冠状动脉搭桥术前后乳内动脉的超声检查
作者：吴 炜 马 佳 田 津
单位：100029 北京安贞医院超声科
关键词：彩色多普勒血流图；乳内动脉；冠状动脉搭桥术
中国超声医学杂志990409 摘 要 目的：研究冠状动脉搭桥术前后乳内动脉(IMA)血流动力学的改变，为临床提供安全可靠的检查方法。方法：50名IMA-冠状动脉前降支(LAD)搭桥术的患者于手术前后作了IMA的超声检查。测量IMA的收缩期峰值与舒张末期流速之比(S/D)，搏动指数(PI)，阻力指数(RI)，计算舒张期流速时间积分分数(DVTIF)。将与LAD吻合的IMA手术前后的测值进行比较，并将术后两侧IMA的测值进行比较，作统计学处理。结果：手术前后转流侧IMA测值比较，血流动力学发生改变。S/D，PI，RI及DVTIF均有显著性差异(P<0.01)。手术后转流侧IMA与对侧比较，以上各项血流动力学 测值同样有非常显著性差异(P<0.01)。IMA的血流由术前的收缩期优势型转变为术后的舒张期优势。结论：超声检查在术前对IMA可进行筛选，术后是随访转流血流通畅性可靠的无创方法。
, http://www.100md.com
Color Doppler Ultrasonography Assessment of Internal Mammary Artery
Flow Dynamics before and after Coronary Artery Bypass Graft
Wu Wei,Ma Jia,Tian Jin
Beijing Anzhen Hospital 100029
ABSTRACT Objective:Color Doppler ultrasonography(CDU)study internal mammary artery(IMA)dynamic changes for left anterior coronary artery bypass graft operation.Methods：50 patients were involved in this study.CDU were performed both before and after the operation.Data of the ratio of peak systolic velocity to end-diastolic velocity(C/D),PI,RI and diastolic velocity integral fraction(DVTIF)of the operated IMA were compared with the intact contralateral IMA.Results:Significant changes were found in S/D,RI and DVTIF showing that preoperative systolic dominant pattern turned to post-operative diastolic dominant pattern.Conclusion:CDU examination is useful for detect pre-operative IMA and follow-up coronary artery bypass graft patency.
, 百拇医药
KEY WORDS Color Doppler flow image Internal mammary artery Coronary artery bypass graft
用乳内动脉(IMA)作冠状动脉搭桥术比以往用大隐静脉具有更持久的通畅性〔1～3〕。国内该项术式刚刚起步，国内杂志尚未见到用超声检查IMA-冠状动脉转流血管内血流情况的报道。自1997年起我院已开展该项手术。为了了解手术前后IMA的血流动力学改变，我们从1997年7月至1998年8月对50例患者作了手术前后IMA的超声检查，报道如下。
资料与方法
1997年7月起，我院开展对IMA-冠状动脉左前降支(LAD)搭桥术的患者在手术前后进行彩色多普勒超声检查。至1998年8月，有完整资料患者共50例。其中男44例，女6例。平均年龄58.2±7.96岁(39～75岁)。45例患者作了左IMA-LAD转流术。5例作了右IMA-LAD转流术(其中4例同时作了左IMA与冠状动脉其它分支转流术)。检查时间术前10天以内，术后4天至3个月。仪器使用HP-8500 GP及Acuson 128 XP10彩色多普勒超声检查仪，探头频率7.0及7.5MHz。术前先于胸骨旁肋间探及双侧IMA并取样，确认IMA通畅后，于锁骨上窝探及IMA起始部。在距起始部1.5cm内取样(取样容积0.6mm，声束与血流方向夹角≤60°)，获得脉冲多普勒频谱曲线，测量收缩期峰值与舒张末期流速之比(S/D)，搏动指数(PI)，阻力指数(RI)，收缩期和舒张期平均流速(
s和d)，收缩期和舒张期时间(Ts和Td)，计算舒张期流速时间积分分数(DVTIF)。公式为〔4〕
, http://www.100md.com
术后患者因IMA远段已被游离并与冠状动脉吻合，故仅显示起始部，于距起始部1.5cm内取样测量。将手术前后的测值进行统计学处理。统计方法为两样本均数的t检验。
结 果
将术前患者的左右两侧IMA测值作比较，两侧之间血流动力学各指标均无显著性差异(见表1)。
表1 术前左右两侧IMA超声测值比较(n＝50，
±s) 侧 别
S/D
PI
RI
DVTIF
, 百拇医药 左
右
P
10.0271±4.0134
9.7498±3.5428
>0.05
3.8906±1.3839
3.8686±1.0754
>0.05
0.9231±0.0748
0.9136±0.0773
>0.05
, 百拇医药
0.283±0.136
0.281±0.134
>0.05
将患者术后的IMA与同侧手术前比较。术后IMA的S/D，PI，RI均明显降低，而DVTIF明显增大，与术前相比，有非常显著性差异(见表2)。
表2 同侧IMA手术前后超声测值比较(n＝50，±s) 时 间
S/D
PI
RI
DVTIF
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术后
术前
P
3.9462±1.7053
9.6757±3.8623
<0.01
1.4687±1.0466
3.8396±1.4355
<0.01
0.7162±0.1747
0.9184±0.0751
<0.01
, 百拇医药
0.630±0.096
0.285±0.133
<0.01
由于术前左右两侧无显著性差异，故单侧IMA转流者作术后与对侧IMA的比较。(其中1例术中左IMA被离断，该例未作术后左右IMA的比较。)结果为术侧IMA的S/D，PI，RI比未手术的对侧明显降低，而DVTIF明显增大。两侧相比，有非常显著性差异(见表3)。
表3 术后IMA与未手术的对侧超声测值比较(n＝45，±s) 侧 别
S/D
PI
RI
, http://www.100md.com
DVTIF
术侧
未术侧
P
4.0678±1.7333
5.9707±1.7276
<0.01
1.5285±1.0831
2.6664±1.6484
<0.01
0.7271±0.1768
0.8259±0.6643
, 百拇医药
<0.01
0.627±0.098
0.428±0.086
<0.01
讨 论
1.超声检查术前IMA的显示率及意义
随着超声仪器的发展，术前在锁骨上窝和胸骨旁肋间均能探到IMA(图1)。作者曾检查的184例冠心病患者中，仅有6例术前于锁骨上窝未能探及IMA，故锁骨上窝IMA显示率为96%。未显示的原因：(1)体型特殊：2例过于肥胖，锁骨下动脉起始部深在，难以显示；1例骨骼发育异常，为佝偻病患者，胸锁关节异常肥大突起，影响操作；1例患有结节性甲状腺肿，巨大的甲状腺压迫颈部血管；(2)IMA本身或其近端动脉病变：1例双侧IMA全程未显示，追踪发现双侧锁骨下动脉起始部重度狭窄。另1例超声检查右侧IMA虽能显示，但充盈不佳，脉冲多普勒频谱曲线示血流速度明显减低，波峰圆钝，频带增宽，呈狭窄远段血流状态。且椎动脉返流，追踪发现右锁骨下动脉近端狭窄。这两例均经动脉造影证实。此外，如操作者的技术因素，手法或仪器调节不当，也可使IMA不显示。
, 百拇医药
SCA 锁骨下动脉 IMA乳内动脉
图1 乳内动脉从锁骨下动脉发出
2.手术前后IMA的血流动力学改变
IMA管壁平整，管腔内清晰，彩色多普勒显示血流充盈良好。根据起始段的血流动力学分析，可预测术后其远段吻合口乃至冠状动脉血管床的通畅性〔4〕。术前脉冲多普勒频谱曲线特征为收缩期峰值很高，舒张期血流很低，舒张末期血流速度甚至低达0。也就是说，术前IMA内是高阻血流，与周围肢体血管的频谱曲线相似，即“收缩期优势型”〔5〕(图2)。术后由于与冠状动脉吻合，其远端血管床大为丰富，阻力明显减小，IMA的血流动力学有了显著改变。根据脉冲多普勒频谱曲线测量计算，舒张期血流明显增多；S/D，PI，RI均明显减低；尤其是DVTIF显著增大，与术前比较，有非常显著性差异。也就是说，术后转流血管内是低阻血流，与冠状动脉的频谱曲线相似，即“舒张期优势型”〔5〕(图3)。本组同侧IMA的DVTIF由术前的0.285转变为术后的0.630。术后IMA起始段内这种舒张期优势型血流表明其远端是通畅的。至于未用侧IMA的DVTIF在术后也有明显增加(见表3)，其机理尚不清楚，有待进一步探讨。我们考虑可能与以下因素有关：(1)胸部手术创伤恢复期，IMA远端新生的毛细血管网增多，致血管阻力降低；(2)术侧IMA已离断，其原来供血区域有部分由未术侧代偿；(3)术后三个月内为防止转流血管痉挛，常规使用钙离子拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂。这些药物使未术侧的IMA阻力也下降。但尽管未术侧IMA的DVTIF也增大，但与术侧IMA的舒张期优势型不同，它仍为收缩期优势型。
, 百拇医药
曲线呈“收缩期优势型”
图2 术前乳内动脉的PW频谱
曲线示DVTIF明显增大，(DVTIF＝0.579)，呈“舒张期优势型”
图3 与LAD吻合的乳内动脉PW频谱
3.术后超声检查IMA的意义
术前可探及而术后未探及IMA，可能因为手术中IMA被剥离到根部并向后移位，难以显示。如排除技术因素，仍不显示，应结合临床考虑IMA阻塞。如术后IMA虽能显示，但其DVTIF明显减小，小于未用的对侧或小于术前，说明远端血管床阻力明显增大，即转流血管远段狭窄或阻塞。本科开展此项检查以来，凡术前能在锁骨上窝显示IMA的患者，术后与LAD吻合IMA显示率为100%，且未发现有明显的远段狭窄或阻塞。
, http://www.100md.com
因此，我们认为，超声检查是为IMA作冠状动脉搭桥术前筛选、术后作定期随访的可靠手段〔6〕。
参考文献
[1]Singh RN,Sosa JA,Green GE.Long-term fate of the internal mammary artery and saphenous vein graft.J Thoracic Cardiovasc Surg,1983,86:359～372
[2]Lytle BW,Loop FD,Cosgrove DM.Long term(5～12 years)serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts.J Thoracic Cardiovasc Surg,1985,248～258
, 百拇医药
[3]Gameron A,Davis KB,Green GE,et al.Clinical implications of internal mammary artery bypass grafts:The coronary artery surgery study experience.Circulation,1988,77:815～819
[4]Crowley J J,Shapiro L M.Noninvasive assessement of left internal mammary artery graft patency using transthoracic echocardiography.Supplement Ⅱ Circulation,1995,92(9):Ⅱ 25～30
[5]Takemura H,Kawasuji M,Sakakibara N,et al.Internal thoracic artery graft function during exercise assessed by transthoracic Doppler echography.Ann Thoracic Surgery,1996,61:914～919
[6]Jacques AM van Son,Stefan HS Skotnicki,Michel BM Peters,et al.Noninvasive hemodynamic assessment of the internal mammary artery in myocardial revascularization.Ann Thoracic surgery.1993,55:404～409
(1998-10-23收稿), 百拇医药
单位：100029 北京安贞医院超声科
关键词：彩色多普勒血流图；乳内动脉；冠状动脉搭桥术
中国超声医学杂志990409 摘 要 目的：研究冠状动脉搭桥术前后乳内动脉(IMA)血流动力学的改变，为临床提供安全可靠的检查方法。方法：50名IMA-冠状动脉前降支(LAD)搭桥术的患者于手术前后作了IMA的超声检查。测量IMA的收缩期峰值与舒张末期流速之比(S/D)，搏动指数(PI)，阻力指数(RI)，计算舒张期流速时间积分分数(DVTIF)。将与LAD吻合的IMA手术前后的测值进行比较，并将术后两侧IMA的测值进行比较，作统计学处理。结果：手术前后转流侧IMA测值比较，血流动力学发生改变。S/D，PI，RI及DVTIF均有显著性差异(P<0.01)。手术后转流侧IMA与对侧比较，以上各项血流动力学 测值同样有非常显著性差异(P<0.01)。IMA的血流由术前的收缩期优势型转变为术后的舒张期优势。结论：超声检查在术前对IMA可进行筛选，术后是随访转流血流通畅性可靠的无创方法。
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Color Doppler Ultrasonography Assessment of Internal Mammary Artery
Flow Dynamics before and after Coronary Artery Bypass Graft
Wu Wei,Ma Jia,Tian Jin
Beijing Anzhen Hospital 100029
ABSTRACT Objective:Color Doppler ultrasonography(CDU)study internal mammary artery(IMA)dynamic changes for left anterior coronary artery bypass graft operation.Methods：50 patients were involved in this study.CDU were performed both before and after the operation.Data of the ratio of peak systolic velocity to end-diastolic velocity(C/D),PI,RI and diastolic velocity integral fraction(DVTIF)of the operated IMA were compared with the intact contralateral IMA.Results:Significant changes were found in S/D,RI and DVTIF showing that preoperative systolic dominant pattern turned to post-operative diastolic dominant pattern.Conclusion:CDU examination is useful for detect pre-operative IMA and follow-up coronary artery bypass graft patency.
, 百拇医药
KEY WORDS Color Doppler flow image Internal mammary artery Coronary artery bypass graft
用乳内动脉(IMA)作冠状动脉搭桥术比以往用大隐静脉具有更持久的通畅性〔1～3〕。国内该项术式刚刚起步，国内杂志尚未见到用超声检查IMA-冠状动脉转流血管内血流情况的报道。自1997年起我院已开展该项手术。为了了解手术前后IMA的血流动力学改变，我们从1997年7月至1998年8月对50例患者作了手术前后IMA的超声检查，报道如下。
资料与方法
1997年7月起，我院开展对IMA-冠状动脉左前降支(LAD)搭桥术的患者在手术前后进行彩色多普勒超声检查。至1998年8月，有完整资料患者共50例。其中男44例，女6例。平均年龄58.2±7.96岁(39～75岁)。45例患者作了左IMA-LAD转流术。5例作了右IMA-LAD转流术(其中4例同时作了左IMA与冠状动脉其它分支转流术)。检查时间术前10天以内，术后4天至3个月。仪器使用HP-8500 GP及Acuson 128 XP10彩色多普勒超声检查仪，探头频率7.0及7.5MHz。术前先于胸骨旁肋间探及双侧IMA并取样，确认IMA通畅后，于锁骨上窝探及IMA起始部。在距起始部1.5cm内取样(取样容积0.6mm，声束与血流方向夹角≤60°)，获得脉冲多普勒频谱曲线，测量收缩期峰值与舒张末期流速之比(S/D)，搏动指数(PI)，阻力指数(RI)，收缩期和舒张期平均流速(
s和d)，收缩期和舒张期时间(Ts和Td)，计算舒张期流速时间积分分数(DVTIF)。公式为〔4〕, http://www.100md.com
术后患者因IMA远段已被游离并与冠状动脉吻合，故仅显示起始部，于距起始部1.5cm内取样测量。将手术前后的测值进行统计学处理。统计方法为两样本均数的t检验。
结 果
将术前患者的左右两侧IMA测值作比较，两侧之间血流动力学各指标均无显著性差异(见表1)。
表1 术前左右两侧IMA超声测值比较(n＝50，
±s) 侧 别S/D
PI
RI
DVTIF
, 百拇医药 左
右
P
10.0271±4.0134
9.7498±3.5428
>0.05
3.8906±1.3839
3.8686±1.0754
>0.05
0.9231±0.0748
0.9136±0.0773
>0.05
, 百拇医药
0.283±0.136
0.281±0.134
>0.05
将患者术后的IMA与同侧手术前比较。术后IMA的S/D，PI，RI均明显降低，而DVTIF明显增大，与术前相比，有非常显著性差异(见表2)。
表2 同侧IMA手术前后超声测值比较(n＝50，
±s) 时 间S/D
PI
RI
DVTIF
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术后
术前
P
3.9462±1.7053
9.6757±3.8623
<0.01
1.4687±1.0466
3.8396±1.4355
<0.01
0.7162±0.1747
0.9184±0.0751
<0.01
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0.630±0.096
0.285±0.133
<0.01
由于术前左右两侧无显著性差异，故单侧IMA转流者作术后与对侧IMA的比较。(其中1例术中左IMA被离断，该例未作术后左右IMA的比较。)结果为术侧IMA的S/D，PI，RI比未手术的对侧明显降低，而DVTIF明显增大。两侧相比，有非常显著性差异(见表3)。
表3 术后IMA与未手术的对侧超声测值比较(n＝45，
±s) 侧 别S/D
PI
RI
, http://www.100md.com
DVTIF
术侧
未术侧
P
4.0678±1.7333
5.9707±1.7276
<0.01
1.5285±1.0831
2.6664±1.6484
<0.01
0.7271±0.1768
0.8259±0.6643
, 百拇医药
<0.01
0.627±0.098
0.428±0.086
<0.01
讨 论
1.超声检查术前IMA的显示率及意义
随着超声仪器的发展，术前在锁骨上窝和胸骨旁肋间均能探到IMA(图1)。作者曾检查的184例冠心病患者中，仅有6例术前于锁骨上窝未能探及IMA，故锁骨上窝IMA显示率为96%。未显示的原因：(1)体型特殊：2例过于肥胖，锁骨下动脉起始部深在，难以显示；1例骨骼发育异常，为佝偻病患者，胸锁关节异常肥大突起，影响操作；1例患有结节性甲状腺肿，巨大的甲状腺压迫颈部血管；(2)IMA本身或其近端动脉病变：1例双侧IMA全程未显示，追踪发现双侧锁骨下动脉起始部重度狭窄。另1例超声检查右侧IMA虽能显示，但充盈不佳，脉冲多普勒频谱曲线示血流速度明显减低，波峰圆钝，频带增宽，呈狭窄远段血流状态。且椎动脉返流，追踪发现右锁骨下动脉近端狭窄。这两例均经动脉造影证实。此外，如操作者的技术因素，手法或仪器调节不当，也可使IMA不显示。
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SCA 锁骨下动脉 IMA乳内动脉
图1 乳内动脉从锁骨下动脉发出
2.手术前后IMA的血流动力学改变
IMA管壁平整，管腔内清晰，彩色多普勒显示血流充盈良好。根据起始段的血流动力学分析，可预测术后其远段吻合口乃至冠状动脉血管床的通畅性〔4〕。术前脉冲多普勒频谱曲线特征为收缩期峰值很高，舒张期血流很低，舒张末期血流速度甚至低达0。也就是说，术前IMA内是高阻血流，与周围肢体血管的频谱曲线相似，即“收缩期优势型”〔5〕(图2)。术后由于与冠状动脉吻合，其远端血管床大为丰富，阻力明显减小，IMA的血流动力学有了显著改变。根据脉冲多普勒频谱曲线测量计算，舒张期血流明显增多；S/D，PI，RI均明显减低；尤其是DVTIF显著增大，与术前比较，有非常显著性差异。也就是说，术后转流血管内是低阻血流，与冠状动脉的频谱曲线相似，即“舒张期优势型”〔5〕(图3)。本组同侧IMA的DVTIF由术前的0.285转变为术后的0.630。术后IMA起始段内这种舒张期优势型血流表明其远端是通畅的。至于未用侧IMA的DVTIF在术后也有明显增加(见表3)，其机理尚不清楚，有待进一步探讨。我们考虑可能与以下因素有关：(1)胸部手术创伤恢复期，IMA远端新生的毛细血管网增多，致血管阻力降低；(2)术侧IMA已离断，其原来供血区域有部分由未术侧代偿；(3)术后三个月内为防止转流血管痉挛，常规使用钙离子拮抗剂和血管紧张素转化酶抑制剂。这些药物使未术侧的IMA阻力也下降。但尽管未术侧IMA的DVTIF也增大，但与术侧IMA的舒张期优势型不同，它仍为收缩期优势型。
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曲线呈“收缩期优势型”
图2 术前乳内动脉的PW频谱
曲线示DVTIF明显增大，(DVTIF＝0.579)，呈“舒张期优势型”
图3 与LAD吻合的乳内动脉PW频谱
3.术后超声检查IMA的意义
术前可探及而术后未探及IMA，可能因为手术中IMA被剥离到根部并向后移位，难以显示。如排除技术因素，仍不显示，应结合临床考虑IMA阻塞。如术后IMA虽能显示，但其DVTIF明显减小，小于未用的对侧或小于术前，说明远端血管床阻力明显增大，即转流血管远段狭窄或阻塞。本科开展此项检查以来，凡术前能在锁骨上窝显示IMA的患者，术后与LAD吻合IMA显示率为100%，且未发现有明显的远段狭窄或阻塞。
, http://www.100md.com
因此，我们认为，超声检查是为IMA作冠状动脉搭桥术前筛选、术后作定期随访的可靠手段〔6〕。
参考文献
[1]Singh RN,Sosa JA,Green GE.Long-term fate of the internal mammary artery and saphenous vein graft.J Thoracic Cardiovasc Surg,1983,86:359～372
[2]Lytle BW,Loop FD,Cosgrove DM.Long term(5～12 years)serial studies of internal mammary artery and saphenous vein coronary bypass grafts.J Thoracic Cardiovasc Surg,1985,248～258
, 百拇医药
[3]Gameron A,Davis KB,Green GE,et al.Clinical implications of internal mammary artery bypass grafts:The coronary artery surgery study experience.Circulation,1988,77:815～819
[4]Crowley J J,Shapiro L M.Noninvasive assessement of left internal mammary artery graft patency using transthoracic echocardiography.Supplement Ⅱ Circulation,1995,92(9):Ⅱ 25～30
[5]Takemura H,Kawasuji M,Sakakibara N,et al.Internal thoracic artery graft function during exercise assessed by transthoracic Doppler echography.Ann Thoracic Surgery,1996,61:914～919
[6]Jacques AM van Son,Stefan HS Skotnicki,Michel BM Peters,et al.Noninvasive hemodynamic assessment of the internal mammary artery in myocardial revascularization.Ann Thoracic surgery.1993,55:404～409
(1998-10-23收稿), 百拇医药