应激对血液流变性的影响及其机制
作者：杨宇 蒋文跃 钱瑞琴
单位：北京医科大学中西医结合教研室北京 100083
关键词：
中国血液变学杂志000202 中图分类号 R446.11
应激引起的改变是多系统、全身性的。除了目前研究最多的最为明显的神经内分泌免疫网络的改变以外，它对于血液系统的影响也是很大的，会导致血压升高、心率加快、红细胞、白细胞计数增多、平均血红蛋白浓度增高、血液浓缩，以及一些生化指标的改变，诸如总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和游离脂肪酸的含量增加，蛋白质含量变化，白/球比例倒置等[1、2、3]。本文就应激导致血液流变性方面改变的研究近况综述如下。
1 应激所致血液流变性改变
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一般认为应激是通过血粘度，或者更为准确的说是血液粘滞因素，如全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞聚集性、红细胞的内粘度和变形性、血小板聚集性等因素的改变引起心血管疾患的[4]。
动物实验：Still发现在诸如疼痛、给动物注射去甲肾上腺素、肾上腺素这类急性应激中，全血粘度和血浆粘度升高；束缚加悬吊大鼠会引起应激性高血粘度及血压升高；急性9%低氧应激可引起大鼠全血粘度升高及红细胞变形能力下降等；应激可导致血浆铁下降约50%，而铁的降低会使红细胞刚性增大而流动性降低；应激、焦虑和情感兴奋还可以增加实验动物的体液渗透压，从而引起红细胞的皱缩，表现为内粘度的增加，影响组织灌注[5、6、7、8]。
在人类：Shadial报道237名健康人在应激后有血粘度增高：Muldoon也证实急性心理应激后，血浆和全血粘度增高[3]。Cortinovis的实验显示应激后，红细胞内粘度增高，变形性下降，这可能与细胞膜的粘弹性改变有关，另外增多的纤维蛋白原由于其粘附特性可能也促进了红细胞变形性的下降[9]。Cash揭示在短期运动、注入儿茶酚胺和外科手术后，血小板计数有即刻增长，而这些较新产生的血小板有更强的粘附性从而更容易聚集[10]；而沈庆明等的研究显示术后血小板对肾上腺素反应增强，但未造成血小板聚集功能亢进，凝血因子VⅢ和纤维蛋白原术后明显增加，有血液高凝状态存在[11]。应激与抑郁证的发病密切相关，朱志先等的研究发现生活事件紧张总值与血液流变学指标呈正性显著相关：高切变率血液粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞聚集性与对照组相比均有显著差异；在抑郁、焦虑等引发的情感应激中也发现有血粘度增高，红细胞压积增大[12]。在抑郁证患者中发现全血粘度、血浆粘度均有显著增高，同时白蛋白/球蛋白的比值显著降低[4]红细胞压积变大而变形性降低，存在血液高粘滞综合症[13]。另外，妇女一般在月经前4天开始持续到结束后4天会有经前期紧张，抑郁及暂时性行为改变，同时观察到血粘度增高，血栓表现粘度增高[14]，徐友妹等的研究则显示女性血液流变性在月经周期不同阶段呈节律性改变，血小板聚集率、血小板粘附率、红细胞聚集指数等均为分泌期>增殖期>月经期[15]。
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2 应激所致血流变性改变的机制
2.1 交感神经的作用 应激后会激动交感神经，导致儿茶酚胺类物质的释放，这是应激引起血流变学改变的一个重要因素[4]。有报道注入肾上腺素7—12min后，血粘度升高至最大值[4]。束缚、急性低氧清醒大鼠或电刺激兔下丘脑“防御反应区”可诱发高血粘度和血压升高，此作用可被静脉注射瓦得安或双侧肾上腺切除所消除，但不能被双侧颈迷走神经切断或静脉注射阿托品所阻断，因而表明应激性高血粘度是交感-肾上腺髓质系统活动亢进所引起的[16]。
给小腹腔注射肾上腺素可引起管径收缩，微动脉血流停止或减慢，引起微循环障碍[23]。
在兔不完全性脑缺血30min后，观察到血浆去甲肾上腺素和低切变率全血粘度、红细胞聚集指数明显增高，且去甲肾上腺素与后二者有显著相关性[18]。对大鼠脑损伤的研究，发现血浆儿茶酚胺升高在前，血液流变学变化(全血低切粘度、HCT、血浆纤维蛋白原含量、红细胞聚集指数)继其后，并认为脑损伤后，血液粘滞性增高主要为红细胞聚集性增高所致[19]。
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交感神经刺激(神经末梢释放去甲肾上腺素，α受体激动剂)或注射去甲肾上腺素、肾上腺素后，都可以使脾脏排出红细胞，说明脾脏内α受体激动后导致红细胞排出，血液中红细胞数目增多[17]。从而使红细胞压积增高，使血粘度增加。
儿茶酚是促进血小板聚集的一个重要因素，应激时儿茶酚胺的大量释放，血小板容易发生粘附和聚集，并有发展为血栓的可能。而血管的暂时阻塞会促使ADP的进一步释放，从而加强了血小板和红细胞的聚集[4，20，21]。而Patterson等人的研究显示血小板的聚集仅与去甲肾上腺素(非肾上腺素)呈正相关[22]。
除了对外周儿茶酚胺的作用的研究外，王石洪等还通过在大鼠延髓头端腹外侧区(rVLM)注入肾上腺素来观察中枢内儿茶酚胺含量变化对应激性高血粘度的影响。结果显示，输入肾上腺素后可引起血粘度明显增高，此作用可通过预先在rVLM内注入酚妥拉明被阻断，但不能被心得安阻断；双侧rVLM内注入6-羟多巴胺可降低应激性高血粘度；双侧rVLM内注入酚妥拉明可降低应激性高血粘度，而注入心得安无此作用。提示中枢rVLM内α-肾上腺素能受体的激活参与应激性高血粘度的形成[16]。
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由于儿茶酚胺对血流变的重要影响作用，利用肾上腺素或去甲肾上腺素制造血瘀模型已是目前公认的，被普遍应用的制造血瘀证动物模型的方法。而调节儿茶酚胺的含量，也可能是治疗血瘀证，改善血液流变状态的一种方法。
2.2 5-羟色胺的作用 应激可以使脑内5-HT浓度发生改变，而第四脑室或以侧延髓腹外侧区头端(rVLM)注射5-HT均可抑制应激性高血粘度和血压升高，若预先在双侧rVLM微量注射5-HT受体阻断剂内桂硫胺后注入等剂量5-HT，则5-HT降低应激性高血粘度和血压升高的作用消失[24]。
2.3 糖皮质激素的作用 所有应激的一个共同的最终变化是血液糖皮质激素的升高。而激素的应用诃引志血液流变学的变化。王新生等给鸡肌注大剂量甲基氢化泼尼松，发现全血粘度、血浆粘度及红细胞聚集指数明显增高，红细胞压积明显下降[25]。高远等给家兔肌注醋酸泼尼松也发现全血粘度、血浆粘度及红细胞聚集指数明显增高，血液呈高粘状态[26]。
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2.4 阿片肽物质的作用 在发生任何应激反应时，可使脑内阿片肽浓度发生改变。在大鼠第四脑室注射吗啡可降低应激性高血粘度，电针大鼠右后肢对应激性高血粘度也有抑制作用，而注入纳洛酮可部分阻断电针刺激对应激性高血粘度的抑制作用[5]。
2.5 γ-氨基丁酸的作用 第四脑室注射γ-氨基丁酸，发现可降低应激性高血粘度。认为它发挥作用的途径是通过抑制交感-肾上腺系统，影响儿茶酚胺释放入血，继而改变红细胞数目、红细胞变形能力和聚集能力以及血浆蛋白成份而实现的[27]。
2.6 性激素 大鼠镟巢去势后，雌激素水平下降，血液有甘油三酯增高、纤维蛋白原增多、血粘度增大，呈血液高粘滞综合征。给去势大鼠肌注雌二醇和/或黄体酮，结果雌二醇可显著降低血粘度和纤维蛋白原含量，与黄体酮作用似相反[28]。另外，妇女月经周期过程出现的血流变学改变，也认为与雌激素密切相关[15]。
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从以上可以看出，应激可引起血液流变学的诸多变化，而血流变的改变是联系与诸多心身疾病的重要环节。在一些疾病发作前或/和发病时多有血流变学的异常，且降低血液粘滞因素也可降低焦虑水平[14]。这变为此类疾病的预防和治疗提供了一很好的思路。
参考文献
[1]Maes-M,Van-Der-Planken-M,Van-Gastel-A,et al.Influence of academic examination stress on hemtological measurements in subjectively healthy wolunteers.Psychiatry Reasearch 1998;80(3):201-212.
[2]Patterson-S,Mattews-KA,Allen-MT,et al.Stress-induced hemoconcentration of blood cells and lipids in healthy women during acute psychological stress.Heath-Psychol.1995;14(4):319-324.
, 百拇医药
[3]Muldoon-MF,Herbert-TB,Patterson-SM,et al.Effects of acute psychological stress on serum lipid levels,hemoconcentration,and blood viscosity.Arch-Intern-Med.1995;155(6):615-620.
[4]Dintenfass(1985) Stress and Anxiety.In Blood Viscosity Hyperviscosity and Hyperviscosaemia 256-267
[5]郭学勤，赵幼梅，郭忠，等.第四脑室注射吗啡对应激性高血粘度与血压升高的影响.生理学报，1993，45(3)：270-278
[6]李新波，郭学勤，梁子钧.急性低氧对大鼠血粘度、红细胞变形能力和左心室功能的影响。生理学报，1995，47(2)：165-172
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[7]Heilmeyer,L and Harwerth,H.G.(1970) Clinical manifestations of iron deficiency.In Iron Deficiency,Pathogenesis,Clinical Aspects,Therapy.p375-82.
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[9]Cortinovis-A;Crippa-A;Crippa-M.,et al.Blood rhelogy and fibrinogenemia:two independent parameters in the assessment of cerebral vascular damage Mirerva-Med.1995;86(12):511-518.
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[10]Cash,J.D(1972) Stress and Platelets.Thromb.Diath.Haemorrj,Suppl.50:93-103.
[11]沈庆明，朱仕钦，李世英，等.手术对凝血及纤溶功能的影响.中国普通外科杂志，1995，4(4)：201-204.
[12]朱志先，杨越秀，刘仁刚，等.应激对室性心率失常患者血液流变学的影响.中国心理卫生杂志，1997，11(4)：235-23
[13]吴福喜，臧德馨，程自立.抑郁症血液流变学的研究.临床精神医学杂志，1998，8(6)：341-343.
[14]Dintenfass,L.Blood rheology and rheology of blood coagulation as diagnostic tools in study of malignant tumors,cardiovascular diseases and hematological disorders.Biorheology,1972;9,149-150.
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[15]徐友妹，徐晓，陈人骏.月经周期对血液流变性影响.江西医药，1995，30(2)：129-132
[16]王石洪，郭学勤.延髓头端腹外侧区注入肾上腺素对血液流变学的影响.生理学报，1997，49(2)：185-190
[17]孙树津，龙天渝，俞为群等.紧上腺素能受体在脾脏红细胞储存与释放的动力机制中的作用.中国血液流变学杂志，1998，8(1)：8-12
[18]周青山，黄海波，余金甫，等.不完全性脑缺血时儿茶酚胺和血液流变学变化.中华麻醉学杂志，1996，16(5)：222-224
[19]张剑宁，易声禹，章翔，等.大鼠脑损伤后血浆儿茶酚胺改变及其对血液流变学的影响.中华实验外科杂志，1995，12(4)：223-224
[20]李新波，郭学勤.急性低氧对大鼠血液中儿茶酚胺及血小板聚集性的影响.生理学报，1996，48(5)：457-463.
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[21]谢忠明，曾昭炜.外加磁场对血小板电泳作用的研究.中华物理医学杂志，1997，19(3):139-141
[22]Patterson-SM;Krantz-DS;Gottdiener-JS et al.Prothromatic effects of environmental stress:changes in platelet function,hematocrit,and total plasma protein.Psychosom-Med.1995;57(6)592-599.
[23]张亚强，刘猷枋.前列腺方治疗慢性前列腺炎血瘀证的临床与实验研究.中国中西医结合杂志，1998，18(9)：534-536
[24]翁可.郭学勤.梁字钧.头端延髓外侧注射5-羟色胺对应激性高血粘度及血压升高的影响.生理学报，1992，44(3)：244-253
, 百拇医药
[25]王新生，许振华，陈风苞等.激素性股骨头缺血性坏死发病机理的实验研究.中华骨科杂志，1995，15(3)：168-170
[26]高远，贾丹辉，唐琳.藻酸双酯钠对糖皮质激素所致家兔血液流变学异常的干预作用.河南医科大学学报，1999，34(1)：74-76
[27]赵幼梅，郭学勤，梁子钧.γ-氨基丁酸-A受体激活对电针抑制应激性高血粘度、高血压的影响.上海医科大学学报，1994，21(2)：153-156
[28]张荣生，陈丽玲，李庆桂，等.性激素对卵巢去势大白鼠血液流变学的影响.现代妇产科进展，1996，5(1)：21-23
(2000年4月12日收稿), 百拇医药
单位：北京医科大学中西医结合教研室北京 100083
关键词：
中国血液变学杂志000202 中图分类号 R446.11
应激引起的改变是多系统、全身性的。除了目前研究最多的最为明显的神经内分泌免疫网络的改变以外，它对于血液系统的影响也是很大的，会导致血压升高、心率加快、红细胞、白细胞计数增多、平均血红蛋白浓度增高、血液浓缩，以及一些生化指标的改变，诸如总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和游离脂肪酸的含量增加，蛋白质含量变化，白/球比例倒置等[1、2、3]。本文就应激导致血液流变性方面改变的研究近况综述如下。
1 应激所致血液流变性改变
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一般认为应激是通过血粘度，或者更为准确的说是血液粘滞因素，如全血粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞聚集性、红细胞的内粘度和变形性、血小板聚集性等因素的改变引起心血管疾患的[4]。
动物实验：Still发现在诸如疼痛、给动物注射去甲肾上腺素、肾上腺素这类急性应激中，全血粘度和血浆粘度升高；束缚加悬吊大鼠会引起应激性高血粘度及血压升高；急性9%低氧应激可引起大鼠全血粘度升高及红细胞变形能力下降等；应激可导致血浆铁下降约50%，而铁的降低会使红细胞刚性增大而流动性降低；应激、焦虑和情感兴奋还可以增加实验动物的体液渗透压，从而引起红细胞的皱缩，表现为内粘度的增加，影响组织灌注[5、6、7、8]。
在人类：Shadial报道237名健康人在应激后有血粘度增高：Muldoon也证实急性心理应激后，血浆和全血粘度增高[3]。Cortinovis的实验显示应激后，红细胞内粘度增高，变形性下降，这可能与细胞膜的粘弹性改变有关，另外增多的纤维蛋白原由于其粘附特性可能也促进了红细胞变形性的下降[9]。Cash揭示在短期运动、注入儿茶酚胺和外科手术后，血小板计数有即刻增长，而这些较新产生的血小板有更强的粘附性从而更容易聚集[10]；而沈庆明等的研究显示术后血小板对肾上腺素反应增强，但未造成血小板聚集功能亢进，凝血因子VⅢ和纤维蛋白原术后明显增加，有血液高凝状态存在[11]。应激与抑郁证的发病密切相关，朱志先等的研究发现生活事件紧张总值与血液流变学指标呈正性显著相关：高切变率血液粘度、血浆粘度、红细胞压积、红细胞聚集性与对照组相比均有显著差异；在抑郁、焦虑等引发的情感应激中也发现有血粘度增高，红细胞压积增大[12]。在抑郁证患者中发现全血粘度、血浆粘度均有显著增高，同时白蛋白/球蛋白的比值显著降低[4]红细胞压积变大而变形性降低，存在血液高粘滞综合症[13]。另外，妇女一般在月经前4天开始持续到结束后4天会有经前期紧张，抑郁及暂时性行为改变，同时观察到血粘度增高，血栓表现粘度增高[14]，徐友妹等的研究则显示女性血液流变性在月经周期不同阶段呈节律性改变，血小板聚集率、血小板粘附率、红细胞聚集指数等均为分泌期>增殖期>月经期[15]。
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2 应激所致血流变性改变的机制
2.1 交感神经的作用 应激后会激动交感神经，导致儿茶酚胺类物质的释放，这是应激引起血流变学改变的一个重要因素[4]。有报道注入肾上腺素7—12min后，血粘度升高至最大值[4]。束缚、急性低氧清醒大鼠或电刺激兔下丘脑“防御反应区”可诱发高血粘度和血压升高，此作用可被静脉注射瓦得安或双侧肾上腺切除所消除，但不能被双侧颈迷走神经切断或静脉注射阿托品所阻断，因而表明应激性高血粘度是交感-肾上腺髓质系统活动亢进所引起的[16]。
给小腹腔注射肾上腺素可引起管径收缩，微动脉血流停止或减慢，引起微循环障碍[23]。
在兔不完全性脑缺血30min后，观察到血浆去甲肾上腺素和低切变率全血粘度、红细胞聚集指数明显增高，且去甲肾上腺素与后二者有显著相关性[18]。对大鼠脑损伤的研究，发现血浆儿茶酚胺升高在前，血液流变学变化(全血低切粘度、HCT、血浆纤维蛋白原含量、红细胞聚集指数)继其后，并认为脑损伤后，血液粘滞性增高主要为红细胞聚集性增高所致[19]。
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交感神经刺激(神经末梢释放去甲肾上腺素，α受体激动剂)或注射去甲肾上腺素、肾上腺素后，都可以使脾脏排出红细胞，说明脾脏内α受体激动后导致红细胞排出，血液中红细胞数目增多[17]。从而使红细胞压积增高，使血粘度增加。
儿茶酚是促进血小板聚集的一个重要因素，应激时儿茶酚胺的大量释放，血小板容易发生粘附和聚集，并有发展为血栓的可能。而血管的暂时阻塞会促使ADP的进一步释放，从而加强了血小板和红细胞的聚集[4，20，21]。而Patterson等人的研究显示血小板的聚集仅与去甲肾上腺素(非肾上腺素)呈正相关[22]。
除了对外周儿茶酚胺的作用的研究外，王石洪等还通过在大鼠延髓头端腹外侧区(rVLM)注入肾上腺素来观察中枢内儿茶酚胺含量变化对应激性高血粘度的影响。结果显示，输入肾上腺素后可引起血粘度明显增高，此作用可通过预先在rVLM内注入酚妥拉明被阻断，但不能被心得安阻断；双侧rVLM内注入6-羟多巴胺可降低应激性高血粘度；双侧rVLM内注入酚妥拉明可降低应激性高血粘度，而注入心得安无此作用。提示中枢rVLM内α-肾上腺素能受体的激活参与应激性高血粘度的形成[16]。
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由于儿茶酚胺对血流变的重要影响作用，利用肾上腺素或去甲肾上腺素制造血瘀模型已是目前公认的，被普遍应用的制造血瘀证动物模型的方法。而调节儿茶酚胺的含量，也可能是治疗血瘀证，改善血液流变状态的一种方法。
2.2 5-羟色胺的作用 应激可以使脑内5-HT浓度发生改变，而第四脑室或以侧延髓腹外侧区头端(rVLM)注射5-HT均可抑制应激性高血粘度和血压升高，若预先在双侧rVLM微量注射5-HT受体阻断剂内桂硫胺后注入等剂量5-HT，则5-HT降低应激性高血粘度和血压升高的作用消失[24]。
2.3 糖皮质激素的作用 所有应激的一个共同的最终变化是血液糖皮质激素的升高。而激素的应用诃引志血液流变学的变化。王新生等给鸡肌注大剂量甲基氢化泼尼松，发现全血粘度、血浆粘度及红细胞聚集指数明显增高，红细胞压积明显下降[25]。高远等给家兔肌注醋酸泼尼松也发现全血粘度、血浆粘度及红细胞聚集指数明显增高，血液呈高粘状态[26]。
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2.4 阿片肽物质的作用 在发生任何应激反应时，可使脑内阿片肽浓度发生改变。在大鼠第四脑室注射吗啡可降低应激性高血粘度，电针大鼠右后肢对应激性高血粘度也有抑制作用，而注入纳洛酮可部分阻断电针刺激对应激性高血粘度的抑制作用[5]。
2.5 γ-氨基丁酸的作用 第四脑室注射γ-氨基丁酸，发现可降低应激性高血粘度。认为它发挥作用的途径是通过抑制交感-肾上腺系统，影响儿茶酚胺释放入血，继而改变红细胞数目、红细胞变形能力和聚集能力以及血浆蛋白成份而实现的[27]。
2.6 性激素 大鼠镟巢去势后，雌激素水平下降，血液有甘油三酯增高、纤维蛋白原增多、血粘度增大，呈血液高粘滞综合征。给去势大鼠肌注雌二醇和/或黄体酮，结果雌二醇可显著降低血粘度和纤维蛋白原含量，与黄体酮作用似相反[28]。另外，妇女月经周期过程出现的血流变学改变，也认为与雌激素密切相关[15]。
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从以上可以看出，应激可引起血液流变学的诸多变化，而血流变的改变是联系与诸多心身疾病的重要环节。在一些疾病发作前或/和发病时多有血流变学的异常，且降低血液粘滞因素也可降低焦虑水平[14]。这变为此类疾病的预防和治疗提供了一很好的思路。
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(2000年4月12日收稿), 百拇医药