应用肉毒杆菌毒素与康复疗法综合治疗脑卒中后肢体痉挛
作者：田瑞振 王丽春 聂建堂 哈志远
单位：河北省人民医院老年神经科，石家庄市和平西路，050051
关键词：
中国康复医学杂志990109 脑卒中最常见的后遗症之一，就是偏瘫侧肢体的肌肉张力增高或痉挛，因而导致上肢肘关节屈曲及下肢膝关节过伸性僵硬或强直，更甚者可致畸形，严重地影响了肢体的功能。我们试用A型肉毒杆菌毒素行肱二头肌肌腹内注射，治疗了8例脑卒中后肘关节屈曲僵硬及畸形的病人，取得了上肢屈肌张力降低、肘伸肌肌力相应增强、肘关节自主活动范围增大的良好效果。
1 资料与方法
1.1 资料 于1996年5月～1997年4月共治疗了8例脑卒中后肘关节屈曲性痉挛或畸形的患者。8 例中 男性6例，女性2例；年龄45～75岁，平均61岁。脑梗塞4 例，脑出血2 例，梗塞合并出 血者2例。病程在2～4年，平均2.8 年。全部病例神志清楚，有正常的语言表达能力，患肢手握力在Ⅲ级以上，无胃肠功能障碍和严重的心肌缺血；以肘关节解剖位为标准(肘关节伸直位为0°)，测量肘关节屈曲畸形角度，均大于120°。治疗前所有患者因手臂严重痉挛，日常生活不能自理。治疗药物为国产A型肉毒杆菌毒素的冻干结晶品。每支含100单位(每个单位相当于LD50[小白鼠], 即0.04 ng毒素)。药品在-5 ～20℃条件下储存。
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1.2 方法 8例病人取坐位或仰卧位。取坐位者，患侧肘关节及前臂置于胸前约心脏高度之桌面上；取仰卧位者，则患侧肘关节及上臂置于身体一侧，并由助手固定患肢。备好1∶1000的肾上腺素和氧气在发生过敏反应时使用。把药品用生理盐水稀释至每毫升含 50个单位，对持续肌 张力高的肱二头肌进行4～6点注射治疗，每点注射15个单位。注意勿将药液注入血管内。如患者在30分钟内无晕针、过敏等反应方可离开治疗室。2日后，待肱二头肌的张力降低后，适时由康复治疗师进行功能训练。训练以被动牵拉、肘伸肌运动、旋转手臂、伸肘前臂支撑等活动为主。1周后，若肘关节屈曲僵硬改善不满意或肱二头肌张力下降不明显，可再用前药注射治疗一次，剂量酌减。康复治疗师继续配合治疗2 周以上。在用了A型肉毒杆菌毒 素 2周内，不服用其它影响肌张力的药物，避免使用链霉素、庆大霉素及奎宁类药物。观察指标：动态观测肱二头肌的肌容和张力，肘关节伸肌的肌力、肘关节屈曲僵硬或畸形角度和肘关节联合运动的变化及有无全身反应。
2 结果 全部病例在使用A型肉毒杆菌毒素后，均无全身反应，局部也无红、肿、热、痛。 2日后，肱二头肌的肌容开始变小，即肌肉隆起的程度降低；用手触摸则肌张力降低。此变化延续 10日左右。 2周末，肘伸肌的肌力开始增强，表现为肘关节伸展运动的幅度增大，联合运动程度减轻，解剖位肘关节屈曲角度均小于65°。3周后观察发现，只有咳嗽反射运动和精神突然紧张时，患侧的肘关节仍会有突然屈曲的动作，屈曲的角度较健侧肘关节要大。治疗后3个月随访， 8例病人的一般情况无变化，患侧肱二头肌张力较治疗后增加，但远较治疗前程度轻；肘伸肌的肌力则明显增强。4例肘关节活动范围维持在治疗后2周的水平；另外4例有好转。8例病人肘关节屈曲僵硬或畸形的角度未再有明显的恶化。手及臂的控制及使用方面，有明显改善。2例患者的日常生活活动能力(ADL)基本达到了自理；4例在少许帮助下，如需他人帮助准备好衣物、饭菜、洗漱用品等后，可自行做其余的活动； 2 例有一定改善，但仍需要较多的帮助。
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3 讨论 脑卒中后遗症肘屈肌痉挛的治疗一直是令临床医务人员及患者烦恼的问题，迄今为止尚无令人满意的治疗方法或药物。单纯康复手法治疗不但费时费力，而且疗效慢、不显著。
A型肉毒杆菌毒素为厌氧梭状芽胞杆菌属肉毒杆菌产生的一种蛋白神经毒素。它可抑制周围运动神经末梢释放乙酰胆碱，有效地降低肌肉张力，缓解肌肉痉挛。A型肉毒杆菌毒素最初用于治疗痉挛性斜视〔1,2〕，治疗脑卒中后肢体肌张力过高所致肌痉挛的方法尚未见报道。我们亦为首次用该方法。为慎重起见，故筛选一般情况较好、能积极配合治疗、上肢屈肌痉挛明显且肘关节屈曲僵硬较严重的病人。病情较重、恢复基本生活自理无望的病人及病情较轻者均未列入本研究范围。
上运动神经元损伤导致了偏瘫患者的姿势反射机制紊乱，在脊髓反射弧(即肌肉运动反射弧)不完整的情况下，肌肉痉挛取代了正常的张力。部分肌肉张力过高或痉挛是导致关节运动障碍的主要原因之一。以肘关节为例，由于屈肌(包括肱二头肌、喙肱肌、肱肌和肱桡肌等)张力过高，伸肌软瘫，所致肘关节屈曲僵硬，加之整个偏瘫侧的运动功能控制障碍，而使得伸肘异常困难。一旦拮抗肌的痉挛得以缓解，软弱的伸肌会相对地表现增强〔3〕。中枢性运动功能损伤的病人，是以上肢屈肌张力增高，下肢伸肌张力过高为主的运动控制模式。当病人重新获得一些运动控制能力后，一般较轻的肌肉痉挛是能够逐渐得以缓解的。但是如果痉挛严重并且持续时间过长，不但影响运动功能的恢复，还可致使相应关节僵硬，乃至畸形。不但延误病情,而且影响预后。
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A型肉毒杆菌毒素，通过抑制神经末梢分泌乙酰胆碱，可迅速有效地降低肌张力及肌力，其效果一般维持6个月；而用康复手法治疗降低肌张力的效果缓慢但相对持久。作者体会肉毒毒素与康复疗法相结合，治疗脑卒中后的肢体痉挛，可起到相辅相成、事半功倍的效果。在药物作用期间内，加强运动功能的训练，强化肘伸肌的功能，重新建立伸、屈肌的协调及控制功能，则不乏为一提高脑卒中病人治疗效果的有效方法；而且也有助于改善病人的生存质 量。
4 参考文献 [1]Scott AD. Botulinum toxin injection intoextraocu lar muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology. 1980,87:1044 .
[2]Scott AB, Rosenbaum A,Collins CC. Pharmacologic weaking of extraocular muscl es. Invest Ophthalmol, 1973, 12: 924.
[3]Brunnestrom S.Movement therapy in hemiplegia-A neurophysiological approach. New York: Medical department, Harper & Row,Publishers. 1970. 27,34,44.
收稿日期：1998-03-24, 百拇医药
单位：河北省人民医院老年神经科，石家庄市和平西路，050051
关键词：
中国康复医学杂志990109 脑卒中最常见的后遗症之一，就是偏瘫侧肢体的肌肉张力增高或痉挛，因而导致上肢肘关节屈曲及下肢膝关节过伸性僵硬或强直，更甚者可致畸形，严重地影响了肢体的功能。我们试用A型肉毒杆菌毒素行肱二头肌肌腹内注射，治疗了8例脑卒中后肘关节屈曲僵硬及畸形的病人，取得了上肢屈肌张力降低、肘伸肌肌力相应增强、肘关节自主活动范围增大的良好效果。
1 资料与方法
1.1 资料 于1996年5月～1997年4月共治疗了8例脑卒中后肘关节屈曲性痉挛或畸形的患者。8 例中 男性6例，女性2例；年龄45～75岁，平均61岁。脑梗塞4 例，脑出血2 例，梗塞合并出 血者2例。病程在2～4年，平均2.8 年。全部病例神志清楚，有正常的语言表达能力，患肢手握力在Ⅲ级以上，无胃肠功能障碍和严重的心肌缺血；以肘关节解剖位为标准(肘关节伸直位为0°)，测量肘关节屈曲畸形角度，均大于120°。治疗前所有患者因手臂严重痉挛，日常生活不能自理。治疗药物为国产A型肉毒杆菌毒素的冻干结晶品。每支含100单位(每个单位相当于LD50[小白鼠], 即0.04 ng毒素)。药品在-5 ～20℃条件下储存。
, 百拇医药
1.2 方法 8例病人取坐位或仰卧位。取坐位者，患侧肘关节及前臂置于胸前约心脏高度之桌面上；取仰卧位者，则患侧肘关节及上臂置于身体一侧，并由助手固定患肢。备好1∶1000的肾上腺素和氧气在发生过敏反应时使用。把药品用生理盐水稀释至每毫升含 50个单位，对持续肌 张力高的肱二头肌进行4～6点注射治疗，每点注射15个单位。注意勿将药液注入血管内。如患者在30分钟内无晕针、过敏等反应方可离开治疗室。2日后，待肱二头肌的张力降低后，适时由康复治疗师进行功能训练。训练以被动牵拉、肘伸肌运动、旋转手臂、伸肘前臂支撑等活动为主。1周后，若肘关节屈曲僵硬改善不满意或肱二头肌张力下降不明显，可再用前药注射治疗一次，剂量酌减。康复治疗师继续配合治疗2 周以上。在用了A型肉毒杆菌毒 素 2周内，不服用其它影响肌张力的药物，避免使用链霉素、庆大霉素及奎宁类药物。观察指标：动态观测肱二头肌的肌容和张力，肘关节伸肌的肌力、肘关节屈曲僵硬或畸形角度和肘关节联合运动的变化及有无全身反应。
2 结果 全部病例在使用A型肉毒杆菌毒素后，均无全身反应，局部也无红、肿、热、痛。 2日后，肱二头肌的肌容开始变小，即肌肉隆起的程度降低；用手触摸则肌张力降低。此变化延续 10日左右。 2周末，肘伸肌的肌力开始增强，表现为肘关节伸展运动的幅度增大，联合运动程度减轻，解剖位肘关节屈曲角度均小于65°。3周后观察发现，只有咳嗽反射运动和精神突然紧张时，患侧的肘关节仍会有突然屈曲的动作，屈曲的角度较健侧肘关节要大。治疗后3个月随访， 8例病人的一般情况无变化，患侧肱二头肌张力较治疗后增加，但远较治疗前程度轻；肘伸肌的肌力则明显增强。4例肘关节活动范围维持在治疗后2周的水平；另外4例有好转。8例病人肘关节屈曲僵硬或畸形的角度未再有明显的恶化。手及臂的控制及使用方面，有明显改善。2例患者的日常生活活动能力(ADL)基本达到了自理；4例在少许帮助下，如需他人帮助准备好衣物、饭菜、洗漱用品等后，可自行做其余的活动； 2 例有一定改善，但仍需要较多的帮助。
, 百拇医药
3 讨论 脑卒中后遗症肘屈肌痉挛的治疗一直是令临床医务人员及患者烦恼的问题，迄今为止尚无令人满意的治疗方法或药物。单纯康复手法治疗不但费时费力，而且疗效慢、不显著。
A型肉毒杆菌毒素为厌氧梭状芽胞杆菌属肉毒杆菌产生的一种蛋白神经毒素。它可抑制周围运动神经末梢释放乙酰胆碱，有效地降低肌肉张力，缓解肌肉痉挛。A型肉毒杆菌毒素最初用于治疗痉挛性斜视〔1,2〕，治疗脑卒中后肢体肌张力过高所致肌痉挛的方法尚未见报道。我们亦为首次用该方法。为慎重起见，故筛选一般情况较好、能积极配合治疗、上肢屈肌痉挛明显且肘关节屈曲僵硬较严重的病人。病情较重、恢复基本生活自理无望的病人及病情较轻者均未列入本研究范围。
上运动神经元损伤导致了偏瘫患者的姿势反射机制紊乱，在脊髓反射弧(即肌肉运动反射弧)不完整的情况下，肌肉痉挛取代了正常的张力。部分肌肉张力过高或痉挛是导致关节运动障碍的主要原因之一。以肘关节为例，由于屈肌(包括肱二头肌、喙肱肌、肱肌和肱桡肌等)张力过高，伸肌软瘫，所致肘关节屈曲僵硬，加之整个偏瘫侧的运动功能控制障碍，而使得伸肘异常困难。一旦拮抗肌的痉挛得以缓解，软弱的伸肌会相对地表现增强〔3〕。中枢性运动功能损伤的病人，是以上肢屈肌张力增高，下肢伸肌张力过高为主的运动控制模式。当病人重新获得一些运动控制能力后，一般较轻的肌肉痉挛是能够逐渐得以缓解的。但是如果痉挛严重并且持续时间过长，不但影响运动功能的恢复，还可致使相应关节僵硬，乃至畸形。不但延误病情,而且影响预后。
, http://www.100md.com
A型肉毒杆菌毒素，通过抑制神经末梢分泌乙酰胆碱，可迅速有效地降低肌张力及肌力，其效果一般维持6个月；而用康复手法治疗降低肌张力的效果缓慢但相对持久。作者体会肉毒毒素与康复疗法相结合，治疗脑卒中后的肢体痉挛，可起到相辅相成、事半功倍的效果。在药物作用期间内，加强运动功能的训练，强化肘伸肌的功能，重新建立伸、屈肌的协调及控制功能，则不乏为一提高脑卒中病人治疗效果的有效方法；而且也有助于改善病人的生存质 量。
4 参考文献 [1]Scott AD. Botulinum toxin injection intoextraocu lar muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology. 1980,87:1044 .
[2]Scott AB, Rosenbaum A,Collins CC. Pharmacologic weaking of extraocular muscl es. Invest Ophthalmol, 1973, 12: 924.
[3]Brunnestrom S.Movement therapy in hemiplegia-A neurophysiological approach. New York: Medical department, Harper & Row,Publishers. 1970. 27,34,44.
收稿日期：1998-03-24, 百拇医药