腰椎后路术后引流管放置与腰神经后支的关系
作者：赵汝平 侯之启
单位：赵汝平 526040 肇庆 高要市人民医院外科；候之启 广州军区广州总医院骨科
关键词：脊神经后支；手术入路；引流；腰椎
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 【摘 要】 目的：为腰椎后路术后引流管放置提供解剖基础。方法：解剖观察了28例成人腰神经后支外侧支走行，深筋膜浅出点与后正中线的距离及相邻上下外侧支之间的距离。结果：外侧支在深筋膜的浅出点集中于肩胛下角至骶髂关节连线的附近，其与后正中线距离的均数在5 cm以上。结论：根据本文结果引流管出口宜在距后正中线5 cm以内，避开后支外侧支浅出处，以免形成疤痕或刺激神经，导致术后腰背疼痛。
The relationship between the placement of drain and the position of posterior rami
, http://www.100md.com
Zhao Ruping,Hou Zhiqi.
Department of Surgery,The Municipal Hospital of Gaoyao City,Guangdong 526050
Objective:To provide anatomy data for the proper placement of drain after lumbar surgery through posterior approach in order to prevent the irritation of posterior rami.Methods:The postero-lateral branches of lumbar spinal nerve on both sides from T12 to L5 were dissected on 28 human cadavers.Results:The apertures of postero-lateral branch of the lumbar nerve in fascia were situated around a line between the inferior angle of the scapula and the ipsilateral sacroiliac joint.The distance between the apertures and spinous processes was a little longer than 5 cm.Conclusion:The exit of the drainage tube should not be over 5 cm away from the spinous process and the "T" type drainage tube was suggested.
, 百拇医药
Key words Posterior rami Drainage Lumbar spine
腰椎后路术后放置引流，是防止椎间隙感染和切口感染的重要环节。一些学者对引流方式的选择做过研究[1，2]，术后放置闭式引流已成为共识。近年来，作者曾遇到2例腰椎间盘术后引流管出口处疼痛的病人，经过较长时间康复后治愈。这个问题给我们一个提示，即引流口位置可能与腰椎术后疼痛有一定关系，尤其是可能与腰神经后支外侧支的刺激有关。为此，本文对腰神经后支的正常分布规律进行了研究，以期探讨其与腰椎后路术后引流管出口位置选择的关系。
1 材料和方法
选用经过防腐固定的成人尸体标本28具(男19，女9)。分别解剖出T12～L5脊神经后支的外侧支，观察外侧支穿出腰背筋膜的位置，用游标卡尺测量所有神经穿出点至后正中线的距离，以及上、下外侧支在腰背筋膜穿出点之间的距离，记录数值，计算均数，并经统计学处理。
, 百拇医药
2 结果
腰脊神经后支的外侧支斜向外下方行走，多由最长肌与腰髂肋肌之间的肌间隙穿出，在肌表面稍下降一段距离后穿出腰背筋膜，穿出点均在腰背筋膜深、浅层愈合处的附近，由肩胛骨下角至骶髂关节做一连线，则其穿出点基本位于此线的附近。与一些学者的研究结果一致[3]，本文也发现L4、5的外侧支既细小，又大部分缺如，故未将其列入统计表中。后外侧支在腰背筋膜上穿出平面呈现如下规律：T12约在L2、3棘突之间；L1约在L3棘突下缘；L2、3、4约在L4、5棘突之间。后外侧支穿出点与后正中线的距离及外侧支各支之间的距离见(附表)。
附表 腰神经后支穿筋膜点至中线及相邻神经各点距离 (
±s)cm 项 目
, 百拇医药
T12
T12～L1
L1
L1～L2
L3
L2～L3
距离中线
5.1±0.8
-
5.50±0.7
, http://www.100md.com -
6.3±0.65*
-
相邻神经
间距离
-
3.40±1.0*
-
2.6±0.8
-
2.3±0.7
*P<0.05
, http://www.100md.com 表中可见L2外侧支距离中线最远，T12至L1之间的间隔最大，外侧支穿出点距后正中线在5 cm以上。
3 讨论
腰椎后路术后常规应用1根或2根胶管引流，从切口旁引出，接负压引流瓶。引出口的位置，距中线多远、宜置于靠切口近侧还是远侧，引流管应与切口垂直放还是斜行置放等等，以往尚未见专文讨论。
本文的研究结果显示腰神经后支的外侧支行走特点是：由内上斜向外下，由深至浅，在腰背筋膜深浅层愈合处附近、距中线5cm以上处穿出深筋膜，其中T12与L1的间隙稍宽，而L1～3后支的外侧支在髂嵴上缘、骶棘肌外侧缘附着处附近较集中。
从腰脊神经后支的解剖特点来看，引流管出口最好避免在神经穿经深筋膜之处，因为神经有时在腰背筋膜夹层中走行一段距离之后再穿出[3]。在此解剖区域，引流管出口的疤痕有可能是一种慢性压迫或刺激因素，引起术后疼痛。因为神经穿出深筋膜处多距中线5 cm以上，所以作者建议引流管出口的选择应在距正中线5 cm以内，即腰背筋膜外侧缘与后正中线之间肌腹较丰富之处。这样不仅可以避开神经在深筋膜出口处，而且即使遇到神经也可因肌腹柔软而滑开，日后不易形成压迫性疤痕，也不似腰背筋膜如此硬韧组织处容易形成卡压和嵌顿。
, 百拇医药
从理论上说，引流管应与神经平行放置才对神经干扰小。如果是胸腰段后路手术，只要将引流出口置于切口远侧，就可以将引流管与神经平行放置。但是腰椎下段手术时，情形则不一样。这时不宜将引流出口置于切口远侧近骶部处。因为腰椎存在着自然生理前凸，骶部是平卧时受力部位，加上此处腰背筋膜变得更致密、更窄，局部肌腹少，又是臀上皮神经集中处和穿出点及固定点[4，5]。但如果将引流管开口置于切口近侧，则引流管势必与神经交叉。尽管如此，如果在中线旁开5 cm之内做引流管开口，同时将引流管由肌腹间引出，同样可能避开神经。从本文解剖学研究结果来看，作者同意赵春权[2]关于选择引流管的意见，即选用“T”型引流管用于腰椎后路手术。“T”型引流管的横形部分可到达切口近远侧两端，也可根据切口的位置或长短修剪“T”型管的横形部分为一侧长、一侧短，由此避免引流不畅。而“T”型管的纵型部分可以很方便地由切口旁引出。只要选择在后正中线旁开5 cm以内，或肩胛骨下角至骶髂关节连线以内做引流出口，此引流管可避开神经，而且也不会象普通胶管在拐角处易形成扭曲，既保证引流通畅，又避免术后可能产生的腰背疼痛。
, http://www.100md.com
参考文献
1 王尚展，黄 野，莫奇峰.闭式引流在腰椎间盘突出症手术中的应用.南京铁道医学院学报，1994，13(2)：117
2 赵春权.基层医院开展腰椎间盘手术体会.右江民族医学院学报，1998，20(1)：42
3 苗 华，严麟书.国人背下部和腰部脊神经后支的解剖学观察.蚌埠医学院学报，1981，6(1)：7
4 苗 华，严麟书，黄恭康.腰神经后支的解剖及其临床意义.解剖学报，1984，15(1)：19
5 陶 甫，秦学敏，郭世绂，等.从腰部脊神经后支的解剖探讨腰腿痛的机制.中华骨科杂志，1982，2(6)：328
(收稿：1999-08-16), http://www.100md.com
单位：赵汝平 526040 肇庆 高要市人民医院外科；候之启 广州军区广州总医院骨科
关键词：脊神经后支；手术入路；引流；腰椎
中国临床解剖学杂志CHINESE JOURNAL OF CLINICAL ANATOMY1999年 第17卷 第4期 Vol 【摘 要】 目的：为腰椎后路术后引流管放置提供解剖基础。方法：解剖观察了28例成人腰神经后支外侧支走行，深筋膜浅出点与后正中线的距离及相邻上下外侧支之间的距离。结果：外侧支在深筋膜的浅出点集中于肩胛下角至骶髂关节连线的附近，其与后正中线距离的均数在5 cm以上。结论：根据本文结果引流管出口宜在距后正中线5 cm以内，避开后支外侧支浅出处，以免形成疤痕或刺激神经，导致术后腰背疼痛。
The relationship between the placement of drain and the position of posterior rami
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Zhao Ruping,Hou Zhiqi.
Department of Surgery,The Municipal Hospital of Gaoyao City,Guangdong 526050
Objective:To provide anatomy data for the proper placement of drain after lumbar surgery through posterior approach in order to prevent the irritation of posterior rami.Methods:The postero-lateral branches of lumbar spinal nerve on both sides from T12 to L5 were dissected on 28 human cadavers.Results:The apertures of postero-lateral branch of the lumbar nerve in fascia were situated around a line between the inferior angle of the scapula and the ipsilateral sacroiliac joint.The distance between the apertures and spinous processes was a little longer than 5 cm.Conclusion:The exit of the drainage tube should not be over 5 cm away from the spinous process and the "T" type drainage tube was suggested.
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Key words Posterior rami Drainage Lumbar spine
腰椎后路术后放置引流，是防止椎间隙感染和切口感染的重要环节。一些学者对引流方式的选择做过研究[1，2]，术后放置闭式引流已成为共识。近年来，作者曾遇到2例腰椎间盘术后引流管出口处疼痛的病人，经过较长时间康复后治愈。这个问题给我们一个提示，即引流口位置可能与腰椎术后疼痛有一定关系，尤其是可能与腰神经后支外侧支的刺激有关。为此，本文对腰神经后支的正常分布规律进行了研究，以期探讨其与腰椎后路术后引流管出口位置选择的关系。
1 材料和方法
选用经过防腐固定的成人尸体标本28具(男19，女9)。分别解剖出T12～L5脊神经后支的外侧支，观察外侧支穿出腰背筋膜的位置，用游标卡尺测量所有神经穿出点至后正中线的距离，以及上、下外侧支在腰背筋膜穿出点之间的距离，记录数值，计算均数，并经统计学处理。
, 百拇医药
2 结果
腰脊神经后支的外侧支斜向外下方行走，多由最长肌与腰髂肋肌之间的肌间隙穿出，在肌表面稍下降一段距离后穿出腰背筋膜，穿出点均在腰背筋膜深、浅层愈合处的附近，由肩胛骨下角至骶髂关节做一连线，则其穿出点基本位于此线的附近。与一些学者的研究结果一致[3]，本文也发现L4、5的外侧支既细小，又大部分缺如，故未将其列入统计表中。后外侧支在腰背筋膜上穿出平面呈现如下规律：T12约在L2、3棘突之间；L1约在L3棘突下缘；L2、3、4约在L4、5棘突之间。后外侧支穿出点与后正中线的距离及外侧支各支之间的距离见(附表)。
附表 腰神经后支穿筋膜点至中线及相邻神经各点距离 (
±s)cm 项 目, 百拇医药
T12
T12～L1
L1
L1～L2
L3
L2～L3
距离中线
5.1±0.8
-
5.50±0.7
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6.3±0.65*
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相邻神经
间距离
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3.40±1.0*
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2.6±0.8
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2.3±0.7
*P<0.05
, http://www.100md.com 表中可见L2外侧支距离中线最远，T12至L1之间的间隔最大，外侧支穿出点距后正中线在5 cm以上。
3 讨论
腰椎后路术后常规应用1根或2根胶管引流，从切口旁引出，接负压引流瓶。引出口的位置，距中线多远、宜置于靠切口近侧还是远侧，引流管应与切口垂直放还是斜行置放等等，以往尚未见专文讨论。
本文的研究结果显示腰神经后支的外侧支行走特点是：由内上斜向外下，由深至浅，在腰背筋膜深浅层愈合处附近、距中线5cm以上处穿出深筋膜，其中T12与L1的间隙稍宽，而L1～3后支的外侧支在髂嵴上缘、骶棘肌外侧缘附着处附近较集中。
从腰脊神经后支的解剖特点来看，引流管出口最好避免在神经穿经深筋膜之处，因为神经有时在腰背筋膜夹层中走行一段距离之后再穿出[3]。在此解剖区域，引流管出口的疤痕有可能是一种慢性压迫或刺激因素，引起术后疼痛。因为神经穿出深筋膜处多距中线5 cm以上，所以作者建议引流管出口的选择应在距正中线5 cm以内，即腰背筋膜外侧缘与后正中线之间肌腹较丰富之处。这样不仅可以避开神经在深筋膜出口处，而且即使遇到神经也可因肌腹柔软而滑开，日后不易形成压迫性疤痕，也不似腰背筋膜如此硬韧组织处容易形成卡压和嵌顿。
, 百拇医药
从理论上说，引流管应与神经平行放置才对神经干扰小。如果是胸腰段后路手术，只要将引流出口置于切口远侧，就可以将引流管与神经平行放置。但是腰椎下段手术时，情形则不一样。这时不宜将引流出口置于切口远侧近骶部处。因为腰椎存在着自然生理前凸，骶部是平卧时受力部位，加上此处腰背筋膜变得更致密、更窄，局部肌腹少，又是臀上皮神经集中处和穿出点及固定点[4，5]。但如果将引流管开口置于切口近侧，则引流管势必与神经交叉。尽管如此，如果在中线旁开5 cm之内做引流管开口，同时将引流管由肌腹间引出，同样可能避开神经。从本文解剖学研究结果来看，作者同意赵春权[2]关于选择引流管的意见，即选用“T”型引流管用于腰椎后路手术。“T”型引流管的横形部分可到达切口近远侧两端，也可根据切口的位置或长短修剪“T”型管的横形部分为一侧长、一侧短，由此避免引流不畅。而“T”型管的纵型部分可以很方便地由切口旁引出。只要选择在后正中线旁开5 cm以内，或肩胛骨下角至骶髂关节连线以内做引流出口，此引流管可避开神经，而且也不会象普通胶管在拐角处易形成扭曲，既保证引流通畅，又避免术后可能产生的腰背疼痛。
, http://www.100md.com
参考文献
1 王尚展，黄 野，莫奇峰.闭式引流在腰椎间盘突出症手术中的应用.南京铁道医学院学报，1994，13(2)：117
2 赵春权.基层医院开展腰椎间盘手术体会.右江民族医学院学报，1998，20(1)：42
3 苗 华，严麟书.国人背下部和腰部脊神经后支的解剖学观察.蚌埠医学院学报，1981，6(1)：7
4 苗 华，严麟书，黄恭康.腰神经后支的解剖及其临床意义.解剖学报，1984，15(1)：19
5 陶 甫，秦学敏，郭世绂，等.从腰部脊神经后支的解剖探讨腰腿痛的机制.中华骨科杂志，1982，2(6)：328
(收稿：1999-08-16), http://www.100md.com