，为临床康复计划的设计及评定预后提供依据。
4 结语
RBMT是以预测何种脑损伤患者易在日常生活中发生记忆障碍为目的开发的。RBMT确实是检测日常生活中记忆障碍行之有效的方法，其信度很高。因此，这种测验，能反复进行评价，并能及时观察记忆障碍是否改善或恶化，以及测定出记忆障碍的严重程度。另外，RBMT也满足了做为心理学测验的实用要求。即：简短、易懂、易使用、易解释，还可在广泛的非限定性的环境条件下进行。
总之，在记忆障碍的康复治疗中RBMT是一种实用的标准化的评价手段。
收稿日期：1998-06-01, 百拇医药(谢欲晓1 沈 抒1 李 荔2)
单位：1 中日友好医院康复医学科，北京市和平街北口，100029；2 中日友好医院ICU科
关键词：
中国康复医学杂志980418 1 背景与特点
记忆测验是测定人们对曾经经历过或学习过的事物是否依然保留印象的检查方法(Erickson 与 Scott, 1977)。近几十年来，研究者在记忆功能的测试方面作了大量的工作，开发了许多标准化记忆测验，这对记忆水平的评价和精神障碍的诊断与治疗有着重要的意义。然而，这些测验结果与日常生活之间的关联性到底有多少，仍然值得探讨。Erickson、Poon和Walsh-Sweeney (1980) 阐述了记忆测验应满足以下几点要求：①应起到理解并改善行为障碍的作用；②应被公认对日常行为有效；③能够改变介入性治疗的形式；④必须由明确解释的行为学类似课题构成。
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然而，目前常用的记忆测验方法，却都不能同时测定发生的日常记忆问题。而且有时某种测验结果还会产生错误的结论。例如：我们对某临床症状严重的遗忘症患者施行常用的韦克斯勒记忆量表(WMS)，患者的记忆商(MQ)却是96，在平均分范围内。也就是说该记忆测验并未如实地反应出患者在平常生活中记忆障碍的程度。Sunderland(1983)用问卷法对头部外伤患者进行了检查，从所报告的记忆障碍病例中，看出此方法与记忆障碍间的相关性。但是这些记忆障碍病例都是病程相当长的患者，如果是新受伤的患者，该方法仍不适用。又如临床记忆量表(中国科学院心理所，1984)，虽然能为鉴别不同类型的记忆障碍以及大脑功能一侧化提供有益的参考资料，但在同时测定日常记忆问题时，仍限于标准化桌面测验方法的设计，未能考虑到实际记忆场景，而不适于全面而实际地反映患者在日常生活中的记忆状况。而日常记忆障碍，正是我们在康复中最关心的问题。再加之现行的标准化桌面检查和问卷法都不能反映治疗时记忆障碍的变化。这些记忆测验的问题，不能不引起康复及临床心理工作者的关注。
英国牛津Rivermead康复中心于1987年编制了一套行为记忆测验法(the Rivermead Behavioral Memary Test,RBMT), 此套行为记忆量表与以往临床上常用的记忆量表相比有其独到之处，它设立了一些与日常生活关系密切的项目。RBMT量表中包括12个分项目:记姓名、记被藏物、记约定、图片再认、路径即时回忆、路径延迟回忆、信封、定向、日期、照片再认、故事即时回忆、故事延迟回忆。
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RBMT是为了能够发现日常记忆机能障碍，并在治疗记忆困难时能够观察其变化而被开发出来的。此测验法几乎能够覆盖记忆障碍的桌面测验和自然观察法。它是用标准化方法进行，也是通过评分的方法对患者进行测验。它的分项目试验是以提供与日常生活相类似的记忆场景为目标的，主要是针对某些后天性脑损伤患者。它所包括的项目应该是在日常中进行的并能想起的问题，同是也要符合正常人生活所必须记住的信息类型。这项测验中某些选项，受到了神经心理学和大脑结构的思维方式的影响。语言项目一般引发左半球机能，视觉和空间项目引发右半球机能。受Sunderland的影响，认知心理学所感兴趣的论题，诸如人的记忆、日常生活中的认识障碍、想起将要进行的事等等，几乎全部被包括在RBMT中。另外，RBMT还反映了认知心理学家对人类记忆构造的兴趣，同时也很注重语言、视觉、空间的瞬时记忆与迟延记忆的问题。RBMT也受行为心理学的影响。有关与日常生活情景相类似的一系列问题，在测定记忆行为上的成功与失败中也得到了验证。
2 RBMT的内容
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2.1 RBMT的项目及检查步骤
第一步 记姓名：给病人看一张照片，“他叫××× ，把名字复述一遍，请记住他的姓名，等会儿我再问你。”
第二步 记被藏物品：选择一件病人带来的东西(避免贵重的)，“现在我把你的这个东西藏起来，等检查都完了以后，你向我要回你的东西，请你记住它是什么东西，我藏在哪儿了。”
第三步 记约定：“我现在把闹钟定在20分钟后的位置，等会儿铃响的时候，你就问我：‘下次我什么时候再来’，明白了吗？”
第四步 图片再认：“我给你看一组图片，你要一边看，一边记，同时说出它是什么，”给病人呈现10张图片，每张5秒。“等会儿我再给你看图片，有的是你刚才看过的，有的是 没看过的，请你告诉我哪张是看过的，哪张是没看过的。”
第五步 故事即时回忆： “现在我给你念一个小故事，你注意听，等我念完了以后，请你尽可能完整地重复我的故事。”给病人念故事。
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第六步 图片再认：将No.4看过的图片(10张)再混入未看过的10张中，顺序是任意的，“现在我给你看一些图片，有的是你刚才看过的，有的是没看过的，请你告诉我哪张是看过的?”请病人再认。
第七步 照片再认： “现在我给你看几个人的照片，请你注意看，并记住你看过他们，等会儿我还要问你的。”给病人看5张照片，每张呈现5秒。
第八步 路径即时回忆： “现在我要在这屋子里走一下，带上这个信封，请你注意看我走的路线，等我完成了这套动作后，请你重复我的动作，明白了吗？现在开始。”坐在一个椅子上，起立，拿桌上信封，走到门口-窗户-回到桌子-放信封-坐到椅子上。“好，现在请你重复一下我刚才的动作。”
第九步 照片再认：将第七步看过的5张照片混入未看过的5张，顺序是任意的，“现在我给你看一些照片，有的是刚才看过的，有的是没看过的，请你告诉我哪些是看过的。”
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第十步 定向和日期:
a 今年是哪一年？
b 现在是几月份？
c 今天是星期几？
d 今天是几号？
e 我们现在在哪儿？
f 我们现在在哪个城市？
g 你多大年纪？
h 你是哪一年出生的？
i 现在我们国家的总理是谁？
j 现在美国的总统是谁？
, http://www.100md.com
第十一步 记约定:
铃响时，若病人主动问预定时间的话，记2分。
铃响时，若病人主动想起了有事儿，但忘了其内容记1分。
铃响时，经提示，病人才想起问预定时间记1分。
铃响时，经提示，仍想不起要问什么记0分。
第十二步 故事延迟回忆： “刚才我给你念的那个小故事，你还记得吗？现在请你再尽可能完整地把那个故事讲一遍。”若病人想不起来，检查者提示开头，并予以记录。
第十三步 路径延迟回忆： “你还记得我刚才在屋子里走的路径吗？若记得的话，请你再按我刚才的顺序走一遍。” 若病人没想起拿信封，予以提示：“想一想，你应该拿什么？”若病人不可能想起来，告诉病人：“应该拿上这个信封走。”
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椅子、桌子、门口、窗户、椅子。5个点记1分。
第十四步 记姓名: 给病人看No。1看过的照片“你还记得这个人的姓名吗？”
第十五步 记被藏物品:
“这个检查就到此为止了。”检查者说完后等5秒。
第十六步 学习新技术：口述并示范一遍电子定时钟(或计算器)的使用方法，允许病人试行3次。
2.2 RBMT原始分与量表分的换算
RBMT原始分与量表分的兑换表(略)
正常：22,23,24分；轻度障碍：17～21分；中度障碍：10～16分；重度障碍：0～9分。
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3 有关RMBT的研究
3.1 RBMT的预实验
3.1.1 平均成绩： 以作业疗法部记载的有日常记忆问题的脑损伤患者25人和无记忆问题的脑损伤患者16人施行了RBMT。两组脑损伤患者各项目进行了比较。有记忆障碍的脑损伤患者认为是最困难的5个项目为：记姓名、记被藏物品、约定和相貌再认。其中最多(88%)出现错误的一项是记住被藏的物品，而非记忆障碍患者中该项不合格的只有1例。对路径记忆项，无论是即时还是延迟，非记忆障碍患者都能正确完成；而记忆障碍患者有46%不能完成。因此RBMT被认为是对记忆障碍患者敏感度较高的一种测验方法，并可作为日常生活中测定记忆障碍的可靠方法。
3.1.2 作业疗法士的判定： 由作业疗法士对判定在日常生活中有记忆障碍的患者组和无记忆障碍的患者组，将他们的RBMT的得分进行了比较。运用Mann-Whitney统计检定法，结果证实有显著性差异(U＝3.5,P<0.001)。3.1.3 可靠性：见附表。
, 百拇医药
附表 与其他几种标准化测验的关系的研究 测验名称
n
r
IQ(WAIS)
35
0.18
言语性IQ(WAIS)
37
0.14
操作性IQ(WAIS)
35
0.23
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即时性理论记忆(Wechsler记忆量表)
38
0.47②
延迟性理论记忆(Wechsler记忆量表)
38
0.72③
面孔再认记忆测验(RMFT，Warrington)
22
0.56②
字词再认记忆测验(RMFT，Warrington)
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22
0.53①
Randt记忆测验(RMT)
39
0.61③
注： ①P=0.02；②P=0.01；③P=0.001
结果显示，RBMT与智力测验相关程度较低。正如Erickson和Scott提出，记忆测验未必与智力测验相关程度较高，如要达到较高程度，它还应包含其它内容。而各种记忆测验均与RBMT相关。这提示RBMT确实是记忆测验的一种较佳方式。然而RBMT又与其它标准化记忆测验不同，它所反映的是与实际生活相类似的情况。因此，一定可以给患者家属等提供实际的情况，以利于治疗方案的制定。而且还可以较好地避免患者察觉到对其进行测验的问题。
, http://www.100md.com
治疗师的治疗中观察记忆障碍与得分的关系： 治疗师的观察和RBMT的得分关系是0.70(P<0.001)。 RBMT都被证明是可靠性很高的一种评价方法。
3.1.4 信度： 测验者间的信度达100%。证明这种记分方法的客观性。 被测患者于初次测验后一周进行RBMT的再次评价。两次一致率达96%。
3.2 对脑卒中患者行为记忆障碍的研究(沈抒等，1998)
脑卒中组的行为记忆总分及部分项目与正常人相比均明显降低，差异有显著性。尤其以与日常生活关系密切的信封、记约定、记姓名三个分项目下降更为明显。
日常生活活动能力(ADL)可分为两种类型，一种是指自我照料的生活能力，即躯体日常生活活动能力(PADL)；另一种是和智力、使用工具或与社会有关的一些活动，即工具性日常生活活动能力(intellect activities of daily living,IADL)。将脑卒中组患者的RBMT中类日常生活记忆场景项目(记姓名、记被藏物、记约定、路径即时回忆、路径延迟回忆、信封、照片再认共7项)的项目得分之和及剩余部分得分之和与其IADL得分作相关分析，结果为：患者IADL能力与RBMT中和日常生活关系密切的部分分项目得分之和的相关系数r1=0. 929(P<0.01);IADL能力与剩余部分得分之和的相关系数r2=0.705(P<0.01)。也就是说， 当患者行为记忆能力较差时，其在实际生活中将存在更多的困难，这将影响到患者的生活质量。因此，可以应用RBMT了解患者的行为记忆能力，从而间接了解其在社会生活中社会角色的实现情况，为临床康复计划的设计及评定预后提供依据。
4 结语
RBMT是以预测何种脑损伤患者易在日常生活中发生记忆障碍为目的开发的。RBMT确实是检测日常生活中记忆障碍行之有效的方法，其信度很高。因此，这种测验，能反复进行评价，并能及时观察记忆障碍是否改善或恶化，以及测定出记忆障碍的严重程度。另外，RBMT也满足了做为心理学测验的实用要求。即：简短、易懂、易使用、易解释，还可在广泛的非限定性的环境条件下进行。
总之，在记忆障碍的康复治疗中RBMT是一种实用的标准化的评价手段。
收稿日期：1998-06-01, 百拇医药(谢欲晓1 沈 抒1 李 荔2)