交腿隐动脉胫骨皮瓣修复胫骨及皮肤缺损的解剖与临床应用
作者：丰德宽 陈鹏云 李储忠 肖鹏康
单位：261021 潍坊市 山东省潍坊市市立医院骨科
关键词：隐动脉；胫骨皮瓣；胫骨；缺损
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 【摘 要】 目的：报道交腿隐动脉胫骨皮瓣修复胫骨及皮肤缺损新术式的解剖与临床应用。方法：在25侧成人下肢标本上，观察隐动脉及大隐静脉的行程及与胫骨及小腿内侧皮肤的关系，测量有关血管的外径。结果：隐动脉与大隐静脉伴行，在小腿内侧上部与胫前返动脉及来自胫后动脉的肌间隔皮支形成广泛吻合，除分布于小腿内侧皮肤外，还有骨膜支分布于胫骨骨膜，可以切取带血供的胫骨皮瓣。并在临床上获得成功。结论：该组织瓣包含隐动脉，大隐静脉及较宽的筋膜皮蒂供血系统，血供丰富。当腓骨皮瓣、髂骨皮瓣或肩胛骨皮瓣不能应用时，可以用于修复对侧胫骨及皮肤缺损。
, 百拇医药
Cross-leg tibia-skin flap with saphenous artery to repair the defect of tibia and skin
Feng Dekuan,Chen Pengyun,Li Chuzhong,et al.
Department of Orthopedics,Weifang Municipal Hospitsl,Weifang 261021
Objective:To report the anatomy and clinical application of the cross-leg tibia-skin flap with the saphenous artery to repair the defect of tibia and skin.Methods:On 25 lower limbs of adult cadavers,the origin,course of the saphenous artery and its relationship with the tibia and medial skin of leg were observed and studied.Results:The saphenous artery was accompanied by the saphenous vein and supplied the medial skin of leg,the tibial periosteum.In upper part of medial leg,it anastomosised with the anterior tibial recurrent artery and the cutaneous branches of intermuscular septum that originated from the posterior tibial artery.A cross-leg tibia-skin flap with the saphenous vessels was harvested to bridge an 8 cm tibial gap with 8 cm × 10 cm skin defect satisfactorily.Conclusions:This tibia-skin flap possesses three sets of blood supply systems and a wider skin pedicle,and could be used to repair the tibial gap and skin defect of leg as a supplement of fibula-skin flap,ilium-skin flap of scapular-skin flap.
, 百拇医药
Key words Saphenous artery Tibia-skin flap Tibia Defect
隐动脉与胫骨上部有密切的血供联系[1，2]，可以切取以隐动脉为蒂的骨(膜)瓣或骨(膜)皮瓣。但隐动脉较细，一则游离移植很难保证很高的成功率，难以向远处转移；二则难以营养较大的组织瓣，限制了该组织瓣的临床应用。我们通过25侧下肢标本，详细观察了隐动脉，大隐静脉及与胫骨的关系，设计了含隐动脉及大隐静脉的带蒂胫骨皮瓣，并成功地用于对侧胫骨及皮肤缺损的修复。
1 应用解剖
1.1 材料和方法
25侧(左13，右12)，经防腐固定的成人下肢标本，其中10侧经红色乳胶灌注。在股远端、膝及小腿内侧切开皮肤及皮下组织，在缝匠肌与股薄肌及长收肌之间分开，切开内收肌管，将膝及小腿的皮瓣向两侧游离，显露膝降动脉，隐动脉及大隐静脉，观察其行程，分支的分布情况及与胫骨的关系，测量这些血管的外径。
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1.2 观测结果
1.2.1 隐动脉 隐动脉大部分(84%)在股骨内踝上方8.6±2.0(5.5～12.5)[
±s( min～max),下同] cm处起自膝降动脉，小部分(16%)直接起自股动脉，与隐神经伴行，从浅面越过大收肌腱，在缝匠肌深面向后下方走行，逐渐从缝匠肌后缘穿出，在膝内侧与大隐静脉伴行，向小腿内侧走行，参与膝关节网的形成，在小腿上段与胫前返动脉的分支，在小腿中段与来自胫后动脉的肌间隔皮支形成广泛吻合，这些动脉及分支除分布于小腿内侧皮肤外，尚有很多小的骨膜支分布于胫前内侧骨膜。隐动脉的伴行静脉多为1条，其外径见附表。
附表 隐动脉及其伴行静脉的外径±s( min～max) mm 部 位
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起始部位
平股骨内侧髁
平胫骨结节
小腿中点
隐动脉
1.8±0.7(0.9～2.0)
1.1±0.2(0.4～2.3)
0.9±0.3(0.3～1.9)
0.6±0.3(0.3～1.0)
伴行静脉
1.8±0.4(1.0～2.7)
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1.2±0.3(0.5～2.0)
0.6±0.3(0.4～1.1)
1.2.2 大隐静脉 大隐静脉起自足背静脉网内侧份，与隐神经紧密伴行，并逐渐与隐动脉伴行，沿小腿内侧上行，经股骨内侧髁后方、股内侧，最后在腹股沟韧带中点下方4.2±0.7(2.8～5.5) cm处汇入股静脉。大隐静脉属支出现部位及数量极不恒定。其中较大的属支多在股远端(38%)及小腿上段(40%)。大隐静脉外径：踝关节水平：3.5±0.8(2.4～4.7) mm；小腿中点处：3.1±0.6(2.2～4.5) mm；胫骨结节水平：3.9±1.1(2.9～5.1) mm;平股骨内侧髁处：4.0±1.0(2.8～6.2) mm。
2 临床应用
2.1 病例报告
, 百拇医药
患者男，22岁。三个月前因车祸致双侧胫腓骨骨折肢及双小腿烫伤，在当地医院行右小腿中段截肢及左侧胫腓骨骨折切开复位内固定术后左小腿感染，皮肤坏死，骨断端外露。查体发现，右小腿中段水平截肢，残肢皮肤质地好，左小腿及足部全为疤痕组织，胫前创面8 cm×5 cm，骨断端外露。手术过程中发现暴露的骨组织已完全坏死，彻底清创后创面10 cm×8 cm，整段胫骨缺损8 cm。当时考虑病人左小腿全为疤痕组织，左腓骨已骨折，右小腿中段水平截肢，用腓骨皮瓣修复已不可能，髂骨皮瓣不但很难切取8 cm长的骨瓣，而且多为松质骨，难以承担下肢负重的要求。故从对侧残肢切取一携带8 cm长胫骨瓣的14 cm×10 cm的含隐动脉的带蒂皮瓣。术中发现胫骨皮瓣出血十分活跃，3个月后骨断端愈合，1年后借助于右侧的假肢，病人恢复了近于正常的步行功能。
2.2 骨皮瓣设计及切取方法
以小腿内侧大隐静脉的体表投影为轴设计舌状皮瓣(图1)，皮瓣的宽稍大于创面宽，皮瓣的长稍大于创面长及蒂长的和，胫骨瓣的长等于骨缺损长度，横截面积约相当于胫骨的一半(图2)。按设计线切开皮瓣游离侧的皮肤及皮下组织，直达胫骨骨膜及小腿内侧肌肉浅面，切断并结扎大隐静脉，隐动脉及隐神经。再切开皮瓣前缘至胫骨骨膜。继而切开皮瓣后缘，在肌肉浅面向前分离至胫骨，在胫骨骨膜浅面向后外侧分离，估计胫骨后面的宽度，从胫骨前嵴向内后方约相当于胫骨后侧面中线处切骨，确保骨瓣与皮瓣不分离，掀起骨皮瓣后向蒂侧游离直到蒂根部，形成含有隐动脉及大隐静脉的带蒂胫骨皮瓣。将腓肠肌内测头游离，拉向前覆盖胫骨创面，肌肉浅面用中厚皮片修复。然后将胫骨皮瓣拉向对侧创面，骨瓣嵌于骨断端之间，皮缘与创缘缝后，闭合创面，石膏固定双下肢，6周后断蒂。
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1 胫骨皮瓣设计示意图
图2 胫骨瓣的切骨瓣
3 讨论
3.1 该术式的临床价值
小腿外伤后胫骨及皮肤缺损临床常见，修复方法很多，肩胛骨皮瓣及髂骨皮瓣能提供良好的皮肤覆盖及可观的骨量，但由于多为松质骨，仅适于胫骨某一节段的部分缺损的修复，当用于修复胫骨某一节段全部缺损时，不能满足下肢负重的要求；与髂骨及肩胛骨相比，腓骨能提供很大长度的坚质骨，能满足任何长度的胫骨缺损及下肢负重的要求，所以一直是用于修复胫骨长段缺损的好方法，但在临床中我们发现，有的病人或因腓骨已骨折，或因小腿外侧皮肤有较长时间才能愈合的感染创面，或因小腿外侧大面积疤痕，或因腓骨已被切除，带血供的腓骨或腓骨瓣不能切取，这时，唯一的补救方法是在对侧胫骨上找出路。通过25侧成人下肢标本的解剖学观察及一例病人的术中观察，我们发现：①隐动脉在走行过程中，与胫前返动脉，胫后动脉的肌间隔皮支在皮下形成广泛吻合，同时也有大量分支分布到胫前骨膜，可以切取以隐动脉为主要供血途径的胫骨皮瓣。②由于骨皮瓣的蒂内含有隐动脉及大隐静脉，就使骨皮瓣内含有隐动脉、大隐静脉及较宽的皮蒂的供血来源，血供十分丰富，有利于皮瓣成活，骨断端愈合及创面感染的控制。所以，当肩胛骨、髂骨或腓骨不适合应用时，该胫骨皮瓣是修复对侧胫骨及皮肤缺损，避免截肢的好方法。
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3.2 临床应用要点
3.2.1 胫骨皮瓣切取后供区并发症的预防 胫骨皮瓣切取后，胫骨的一半被用于修复患肢的胫骨缺损，健侧胫骨仅留下横截面的一半，术后能否引起胫骨骨折、膝内翻等并发症，这是一个值得重视的问题。虽然1996年12月做的手术至今已有2年，病人供肢未发生胫骨骨折及膝内翻，但病人按装假肢后其负重点不单纯在残端，故该病人的随访结果几乎不能说明任何问题。在未做供肢生物力学研究以前，我们设想通过以下几种方法预防并发症的发生：①胫骨瓣的近膝侧切骨线起码距离胫骨平台3 cm，以免因骨瓣切除后内侧胫骨平台血供障碍，导致局部塌陷，出现膝内翻的可能；②如切取的骨瓣较大，可采用同种异体胫骨瓣修复胫骨缺损。如切取的骨瓣较短，可切取等长的髂骨瓣移植于供区，愈合后可能避免骨折及膝内翻的发生。
3.2.2 胫骨瓣血供的保护 该术式是无其它办法的情况下不得已采用的方法。一旦失败，不但受区不能修复，而且牺牲健侧的大块胫骨，对供区有一定影响，所以，手术必须确保万无一失。尽管以隐动脉为蒂的岛状皮瓣或游离皮瓣都有很高的成功率，但隐动脉较细，用以滋养较大的骨皮瓣很难确保万无一失，故肠骨皮瓣的筋膜皮蒂要尽量做宽，以确保胫骨皮瓣的血供。同时，切取骨瓣时，要确保骨膜与骨质紧密相连，嵌入骨瓣时，两端的骨膜剥离越少越好
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3.2.3 骨瓣的固定方法 该术式是不得已而为之的方法，只能成功，不能失败。常用的钢板镙钉内固定，极易因骨膜剥离较大或骨膜受压影响骨瓣血供，而且在本来很细的胫骨瓣上钻孔，对其坚固程度也有一定影响，故最好采用外固定架固定，不但不影响骨瓣的血供及坚固程度，而且适当加压有利于断端愈合。
参考文献
1 李桂兰，周锡顺，李慧有.带隐血管蒂胫骨骨膜瓣治疗膝关节骨性关节炎的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1992，10(1)：9
2 何尚宽，黄位耀，钟桂午.带隐血管蒂骨膜骨瓣转位修复股骨缺损骨不连的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1994，12(1)：11
(收稿：1998-12-27), 百拇医药
单位：261021 潍坊市 山东省潍坊市市立医院骨科
关键词：隐动脉；胫骨皮瓣；胫骨；缺损
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 【摘 要】 目的：报道交腿隐动脉胫骨皮瓣修复胫骨及皮肤缺损新术式的解剖与临床应用。方法：在25侧成人下肢标本上，观察隐动脉及大隐静脉的行程及与胫骨及小腿内侧皮肤的关系，测量有关血管的外径。结果：隐动脉与大隐静脉伴行，在小腿内侧上部与胫前返动脉及来自胫后动脉的肌间隔皮支形成广泛吻合，除分布于小腿内侧皮肤外，还有骨膜支分布于胫骨骨膜，可以切取带血供的胫骨皮瓣。并在临床上获得成功。结论：该组织瓣包含隐动脉，大隐静脉及较宽的筋膜皮蒂供血系统，血供丰富。当腓骨皮瓣、髂骨皮瓣或肩胛骨皮瓣不能应用时，可以用于修复对侧胫骨及皮肤缺损。
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Cross-leg tibia-skin flap with saphenous artery to repair the defect of tibia and skin
Feng Dekuan,Chen Pengyun,Li Chuzhong,et al.
Department of Orthopedics,Weifang Municipal Hospitsl,Weifang 261021
Objective:To report the anatomy and clinical application of the cross-leg tibia-skin flap with the saphenous artery to repair the defect of tibia and skin.Methods:On 25 lower limbs of adult cadavers,the origin,course of the saphenous artery and its relationship with the tibia and medial skin of leg were observed and studied.Results:The saphenous artery was accompanied by the saphenous vein and supplied the medial skin of leg,the tibial periosteum.In upper part of medial leg,it anastomosised with the anterior tibial recurrent artery and the cutaneous branches of intermuscular septum that originated from the posterior tibial artery.A cross-leg tibia-skin flap with the saphenous vessels was harvested to bridge an 8 cm tibial gap with 8 cm × 10 cm skin defect satisfactorily.Conclusions:This tibia-skin flap possesses three sets of blood supply systems and a wider skin pedicle,and could be used to repair the tibial gap and skin defect of leg as a supplement of fibula-skin flap,ilium-skin flap of scapular-skin flap.
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Key words Saphenous artery Tibia-skin flap Tibia Defect
隐动脉与胫骨上部有密切的血供联系[1，2]，可以切取以隐动脉为蒂的骨(膜)瓣或骨(膜)皮瓣。但隐动脉较细，一则游离移植很难保证很高的成功率，难以向远处转移；二则难以营养较大的组织瓣，限制了该组织瓣的临床应用。我们通过25侧下肢标本，详细观察了隐动脉，大隐静脉及与胫骨的关系，设计了含隐动脉及大隐静脉的带蒂胫骨皮瓣，并成功地用于对侧胫骨及皮肤缺损的修复。
1 应用解剖
1.1 材料和方法
25侧(左13，右12)，经防腐固定的成人下肢标本，其中10侧经红色乳胶灌注。在股远端、膝及小腿内侧切开皮肤及皮下组织，在缝匠肌与股薄肌及长收肌之间分开，切开内收肌管，将膝及小腿的皮瓣向两侧游离，显露膝降动脉，隐动脉及大隐静脉，观察其行程，分支的分布情况及与胫骨的关系，测量这些血管的外径。
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1.2 观测结果
1.2.1 隐动脉 隐动脉大部分(84%)在股骨内踝上方8.6±2.0(5.5～12.5)[
±s( min～max),下同] cm处起自膝降动脉，小部分(16%)直接起自股动脉，与隐神经伴行，从浅面越过大收肌腱，在缝匠肌深面向后下方走行，逐渐从缝匠肌后缘穿出，在膝内侧与大隐静脉伴行，向小腿内侧走行，参与膝关节网的形成，在小腿上段与胫前返动脉的分支，在小腿中段与来自胫后动脉的肌间隔皮支形成广泛吻合，这些动脉及分支除分布于小腿内侧皮肤外，尚有很多小的骨膜支分布于胫前内侧骨膜。隐动脉的伴行静脉多为1条，其外径见附表。附表 隐动脉及其伴行静脉的外径
±s( min～max) mm 部 位, http://www.100md.com
起始部位
平股骨内侧髁
平胫骨结节
小腿中点
隐动脉
1.8±0.7(0.9～2.0)
1.1±0.2(0.4～2.3)
0.9±0.3(0.3～1.9)
0.6±0.3(0.3～1.0)
伴行静脉
1.8±0.4(1.0～2.7)
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1.2±0.3(0.5～2.0)
0.6±0.3(0.4～1.1)
1.2.2 大隐静脉 大隐静脉起自足背静脉网内侧份，与隐神经紧密伴行，并逐渐与隐动脉伴行，沿小腿内侧上行，经股骨内侧髁后方、股内侧，最后在腹股沟韧带中点下方4.2±0.7(2.8～5.5) cm处汇入股静脉。大隐静脉属支出现部位及数量极不恒定。其中较大的属支多在股远端(38%)及小腿上段(40%)。大隐静脉外径：踝关节水平：3.5±0.8(2.4～4.7) mm；小腿中点处：3.1±0.6(2.2～4.5) mm；胫骨结节水平：3.9±1.1(2.9～5.1) mm;平股骨内侧髁处：4.0±1.0(2.8～6.2) mm。
2 临床应用
2.1 病例报告
, 百拇医药
患者男，22岁。三个月前因车祸致双侧胫腓骨骨折肢及双小腿烫伤，在当地医院行右小腿中段截肢及左侧胫腓骨骨折切开复位内固定术后左小腿感染，皮肤坏死，骨断端外露。查体发现，右小腿中段水平截肢，残肢皮肤质地好，左小腿及足部全为疤痕组织，胫前创面8 cm×5 cm，骨断端外露。手术过程中发现暴露的骨组织已完全坏死，彻底清创后创面10 cm×8 cm，整段胫骨缺损8 cm。当时考虑病人左小腿全为疤痕组织，左腓骨已骨折，右小腿中段水平截肢，用腓骨皮瓣修复已不可能，髂骨皮瓣不但很难切取8 cm长的骨瓣，而且多为松质骨，难以承担下肢负重的要求。故从对侧残肢切取一携带8 cm长胫骨瓣的14 cm×10 cm的含隐动脉的带蒂皮瓣。术中发现胫骨皮瓣出血十分活跃，3个月后骨断端愈合，1年后借助于右侧的假肢，病人恢复了近于正常的步行功能。
2.2 骨皮瓣设计及切取方法
以小腿内侧大隐静脉的体表投影为轴设计舌状皮瓣(图1)，皮瓣的宽稍大于创面宽，皮瓣的长稍大于创面长及蒂长的和，胫骨瓣的长等于骨缺损长度，横截面积约相当于胫骨的一半(图2)。按设计线切开皮瓣游离侧的皮肤及皮下组织，直达胫骨骨膜及小腿内侧肌肉浅面，切断并结扎大隐静脉，隐动脉及隐神经。再切开皮瓣前缘至胫骨骨膜。继而切开皮瓣后缘，在肌肉浅面向前分离至胫骨，在胫骨骨膜浅面向后外侧分离，估计胫骨后面的宽度，从胫骨前嵴向内后方约相当于胫骨后侧面中线处切骨，确保骨瓣与皮瓣不分离，掀起骨皮瓣后向蒂侧游离直到蒂根部，形成含有隐动脉及大隐静脉的带蒂胫骨皮瓣。将腓肠肌内测头游离，拉向前覆盖胫骨创面，肌肉浅面用中厚皮片修复。然后将胫骨皮瓣拉向对侧创面，骨瓣嵌于骨断端之间，皮缘与创缘缝后，闭合创面，石膏固定双下肢，6周后断蒂。
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1 胫骨皮瓣设计示意图
图2 胫骨瓣的切骨瓣
3 讨论
3.1 该术式的临床价值
小腿外伤后胫骨及皮肤缺损临床常见，修复方法很多，肩胛骨皮瓣及髂骨皮瓣能提供良好的皮肤覆盖及可观的骨量，但由于多为松质骨，仅适于胫骨某一节段的部分缺损的修复，当用于修复胫骨某一节段全部缺损时，不能满足下肢负重的要求；与髂骨及肩胛骨相比，腓骨能提供很大长度的坚质骨，能满足任何长度的胫骨缺损及下肢负重的要求，所以一直是用于修复胫骨长段缺损的好方法，但在临床中我们发现，有的病人或因腓骨已骨折，或因小腿外侧皮肤有较长时间才能愈合的感染创面，或因小腿外侧大面积疤痕，或因腓骨已被切除，带血供的腓骨或腓骨瓣不能切取，这时，唯一的补救方法是在对侧胫骨上找出路。通过25侧成人下肢标本的解剖学观察及一例病人的术中观察，我们发现：①隐动脉在走行过程中，与胫前返动脉，胫后动脉的肌间隔皮支在皮下形成广泛吻合，同时也有大量分支分布到胫前骨膜，可以切取以隐动脉为主要供血途径的胫骨皮瓣。②由于骨皮瓣的蒂内含有隐动脉及大隐静脉，就使骨皮瓣内含有隐动脉、大隐静脉及较宽的皮蒂的供血来源，血供十分丰富，有利于皮瓣成活，骨断端愈合及创面感染的控制。所以，当肩胛骨、髂骨或腓骨不适合应用时，该胫骨皮瓣是修复对侧胫骨及皮肤缺损，避免截肢的好方法。
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3.2 临床应用要点
3.2.1 胫骨皮瓣切取后供区并发症的预防 胫骨皮瓣切取后，胫骨的一半被用于修复患肢的胫骨缺损，健侧胫骨仅留下横截面的一半，术后能否引起胫骨骨折、膝内翻等并发症，这是一个值得重视的问题。虽然1996年12月做的手术至今已有2年，病人供肢未发生胫骨骨折及膝内翻，但病人按装假肢后其负重点不单纯在残端，故该病人的随访结果几乎不能说明任何问题。在未做供肢生物力学研究以前，我们设想通过以下几种方法预防并发症的发生：①胫骨瓣的近膝侧切骨线起码距离胫骨平台3 cm，以免因骨瓣切除后内侧胫骨平台血供障碍，导致局部塌陷，出现膝内翻的可能；②如切取的骨瓣较大，可采用同种异体胫骨瓣修复胫骨缺损。如切取的骨瓣较短，可切取等长的髂骨瓣移植于供区，愈合后可能避免骨折及膝内翻的发生。
3.2.2 胫骨瓣血供的保护 该术式是无其它办法的情况下不得已采用的方法。一旦失败，不但受区不能修复，而且牺牲健侧的大块胫骨，对供区有一定影响，所以，手术必须确保万无一失。尽管以隐动脉为蒂的岛状皮瓣或游离皮瓣都有很高的成功率，但隐动脉较细，用以滋养较大的骨皮瓣很难确保万无一失，故肠骨皮瓣的筋膜皮蒂要尽量做宽，以确保胫骨皮瓣的血供。同时，切取骨瓣时，要确保骨膜与骨质紧密相连，嵌入骨瓣时，两端的骨膜剥离越少越好
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3.2.3 骨瓣的固定方法 该术式是不得已而为之的方法，只能成功，不能失败。常用的钢板镙钉内固定，极易因骨膜剥离较大或骨膜受压影响骨瓣血供，而且在本来很细的胫骨瓣上钻孔，对其坚固程度也有一定影响，故最好采用外固定架固定，不但不影响骨瓣的血供及坚固程度，而且适当加压有利于断端愈合。
参考文献
1 李桂兰，周锡顺，李慧有.带隐血管蒂胫骨骨膜瓣治疗膝关节骨性关节炎的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1992，10(1)：9
2 何尚宽，黄位耀，钟桂午.带隐血管蒂骨膜骨瓣转位修复股骨缺损骨不连的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1994，12(1)：11
(收稿：1998-12-27), 百拇医药