脊髓损伤患者间歇导尿的临床观察
作者：贾 勤 陈爱初
单位：贾 勤 陈爱初 浙江省人民医院康复医学科，杭州朝晖新村四区，310014
关键词：
中国康复医学杂志990115 脊髓损伤(spinal cordinjury)患者出现的尿潴留不仅给患者的日常生活带来痛苦，更严重的是会引起尿路感染，甚至导致死亡。因此，恢复患者的膀胱功能一直是临床康复的首要任务〔1〕。我院自1995年3月至1998年2月收治15例脊髓损伤患者，均在全身状况允许时，早期开始间歇导尿训练膀胱功能，取得良好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者男性6例，女性9例；年龄28～60岁，平均42.3±3.4岁。C4～C6脊髓损伤5例；T7～T11脊髓损伤2例；T12以下脊髓损伤8例。均进行减压术，同时采用Harr ington、Luque棒、Dick、Steeffee、RF钉等内固定技术。病情稳定后转入我科，留置导管最长时间5个月，最短时间1个月。
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1.2 方法1.2.1 物品准备：一次性无菌弯盘2只,镊子2把，PVP-I棉球6只，无菌石蜡油1.5～3ml，无菌纱布一块，高压消毒12～14号导尿管一根，无菌手套一副。
1.2.2 间歇导尿(intermittentcatheterization)：适用于马尾圆锥以上损伤的尿潴留。一昼夜间每4小时用12～14号导尿管导尿一次；限制入液量，早、中、晚餐各400ml；10AM、4PM、8PM各200ml,从8Pm至次日6AM不饮水。如两次导尿间能自动排出100ml以上的尿，且残留尿仅300ml或更少时，可改为6小时导尿一次；如两次导尿间能自动排出200ml以上的尿，且残留尿仅200ml，可改为8小时导尿一次。达平衡后，即自动排尿不多于每2小时一次；排尿后残留尿少于100ml；终止导尿。
对圆锥及以下损伤的尿潴留，适用:⑴刺激法：①扣击“扳机点”；②用手指刺激直肠；③电刺激。⑵压迫法：增加腹压，手法按摩挤压膀胱等。膀胱平衡标准：残留尿少于150ml；泌尿道无病理变化。
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间歇性无菌导尿术：操作前给患者说明目的，征得配合。插入导尿管的操作程序与普通无菌导尿术相同，强调无菌操作，动作轻柔。
间歇性清洁导尿术：适用于家庭自我导尿。女性患者取半坐位， 分开大腿，暴露外阴，前面放一面镜子。患者通过镜子找准尿道口，用14号导尿管轻轻插入尿道，送入膀胱，导出尿液。男性患者取坐位，经尿道插入导尿管。高位截瘫患者仍需家人或陪护者操作。
2 结果 15例脊髓损伤患者在住院期间经间歇导尿，同时结合扣击“扳机点” ，挤压充 盈膀胱训练；对留置导尿管30～35天组3例(短时间组)，经23～30天的膀胱训练，患者有效率100%；对留置导尿管96～150天组5例(长时间组)，经92～215天的膀胱训练，患者有效率78.9%。短时间组训练疗效明显优于长时间组，两组对照P<0.01，有非常显著差异。 所有患者在训练过程中，未出现自主神经过反射症状。在96～150天留置导尿组中，5例留置导尿管期间出现尿路轻度感染，对症治疗后痊愈。在间歇导尿的训练中15例患者未发生严重尿路感染和肾盂积水等其他并发症。
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本组患者住院时间相对较长，出院时患者和其陪护均已学会观察膀胱充盈情况，掌握间歇导尿，扣击“扳机点”，挤压膀胱法在家继续进行。无一例因排尿障碍而再次住院治疗。家访和信访患者13人，随访最短时间4个月，最长1年4个月。其中4例都已形成反射性膀胱；2例膀胱胀大后能自行排尿，但自感费力；7例膀胱胀大后，自行下腹部加压或扣击“扳机点”即能排尿。
3 讨论 脊髓损伤早期截瘫患者，膀胱高度充盈呈无张力性尿潴留，需急诊处理。导尿是有效应急的手段之一。我们的实践表明：早期间歇导尿可以极大地减少残余尿，直至没有残余尿。在临床上应尽早拔除导尿管，进行早期无菌间歇导尿以训练膀胱功能，从而达到自行排尿的目的。留置导尿的缺点：①膀胱括约肌始终扩张，最终导致其不能收缩；②尿道口膀胱壁血液供应差，气球压迫后局部血液循环更差；③长期卧床致机体抵抗力差，导管刺激极易感染。间歇导尿的优点：①免除了长期留置导尿管引起尿道、会阴、膀胱的并发症；②膀胱周期性扩张能刺激膀胱功能的恢复；③避免了因长期留置导尿管所致的心理负担。
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膀胱功能训练的方法较多。Sawan〔2〕报道经皮植入膀胱刺激器，连接便于携带微型计算机上以手的外部进行控制，试图恢复脊髓损伤患者正常膀胱功能，但目前仍处于动物实验阶段。临床上多在伤后2～3周之后，开始训练自动膀胱〔3〕，或伤后4周左右经检验，膀胱括约肌功能已恢复时按摩膀胱区，促进反射性膀胱的建立〔4〕，此法导尿管留置时间较长。Comarr〔5〕报道：受伤至去除导尿管，需2个月至3年的时间，多数在3～12个月。但间歇导尿克服了因长期留置导尿管而造成的诸多不利因素。
不同水平的神经损伤表现出不同特征的排尿障碍。当损伤发生在骶椎以上时，排尿中枢失去了高级中枢的控制，形成反射性排尿，表现为不能随意控制排尿。脊髓损伤的平面越高，这种逼尿肌-括约肌协同失调的发生率越高，即产生功能性的排尿梗阻。当圆锥或骶神经根完全性损伤后，由于排尿中枢或其传出支受损而失去排尿反射，产生尿潴留，只能通过增加腹压或用间歇导尿排出尿液〔6〕。
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间歇导尿同时扣击“扳机点”、挤压膀胱，可能会出现交感神经亢进症状。本组15例脊髓损伤患者在训练膀胱功能过程中，无一例出现自主神经过反射，究其原因，可能因为伤后早期损伤平面以下的内脏血管舒缩反应处于较抑制状态。尽管损伤平面以下的交感神经活动性明显增高，但不能引起内脏血管收缩。植物神经过反射一般在脊髓损伤3周后，即脊髓休克过后反射陆续恢复时，特别是逼尿肌反射出现后方可出现，这也显示了早期间歇导尿 的优越性。
间歇导尿和挤压膀胱操作时注意事项：①仔细观察。当膀胱胀大平脐时，即可间歇导尿，但切不可在膀胱胀大到菲薄时，才间歇导尿和挤压膀胱。每次导出尿液量不超过1000ml，防止膀胱破裂和虚脱。②定时导尿。根据患者膀胱容量和残余尿量，制定间歇导尿的时间计划，并做好记录，便于观察膀胱训练的情况。③挤压要得法。间歇导尿前手掌置于膀胱底部，由膀胱底部向后向下挤压，所施力量先轻后重，并做到持续加压。④导尿要彻底。要做到无菌操作。当尿液不再外流时，再用力加压，力求将尿液排尽而不留残余尿。⑤定期测量。患者在形成各种自主膀胱后，应定期测定残余尿量，防止因残留尿液过多而致慢性肾功能衰竭。
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4 参考文献 [1]高怀民，蓝宁.功能性电刺激在截瘫治疗中的应用. 中国脊柱脊髓杂志 ，1995，5(6)：269.
[2]Sawan M, Duvai F, Li Js, etal.A new bladder stimulatorhand-held control er and miniaturiyed implant:Preliminary results in dogs. Biomed InstrumFechnol,19 93,27(2):143.
[3]吴阶平，裘法祖，黄家驷. 外科学.第5版.北京：人民卫生出版社.第5版，1992，22 48.
[4]杨克勤. 脊柱疾患的临床与研究. 北京：北京出版社，1993，292.
[5]Comarr Ae.Urological management of the traumatic cord bladder. Clin Or thop. Rel. Ros.1975,112:53～59.
[6]刘智，胥少汀.脊髓损伤后膀胱功能的评价与修复.中华外科杂志，1997，35(3)：189.
收稿日期：1998-06-17, 百拇医药
单位：贾 勤 陈爱初 浙江省人民医院康复医学科，杭州朝晖新村四区，310014
关键词：
中国康复医学杂志990115 脊髓损伤(spinal cordinjury)患者出现的尿潴留不仅给患者的日常生活带来痛苦，更严重的是会引起尿路感染，甚至导致死亡。因此，恢复患者的膀胱功能一直是临床康复的首要任务〔1〕。我院自1995年3月至1998年2月收治15例脊髓损伤患者，均在全身状况允许时，早期开始间歇导尿训练膀胱功能，取得良好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者男性6例，女性9例；年龄28～60岁，平均42.3±3.4岁。C4～C6脊髓损伤5例；T7～T11脊髓损伤2例；T12以下脊髓损伤8例。均进行减压术，同时采用Harr ington、Luque棒、Dick、Steeffee、RF钉等内固定技术。病情稳定后转入我科，留置导管最长时间5个月，最短时间1个月。
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1.2 方法1.2.1 物品准备：一次性无菌弯盘2只,镊子2把，PVP-I棉球6只，无菌石蜡油1.5～3ml，无菌纱布一块，高压消毒12～14号导尿管一根，无菌手套一副。
1.2.2 间歇导尿(intermittentcatheterization)：适用于马尾圆锥以上损伤的尿潴留。一昼夜间每4小时用12～14号导尿管导尿一次；限制入液量，早、中、晚餐各400ml；10AM、4PM、8PM各200ml,从8Pm至次日6AM不饮水。如两次导尿间能自动排出100ml以上的尿，且残留尿仅300ml或更少时，可改为6小时导尿一次；如两次导尿间能自动排出200ml以上的尿，且残留尿仅200ml，可改为8小时导尿一次。达平衡后，即自动排尿不多于每2小时一次；排尿后残留尿少于100ml；终止导尿。
对圆锥及以下损伤的尿潴留，适用:⑴刺激法：①扣击“扳机点”；②用手指刺激直肠；③电刺激。⑵压迫法：增加腹压，手法按摩挤压膀胱等。膀胱平衡标准：残留尿少于150ml；泌尿道无病理变化。
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间歇性无菌导尿术：操作前给患者说明目的，征得配合。插入导尿管的操作程序与普通无菌导尿术相同，强调无菌操作，动作轻柔。
间歇性清洁导尿术：适用于家庭自我导尿。女性患者取半坐位， 分开大腿，暴露外阴，前面放一面镜子。患者通过镜子找准尿道口，用14号导尿管轻轻插入尿道，送入膀胱，导出尿液。男性患者取坐位，经尿道插入导尿管。高位截瘫患者仍需家人或陪护者操作。
2 结果 15例脊髓损伤患者在住院期间经间歇导尿，同时结合扣击“扳机点” ，挤压充 盈膀胱训练；对留置导尿管30～35天组3例(短时间组)，经23～30天的膀胱训练，患者有效率100%；对留置导尿管96～150天组5例(长时间组)，经92～215天的膀胱训练，患者有效率78.9%。短时间组训练疗效明显优于长时间组，两组对照P<0.01，有非常显著差异。 所有患者在训练过程中，未出现自主神经过反射症状。在96～150天留置导尿组中，5例留置导尿管期间出现尿路轻度感染，对症治疗后痊愈。在间歇导尿的训练中15例患者未发生严重尿路感染和肾盂积水等其他并发症。
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本组患者住院时间相对较长，出院时患者和其陪护均已学会观察膀胱充盈情况，掌握间歇导尿，扣击“扳机点”，挤压膀胱法在家继续进行。无一例因排尿障碍而再次住院治疗。家访和信访患者13人，随访最短时间4个月，最长1年4个月。其中4例都已形成反射性膀胱；2例膀胱胀大后能自行排尿，但自感费力；7例膀胱胀大后，自行下腹部加压或扣击“扳机点”即能排尿。
3 讨论 脊髓损伤早期截瘫患者，膀胱高度充盈呈无张力性尿潴留，需急诊处理。导尿是有效应急的手段之一。我们的实践表明：早期间歇导尿可以极大地减少残余尿，直至没有残余尿。在临床上应尽早拔除导尿管，进行早期无菌间歇导尿以训练膀胱功能，从而达到自行排尿的目的。留置导尿的缺点：①膀胱括约肌始终扩张，最终导致其不能收缩；②尿道口膀胱壁血液供应差，气球压迫后局部血液循环更差；③长期卧床致机体抵抗力差，导管刺激极易感染。间歇导尿的优点：①免除了长期留置导尿管引起尿道、会阴、膀胱的并发症；②膀胱周期性扩张能刺激膀胱功能的恢复；③避免了因长期留置导尿管所致的心理负担。
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膀胱功能训练的方法较多。Sawan〔2〕报道经皮植入膀胱刺激器，连接便于携带微型计算机上以手的外部进行控制，试图恢复脊髓损伤患者正常膀胱功能，但目前仍处于动物实验阶段。临床上多在伤后2～3周之后，开始训练自动膀胱〔3〕，或伤后4周左右经检验，膀胱括约肌功能已恢复时按摩膀胱区，促进反射性膀胱的建立〔4〕，此法导尿管留置时间较长。Comarr〔5〕报道：受伤至去除导尿管，需2个月至3年的时间，多数在3～12个月。但间歇导尿克服了因长期留置导尿管而造成的诸多不利因素。
不同水平的神经损伤表现出不同特征的排尿障碍。当损伤发生在骶椎以上时，排尿中枢失去了高级中枢的控制，形成反射性排尿，表现为不能随意控制排尿。脊髓损伤的平面越高，这种逼尿肌-括约肌协同失调的发生率越高，即产生功能性的排尿梗阻。当圆锥或骶神经根完全性损伤后，由于排尿中枢或其传出支受损而失去排尿反射，产生尿潴留，只能通过增加腹压或用间歇导尿排出尿液〔6〕。
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间歇导尿同时扣击“扳机点”、挤压膀胱，可能会出现交感神经亢进症状。本组15例脊髓损伤患者在训练膀胱功能过程中，无一例出现自主神经过反射，究其原因，可能因为伤后早期损伤平面以下的内脏血管舒缩反应处于较抑制状态。尽管损伤平面以下的交感神经活动性明显增高，但不能引起内脏血管收缩。植物神经过反射一般在脊髓损伤3周后，即脊髓休克过后反射陆续恢复时，特别是逼尿肌反射出现后方可出现，这也显示了早期间歇导尿 的优越性。
间歇导尿和挤压膀胱操作时注意事项：①仔细观察。当膀胱胀大平脐时，即可间歇导尿，但切不可在膀胱胀大到菲薄时，才间歇导尿和挤压膀胱。每次导出尿液量不超过1000ml，防止膀胱破裂和虚脱。②定时导尿。根据患者膀胱容量和残余尿量，制定间歇导尿的时间计划，并做好记录，便于观察膀胱训练的情况。③挤压要得法。间歇导尿前手掌置于膀胱底部，由膀胱底部向后向下挤压，所施力量先轻后重，并做到持续加压。④导尿要彻底。要做到无菌操作。当尿液不再外流时，再用力加压，力求将尿液排尽而不留残余尿。⑤定期测量。患者在形成各种自主膀胱后，应定期测定残余尿量，防止因残留尿液过多而致慢性肾功能衰竭。
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4 参考文献 [1]高怀民，蓝宁.功能性电刺激在截瘫治疗中的应用. 中国脊柱脊髓杂志 ，1995，5(6)：269.
[2]Sawan M, Duvai F, Li Js, etal.A new bladder stimulatorhand-held control er and miniaturiyed implant:Preliminary results in dogs. Biomed InstrumFechnol,19 93,27(2):143.
[3]吴阶平，裘法祖，黄家驷. 外科学.第5版.北京：人民卫生出版社.第5版，1992，22 48.
[4]杨克勤. 脊柱疾患的临床与研究. 北京：北京出版社，1993，292.
[5]Comarr Ae.Urological management of the traumatic cord bladder. Clin Or thop. Rel. Ros.1975,112:53～59.
[6]刘智，胥少汀.脊髓损伤后膀胱功能的评价与修复.中华外科杂志，1997，35(3)：189.
收稿日期：1998-06-17, 百拇医药