手烧伤术后功能障碍的综合康复治疗
作者：周贤丽
单位：周贤丽(第三军医大学西南医院康复理疗科，重庆，400038)
关键词：
中国康复医学杂志000315 烧伤后常见后遗症是瘢痕增生和挛缩，造成功能障碍，烧伤后康复治疗目的在于防止增生性瘢痕的形成和挛缩，以利于肢体功能的恢复〔1,2〕。我们于 1996年1月至1999年5月期间对住院的20例(38只手)严重烧伤术后功能障碍的患者采用物理、压力、运动、作业等综合康复治疗措施，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
手深部烧伤患者20例(38只手)，男16例，女4例;平均31.7岁,其中最小18岁，最大54岁;平均经过68天(42天～137天)切削痂植皮等治疗，伤口基本愈合后转入康复科治疗。其中手烧伤深Ⅱ度8例，Ⅲ度12例。所有患者均合并身体其他部位的烧伤，如头、面、颈、四肢等。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
1.2.1 音频电疗:用条状电极并置于患部,电流强度以患者能耐受为限，每日1～2 次，每次20～30min。
1.2.2 加压治疗:戴压力手套,除治疗、梳洗时取下外，每天需加压治疗23小时左右，持续半年至3年。一般制作两双,以便更换使用〔1〕。
1.2.3 运动疗法：根据关节活动受限程度及瘢痕老化情况，分别给予被动运动、被动牵引及主动运动。被动活动所有关节活动受限之关节，活动范围逐渐加大。瘢痕无挛缩，活动到痛点即可；若瘢痕挛缩，则超过痛点，但应在患者能忍受范围内。被动活动关节到上述位置时，保持5～10s后再放松，每个关节1～5min。若关节已能主动活动，鼓励患者主动活动，除进行徒手关节活动练习外，还使用不同器械，如皮球、网球、握力计、握力器、腕关节活动器等进行练习，每日2次，每次20min。
, 百拇医药
1.2.4 牵引治疗：对关节部位的瘢痕采用沙袋加压牵引，每次10～25min，重量从0.5kg开始，逐渐增至被牵引关节有酸、紧感。弹力绷带包裹牵引，每次10～15min，每日2次。
1.2.5 作业治疗：选择日常生活活动(ADL)训练项目，从最容易且实际的开始训练。夹板用低温可塑性材料制作，腕置微背伸位，掌指关节屈曲80°～90°，指间关节微屈5°～10°。功能锻炼时取下，一般情况下连续固定，疗程3～6个月〔1〕。
1.3 评定标准
以量角器分别于治疗前、治疗后30天、60天测量手指关节总活动度(TAM)，ADL以Barthel指数计分。
优：治疗后手指关节总活动度平均度数为200°～260°(相当于正常手指的75%～100%)，对指、对掌均灵活完成。Barthel指数>90分，能从事一般性工作。
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良：治疗后手指关节总活动度平均度数为130°～200°(相当于正常手指50%～75%)，对指、对掌完成3/4,Barthel指数80～90分。
中：治疗后手指关节总活动度平均度数为100°～130°(相当于正常手指40%～50% )对指、对掌能完成2/4，生活大部分自理。
差：治疗后手指关节总活动度平均为100°以下，对指、对掌能完成1/4， Barthel指数<60分，生活不能自理。
2 结果
平均经过62天综合康复治疗，全组20例(38只手)患者关节活动度、日常生活能力均较治疗前明显改善(见附表)。评定结果：优9例、良7例、中4例，差0例。
附表 治疗前后手指总关节活动度(TAM)、Barthel指数的变化(
±s)
, http://www.100md.com
治疗前
治疗后
TAM
114.7±72.0
190.3±68.53
Barthel指数
67.3±8.8
91.7±8.2
3 讨论
手是人们赖以生存的重要器官，暴露在外，经常与外界接触，在烧伤中也最易受伤。因此，临床上对手烧伤多采用积极有效的治疗措施，以期最大限度地促进其功能恢复。本组病例均采取早期切削痂、中厚皮片移植。中厚皮片植皮后需适当固定6～8日，以免皮片移动〔3〕。再加上患者常合并其他部位的烧伤，其制动时间相对较长。有研究表明，制动对肌肉的影响程度与制动时间密切相关。制动时间越长，肌肉受损越严重，制动5～7天内， 肌肉的绝对重量或蛋白丢失最为严重。另一方面，制动时间越长，解除制动后功能恢复所需的时间也就越长〔4〕。 制动同时可使韧带胶原纤维的排列明显紊乱，总密度下降，韧带细胞间胶原纤维直径与数量也显著减小，制动也会导致韧带成纤维细胞形态与大小的改变〔5〕。
, 百拇医药
本组患者平均烧伤后68天才转入康复科治疗，给康复治疗带来极大的困难。手烧伤后期康复的目标是减少组织瘢痕增生、粘连，以及挛缩畸形，增加骨关节活动度，最大限度地减少手功能障碍，提高ADL自理能力。目前，尚缺乏特效药物和方法，因此，必须采用综合治疗，最大限度地恢复手功能，提高患者的生存和生活质量。本组采用了音频电疗、加压、运动、牵引、作业等多种方法。
烧伤后创面愈合瘢痕成熟需12～18个月，大约70%～80%的烧伤会产生增生性瘢痕。凡是涉及真皮层烧伤的创面，包括植皮者，都应该给予加压治疗〔7〕。本组患者均采用了压力手套治疗。其原理可能是压力对瘢痕产生持续轻微的压力，则降低了局部血供，造成受压区相对缺血，促使胶原纤维有序的平行重排，从而延缓瘢痕增生，促进瘢痕转化、变平，呈苍白色〔8〕。
运动可预防制动引起的形态、生物化学和生物力学特性的改变。运动可促进细胞的修复功能，增加胶原间的润滑作用，促胶原纤维的排列正常，减少关节周围结缔组织瘢痕粘连，防止关节僵硬〔6〕。
, 百拇医药
另外，烧伤患者常常存在不同程度的心理障碍，因此，在综合康复治疗过程中应重视心理疏导，使之明了治疗计划及预期效果，提高其战胜病痛的信心，积极配合治疗。同时，也要做好家属的思想工作，让家属参与康复过程。
本组20例(38只手)平均经过62天治疗，手指总关节活动度和Barthel 指数均得到明显改善，评定结果令人满意。因此，充分利用各种有效手段，采用综合康复疗法有利于烧伤后手功能障碍的恢复。
参考文献
1 南登昆,缪红石. 康复医学.第1版.北京：人民卫生出版社，1993.297-301.
2，卓大宏.中国康复医学.第1版. 北京：华夏出版社，1990.848-849.
3，裘法祖. 外科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1992.232.
, 百拇医药
4，Qin L,et al .Arch Phys Med Rehabil ,1997，78:512.
5，倪国新.关节制动支韧带的影响. 国外医学*物理医学与康复医学分册，1997，17(1):6～7
6，郑光新,等. 系统康复治疗下肢制动后膝关节活动范围的影响.中国康复医学杂志，1995，10(4):161.
7，陆廷仁.手烧伤的康复医疗.中国康复医学杂志，1996，11(3):110.
8，Trombly CA. Occupational therapy for physical dysfunction. 3rd ed.Baltimore: Williams & Wilkins，1989.577.
收稿日期：1999-12-06, 百拇医药
单位：周贤丽(第三军医大学西南医院康复理疗科，重庆，400038)
关键词：
中国康复医学杂志000315 烧伤后常见后遗症是瘢痕增生和挛缩，造成功能障碍，烧伤后康复治疗目的在于防止增生性瘢痕的形成和挛缩，以利于肢体功能的恢复〔1,2〕。我们于 1996年1月至1999年5月期间对住院的20例(38只手)严重烧伤术后功能障碍的患者采用物理、压力、运动、作业等综合康复治疗措施，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
手深部烧伤患者20例(38只手)，男16例，女4例;平均31.7岁,其中最小18岁，最大54岁;平均经过68天(42天～137天)切削痂植皮等治疗，伤口基本愈合后转入康复科治疗。其中手烧伤深Ⅱ度8例，Ⅲ度12例。所有患者均合并身体其他部位的烧伤，如头、面、颈、四肢等。
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1.2 治疗方法
1.2.1 音频电疗:用条状电极并置于患部,电流强度以患者能耐受为限，每日1～2 次，每次20～30min。
1.2.2 加压治疗:戴压力手套,除治疗、梳洗时取下外，每天需加压治疗23小时左右，持续半年至3年。一般制作两双,以便更换使用〔1〕。
1.2.3 运动疗法：根据关节活动受限程度及瘢痕老化情况，分别给予被动运动、被动牵引及主动运动。被动活动所有关节活动受限之关节，活动范围逐渐加大。瘢痕无挛缩，活动到痛点即可；若瘢痕挛缩，则超过痛点，但应在患者能忍受范围内。被动活动关节到上述位置时，保持5～10s后再放松，每个关节1～5min。若关节已能主动活动，鼓励患者主动活动，除进行徒手关节活动练习外，还使用不同器械，如皮球、网球、握力计、握力器、腕关节活动器等进行练习，每日2次，每次20min。
, 百拇医药
1.2.4 牵引治疗：对关节部位的瘢痕采用沙袋加压牵引，每次10～25min，重量从0.5kg开始，逐渐增至被牵引关节有酸、紧感。弹力绷带包裹牵引，每次10～15min，每日2次。
1.2.5 作业治疗：选择日常生活活动(ADL)训练项目，从最容易且实际的开始训练。夹板用低温可塑性材料制作，腕置微背伸位，掌指关节屈曲80°～90°，指间关节微屈5°～10°。功能锻炼时取下，一般情况下连续固定，疗程3～6个月〔1〕。
1.3 评定标准
以量角器分别于治疗前、治疗后30天、60天测量手指关节总活动度(TAM)，ADL以Barthel指数计分。
优：治疗后手指关节总活动度平均度数为200°～260°(相当于正常手指的75%～100%)，对指、对掌均灵活完成。Barthel指数>90分，能从事一般性工作。
, 百拇医药
良：治疗后手指关节总活动度平均度数为130°～200°(相当于正常手指50%～75%)，对指、对掌完成3/4,Barthel指数80～90分。
中：治疗后手指关节总活动度平均度数为100°～130°(相当于正常手指40%～50% )对指、对掌能完成2/4，生活大部分自理。
差：治疗后手指关节总活动度平均为100°以下，对指、对掌能完成1/4， Barthel指数<60分，生活不能自理。
2 结果
平均经过62天综合康复治疗，全组20例(38只手)患者关节活动度、日常生活能力均较治疗前明显改善(见附表)。评定结果：优9例、良7例、中4例，差0例。
附表 治疗前后手指总关节活动度(TAM)、Barthel指数的变化(
±s), http://www.100md.com
治疗前
治疗后
TAM
114.7±72.0
190.3±68.53
Barthel指数
67.3±8.8
91.7±8.2
3 讨论
手是人们赖以生存的重要器官，暴露在外，经常与外界接触，在烧伤中也最易受伤。因此，临床上对手烧伤多采用积极有效的治疗措施，以期最大限度地促进其功能恢复。本组病例均采取早期切削痂、中厚皮片移植。中厚皮片植皮后需适当固定6～8日，以免皮片移动〔3〕。再加上患者常合并其他部位的烧伤，其制动时间相对较长。有研究表明，制动对肌肉的影响程度与制动时间密切相关。制动时间越长，肌肉受损越严重，制动5～7天内， 肌肉的绝对重量或蛋白丢失最为严重。另一方面，制动时间越长，解除制动后功能恢复所需的时间也就越长〔4〕。 制动同时可使韧带胶原纤维的排列明显紊乱，总密度下降，韧带细胞间胶原纤维直径与数量也显著减小，制动也会导致韧带成纤维细胞形态与大小的改变〔5〕。
, 百拇医药
本组患者平均烧伤后68天才转入康复科治疗，给康复治疗带来极大的困难。手烧伤后期康复的目标是减少组织瘢痕增生、粘连，以及挛缩畸形，增加骨关节活动度，最大限度地减少手功能障碍，提高ADL自理能力。目前，尚缺乏特效药物和方法，因此，必须采用综合治疗，最大限度地恢复手功能，提高患者的生存和生活质量。本组采用了音频电疗、加压、运动、牵引、作业等多种方法。
烧伤后创面愈合瘢痕成熟需12～18个月，大约70%～80%的烧伤会产生增生性瘢痕。凡是涉及真皮层烧伤的创面，包括植皮者，都应该给予加压治疗〔7〕。本组患者均采用了压力手套治疗。其原理可能是压力对瘢痕产生持续轻微的压力，则降低了局部血供，造成受压区相对缺血，促使胶原纤维有序的平行重排，从而延缓瘢痕增生，促进瘢痕转化、变平，呈苍白色〔8〕。
运动可预防制动引起的形态、生物化学和生物力学特性的改变。运动可促进细胞的修复功能，增加胶原间的润滑作用，促胶原纤维的排列正常，减少关节周围结缔组织瘢痕粘连，防止关节僵硬〔6〕。
, 百拇医药
另外，烧伤患者常常存在不同程度的心理障碍，因此，在综合康复治疗过程中应重视心理疏导，使之明了治疗计划及预期效果，提高其战胜病痛的信心，积极配合治疗。同时，也要做好家属的思想工作，让家属参与康复过程。
本组20例(38只手)平均经过62天治疗，手指总关节活动度和Barthel 指数均得到明显改善，评定结果令人满意。因此，充分利用各种有效手段，采用综合康复疗法有利于烧伤后手功能障碍的恢复。
参考文献
1 南登昆,缪红石. 康复医学.第1版.北京：人民卫生出版社，1993.297-301.
2，卓大宏.中国康复医学.第1版. 北京：华夏出版社，1990.848-849.
3，裘法祖. 外科学.第3版.北京：人民卫生出版社，1992.232.
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4，Qin L,et al .Arch Phys Med Rehabil ,1997，78:512.
5，倪国新.关节制动支韧带的影响. 国外医学*物理医学与康复医学分册，1997，17(1):6～7
6，郑光新,等. 系统康复治疗下肢制动后膝关节活动范围的影响.中国康复医学杂志，1995，10(4):161.
7，陆廷仁.手烧伤的康复医疗.中国康复医学杂志，1996，11(3):110.
8，Trombly CA. Occupational therapy for physical dysfunction. 3rd ed.Baltimore: Williams & Wilkins，1989.577.
收稿日期：1999-12-06, 百拇医药