超声引导经皮穿刺冷冻治疗肝癌的实验和临床研究*
作者：刘剑仑 韦长元 李 航 陈建思 陈发龙
单位：广西医科大学附属肿瘤医院 南宁 530021
关键词：介入超声；肝肿瘤；冷冻外科
广西医科大学学报990504
摘要 目的：探讨经皮穿刺冷冻治疗原发性肝癌的应用价值。方法：①家猪12只，腹腔镜下显露肝脏，Trocar针穿刺腹壁，经一非金属鞘将冷冻头插入肝右叶冷冻；②11例原发性肝癌，超声引导穿刺扩张皮肤直至肝内肿瘤表面，保留一非金属鞘，LCS-2000冷冻机5mm冷冻头经鞘管插至肿瘤中心冷冻。结果：①实验动物术后无腹腔内出血，冷冻穿刺部位无严重冻伤；②11例病人冷冻后恢复均顺利，其中5例肿瘤缩小≥50%，1例肿瘤完全消失。结论：超声引导下经皮冷冻治疗肝癌是一种安全可行、新型微创的局部治疗新方法。
, http://www.100md.com 中国图书资料分类法分类号 R730.56
EXPERIMENTAL AND CLINICAL STUDY ON ULTRASOUND-GUIDED PERCUTANEOUS CRYOSURGERY FOR PRIMARY LIVER CANCER
Liu Jianlun,Wei Changyuan,Li Hang,et al.
(the Affiliated Cancer Hospital, Guangxi Medical University,Nanning 530021)
Abstract Objective: Ultrasound-guided percutaneous cryosurgery was performed to evaluate this technique as one kind of treatment option for primary liver cancer (PLC). Method: ① Twelve pigs underwent abdominocentesis with trocar；a 5mm cryoprobe was inserted into liver via a nonmetal cannula for cryosurge. ②11patients with PLC were treated by inserting percutaneously a 5mm cryoprobe into the tumor under ultrasound monitoring for cryosurgery.Results:① None of the animals have intraperitoneal hamorrage after cryosurgery,and there was no seriours cold injury at the site of paracentesis. ② The postoperative course was uneventful in all 11 patients. After cryosurgery, 5 patients'tumor was reduced≥50%,and in one of them, no tumor was identified by CT scan.Conclusion: Ultrasound-guided percutaneous cryosurgery is a safe,effective and microtraumatic new approach for primary liver cancer.
, 百拇医药
KEY words Interventional ultrasound; Liver neoplasma; Cryosurgery
近年来，随着冷冻技术及冷冻设备的迅速发展，冷冻外科 (Cryosurgery)在肝癌治疗中已取得了显著的进展。为研究进一步降低损伤，使之成为现代冷冻外科中的一项新型微创技术，我院自1996年5 月起在40余例开腹冷冻治疗肝癌的基础上，经动物实验，证明能有效地防止皮肤穿刺部位的冷冻伤，在此基础上对11例原发性肝癌进行了超声引导下的经皮穿刺深度冷冻治疗,并取得了较好的近期疗效，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 设备：①LCS-2000型深度冷冻机，机内压缩的液氮经输送系统泵入冷冻头，并在冷冻头内形成-196℃低温，从而有效地杀灭肿瘤细胞；②Toshiba SSA-240A型线阵实时超声显像仪，探头频率5.5MHz；③Wolf Foley扩张器，内径2～9mm。
, 百拇医药
1.2 动物实验：家猪12只，体质量8～12kg。异戊巴比妥钠40mg/kg腹腔内注射麻醉，脐上作一小切口，提起腹壁，将气腹针刺入腹腔，充气后插入套管，置入腹腔镜；Trocar针穿刺右上腹，留置一内径6mm 的非金属鞘管，在腹腔镜监视下经此鞘管将LCS-2000深度冷冻机的5mm 冷冻头插入至肝脏内进行冷冻，2个冻融周期，每次10min。拔除冷冻头后所留下的腔道在腹腔镜直视下填入明胶海棉压迫止血。术后1，7，14d分别将其处死，留取肝脏及冷冻穿刺部位皮肤行病理检查。
1.3 临床资料：11例原发性肝癌患者，其中男性10例，女性1例，年龄31～59岁,平均47岁。肿瘤直径3.5～7.5cm，平均5.5cm，均位于肝右叶中央区。全部病例术前均经B超、CT、AFP及细胞学检查等证实为原发性肝癌，且难以手术切除。术前AFP≥400μg/L 7例。4例冷冻前曾行经肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗，2例曾行经皮无水酒精注射(PEI)治疗。
1.4 方法：麻醉下B超定位，注意观察肿瘤位置、大小、数目、与肝内重要管道的毗邻关系及门静脉有无癌栓，并注意避开胸膜肋膈角。在测得肿瘤最满意位置时，在超声引导下应用一直径2mm 穿刺针穿刺，并利用扩张器扩张皮肤直至肝脏内肿瘤表面，保留一内径6mm 的非金属鞘管于此扩张的窦道内，将LCS-2000深度冷冻机的5mm 插入式冷冻头经此鞘管插入至肿瘤中心，开启冷冻机冷冻，在超声的监测下可见强回声团以冷冻头为中心逐渐向外扩散，后伴声影。冷冻范围超出肿瘤周边0.5cm，采用2～3个冻融周期，每次冷冻时间10～15min。最后一个冰融周期完成，待局部解冻拔除冷冻头后，经鞘管填入明胶海棉或止血纤维至肝组织腔道内压迫止血。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 实验动物术后无腹腔内出血，冷冻穿刺部位无严重冷冻伤。病理检查：①冷冻区肝小叶结构轮廓尚存，但肝细胞核呈广泛固缩或碎屑状坏死，肝窦充血明显。②皮肤表皮无变化，真皮深层横纹肌水肿、变性，有慢性炎细胞反应。
2.2 11例病人冷冻治疗后恢复均顺利，无手术死亡及肝破裂、出血、胆瘘、穿刺窦道种植转移等并发症，穿刺部位愈合良好，无1 例发生皮肤冻伤。所有病例冷冻后3～5d内均有一定程度的发热，但一般不超过39℃；冷冻后ALT及AST有不同程度升高，一周后逐渐下降。本组病例随访3～30个月，平均18.5个月，除1例为最初治疗病例，B超引导欠满意，冷冻范围不足，虽辅以TAE及PEI治疗，术后1年因肿瘤肝内复发转移而死亡外，其余均存活，且未发现复发转移；B 超及CT检查，肿瘤均有不同程度的缩小，5例肿瘤缩小≥50%,1例肿瘤完全消失；术前AFP>400μg/L者，术后均有不同程度降低，3例降至25μg/L以下。
, http://www.100md.com
3 讨 论
手术切除仍是目前治疗原发性肝癌的最有效的手段，但由于肝癌发病隐匿，进展迅猛，绝大多数患者在确诊时已失去了手术切除的机会。因此研究一种既杀灭癌细胞，又尽可能多的保存正常肝组织的治疗手段，对延长无法手术切除的肝癌患者的生命，甚至治愈有着非常重要的意义[1]。冷冻治疗能在肝内特定的区域内达到极度低温，形成一界限明确、范围可以预测的凝固性坏死区。冷冻不但可以通过直接的作用对冷冻区域内的肿瘤细胞和正常细胞造成不可逆的凝固性坏死，而且冷冻后坏死的肿瘤细胞能有效地增强机体免疫力，提高宿主免疫功能，降低机体免疫抑制物质的水平[2,3]。因此冷冻是目前对不宜行常规手术切除或难以手术切除肝癌的较好的局部治疗方法。但目前国内外所采用的均为手术开腹下的肝癌冷冻治疗，这给病人无疑带来较严重的创伤，而且对肿瘤复发转移的治疗带来极大的困难。因此有学者提出，随着冷冻技术和冷冻头的不断改进，今后可望在B 超引导下作经皮穿刺或经腹腔镜插入针形冷冻头进行肝癌局部冷冻治疗[4]。本研究即是在开腹冷冻及动物实验的基础上开展的。与传统的开腹冷冻相比较，超声引导下经皮穿刺的肝癌冷冻治疗，不但具有目前冷冻治疗能有效地杀灭冷冻区内所有的肿瘤细胞，还能最大限度地保存正常肝组织等优点[5]，而且摒除了开腹给病人带来的损害，同时还具有损伤小、痛苦轻、恢复快、可重复多次治疗等目前开腹冷冻治疗所不具备的优越性。
, http://www.100md.com
采用经皮穿刺冷冻治疗肝癌的关键在于正确的引导穿刺，穿刺点的选择应注意避开胸膜肋膈角，在穿刺针的指导下，应用扩张器逐级依次扩张皮肤、皮下直至肝内肿瘤表面，穿刺扩张时注意勿刺入肿瘤中，以避免癌细胞的种植转移。穿刺扩张后通过留置一非金属鞘管能有效地防止皮肤的冻伤。本组11例病人穿刺部位愈合均良好，无1 例发生皮肤冷冻伤。冷冻后应注意一定要待复温后方可拔除冷冻头，否则冷冻头与组织粘附，强行拔除必造成撕裂而加重损伤；拔除冷冻头所遗留的肝组织内腔道常有出血，用明胶海棉或止血纤维卷经鞘管填塞压迫即可止血，必要时可置入一引流管以观察术后是否有出血或胆漏等。在冷冻治疗中我们发现，能否使凝固性坏死区在三维空间上完全覆盖整个肿瘤是影响冷冻治疗疗效的关键，因此，对于大于6cm的肿瘤采取分区冷冻,力求使冰球覆盖整个肿瘤。由于冷冻对正常细胞及癌细胞的损害是无选择的，因此冷冻时，冷冻所形成的冰球边缘超过肿瘤5mm即能达到最大限度地摧毁肿瘤,而又尽可能地减少对正常肝组织的损害[6]。我们的初步结果表明：超声引导下的经皮穿刺冷冻治疗肝癌是一种安全可行、新型微创的局部外科治疗新方法。但由于本组例数较少，观察时间较短，其远期疗效还有待进一步的观察。
, 百拇医药
*广西区科技厅自然科学基金资助项目(9532028)
参考文献
1 周信达,汤钊猷,余业勤,等.提高冷冻治疗肝癌疗效的探讨.中华肿瘤杂志,1992,14(1):61
2 张国强,路作新.肺癌冷冻术后早期机体免疫功能的变化.中国肿瘤临床与康复, 1995,2(1):26
3 顾宝清,高志清,张忠安,等.冷冻直肠癌与冷冻免疫的探讨.实用肿瘤杂志,1988,3(1):56
4 周信达,汤钊猷,余业勤,等.液氮局部冷冻治疗肝癌.实用肿瘤杂志,1995,10(2):140
5 刘剑仑,李挺,李航,等.超声引导下深度冷冻治疗原发性肝癌.中国超声医学杂志,1996,12(1):27
6 Ravikumar JS, Steele GD Jr. Hepatic cryosurgery. Surg Clin North Am,1989,62:433
收稿日期：1999-02-25, http://www.100md.com
单位：广西医科大学附属肿瘤医院 南宁 530021
关键词：介入超声；肝肿瘤；冷冻外科
广西医科大学学报990504
摘要 目的：探讨经皮穿刺冷冻治疗原发性肝癌的应用价值。方法：①家猪12只，腹腔镜下显露肝脏，Trocar针穿刺腹壁，经一非金属鞘将冷冻头插入肝右叶冷冻；②11例原发性肝癌，超声引导穿刺扩张皮肤直至肝内肿瘤表面，保留一非金属鞘，LCS-2000冷冻机5mm冷冻头经鞘管插至肿瘤中心冷冻。结果：①实验动物术后无腹腔内出血，冷冻穿刺部位无严重冻伤；②11例病人冷冻后恢复均顺利，其中5例肿瘤缩小≥50%，1例肿瘤完全消失。结论：超声引导下经皮冷冻治疗肝癌是一种安全可行、新型微创的局部治疗新方法。
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EXPERIMENTAL AND CLINICAL STUDY ON ULTRASOUND-GUIDED PERCUTANEOUS CRYOSURGERY FOR PRIMARY LIVER CANCER
Liu Jianlun,Wei Changyuan,Li Hang,et al.
(the Affiliated Cancer Hospital, Guangxi Medical University,Nanning 530021)
Abstract Objective: Ultrasound-guided percutaneous cryosurgery was performed to evaluate this technique as one kind of treatment option for primary liver cancer (PLC). Method: ① Twelve pigs underwent abdominocentesis with trocar；a 5mm cryoprobe was inserted into liver via a nonmetal cannula for cryosurge. ②11patients with PLC were treated by inserting percutaneously a 5mm cryoprobe into the tumor under ultrasound monitoring for cryosurgery.Results:① None of the animals have intraperitoneal hamorrage after cryosurgery,and there was no seriours cold injury at the site of paracentesis. ② The postoperative course was uneventful in all 11 patients. After cryosurgery, 5 patients'tumor was reduced≥50%,and in one of them, no tumor was identified by CT scan.Conclusion: Ultrasound-guided percutaneous cryosurgery is a safe,effective and microtraumatic new approach for primary liver cancer.
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KEY words Interventional ultrasound; Liver neoplasma; Cryosurgery
近年来，随着冷冻技术及冷冻设备的迅速发展，冷冻外科 (Cryosurgery)在肝癌治疗中已取得了显著的进展。为研究进一步降低损伤，使之成为现代冷冻外科中的一项新型微创技术，我院自1996年5 月起在40余例开腹冷冻治疗肝癌的基础上，经动物实验，证明能有效地防止皮肤穿刺部位的冷冻伤，在此基础上对11例原发性肝癌进行了超声引导下的经皮穿刺深度冷冻治疗,并取得了较好的近期疗效，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 设备：①LCS-2000型深度冷冻机，机内压缩的液氮经输送系统泵入冷冻头，并在冷冻头内形成-196℃低温，从而有效地杀灭肿瘤细胞；②Toshiba SSA-240A型线阵实时超声显像仪，探头频率5.5MHz；③Wolf Foley扩张器，内径2～9mm。
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1.2 动物实验：家猪12只，体质量8～12kg。异戊巴比妥钠40mg/kg腹腔内注射麻醉，脐上作一小切口，提起腹壁，将气腹针刺入腹腔，充气后插入套管，置入腹腔镜；Trocar针穿刺右上腹，留置一内径6mm 的非金属鞘管，在腹腔镜监视下经此鞘管将LCS-2000深度冷冻机的5mm 冷冻头插入至肝脏内进行冷冻，2个冻融周期，每次10min。拔除冷冻头后所留下的腔道在腹腔镜直视下填入明胶海棉压迫止血。术后1，7，14d分别将其处死，留取肝脏及冷冻穿刺部位皮肤行病理检查。
1.3 临床资料：11例原发性肝癌患者，其中男性10例，女性1例，年龄31～59岁,平均47岁。肿瘤直径3.5～7.5cm，平均5.5cm，均位于肝右叶中央区。全部病例术前均经B超、CT、AFP及细胞学检查等证实为原发性肝癌，且难以手术切除。术前AFP≥400μg/L 7例。4例冷冻前曾行经肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗，2例曾行经皮无水酒精注射(PEI)治疗。
1.4 方法：麻醉下B超定位，注意观察肿瘤位置、大小、数目、与肝内重要管道的毗邻关系及门静脉有无癌栓，并注意避开胸膜肋膈角。在测得肿瘤最满意位置时，在超声引导下应用一直径2mm 穿刺针穿刺，并利用扩张器扩张皮肤直至肝脏内肿瘤表面，保留一内径6mm 的非金属鞘管于此扩张的窦道内，将LCS-2000深度冷冻机的5mm 插入式冷冻头经此鞘管插入至肿瘤中心，开启冷冻机冷冻，在超声的监测下可见强回声团以冷冻头为中心逐渐向外扩散，后伴声影。冷冻范围超出肿瘤周边0.5cm，采用2～3个冻融周期，每次冷冻时间10～15min。最后一个冰融周期完成，待局部解冻拔除冷冻头后，经鞘管填入明胶海棉或止血纤维至肝组织腔道内压迫止血。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 实验动物术后无腹腔内出血，冷冻穿刺部位无严重冷冻伤。病理检查：①冷冻区肝小叶结构轮廓尚存，但肝细胞核呈广泛固缩或碎屑状坏死，肝窦充血明显。②皮肤表皮无变化，真皮深层横纹肌水肿、变性，有慢性炎细胞反应。
2.2 11例病人冷冻治疗后恢复均顺利，无手术死亡及肝破裂、出血、胆瘘、穿刺窦道种植转移等并发症，穿刺部位愈合良好，无1 例发生皮肤冻伤。所有病例冷冻后3～5d内均有一定程度的发热，但一般不超过39℃；冷冻后ALT及AST有不同程度升高，一周后逐渐下降。本组病例随访3～30个月，平均18.5个月，除1例为最初治疗病例，B超引导欠满意，冷冻范围不足，虽辅以TAE及PEI治疗，术后1年因肿瘤肝内复发转移而死亡外，其余均存活，且未发现复发转移；B 超及CT检查，肿瘤均有不同程度的缩小，5例肿瘤缩小≥50%,1例肿瘤完全消失；术前AFP>400μg/L者，术后均有不同程度降低，3例降至25μg/L以下。
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3 讨 论
手术切除仍是目前治疗原发性肝癌的最有效的手段，但由于肝癌发病隐匿，进展迅猛，绝大多数患者在确诊时已失去了手术切除的机会。因此研究一种既杀灭癌细胞，又尽可能多的保存正常肝组织的治疗手段，对延长无法手术切除的肝癌患者的生命，甚至治愈有着非常重要的意义[1]。冷冻治疗能在肝内特定的区域内达到极度低温，形成一界限明确、范围可以预测的凝固性坏死区。冷冻不但可以通过直接的作用对冷冻区域内的肿瘤细胞和正常细胞造成不可逆的凝固性坏死，而且冷冻后坏死的肿瘤细胞能有效地增强机体免疫力，提高宿主免疫功能，降低机体免疫抑制物质的水平[2,3]。因此冷冻是目前对不宜行常规手术切除或难以手术切除肝癌的较好的局部治疗方法。但目前国内外所采用的均为手术开腹下的肝癌冷冻治疗，这给病人无疑带来较严重的创伤，而且对肿瘤复发转移的治疗带来极大的困难。因此有学者提出，随着冷冻技术和冷冻头的不断改进，今后可望在B 超引导下作经皮穿刺或经腹腔镜插入针形冷冻头进行肝癌局部冷冻治疗[4]。本研究即是在开腹冷冻及动物实验的基础上开展的。与传统的开腹冷冻相比较，超声引导下经皮穿刺的肝癌冷冻治疗，不但具有目前冷冻治疗能有效地杀灭冷冻区内所有的肿瘤细胞，还能最大限度地保存正常肝组织等优点[5]，而且摒除了开腹给病人带来的损害，同时还具有损伤小、痛苦轻、恢复快、可重复多次治疗等目前开腹冷冻治疗所不具备的优越性。
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采用经皮穿刺冷冻治疗肝癌的关键在于正确的引导穿刺，穿刺点的选择应注意避开胸膜肋膈角，在穿刺针的指导下，应用扩张器逐级依次扩张皮肤、皮下直至肝内肿瘤表面，穿刺扩张时注意勿刺入肿瘤中，以避免癌细胞的种植转移。穿刺扩张后通过留置一非金属鞘管能有效地防止皮肤的冻伤。本组11例病人穿刺部位愈合均良好，无1 例发生皮肤冷冻伤。冷冻后应注意一定要待复温后方可拔除冷冻头，否则冷冻头与组织粘附，强行拔除必造成撕裂而加重损伤；拔除冷冻头所遗留的肝组织内腔道常有出血，用明胶海棉或止血纤维卷经鞘管填塞压迫即可止血，必要时可置入一引流管以观察术后是否有出血或胆漏等。在冷冻治疗中我们发现，能否使凝固性坏死区在三维空间上完全覆盖整个肿瘤是影响冷冻治疗疗效的关键，因此，对于大于6cm的肿瘤采取分区冷冻,力求使冰球覆盖整个肿瘤。由于冷冻对正常细胞及癌细胞的损害是无选择的，因此冷冻时，冷冻所形成的冰球边缘超过肿瘤5mm即能达到最大限度地摧毁肿瘤,而又尽可能地减少对正常肝组织的损害[6]。我们的初步结果表明：超声引导下的经皮穿刺冷冻治疗肝癌是一种安全可行、新型微创的局部外科治疗新方法。但由于本组例数较少，观察时间较短，其远期疗效还有待进一步的观察。
, 百拇医药
*广西区科技厅自然科学基金资助项目(9532028)
参考文献
1 周信达,汤钊猷,余业勤,等.提高冷冻治疗肝癌疗效的探讨.中华肿瘤杂志,1992,14(1):61
2 张国强,路作新.肺癌冷冻术后早期机体免疫功能的变化.中国肿瘤临床与康复, 1995,2(1):26
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4 周信达,汤钊猷,余业勤,等.液氮局部冷冻治疗肝癌.实用肿瘤杂志,1995,10(2):140
5 刘剑仑,李挺,李航,等.超声引导下深度冷冻治疗原发性肝癌.中国超声医学杂志,1996,12(1):27
6 Ravikumar JS, Steele GD Jr. Hepatic cryosurgery. Surg Clin North Am,1989,62:433
收稿日期：1999-02-25, http://www.100md.com