中国康复医学的成就和面临新世纪的挑战
作者：卓大宏
单位：中山医科大学，广州市中山二路74号，510089
关键词：
zgkfyx99专论 1 康复医学的兴起 康复医学是一门诞生于20世纪40年代的新兴学科，是医学与残疾学、心理学、社会学、工程学等相互交叉渗透形成的边缘科学。它的任务是研究对残疾和功能障碍的预防、诊断评估、治疗处理的理论和技术，以便使残疾人和伤病员能尽量恢复或取得生理上、心理上、职业上和社会生活上的功能或能力，改善生活质量，促进融入社会〔1〕。
康复医学的兴起反映了现代人类对医疗保健需求的改变，同时也是技术进步的结果。首先是社会上需要康复的残疾人口增多，这是由于许多急性传染病已被控制，慢性病和其他致残性疾病相对增多；频繁发生的交通事故和其他意外伤害又造成了许多残疾者；老年人口比例的增加导致老年病致残者增多；客观上的需要促进了康复医学的兴起和发展。此外，由于现代神经生理学、行为医学、医学生物工程学的进步，用于功能检查和康复的新仪器、新方法不断涌现，有力地促进了康复医学的发展。
世界卫生组织把康复与保健、预防、治疗并列，作为人类医疗卫生事业体系中不可缺少的一个组成部分。基于现代医学新模式和健康新概念的康复医学，它的兴起被视为对常规的临床医学和保健医学的一次重大革新和突破。
现代康复医学经过近50年的发展，学科本身已经建立起一套成熟的理论和方法，如关于功能整体性、可塑性和重建修复的理论，关于多因素、多元化综合干预和康复的理论，关于功能训练、整体康复、融入社会、改善生活质量等四项基本原则；在方法论上，康复医学从宏观的人与环境相协调的要求出发，采取个别分析和总体综合相结合，生物科学方法与社会科学方法相结合，研究功能障碍的预防、评估、干预和结局转归。
近50年来康复医学的研究成果应用于临床康复，已产生令人瞩目的效果，具体表现为：①使严重伤残者的生活自理能力、劳动和学习能力的恢复程度较前有显著的提高，从而提高了严重伤残者的重新就业率和/或上学率。 如美国由于第二次世界大战后引入康复治疗新技术，至1976年，年轻的脊髓损伤者的就业和上学率已达53%，至1980年，更高达83%〔2〕。②使伤病员或残疾者恢复的时间显著缩短，并减少了医疗费用的开支，我国的一项研究显示，脑卒中进行康复治疗者其住院天数比不做康复治疗者缩短30%，总治疗费用比不做康复治疗者亦有所减少〔3〕。③使伤病员和残疾者的生活质量或生活满意度得到显著的改善，进行康复治疗者其生活满意度优于不做康复治疗者〔4〕。
由此可见，进行康复医学的研究和技术推广有利于提高残疾者和伤病员生活素质，减轻国家、社会和家庭的医疗费用开支，并有助于保护国家和社会的劳动力资源，意义十分重大。
2 中国康复医学的成就
康复医学在我国兴起于80年代初期，是改革开放后从国外引进现代新学科的硕果之一。15年来，我国康复医学虽然起步较晚，但发展较快，学术研究、技术革新和成果推广应用都取得了显著成绩，现分述如下：
2.1 三项“康复”：战略性的大面积推广康复技术的范例 “三项康复”是指我国1988～1995年全国性有领导、有计划地进行的“小儿麻痹后遗症矫治 手术”、“白内障复明手术”、“聋儿听力语言训练”等三项康复治疗，其结果是使107万白内障患者重见光明，36万儿麻后遗症患者经矫治手术改善了功能，近6万聋儿开口说话。与此同时，还在三项康复技术推广过程中， 在全国建立了相关的康复技术服务体系，包括白内障手术复明中心2235个，小儿麻痹后遗症矫治手术中心980个，聋耳听力语言训练中心(部、点)1430个〔5〕。此外，还在技术推广的实践中进一步探索或总结出一些规律和经验，反过来更好地指导“三康”技术的推广，如关于重症小儿麻痹后遗症的界定，行走功能指数在儿麻后遗症评定中的应用，以及康复技术本身的改进。无论从社会效益或技术效益的角度看，“三项康复”这样一项战略性措施的执行，可以说是大面积技术推广的一个成功的范例，也是我国发挥社会主义制度优越性大面积地开展康复技术服务的一项杰出的成就。
2.2 神经科康复学：基础建设与新技术探索齐头并进 康复医学的一项基础性建设就是研究制定适合我国国情的各种“功能评估量表”或“测验”、“检查法”。作为全国康复医学学术研究和实践最为活跃的神经康复学，在制订神经康复用的功能障碍评估和检查方法上，做了许多开创性工作，如脑卒中康复用的《汉语失语症检查法》(北京医科大学)、《汉语失语成套测验》 (北京医院，1988，1994)〔6〕，脊髓损伤康复用的《脊髓损伤康复残损评价表》〔7〕。这些量表填补了我国在康复功能测定量表上的空白， 也为康复科研和规范化诊疗提供了测定工具。
在康复治疗方面：中枢神经系统损伤所造成的痉挛性瘫痪是康复的一大难点，为了消除或减轻肢体的痉挛以利于功能训练，我国学者采用高选择性脊神经后根切断术(SPR)，以及我国独创的穴位经皮神经电刺激术(HANS)治疗脊髓损伤引起的痉挛，疗效显著〔8〕。近年来，SPR在我国更多用于治疗痉挛性脑瘫，近期痉挛解除率达98%，术后经过功能训练，行走能力、步态、姿势与生活自理能力有较大改善〔9〕。
神经康复另一难题是严重瘫痪者运动功能的恢复。我国学者试用自行研制的“电脑控制功能性电刺激辅助截瘫病人行走系统”，经初步临床应用，可使脊髓损伤截瘫患者下肢肌力和耐力有明显提高，站立和行走时间得以延长〔10〕。在脑瘫患者的运动能力恢复上，我国把引进的引导式教育法和中医针灸疗法相结合，常规的功能训练与手术治疗(矫形手术、SPR等)相结合，据一项研究报道， 这种综合疗法使78.6%的患儿在不同程度上改善了运动功能〔11〕。
2.3 心肺康复学：中国式康复程序的建立和推广 作为一项新技术，急性心肌梗塞康复治疗于80年代初在我国开始研究应用，先后总结出河北省医院急性心肌梗塞康复《1982年程序》和《1984年程序》，1994年，中国康复医学会心血管病专业委员会正式制定和公布《中国心肌梗塞康复程序参考方案》，1997年又制订了《心脏分级运动试验结果判定标准》(试行稿)；至此，全国心脏病康复技术进入了规范化、标准化的新发展时期，心脏病康复技术在全国顺利推广。到1997年底，全国开展心脏病康复的省市已由1985年的3个扩展至17个，而且技术也有很大的发展和提高。例如我国现已能进行较复杂的有合并症的急性心肌梗塞康复治疗，包括合并心力衰竭，或室壁瘤等〔12 〕。
《肺心病缓解期康复治疗研究》是我国第一个纳入国家科技攻关项目的康复医学领域课题。由中日友好医院承担，已取得成果，顺利通过国家验收。
我国学者对慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者康复治疗研究取得多项成果，其中包括确证了积极的康复治疗能减低10年呼吸功能自然衰退率，提高10年生存率，明显减少每年住院时间和降低因呼吸功能衰竭的死亡率〔13〕。
2.4 精神康复学：“上海模式”赢得了国际声誉 80年代以来，我国精神病康复迅速发展，在住院康复中，强调了全面康复的训练，在原来的工作治疗、文娱治疗的基础上，又增加了音乐治疗、社交技能训练、行为矫正训练、就业技能训练等，提高了治疗和康复的效果。
经过上海的试点研究，建立起具有我国特色的精神疾病社区防治康复管理体系，这是我国十多年来精神科康复学研究的最大成就。这一体系包括三个层次的参与(专业人员、社区群众、家属及患者本人)、三个方面的康复(医疗康复“药物治疗”、社会康复“心理教育与适应训练”、职业康复“工疗站或福利工厂工作”)。国际上称这一体系为“上海模式”，并给予高度评价和推介。上海一项前瞻性研究证实社区工疗站的康复活动确能有效地防止精神病患者衰退、促进康复，效果远远优于对照组。另一项研究表明，依靠社区家庭看护网，精神病患者再次住院的次数减少41%〔14〕。目前，上海的经验已推广至全国许多城市，并出现了与上海的“城市模式”相配套的“农村模式”(以山东烟台地区为代表)和“郊区模式”(以北京海淀区为代表)〔14〕。
2.5 骨科康复学：“三位一体”综合发展 现代骨科康复学把功能训练、假肢和矫形器辅助、手术治疗作为它的三个基本的组成部分。我国骨科康复学近年来的发展由于发挥了上述三者相辅相成的作用，取得了可喜的成绩。
关于骨科康复功能训练的研究， 近年来我国学者重视从康复生物力学 (rehabilitation biomechanics)入手，从事有关功能训练的基础研究，例如对外伤后的膝关节进行等速肌力测试〔15〕，膝关节术后进行等速肌力训练原理的研究〔16〕，又如通过步态分析评估假肢穿着者的行走功能〔17〕，都能为康复训练或评估提供一定的生物力学或运动学的依据。
在骨科康复训练上，近年开展的新技术包括滑膜关节持续被动活动(CPM)、人工关节 置换术后功能训练，积累了新经验〔18〕。
2.6 传统康复治疗学：在研究中趋向现代化 随着康复医学的发展，中医药、针灸、推拿按摩等传统康复治疗手段与现代康复治疗相结合，提高了功能康复的效果，这也是中国在康复医学中的一项优势。
以中西医结合疗法(耳压疗法、气功、经皮电神经刺激法等相结合)治疗脊髓损伤幻觉痛，疗效较好〔19〕；又以督脉电针加电体针治疗脊髓损伤，对改善运动功能、减轻痉挛、改善对大小便的控制，都有较好效果〔20〕。
手法治疗脊柱疾病是康复治疗中常用的手段，在促进传统康复治疗现代化过程中，许多研究人员进行了有关按摩推拿手法疗效机理研究，证实颈腰腿痛患者推拿后血清中内啡肽含量升高〔21〕。另一项研究通过临床解剖学和生物动力学的实验分析，为安全而有效地进行颈椎病手法治疗提供了科学证据〔22〕。
2.7 社区康复：我国康复工作的基础 我国社区康复已有12年历史，据1997年统计，全国有县、 乡二级社区康复站9596个。为了使社区康复能稳健地、可持续地发展，以便使分散在广大城乡基层的残疾人、伤病员能从社区康复中受益，我国的专家和社区康复工作者围绕着社区康复的概念、模式、发展战略、评估体系、管理方式、效益等问题开展了研究工作，取得了一些共识：如社区康复应因地制宜、多模式建设、分阶段发展、与初级卫生保健相结合，与社区服务相结合，走社会化道路，重在第一线人员培训，抓紧计划和管理〔23〕。
社区康复研究的另一方面是某些慢性病、老年病的社区康复和管理， 如脑血管意外、慢性阻塞性肺疾病、精神病等，其中精神病社区康复管理的研究较多，经验较成熟。
以科学方法验证社区康复的效益刚刚开始，初步证实了60%的残疾人、 伤病员能从社区康复中受益，他们的生活质量优于尚未开展社区康复地区的残疾人。
3 新世纪的机遇和挑战 展望新的世纪，全球康复医学的发展将出现以下大趋势。
. 社会人口老龄化促使老年康复学，尤其老年神经康复学 ( geriatric neuroreha bilitation)将成为康复医学研究的重点。
. 社会经济知识化加快了信息康复(information-based rehabilitation) 时代的到 来。
. 社会服务社区化给社区康复的发展带来了新的动力和机遇。跨入21世纪后，在我国，社区康复将真正成为康复医疗工作的基础。
4 康复医学在我国发展和应用的前景 随着我国现代化建设的进展，康复医学将为提高人的素质，促进人的全面发展，改善人民的生活质量作出贡献。更具体地说，康复医学在以下领域发挥其积极作用。
随着我国现代化建设的进展，康复医学将为提高人的素质，促进人的全面发展，改善人民的生活质量作出贡献。更具体地说，康复医学在以下领域发挥其积极作用。
4.1 促进残疾者的全面康复 由于信息康复的发展、社区服务的加强，以及康复医疗技术和康复工程的进步，可以通过社区康复把康复技术和康复服务普及到城乡基层，增进残疾和伤病弱者的功能，促进全面康复，改善生活质量。
4.2 促进中老年人延年益寿 由于老年康复学的发展，康复医学将日益增多地用于老年保健和康复，有助于中老年人延年 益寿。
4.3 促进全民保健 康复医学将参与全民保健。它与有关学科相互渗透，用它特有的关于整体功能的理论和功能评估与训练的方法，形成新的康复保健学科。如康复运动保健学、职业康复医学(occupati onal rehabilitationmedicine)等，有助于指导和支持全民保健。
4.4 促进残疾预防 康复治疗本身是对残疾的二级、三级预防，以保存功能、挽救功能、恢复和发展功能为目标的康复医学，将充分体现其预防性的内涵，发挥残疾预防的作用。预防性康复学(preventi verehabilitation)将有长足的发展。 近日出版的《中国残疾预防学》(华夏出版社，1998)体现了我国预防医学、康复医学、临床医学三个领域专业工作者联手作战征服残疾的决 心。
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收稿日期：1998-11-16