体育运动所致小儿髌骨骨折及其诊断
作者：戴力扬 张文明
单位：第二军医大学长征医院骨科(上海200003) 戴力扬 张文明
关键词：髌骨；骨折；小儿
中国运动医学杂志980314 提要 小儿髌骨骨折比较少见。本文报告13例体育运动所致小儿髌骨骨折，其中男11例，女2例，年龄9～14岁，平均11.2岁。横形骨折3例，袖套骨折8例，粉碎骨折1例。有2例分别于伤后2天和5天方明确诊断。作者认为，髌骨袖套骨折是小儿髌骨骨折的一个显著特征，诊断时应注意与二分髌骨、胫骨结节撕脱骨折、Osgood-Schalatte病、Sinding-Larsen-Johannson病等相鉴别。
Sports Activity Induced Patella Fracture in Children
Dai Liyang, Zhang Wenming
, 百拇医药
Department of Orthopedics, Changzheng Hospital, Shanghai 200003
Franctures of patella are relatively rare injuries in children. Thirteen patients with patella fractures induced by sports activities were reviewed. They were 11 boys and 2 girls with mean age of 11.2 (ranging from 9 to 14 years old). Sleeve fracture was the most common type of patella fractures observed (in 8 cases), followed by transverse fractures (with 3 cases) and comminuted fracture (in 1 case). Of these patients, two had diagnosis delayed for 2 or 5 days. The study shows that the patella fracture in children is characterized mainly by patellar sleeve fracture. It should be differentiated from the bipartite patella, avultion fracture of tibial tubercle, Osgood-Schalatter disease and Sinding-Larsen-Johnnson disease while diagnosis is made.
, 百拇医药
Key words: Patella, fractures, Children.
小儿髌骨骨折比较少见[1]，其中多数系在体育运动中发生。由于处于生长发育中的小儿髌骨具有其特殊性，损伤的临床表现与成人相比亦颇有差异，如诊治不及时或不恰当均可能加重病情。现将我院诊治的体育运动所致13例小儿髌骨袖套骨折作一总结，重点就其诊断问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料
9例小儿髌骨袖套骨折中，男11例，女2例。年龄9～14岁，平均11.2岁。右侧骨折8例，左侧5例，均属闭合性骨折。
1.2 外伤史
10例为跳高起跳时受伤，2例为跳远时受伤，1例为踢足球时受伤。受伤至就诊时间半小时～5天。
, 百拇医药
1.3 临床表现
所有病例均表现为伤后膝部剧烈疼痛，迅速出现肿胀，膝关节屈伸活动明显受限，不能站立及行走。体检时见皮下瘀血呈青紫色，局部压痛明显，其中4例尚可触及骨折间隙。
1.4 骨折分类
根据骨折线形态及所处位置分成以下3种类型：横形骨折3例，袖套(sleeve)骨折8例，粉碎骨折1例。
1.5 诊断情况
13例中有11例于首次就诊时作出诊断，2例在外院首次就诊时漏诊或误诊，分别于伤后第2天和第5天来我院就诊时方明确诊断。
2 讨论
2.1 小儿髌骨的解剖学特点
, 百拇医药
髌骨是人体中最大的籽骨，大部分被包含于股四头肌的腱性扩张部分内。其周围由软骨膜包被，并有丰富的血管网穿入软骨内。在出生后数年之内髌骨呈现为软骨之形态，与未骨化之前的骨骺相类似，自出生时髌骨的形状即与成人相同。髌骨骨化中心的出现时间早则2～3岁，迟则5～6岁，一般是在髌骨的中央出现数个骨化中心，但很快即相互融合为一。接下来这一骨化中心在短期内迅速扩大，其边缘常不很规则。9～10岁时，骨化中心与软骨的交界处形成边缘清晰的软骨板，骨化中心向外扩大的趋势相应减慢，软骨内逐渐有骨小梁形成。随后1～2年内骨化中心继续缓慢扩大，同时周围的软骨也相应增大，这样在小儿髌骨的骨化中心周围往往由大小不等的软骨壳所环绕。至青春期，除髌骨后方关节面外所有软骨均已为松质骨所替代[2]。这一由软骨向骨组织的转化过程大致相当于骨骺的二次骨化。
2.2 体育运动所致小儿髌骨骨折的损伤特点
体育运动所致小儿髌骨骨折的损伤机理与成人基本相同。直接暴力引起者一般较少，多数系由强大的股四头肌收缩而产生的间接暴力所致。特别是在跳高、跳远或扣球起跳以及踢足球时小腿突然受到阻力使髌骨受到股四头肌猛烈而突然的牵拉，从而造成髌骨骨折。本组除1例系跌倒后跪姿着地直接暴力造成髌骨粉碎骨折外，均为间接暴力致伤。由于在此类损伤中股骨滑车与髌骨的接触点形成一个支点，故骨折多发生于髌骨下极。当髌骨骨化中心较大时，横形骨折线可位于髌骨中央或造成髌骨边缘撕脱骨折。尽管有人将髌骨的撕脱骨折按照撕脱骨折块所处位置分成上、下、内、外4种类型[3]，但实际上以下极撕脱骨折最为常见。当髌骨骨化中心较小时，髌骨骨化中心常无骨折或仅有极薄的骨折片随软骨壳撕脱，髌骨远端骨折块很小，即所谓的袖套骨折。本组13例中有8例为袖套骨折，占61%，且均发生于髌骨下极。
, http://www.100md.com
2.3 小儿髌骨骨折的诊断及鉴别诊断
小儿髌骨骨折常常被漏诊或误诊，主要是由于小儿髌骨骨折多为袖套骨折，其远端骨折块很小而极易被忽略。实际上其损伤范围绝非仅限于常规X线检查所显示的髌骨骨化中心，骨化中心周围的软骨壳常常同时受到累及。应当强调的是，小儿髌骨下极的袖套骨折属关节内骨折，关节面的损伤如不及时修复，则可能对膝关节的功能产生一系列不利影响。当小儿因膝关节外伤就诊且膝部肿胀明显时，应考虑到发生髌骨骨折之可能。部分患者可在伤处触及骨折间隙，有时髌骨在骨折后其位置可有异常改变，仔细阅读X线平片多可作出初步诊断，必要时可摄另一侧膝关节X线片进行对照，MRI检查对于显示软骨损伤的范围及程度具有一定优越性[7]，可酌情选用。除此之外，小儿髌骨骨折还应与下列疾患相鉴别。(1)二分髌骨(bipartite patella):发生原因可能为骨化中心未融合，一般无临床症状，多在急性损伤后就诊时发现，故与髌骨骨折很难鉴别。两骨化中心之间以纤维组织或纤维软骨相隔，其后方为一完整的关节软骨，体检时一般无异常活动，MRI检查可能有一定鉴别价值。此外，二分髌骨的副髌骨多位于外侧或上极，而髌骨骨折多见于下极。(2)胫骨结节撕脱骨折：由股四头肌突然强烈收缩致伤，伤后即出现局部剧烈疼痛及肿胀，不能站立及行走，体检时胫骨结节处有明显压痛。X线检查如屈膝时髌骨与胫骨结节骨折块间距离增大则提示同时有髌韧带的撕裂。(3)Osgood-Schalatter病：多数病人有外伤史，但发病缓慢，虽有局部疼痛但仍可行走，X线片有时可见胫骨结节前上方有一游离小骨片且髌骨处于高位，此时易与髌骨骨折混淆。(4)Sinding-Larsen-Johannson病：病理变化与Osgood-Schalatter病相似，表现为髌骨下极的钙化，其发生机理一般认为系髌韧带在髌骨下极附着处反复受到牵拉而导致的骨软骨病。
, 百拇医药
3 参考文献
1.Crawford AH. Fractures about the knee in children. Orthop Clin North Am, 1976，7：639.
2.Ogden JA. Radiology of postnatal skeletal development: X. patella and tibial tuberosity. Skeletal Radiol, 1984，11：246.
3.Grogan DP, Carey TP, Leffers D, et al. Avulsion fractures of the patella. J Pediatr Orthop, 1990，10：721.
4.Houghton GR, Ackroyd CE. Sleeve fractures of the patella in children: a report of three cases. J Bone Joint Surg (Br), 1979，61：165.
, 百拇医药
5.Bishay M. Sleeve fracture of upper pole of patella. J Bone Joint Surg (Br), 1991，73：339.
6.Mayer G, Seidlein H. Chondral and osteochondral fractures of the knee joint: treatment and results. Arch Orthop Trauma Surg, 1988，107：154.
7.Bates DG, Hresko MT, Jaramillo D. Patellar sleeve fracture: demonstration with MR imaging. Radiology, 1994，193：825.
8.Frankl U, Wasilewski SA, Healy WL. Avulsion fracture of the tibial tubercle with avulsion of the patellar ligament: report of two cases. J Bone Joint Surg (Am), 1990，72：1411.
9.Medlar RC, Lyne ED. Slinding-Larsen-Johan disease:its etiology and natural history. J Bone Joint Surg (Am), 1978，60：1113.
(1997.02.20收稿), 百拇医药
单位：第二军医大学长征医院骨科(上海200003) 戴力扬 张文明
关键词：髌骨；骨折；小儿
中国运动医学杂志980314 提要 小儿髌骨骨折比较少见。本文报告13例体育运动所致小儿髌骨骨折，其中男11例，女2例，年龄9～14岁，平均11.2岁。横形骨折3例，袖套骨折8例，粉碎骨折1例。有2例分别于伤后2天和5天方明确诊断。作者认为，髌骨袖套骨折是小儿髌骨骨折的一个显著特征，诊断时应注意与二分髌骨、胫骨结节撕脱骨折、Osgood-Schalatte病、Sinding-Larsen-Johannson病等相鉴别。
Sports Activity Induced Patella Fracture in Children
Dai Liyang, Zhang Wenming
, 百拇医药
Department of Orthopedics, Changzheng Hospital, Shanghai 200003
Franctures of patella are relatively rare injuries in children. Thirteen patients with patella fractures induced by sports activities were reviewed. They were 11 boys and 2 girls with mean age of 11.2 (ranging from 9 to 14 years old). Sleeve fracture was the most common type of patella fractures observed (in 8 cases), followed by transverse fractures (with 3 cases) and comminuted fracture (in 1 case). Of these patients, two had diagnosis delayed for 2 or 5 days. The study shows that the patella fracture in children is characterized mainly by patellar sleeve fracture. It should be differentiated from the bipartite patella, avultion fracture of tibial tubercle, Osgood-Schalatter disease and Sinding-Larsen-Johnnson disease while diagnosis is made.
, 百拇医药
Key words: Patella, fractures, Children.
小儿髌骨骨折比较少见[1]，其中多数系在体育运动中发生。由于处于生长发育中的小儿髌骨具有其特殊性，损伤的临床表现与成人相比亦颇有差异，如诊治不及时或不恰当均可能加重病情。现将我院诊治的体育运动所致13例小儿髌骨袖套骨折作一总结，重点就其诊断问题进行讨论。
1 临床资料
1.1 一般资料
9例小儿髌骨袖套骨折中，男11例，女2例。年龄9～14岁，平均11.2岁。右侧骨折8例，左侧5例，均属闭合性骨折。
1.2 外伤史
10例为跳高起跳时受伤，2例为跳远时受伤，1例为踢足球时受伤。受伤至就诊时间半小时～5天。
, 百拇医药
1.3 临床表现
所有病例均表现为伤后膝部剧烈疼痛，迅速出现肿胀，膝关节屈伸活动明显受限，不能站立及行走。体检时见皮下瘀血呈青紫色，局部压痛明显，其中4例尚可触及骨折间隙。
1.4 骨折分类
根据骨折线形态及所处位置分成以下3种类型：横形骨折3例，袖套(sleeve)骨折8例，粉碎骨折1例。
1.5 诊断情况
13例中有11例于首次就诊时作出诊断，2例在外院首次就诊时漏诊或误诊，分别于伤后第2天和第5天来我院就诊时方明确诊断。
2 讨论
2.1 小儿髌骨的解剖学特点
, 百拇医药
髌骨是人体中最大的籽骨，大部分被包含于股四头肌的腱性扩张部分内。其周围由软骨膜包被，并有丰富的血管网穿入软骨内。在出生后数年之内髌骨呈现为软骨之形态，与未骨化之前的骨骺相类似，自出生时髌骨的形状即与成人相同。髌骨骨化中心的出现时间早则2～3岁，迟则5～6岁，一般是在髌骨的中央出现数个骨化中心，但很快即相互融合为一。接下来这一骨化中心在短期内迅速扩大，其边缘常不很规则。9～10岁时，骨化中心与软骨的交界处形成边缘清晰的软骨板，骨化中心向外扩大的趋势相应减慢，软骨内逐渐有骨小梁形成。随后1～2年内骨化中心继续缓慢扩大，同时周围的软骨也相应增大，这样在小儿髌骨的骨化中心周围往往由大小不等的软骨壳所环绕。至青春期，除髌骨后方关节面外所有软骨均已为松质骨所替代[2]。这一由软骨向骨组织的转化过程大致相当于骨骺的二次骨化。
2.2 体育运动所致小儿髌骨骨折的损伤特点
体育运动所致小儿髌骨骨折的损伤机理与成人基本相同。直接暴力引起者一般较少，多数系由强大的股四头肌收缩而产生的间接暴力所致。特别是在跳高、跳远或扣球起跳以及踢足球时小腿突然受到阻力使髌骨受到股四头肌猛烈而突然的牵拉，从而造成髌骨骨折。本组除1例系跌倒后跪姿着地直接暴力造成髌骨粉碎骨折外，均为间接暴力致伤。由于在此类损伤中股骨滑车与髌骨的接触点形成一个支点，故骨折多发生于髌骨下极。当髌骨骨化中心较大时，横形骨折线可位于髌骨中央或造成髌骨边缘撕脱骨折。尽管有人将髌骨的撕脱骨折按照撕脱骨折块所处位置分成上、下、内、外4种类型[3]，但实际上以下极撕脱骨折最为常见。当髌骨骨化中心较小时，髌骨骨化中心常无骨折或仅有极薄的骨折片随软骨壳撕脱，髌骨远端骨折块很小，即所谓的袖套骨折。本组13例中有8例为袖套骨折，占61%，且均发生于髌骨下极。
, http://www.100md.com
2.3 小儿髌骨骨折的诊断及鉴别诊断
小儿髌骨骨折常常被漏诊或误诊，主要是由于小儿髌骨骨折多为袖套骨折，其远端骨折块很小而极易被忽略。实际上其损伤范围绝非仅限于常规X线检查所显示的髌骨骨化中心，骨化中心周围的软骨壳常常同时受到累及。应当强调的是，小儿髌骨下极的袖套骨折属关节内骨折，关节面的损伤如不及时修复，则可能对膝关节的功能产生一系列不利影响。当小儿因膝关节外伤就诊且膝部肿胀明显时，应考虑到发生髌骨骨折之可能。部分患者可在伤处触及骨折间隙，有时髌骨在骨折后其位置可有异常改变，仔细阅读X线平片多可作出初步诊断，必要时可摄另一侧膝关节X线片进行对照，MRI检查对于显示软骨损伤的范围及程度具有一定优越性[7]，可酌情选用。除此之外，小儿髌骨骨折还应与下列疾患相鉴别。(1)二分髌骨(bipartite patella):发生原因可能为骨化中心未融合，一般无临床症状，多在急性损伤后就诊时发现，故与髌骨骨折很难鉴别。两骨化中心之间以纤维组织或纤维软骨相隔，其后方为一完整的关节软骨，体检时一般无异常活动，MRI检查可能有一定鉴别价值。此外，二分髌骨的副髌骨多位于外侧或上极，而髌骨骨折多见于下极。(2)胫骨结节撕脱骨折：由股四头肌突然强烈收缩致伤，伤后即出现局部剧烈疼痛及肿胀，不能站立及行走，体检时胫骨结节处有明显压痛。X线检查如屈膝时髌骨与胫骨结节骨折块间距离增大则提示同时有髌韧带的撕裂。(3)Osgood-Schalatter病：多数病人有外伤史，但发病缓慢，虽有局部疼痛但仍可行走，X线片有时可见胫骨结节前上方有一游离小骨片且髌骨处于高位，此时易与髌骨骨折混淆。(4)Sinding-Larsen-Johannson病：病理变化与Osgood-Schalatter病相似，表现为髌骨下极的钙化，其发生机理一般认为系髌韧带在髌骨下极附着处反复受到牵拉而导致的骨软骨病。
, 百拇医药
3 参考文献
1.Crawford AH. Fractures about the knee in children. Orthop Clin North Am, 1976，7：639.
2.Ogden JA. Radiology of postnatal skeletal development: X. patella and tibial tuberosity. Skeletal Radiol, 1984，11：246.
3.Grogan DP, Carey TP, Leffers D, et al. Avulsion fractures of the patella. J Pediatr Orthop, 1990，10：721.
4.Houghton GR, Ackroyd CE. Sleeve fractures of the patella in children: a report of three cases. J Bone Joint Surg (Br), 1979，61：165.
, 百拇医药
5.Bishay M. Sleeve fracture of upper pole of patella. J Bone Joint Surg (Br), 1991，73：339.
6.Mayer G, Seidlein H. Chondral and osteochondral fractures of the knee joint: treatment and results. Arch Orthop Trauma Surg, 1988，107：154.
7.Bates DG, Hresko MT, Jaramillo D. Patellar sleeve fracture: demonstration with MR imaging. Radiology, 1994，193：825.
8.Frankl U, Wasilewski SA, Healy WL. Avulsion fracture of the tibial tubercle with avulsion of the patellar ligament: report of two cases. J Bone Joint Surg (Am), 1990，72：1411.
9.Medlar RC, Lyne ED. Slinding-Larsen-Johan disease:its etiology and natural history. J Bone Joint Surg (Am), 1978，60：1113.
(1997.02.20收稿), 百拇医药