颈内动脉严重狭窄或闭塞患者颅内侧支循环的建立——经颅多普勒超声与数字减影血管造影的对照研究
作者：高 山 黄一宁 金征宇 汪 波 杨 宁 刘 巍 马 磊
单位：黄一宁 汪波(100730 中国医学科学院，中国协和医科大学，北京协和医院神经内科)；金征宇 杨宁 刘巍(放射科)；马 磊(山东省滕州市中心医院神经科)
关键词：颈内动脉狭窄；经颅多普勒超声；数字减影血管造影高山
中国超声医学杂志990414 摘 要 目的：分析颈内动脉严重狭窄或闭塞时，合并或不合并颅内血管狭窄对侧支循环的影响以及经颅多普勒超声(TCD)与数字减影血管造影(DSA)比较的敏感性和特异性。方法：将DSA检查证实的颈内动脉(ICA)严重狭窄或闭塞患者56例分成两组：单纯ICA病变为组Ⅰ29例；合并颅内血管狭窄为组Ⅱ27例。TCD判断侧支循环的标准：(1)、前交通动脉(ACOA)开放：狭窄同侧大脑前动脉(ACA)反向，对侧ACA血流速增快，压对侧颈动脉后狭窄侧大脑中动脉(MCA)血流速度下降；(2)、后交通动脉(PCOA)开放：同侧大脑后动脉(PCA)及椎基底动脉(VBA)血流速增快；(3)、颈外向颈内侧支循环形成：眼动脉或滑车上动脉反向。结果：全部56例患者ACOA和PCOA的发生率(57.14%和60.71%)明显大于OA(25.0%)，(P<0.01)。组ⅡACOA的发生率(37.04%)较组Ⅰ(75.86%)明显下降，(P<0.01)。TCD与DSA比较组Ⅰ的敏感性(96.07%)，特异性(94.82%)；组Ⅱ敏感性(89.47%)，特异性(91.22%)，两组比较无显著差异(P>0.05)。代偿血管ACA、PCA、BA的平均血流速(cm/s)分别为(101.0±17.36，91.13±27.75和75.86±24.96)均较无代偿同名血管血流速(61.92±16.84，48.80±13.76和43.69±11.01)明显增快，有显著性差异，P<0.001。结论：颅内侧支循环以Willis环的前交通动脉和后交通开放为主，合并颅内血管狭窄使前交通动脉的开放明显受损；TCD对颈内动脉闭塞患者颅内侧支循环的判断有良好的敏感性和特异性，合并颅内血管狭窄对侧支循环的判断无明显影响。
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Transcranial Doppler Ultrasound in Evaluation of Collateral Blood Flow
in Patients with Internal Carotid Artery Occlusion：
in Comparison with Cerebral Angiography
Gao Shan,Huang Yining,Jin Zhengyu,et al
Dept.Neurology,Peking Union Medical College Hospital Beijing 100730
ABSTRACT Objective:To determine the accuracy of transcranial Doppler(TCD)ultrasound for evaluation of collateral supply through the circle of willis in patients with internal carotid artery(ICA)severe stenosis or occlusion and to evaluate the effect for collateral blood flow with intracranial artery stenosis.Methods：56 angiographically confirmed patients were divided into two groups.Group l ICA stenosis or occlusion only(29 cases);Group 2 ICA stenosis or occlusion with intracranial artery stenosis(27 cases).Results:The rate of anterior communicating artery(ACOA)and posterior communicating artery(PCOA)were significant higher than the rate of ophthalmic artery(OA),(P<0.010.The rate of ACOA was significantly lower in group 2(37.04%)than the rate in group 1(75.86%0.TCDs sensitivity was 96.07%，specificity was 94.82% in group 1 compared with DSA;TCDs sensitivity was 89.47%，specificity was 91.22% in group 2 compared with DSA.No significant difference between group 1 and group 2(P>0.05).The mean velocity of collateral supply arteries ACA PCA and BA were significantly higher than without the same collateral supply arteries.(P<0.001).Conclusion:Anterior and posterior communicating artery through circle of willis were the major collateral supply in the internal carotid artery occlusion,The ACOA was damaged with intracranial artery stenosis;TCD was a reliable tool for evaluation of the collateral supply in internal carotid artery severe stenosis or occlusion with or without intracranial artery stenosis.
, 百拇医药
KEY WORDS Internal carotid stenosis Transcranial Doppler ultrasound Digital subtraction angiography
经颅多普勒超声(TCD)根据颅内各血管的血流方向、血流速度及对压颈试验的反应可用来对侧支循环的判断〔1，2〕。国内对颈内动脉闭塞后颅内侧支循环判断的文章很少〔3〕。欧美国家由于合并颅内血管狭窄较少，故一般很少考虑到该因素或者将合并颅内血管狭窄的病例从研究中剔除〔2，4，5〕，而东方人则合并颅内血管狭窄较多。因此，本研究的目的是：(1)、分析颈内动脉严重狭窄或闭塞时有无颅内血管狭窄对侧支循环的影响；(2)、与DSA比较分析TCD对颈内动脉闭塞后颅内侧支循环判断和敏感性和特异性，合并颅内血管狭窄时对侧支观察的影响，探讨出现假阳性和假阴性的可能原因。
资料与方法
, 百拇医药
收集自1992年～1998年我院神经内科经DSA证实的颈内动脉严重狭窄或闭塞56例(狭窄>75%以上22例，闭塞34例)。男47例，女9例，平均年龄52.0岁(5～73岁)。临床表现有脑梗塞、短暂性脑供血不足(TIA)、头痛、头晕等症状。患者分成两组，单纯ICA病变为组Ⅰ29例；ICA病变合并颅内血管狭窄为组Ⅱ27例。所有患者先行TCD检查，然后由不知TCD结果的放射科医生行DSA检查，并分别出报告。
TCD检查 第一步：先用4MHz探头检测颅外颈部血管：双侧颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICAex)、颈外动脉(ECA)、锁骨下动脉(SUBA)和颅外椎动脉(VAex)；第二步：用8MHz探头检测双侧滑车上动脉或用2MHz探头检测眼动脉(OA)和颈内动脉虹吸段(SIPHA)；第三步：用2MHz探头经颞窗和枕窗检测颅内血管：双侧大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、颈内动脉末端(ICA末)、大脑后动脉(PCA)、椎动脉(VA)和基底动脉(BA)，并行压迫颈动脉试验(压迫狭窄对侧颈动脉，观察狭窄侧大脑中动脉血流速度的改变)。
, 百拇医药
TCD判断颅内侧支循环存在的标准：(1)、前交通动脉开放：同侧ACA反向，对侧ACA血流速增快，压迫对侧颈动脉时同侧MCA或反向的ACA血流速下降；(2)、后交通动脉开放：同侧后交通动脉有高流速血流，同侧PCA的PI段及椎基底动脉(VBA)血流速增快；(3)、眼动脉侧支开放：眼动脉和滑车上动脉反向，压迫同侧颈外动脉的分支面动脉和颌内动脉后滑车上动脉的血流下降。颞窗不理想者，通过眶窗检测同侧的颈内动脉虹吸部和对侧MCA及ACA，以相同方法判断。
DSA检查 全部患者均由放射科医师行双侧颈内动脉、两侧或一侧椎动脉及颈外动脉全脑血管造影检查并出报告。
分别计算两组侧支循环的发生率，及TCD对侧支循环判断的敏感性与特异性，并行卡方检验。分析参与侧支循环代偿血管ACA、PCA、BA血流速与无代偿同名血管血流速的比较，并行t检验。
结 果
, 百拇医药
组Ⅰ29例(一侧病变23例，双侧病变6例)，男26例，女3例，平均年龄48.46岁(26～71岁)；组Ⅱ27例(一侧病变20例，双侧病变7例)，男21例，女6例，平均年龄55.13岁(5～73岁)，合并颅内狭窄的血管共28条，前循环19条(MCA 10条，SIPHA 5条，ACA 4条)，后循环9条(PCA-PI 1条，VA 7条和BA 1条)。56例患者均有至少一条以上的侧支循环通路存在，共检出阳性侧支循环89条，其中ACOA 32例，PCOA 34例(5例双侧PCOA开放)，OA 14例(4例双侧OA开放)。
组Ⅰ和组Ⅱ侧支循环发生率，见表1。侧支循环的发生率ACOA和PCOA(57.14和60.71%)明显高于OA(25.0%)，(P<0.01)，提示侧支循环的建立主要以前交通动脉和后交通动脉为主。ACOA的发生率组Ⅱ较组Ⅰ明显下降，(组Ⅱ37.04%，组Ⅰ75.86%)，两组比较有显著性差异(P<0.01)；组Ⅱ和组Ⅰ比较PCOA和OA的发生率无明显变化(P>0.05)，提示合并颅内血管狭窄时主要使前交通动脉的侧支循环受影响。
, 百拇医药
表1 两组侧支循环发生率(%) 组 别
例 数
ACOA
PCOA
OA
阳性(例)
发生率%
阳性(例)
发生率%
阳性(例)
发生率%
组 Ⅰ
组 Ⅱ
, 百拇医药
总 计
29
27
56
22
10
32
75.86
37.04
57.14
16
18
34
, 百拇医药 55.17
66.67
60.71
8
6
14
27.59
22.22
25.0
组ⅠDSA侧支循环阳性发现51条，TCD完全符合有49条，假阴性2条，另有假阳性4条(敏感性96.07%，特异性94.82%)；组ⅡDSA 阳性发现38条，TCD完全符合34条，假阴性4条，另有假阳性5条(敏感性89.47%，特异性91.22%)。组Ⅱ的敏感性和特异性均较组Ⅰ低。但两组比较无显著性差异(P>0.05)。
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TCD检测的9例假阳性中ACOA 5例，PCOA 3例，OA 1例；6例假阴性中ACOA 3例，PCOA3例。
参与代偿血管与非代偿血管血流速比较见表2。表2 代偿与无代偿血管的平均血流速度比较(cm/s,
±s) 血管
代偿血管
无代偿血管
P
ACA
PCA
BA
101.0±17.36
, 百拇医药
91.13±27.75
75.86±24.96
61.92±16.84
48.80±13.76
43.69±11.01
<0.001
<0.001
<0.001
代偿血管(狭窄对侧ACA、狭窄同侧PCA及BA)血流速均较无代偿同名血管血流速明显增快，(P<0.001)。狭窄同侧PCA平均血流速较对侧无代偿PCA血流速(43.21±12.49cm/s)也明显增快(P<0.001)。但各代偿血管与非代偿同名血管血流速之间有重叠。讨 论
, 百拇医药
当颈内动脉狭窄程度超过75%以上，将引起血液动力学的改变，颅内可能有侧支循环形成〔6〕。颈内动脉严重狭窄或闭塞患者不同的临床表现在很大程度上取决于侧支循环建立的好坏〔7〕，因此，对侧支循环的判断有重要的临床意义。本研究56例患者均有侧支循环的出现，ACOA与PCOA的开放较OA的开放更多见，文献也提示眼动脉的开放往往在ACOA与PCOA侧支代偿不足的情况下出现〔7，8〕。
一侧颈内动脉闭塞后造成Willis环两侧压力的不平衡，使对侧颈内动脉的血液从对侧ACA的A1段经ACOA至狭窄侧ACA的A1段和MCA。因此，前交通动脉的开放有赖于以下条件的存在：(1)、前交通动脉存在；(2)、狭窄对侧颈内动脉末端及ACA的完整；(3)、狭窄同侧ICA末端、ACA及MCA的通畅。本研究合并颅内狭窄的血管以前循环为多，主要影响MCA、ICA末端及ACA，因此必然使前交通动脉的开放受影响，结果也提示合并颅内血管狭窄患者ACOA侧支循环的出现率较单纯颈内动脉狭窄组明显下降(P<0.01)。
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一侧颈内动脉的闭塞也造成Willis环前后压力的不平衡，促使血液从椎基底动脉经PCA的PI段至PCOA供应狭窄同侧的MCA。PCOA的开放有赖于PCOA的存在及椎基底动脉系统和PCA的完整。本研究合并后循环颅内狭窄的血管相对较少，且狭窄血管中PCA和BA各1条，其余7条均为VA。由于VA有两条，仅一侧VA狭窄不会影响正常供血。因此本研究发现合并颅内血管狭窄使PCOA的开放不但未减少，反而有部分增加，这可能与前循环侧支明显受损使后循环代偿的需求增加有关。而OA的开放只需OA与颈内动脉虹吸部的完整，因此合并颅内血管狭窄OA的开放不受明显影响。
DSA是判断血管狭窄和侧支循环建立的金指标。本组患者TCD与DSA的对照研究提示 TCD对侧支循环的判断具有良好的敏感性和特异性(96.07%和94.82%)，与国外的报道接近〔2，4，5〕。组ⅡTCD对侧支循环判断的敏感性和特异性均较组Ⅰ低，假阳性的增多与狭窄血管导致血流速增快有关，而假阴性的增多与合并颅内血管狭窄后更难鉴别代偿血管有关，但两组比较无显著性差异(P>0.05)。提示合并颅内血管狭窄并不会明显影响TCD对侧支循环的判断。
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由于供血区域的增加，使流过侧支循环通道的血流速明显增快〔2〕。本研究的结果显示各代偿血管ACA、PCA和BA的平均血流速均较无代偿同名血管平均血流速明显增快，有显著性差异(P<0.001)。但与狭窄血管及无代偿血管血流速之间有重叠。2例合并对侧ACA狭窄，平均血流速分别为123cm/s和115cm/s(误诊1例)。6例对侧ACA供应双侧ACA的A2段，平均血流速均>100cm/s(其中4例误诊为侧支代偿，2例误诊为狭窄)。有报道也认为合并狭窄〔9〕和存在ACA变异时〔2〕常很难与代偿血管鉴别。2例PCA的胼胝体背侧动脉与ACA胼缘肢吻合以及PCA与ACA软脑膜动脉的吻合，TCD测到高流速的PCA及BA(2例均误诊为PCOA开放)。
其中有部分代偿血管血流速无明显增快，有一种原因可能与该代偿血管近端或上游血管的严重狭窄或闭塞有关。如其中2例双侧颈内动脉狭窄，供血侧ACA的血流速不快；另有一例合并SUB闭塞并VA狭窄患者，代偿的PCA及BA均不快(误诊)。此外，如果侧支循环通路随时间的推移而扩张，无需增快血流速而能使血流量增加，也是代偿血流速不快的原因。
, 百拇医药
本研究结果显示TCD对颈内动脉严重狭窄或闭塞患者有或无颅内血管狭窄时侧支循环的判断均具有良好的敏感性和特异性。如果熟练地掌握了操作技术和深入了解脑血管的解剖，以及病理状态下，由于血液动力学的作用，Willis环在建立新的动态平衡时可能引起的通路改变，无创的TCD在某些情况下可替代有创的DSA对颅内侧支循环的检测。
参考文献
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[2]Karl-Fredrik Lindegaard,Jacob Bakke,Peter Grolimund,et al.Assement of intracranial hemodynamics in carotid artery disease by transcranial Doppler ultrasound.J Neurosurg,1985,63:890～898
, 百拇医药
[3]刘春风.颈内动脉闭塞患者脑循环经颅多普勒评价.中国医学影像技术，1993，9(4)：23
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[5]Peter A Schneider,E.Bernd Ringelstein,Mary E.Rossman.Importance of cerebral collateral pathways during carotid endarterectomy.Stroke,1988,19:1328～1334
, 百拇医药
[6]Deweese JA Anatomical and hemodynamic correlations in carotid artery stenosis.Stroke,1970,1:149～157
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(1998-10-13收稿), 百拇医药
单位：黄一宁 汪波(100730 中国医学科学院，中国协和医科大学，北京协和医院神经内科)；金征宇 杨宁 刘巍(放射科)；马 磊(山东省滕州市中心医院神经科)
关键词：颈内动脉狭窄；经颅多普勒超声；数字减影血管造影高山
中国超声医学杂志990414 摘 要 目的：分析颈内动脉严重狭窄或闭塞时，合并或不合并颅内血管狭窄对侧支循环的影响以及经颅多普勒超声(TCD)与数字减影血管造影(DSA)比较的敏感性和特异性。方法：将DSA检查证实的颈内动脉(ICA)严重狭窄或闭塞患者56例分成两组：单纯ICA病变为组Ⅰ29例；合并颅内血管狭窄为组Ⅱ27例。TCD判断侧支循环的标准：(1)、前交通动脉(ACOA)开放：狭窄同侧大脑前动脉(ACA)反向，对侧ACA血流速增快，压对侧颈动脉后狭窄侧大脑中动脉(MCA)血流速度下降；(2)、后交通动脉(PCOA)开放：同侧大脑后动脉(PCA)及椎基底动脉(VBA)血流速增快；(3)、颈外向颈内侧支循环形成：眼动脉或滑车上动脉反向。结果：全部56例患者ACOA和PCOA的发生率(57.14%和60.71%)明显大于OA(25.0%)，(P<0.01)。组ⅡACOA的发生率(37.04%)较组Ⅰ(75.86%)明显下降，(P<0.01)。TCD与DSA比较组Ⅰ的敏感性(96.07%)，特异性(94.82%)；组Ⅱ敏感性(89.47%)，特异性(91.22%)，两组比较无显著差异(P>0.05)。代偿血管ACA、PCA、BA的平均血流速(cm/s)分别为(101.0±17.36，91.13±27.75和75.86±24.96)均较无代偿同名血管血流速(61.92±16.84，48.80±13.76和43.69±11.01)明显增快，有显著性差异，P<0.001。结论：颅内侧支循环以Willis环的前交通动脉和后交通开放为主，合并颅内血管狭窄使前交通动脉的开放明显受损；TCD对颈内动脉闭塞患者颅内侧支循环的判断有良好的敏感性和特异性，合并颅内血管狭窄对侧支循环的判断无明显影响。
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Transcranial Doppler Ultrasound in Evaluation of Collateral Blood Flow
in Patients with Internal Carotid Artery Occlusion：
in Comparison with Cerebral Angiography
Gao Shan,Huang Yining,Jin Zhengyu,et al
Dept.Neurology,Peking Union Medical College Hospital Beijing 100730
ABSTRACT Objective:To determine the accuracy of transcranial Doppler(TCD)ultrasound for evaluation of collateral supply through the circle of willis in patients with internal carotid artery(ICA)severe stenosis or occlusion and to evaluate the effect for collateral blood flow with intracranial artery stenosis.Methods：56 angiographically confirmed patients were divided into two groups.Group l ICA stenosis or occlusion only(29 cases);Group 2 ICA stenosis or occlusion with intracranial artery stenosis(27 cases).Results:The rate of anterior communicating artery(ACOA)and posterior communicating artery(PCOA)were significant higher than the rate of ophthalmic artery(OA),(P<0.010.The rate of ACOA was significantly lower in group 2(37.04%)than the rate in group 1(75.86%0.TCDs sensitivity was 96.07%，specificity was 94.82% in group 1 compared with DSA;TCDs sensitivity was 89.47%，specificity was 91.22% in group 2 compared with DSA.No significant difference between group 1 and group 2(P>0.05).The mean velocity of collateral supply arteries ACA PCA and BA were significantly higher than without the same collateral supply arteries.(P<0.001).Conclusion:Anterior and posterior communicating artery through circle of willis were the major collateral supply in the internal carotid artery occlusion,The ACOA was damaged with intracranial artery stenosis;TCD was a reliable tool for evaluation of the collateral supply in internal carotid artery severe stenosis or occlusion with or without intracranial artery stenosis.
, 百拇医药
KEY WORDS Internal carotid stenosis Transcranial Doppler ultrasound Digital subtraction angiography
经颅多普勒超声(TCD)根据颅内各血管的血流方向、血流速度及对压颈试验的反应可用来对侧支循环的判断〔1，2〕。国内对颈内动脉闭塞后颅内侧支循环判断的文章很少〔3〕。欧美国家由于合并颅内血管狭窄较少，故一般很少考虑到该因素或者将合并颅内血管狭窄的病例从研究中剔除〔2，4，5〕，而东方人则合并颅内血管狭窄较多。因此，本研究的目的是：(1)、分析颈内动脉严重狭窄或闭塞时有无颅内血管狭窄对侧支循环的影响；(2)、与DSA比较分析TCD对颈内动脉闭塞后颅内侧支循环判断和敏感性和特异性，合并颅内血管狭窄时对侧支观察的影响，探讨出现假阳性和假阴性的可能原因。
资料与方法
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收集自1992年～1998年我院神经内科经DSA证实的颈内动脉严重狭窄或闭塞56例(狭窄>75%以上22例，闭塞34例)。男47例，女9例，平均年龄52.0岁(5～73岁)。临床表现有脑梗塞、短暂性脑供血不足(TIA)、头痛、头晕等症状。患者分成两组，单纯ICA病变为组Ⅰ29例；ICA病变合并颅内血管狭窄为组Ⅱ27例。所有患者先行TCD检查，然后由不知TCD结果的放射科医生行DSA检查，并分别出报告。
TCD检查 第一步：先用4MHz探头检测颅外颈部血管：双侧颈总动脉(CCA)、颈内动脉(ICAex)、颈外动脉(ECA)、锁骨下动脉(SUBA)和颅外椎动脉(VAex)；第二步：用8MHz探头检测双侧滑车上动脉或用2MHz探头检测眼动脉(OA)和颈内动脉虹吸段(SIPHA)；第三步：用2MHz探头经颞窗和枕窗检测颅内血管：双侧大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、颈内动脉末端(ICA末)、大脑后动脉(PCA)、椎动脉(VA)和基底动脉(BA)，并行压迫颈动脉试验(压迫狭窄对侧颈动脉，观察狭窄侧大脑中动脉血流速度的改变)。
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TCD判断颅内侧支循环存在的标准：(1)、前交通动脉开放：同侧ACA反向，对侧ACA血流速增快，压迫对侧颈动脉时同侧MCA或反向的ACA血流速下降；(2)、后交通动脉开放：同侧后交通动脉有高流速血流，同侧PCA的PI段及椎基底动脉(VBA)血流速增快；(3)、眼动脉侧支开放：眼动脉和滑车上动脉反向，压迫同侧颈外动脉的分支面动脉和颌内动脉后滑车上动脉的血流下降。颞窗不理想者，通过眶窗检测同侧的颈内动脉虹吸部和对侧MCA及ACA，以相同方法判断。
DSA检查 全部患者均由放射科医师行双侧颈内动脉、两侧或一侧椎动脉及颈外动脉全脑血管造影检查并出报告。
分别计算两组侧支循环的发生率，及TCD对侧支循环判断的敏感性与特异性，并行卡方检验。分析参与侧支循环代偿血管ACA、PCA、BA血流速与无代偿同名血管血流速的比较，并行t检验。
结 果
, 百拇医药
组Ⅰ29例(一侧病变23例，双侧病变6例)，男26例，女3例，平均年龄48.46岁(26～71岁)；组Ⅱ27例(一侧病变20例，双侧病变7例)，男21例，女6例，平均年龄55.13岁(5～73岁)，合并颅内狭窄的血管共28条，前循环19条(MCA 10条，SIPHA 5条，ACA 4条)，后循环9条(PCA-PI 1条，VA 7条和BA 1条)。56例患者均有至少一条以上的侧支循环通路存在，共检出阳性侧支循环89条，其中ACOA 32例，PCOA 34例(5例双侧PCOA开放)，OA 14例(4例双侧OA开放)。
组Ⅰ和组Ⅱ侧支循环发生率，见表1。侧支循环的发生率ACOA和PCOA(57.14和60.71%)明显高于OA(25.0%)，(P<0.01)，提示侧支循环的建立主要以前交通动脉和后交通动脉为主。ACOA的发生率组Ⅱ较组Ⅰ明显下降，(组Ⅱ37.04%，组Ⅰ75.86%)，两组比较有显著性差异(P<0.01)；组Ⅱ和组Ⅰ比较PCOA和OA的发生率无明显变化(P>0.05)，提示合并颅内血管狭窄时主要使前交通动脉的侧支循环受影响。
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表1 两组侧支循环发生率(%) 组 别
例 数
ACOA
PCOA
OA
阳性(例)
发生率%
阳性(例)
发生率%
阳性(例)
发生率%
组 Ⅰ
组 Ⅱ
, 百拇医药
总 计
29
27
56
22
10
32
75.86
37.04
57.14
16
18
34
, 百拇医药 55.17
66.67
60.71
8
6
14
27.59
22.22
25.0
组ⅠDSA侧支循环阳性发现51条，TCD完全符合有49条，假阴性2条，另有假阳性4条(敏感性96.07%，特异性94.82%)；组ⅡDSA 阳性发现38条，TCD完全符合34条，假阴性4条，另有假阳性5条(敏感性89.47%，特异性91.22%)。组Ⅱ的敏感性和特异性均较组Ⅰ低。但两组比较无显著性差异(P>0.05)。
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TCD检测的9例假阳性中ACOA 5例，PCOA 3例，OA 1例；6例假阴性中ACOA 3例，PCOA3例。
参与代偿血管与非代偿血管血流速比较见表2。表2 代偿与无代偿血管的平均血流速度比较(cm/s,
±s) 血管代偿血管
无代偿血管
P
ACA
PCA
BA
101.0±17.36
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91.13±27.75
75.86±24.96
61.92±16.84
48.80±13.76
43.69±11.01
<0.001
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代偿血管(狭窄对侧ACA、狭窄同侧PCA及BA)血流速均较无代偿同名血管血流速明显增快，(P<0.001)。狭窄同侧PCA平均血流速较对侧无代偿PCA血流速(43.21±12.49cm/s)也明显增快(P<0.001)。但各代偿血管与非代偿同名血管血流速之间有重叠。讨 论
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当颈内动脉狭窄程度超过75%以上，将引起血液动力学的改变，颅内可能有侧支循环形成〔6〕。颈内动脉严重狭窄或闭塞患者不同的临床表现在很大程度上取决于侧支循环建立的好坏〔7〕，因此，对侧支循环的判断有重要的临床意义。本研究56例患者均有侧支循环的出现，ACOA与PCOA的开放较OA的开放更多见，文献也提示眼动脉的开放往往在ACOA与PCOA侧支代偿不足的情况下出现〔7，8〕。
一侧颈内动脉闭塞后造成Willis环两侧压力的不平衡，使对侧颈内动脉的血液从对侧ACA的A1段经ACOA至狭窄侧ACA的A1段和MCA。因此，前交通动脉的开放有赖于以下条件的存在：(1)、前交通动脉存在；(2)、狭窄对侧颈内动脉末端及ACA的完整；(3)、狭窄同侧ICA末端、ACA及MCA的通畅。本研究合并颅内狭窄的血管以前循环为多，主要影响MCA、ICA末端及ACA，因此必然使前交通动脉的开放受影响，结果也提示合并颅内血管狭窄患者ACOA侧支循环的出现率较单纯颈内动脉狭窄组明显下降(P<0.01)。
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一侧颈内动脉的闭塞也造成Willis环前后压力的不平衡，促使血液从椎基底动脉经PCA的PI段至PCOA供应狭窄同侧的MCA。PCOA的开放有赖于PCOA的存在及椎基底动脉系统和PCA的完整。本研究合并后循环颅内狭窄的血管相对较少，且狭窄血管中PCA和BA各1条，其余7条均为VA。由于VA有两条，仅一侧VA狭窄不会影响正常供血。因此本研究发现合并颅内血管狭窄使PCOA的开放不但未减少，反而有部分增加，这可能与前循环侧支明显受损使后循环代偿的需求增加有关。而OA的开放只需OA与颈内动脉虹吸部的完整，因此合并颅内血管狭窄OA的开放不受明显影响。
DSA是判断血管狭窄和侧支循环建立的金指标。本组患者TCD与DSA的对照研究提示 TCD对侧支循环的判断具有良好的敏感性和特异性(96.07%和94.82%)，与国外的报道接近〔2，4，5〕。组ⅡTCD对侧支循环判断的敏感性和特异性均较组Ⅰ低，假阳性的增多与狭窄血管导致血流速增快有关，而假阴性的增多与合并颅内血管狭窄后更难鉴别代偿血管有关，但两组比较无显著性差异(P>0.05)。提示合并颅内血管狭窄并不会明显影响TCD对侧支循环的判断。
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由于供血区域的增加，使流过侧支循环通道的血流速明显增快〔2〕。本研究的结果显示各代偿血管ACA、PCA和BA的平均血流速均较无代偿同名血管平均血流速明显增快，有显著性差异(P<0.001)。但与狭窄血管及无代偿血管血流速之间有重叠。2例合并对侧ACA狭窄，平均血流速分别为123cm/s和115cm/s(误诊1例)。6例对侧ACA供应双侧ACA的A2段，平均血流速均>100cm/s(其中4例误诊为侧支代偿，2例误诊为狭窄)。有报道也认为合并狭窄〔9〕和存在ACA变异时〔2〕常很难与代偿血管鉴别。2例PCA的胼胝体背侧动脉与ACA胼缘肢吻合以及PCA与ACA软脑膜动脉的吻合，TCD测到高流速的PCA及BA(2例均误诊为PCOA开放)。
其中有部分代偿血管血流速无明显增快，有一种原因可能与该代偿血管近端或上游血管的严重狭窄或闭塞有关。如其中2例双侧颈内动脉狭窄，供血侧ACA的血流速不快；另有一例合并SUB闭塞并VA狭窄患者，代偿的PCA及BA均不快(误诊)。此外，如果侧支循环通路随时间的推移而扩张，无需增快血流速而能使血流量增加，也是代偿血流速不快的原因。
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本研究结果显示TCD对颈内动脉严重狭窄或闭塞患者有或无颅内血管狭窄时侧支循环的判断均具有良好的敏感性和特异性。如果熟练地掌握了操作技术和深入了解脑血管的解剖，以及病理状态下，由于血液动力学的作用，Willis环在建立新的动态平衡时可能引起的通路改变，无创的TCD在某些情况下可替代有创的DSA对颅内侧支循环的检测。
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(1998-10-13收稿), 百拇医药