经颅多普勒对颈动脉海绵窦瘘静脉回流检测的应用价值
作者：张小征 马廉亭 秦尚振 徐国政 余泽 龚杰 杨铭
单位：430070 武汉市广州军区武汉总医院神经外科，中国人民解放军神经外科中心
关键词：颈动脉海绵窦瘘；静脉回流；经颅多普勒
中国超声医学杂志990512 摘 要 目的：为进一步研究颈动脉海绵窦瘘(CCF)的经颅多普勒(TCD)特征，为该病的诊断和疗效评价提供客观依据。方法：采用TCD检测49例CCF患者，均有DSA证实。分析其静脉回流特点，并与正常组比较。结果：除5例由单一眼上静脉引流，其余均有两种以上引流途径。CCF多以眼上静脉引流为主。异常眼静脉搏动征，血流反向是诊断CCF眼上静脉引流的可靠指标；颈内静脉流速增高，声频及频谱异常是CCF血流经岩上窦、岩下窦引流的征象；当以皮层静脉引流为主时，颅内常可检出流速增高的侧裂静脉。本组检测结果与DSA比较总符合率为92%。结论：TCD是诊断CCF的一种可靠的非侵入性方法，能用于评价CCF术后患者的疗效和随访观察。
, http://www.100md.com
Applied Values of TCD in Assessment of Venous Drainage
of Carotid Cavernous Fistulas
Zhang Xiaozheng,Ma Lianting,Qin Shangzhen,et al
Wuhan General Hospital,Guangzhou Command,PLA 430070
ABSTRACT Objective:To study the TCD characteristics of carotid cavernous fistulas (CCFs)and to provide a reliable basis for the CCFs diagnosis and judgment of its curative effect.Methods：The features of venous drainage of CCFs were analysed by TCD in 49 patients with CCFs verified by DSA and compared with those of normal control group.Results:5 of 49 cases were drained by isolateral superior ophthalmic vein(SOV)and the others by two or more veins.The SOV is mainly the vein draining most CCFs.The abnormal pulsation sign of ophthalmic vein and retrograde blood flowing are reliable proofs that CCFs are drained by SOV.An increase in the blood flow velocity of internal jugular vein,the abnormal acoustic frequency and its spectrum of TCD were signs indicated that the blood stream of CCF were drained by the superior and/or inferior petrous sinuses.TCD could detect the superficial sylvian vein where the blood flow velocity increased when the cortical veins were the main veins draining CCFs.Ninety-two percent of the results detected by TCD is accordant with those done by DSA.Conclusion:TCD is a reliable method to diagnose CCFs non-invasively and can be used to evaluate the curative effects and follow up after CCFs operation.
, 百拇医药
KEY WORDS Carotid cavernous fistulas Venous drainage Transcranial Doppler.
颈动脉海绵窦瘘(CCF)的静脉回流较复杂，其回流途径的检测除有创的数字减影(DSA)脑血管造影能清楚显示外，偶见有用彩色多普勒超声显像技术，对眼上静脉血流的检测。采用经颅多普勒(TCD)检测颈动脉海绵窦瘘我们曾有报道〔1〕。为进一步探讨TCD在CCF中的应用，本文总结自1993年～1998年，49例CCF患者的TCD检测静脉回流途径血流动力学改变的结果。现报告如下。
资料与方法
本组49例CCF均为我院住院患者，男32例，女17例，年龄16～59岁，平均年龄34.3岁，有外伤史者42例。临床表现：49例均有不同程度的眼球突出，其中8例发生在双侧，4例发生在瘘的对侧。全部病例有颅内杂音及球结膜充血，21例有明显的球结膜水肿、外翻。
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采用EME公司生产的3D-TCD仪。用2MHz探头分别经颞窗、眼窗、枕窗检测颅内各主要血管，用4MHz及2MHz探头分别检测颈部大血管，并输入计算机分别记录各血管血流的收缩峰流速(Vs)、舒张期末流速(Vd)、平均流速(Vm)及搏动指数(PI)等参数。本组49例TCD检测结果均经DSA脑血管造影证实。
统计方法：测量参数以
±s表示，颈内静脉血流速度正常组与CCF组比较以t检验处理。
结 果
CCF静脉回流向前多经眼上静脉引流，引起突眼和球结膜充血，向后主要通过岩上窦或岩下窦，向上通过侧裂静脉向皮层或深部静脉引流，易引起头痛、颅内压增高，甚至蛛网膜下腔出血，向下引流至翼丛，多与其它方向引流并存，向对侧引流系通过海绵间窦到对侧的海绵窦和眼上静脉等。采用TCD经眶窗可直接观察向前或向对侧引流时双侧眼上静脉的变化，经颞窗可检测向上引流时增粗的侧裂静脉，岩上窦、岩下窦虽不能直接检测，但因其向下直接注入颈内静脉，因而可根据颈内静脉血流变化的检测，间接判断向后的引流途径。CCF患者 眼上静脉、颈内静脉、侧裂静脉与正常组比较见表1。本组49例患者共检出异常眼上静脉53条，其中患侧异常45条，健侧异常8条，异常眼上静脉频谱表现：较正常流速明显增高，方向相反，并具有搏动性(图1)。检出异常颈内静脉38条，其中患侧异常33条，健侧异常5条，异常颈内静脉频谱表现：较正常流速增高，频谱边界不清晰，呈毛刺样，声频似水泡音(图2)。所有经健侧引流者，检测时压迫患侧颈总动脉，其健侧眼上静脉或颈内静脉流速均明显降低，表明异常血流自患侧经间窦而致。5例经颞窗检出流速增高的侧裂静脉血流信号，TCD提示其引流途径以皮层静脉为主，均被DSA证实。本组49例静脉回流途径TCD检测结果与DSA比较见表2。
, 百拇医药
表1 眼上静脉、颈内静脉、侧裂静脉CCF组与正常组比较 组别
例数
眼上静脉
颈内静脉
侧裂静脉(cm/s)
流速(cm/s)
方向
PI
流速(cm/s)
声频
频谱边界
正常组
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CCF
30
49
0或<5
35.88±13.77
-
+
0
0.47±0.11
39.17±11.75Δ
61.37±16.00Δ
乐音
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水泡音
光滑
毛刺样
0或<15
59.40±13.01
注：+：血流朝向探头，-：血流背离探头，ΔP<0.001表2 49例静脉回流途径TCD检测与DSA比较 引流途径
TCD
DSA
符合率
眼上静脉
37
37
, 百拇医药
100%
双眼上静脉
8
8
100%
岩上窦、岩下窦
33
37
89%
皮层静脉
8
11
73%
其流速增高，频谱呈静脉
, 百拇医药
动脉化表现，血流反向
图1 异常眼上静脉频谱
其流速增高，边缘呈毛刺样，声频似水泡音
图2 异常颈内静脉频谱
讨 论
1、眼上静脉是CCF最常见的引流静脉
CCF的临床表现除与供血动脉有关外，特别与瘘的引流静脉密切相关〔2〕。由于患侧颈内动脉血流分流到海绵窦内，致使海绵窦远侧的脑动脉明显缺血，而窦内压力过高，血流流入与海绵窦相通的各静脉中。CCF的静脉引流分为五种〔3〕，单一引流途径者较少见，多为同时伴有两条以上引流途径。本组5例仅由眼上静脉引流，其余均为混合引流。眼上静脉常常是主要引流静脉，于由长期高流量血逆流，使眼上静脉代偿性扩张，管壁增厚，呈动脉化改变〔4〕。TCD能特征性地显示流速增高，低阻力及动脉化的频谱，这与临床突眼征及DSA所见眼上静脉明显扩张是相符的。本组49例CCF与DSA对照，眼上静脉的TCD检出率100%。当CCF较严重，海绵窦内压力过高时，不但患侧症状明显，而且动脉血可经海绵窦前、后间窦流向对侧海绵窦，出现对侧的症状，临床表现双侧搏动性突眼，TCD检出双侧动脉化、血流反向的眼上静脉。本组8例先后做了眼上静脉的TCD与CDFI对比检查，发现由于眼上静脉扩张迂曲，管径不等，TCD在不同深度取样，其频谱显示不尽相同，在狭窄处流速增高，频谱动脉化明显，在扩张处，其流速降低，频谱搏动性减弱，声频异常。DSA则显示眼上静脉明显增粗、迂曲。
, 百拇医药
2、CCF向后引流时颈内静脉的表现特点
以往用TCD检测CCF时往往忽略对静脉系统的观察，对颈内静脉的频谱形态、流速高低无一明确标准。本研究通过对大量颈内静脉的观察及与正常组比较发现：从解剖位置看，正常颈内静脉与动脉伴行，受颈内动脉搏动的影响，颈内静脉频谱形态不一，声频似乐音，血流均数为39.17±11.75cm/s。而CCF时可高达61.37±16.00cm/s，尤其当血流经岩上窦、岩下窦引流时，颈内静脉不仅流速增高，还表现为声频及频谱形态的异常。由于岩上窦和岩下窦均被纤维组织形成的脑膜所包裹，可抵抗较高的血压，不易扩张〔5〕，因而海绵窦内的动脉血以较高的压力及最短的回流途径直接流入颈内静脉，使其血流出现明显异常。TCD表现其流速较正常增高，相差非常显著(P<0.001)，声频异常似水泡音，频谱边界呈毛刺样改变。这是由于大量动脉血未得到缓冲而流入颈内静脉，使其压力增高，动静脉血混流，正常血流状态紊乱所致。在行海绵窦瘘血管内栓塞治疗后，上述表现消失(图3)。为进一步明确动静脉瘘的TCD血流变化特点，我们对10例血液透析的患者的动静脉内瘘进行了检查，发现引流静脉距瘘口位置不同，其流速、频谱特征明显不同，近瘘口端静脉迂曲明显，触之有震颤，TCD示流速显著增高，声频似水泡音，频谱边缘呈毛刺样，与CCF经岩上窦、岩下窦引流时颈内静脉的改变相同，而距瘘口远端引流静脉仅表现为流速增高，宽带低搏动的静脉频谱。因此我们认为颈内静脉异常是海绵窦血经岩上窦、岩下窦引流的一个特征性表现。本组TCD检测结果与DSA符合率为89%。正常时TCD检测不出颅内静脉血流，只有当这些静脉血流量增高，血管怒张时方可检出，本组5例TCD经颞窗检出明显增高的侧裂静脉血流(图4)，提示其回流途径为向上经皮层静脉引流，均被DSA证实。在成功地行血管内栓塞后，TCD复查了其中41例，均未见异常引流静脉，颈内静脉异常声频、流速及频谱亦恢复正常。
颈内静脉频谱恢复正常
, 百拇医药
图3 栓塞术后
流速增高，频谱呈低搏动或无搏动表现
图4 经颞窗检出异常侧裂静脉
3、CCF静脉回流的TCD特征
检测出异常眼上静脉、颈内静脉及侧裂静脉是提示CCF不同回流途径的可靠信号。根据我们检测的经验，以下四点异常表现可提示CCF回流方式：①异常眼上静脉搏动征，血流反向是诊断CCF经眼上静脉引流的可靠指标；②颈内静脉流速增高，声频异常，频谱边缘毛糙是CCF经岩上窦、岩下窦引流的征象；③侧裂静脉流速增高，表明颅内静脉怒张，提示向上经皮层静脉引流；④健侧眼上静脉或颈内静脉异常，表明CCF经海绵间窦向对侧引流。值得说明的是，当CCF血仅向对侧引流时，患侧眼上静脉、颈内静脉均可正常，此时易误诊为健侧CCF。因此，检测颈内动脉流速增高，搏动指数降低是判断CCF供血动脉的定侧标准。
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参考文献
[1]张小征，马廉亭，秦尚振，等.颈动脉海绵窦瘘的经颅多普勒超声研究.中国超声医学杂志，1997，6：37～39
[2]Calzolari F,Ravalli L.Spontaneous carotid cavernous fistula:Correlations between clinical findings and venous drainage.Radiol Med(Torino),1997,93(4):358～366
[3]马廉亭.神经外科血管内治疗学.第1版，北京，人民军医出版社，1994，127～130
[4]尹龙，黄楹，孙瑞发，等.经眼上静脉途径行导管栓塞治疗颈动脉海绵窦瘘.中华神经外科杂志，1995，11：193～195
[5]Duke-Elder S.System of Ophthalmology,Henry Kimptom,London:1961,Vol 2,474～479
(1998-11-03收稿，1998-11-30修回), 百拇医药
单位：430070 武汉市广州军区武汉总医院神经外科，中国人民解放军神经外科中心
关键词：颈动脉海绵窦瘘；静脉回流；经颅多普勒
中国超声医学杂志990512 摘 要 目的：为进一步研究颈动脉海绵窦瘘(CCF)的经颅多普勒(TCD)特征，为该病的诊断和疗效评价提供客观依据。方法：采用TCD检测49例CCF患者，均有DSA证实。分析其静脉回流特点，并与正常组比较。结果：除5例由单一眼上静脉引流，其余均有两种以上引流途径。CCF多以眼上静脉引流为主。异常眼静脉搏动征，血流反向是诊断CCF眼上静脉引流的可靠指标；颈内静脉流速增高，声频及频谱异常是CCF血流经岩上窦、岩下窦引流的征象；当以皮层静脉引流为主时，颅内常可检出流速增高的侧裂静脉。本组检测结果与DSA比较总符合率为92%。结论：TCD是诊断CCF的一种可靠的非侵入性方法，能用于评价CCF术后患者的疗效和随访观察。
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Applied Values of TCD in Assessment of Venous Drainage
of Carotid Cavernous Fistulas
Zhang Xiaozheng,Ma Lianting,Qin Shangzhen,et al
Wuhan General Hospital,Guangzhou Command,PLA 430070
ABSTRACT Objective:To study the TCD characteristics of carotid cavernous fistulas (CCFs)and to provide a reliable basis for the CCFs diagnosis and judgment of its curative effect.Methods：The features of venous drainage of CCFs were analysed by TCD in 49 patients with CCFs verified by DSA and compared with those of normal control group.Results:5 of 49 cases were drained by isolateral superior ophthalmic vein(SOV)and the others by two or more veins.The SOV is mainly the vein draining most CCFs.The abnormal pulsation sign of ophthalmic vein and retrograde blood flowing are reliable proofs that CCFs are drained by SOV.An increase in the blood flow velocity of internal jugular vein,the abnormal acoustic frequency and its spectrum of TCD were signs indicated that the blood stream of CCF were drained by the superior and/or inferior petrous sinuses.TCD could detect the superficial sylvian vein where the blood flow velocity increased when the cortical veins were the main veins draining CCFs.Ninety-two percent of the results detected by TCD is accordant with those done by DSA.Conclusion:TCD is a reliable method to diagnose CCFs non-invasively and can be used to evaluate the curative effects and follow up after CCFs operation.
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KEY WORDS Carotid cavernous fistulas Venous drainage Transcranial Doppler.
颈动脉海绵窦瘘(CCF)的静脉回流较复杂，其回流途径的检测除有创的数字减影(DSA)脑血管造影能清楚显示外，偶见有用彩色多普勒超声显像技术，对眼上静脉血流的检测。采用经颅多普勒(TCD)检测颈动脉海绵窦瘘我们曾有报道〔1〕。为进一步探讨TCD在CCF中的应用，本文总结自1993年～1998年，49例CCF患者的TCD检测静脉回流途径血流动力学改变的结果。现报告如下。
资料与方法
本组49例CCF均为我院住院患者，男32例，女17例，年龄16～59岁，平均年龄34.3岁，有外伤史者42例。临床表现：49例均有不同程度的眼球突出，其中8例发生在双侧，4例发生在瘘的对侧。全部病例有颅内杂音及球结膜充血，21例有明显的球结膜水肿、外翻。
, http://www.100md.com
采用EME公司生产的3D-TCD仪。用2MHz探头分别经颞窗、眼窗、枕窗检测颅内各主要血管，用4MHz及2MHz探头分别检测颈部大血管，并输入计算机分别记录各血管血流的收缩峰流速(Vs)、舒张期末流速(Vd)、平均流速(Vm)及搏动指数(PI)等参数。本组49例TCD检测结果均经DSA脑血管造影证实。
统计方法：测量参数以
±s表示，颈内静脉血流速度正常组与CCF组比较以t检验处理。结 果
CCF静脉回流向前多经眼上静脉引流，引起突眼和球结膜充血，向后主要通过岩上窦或岩下窦，向上通过侧裂静脉向皮层或深部静脉引流，易引起头痛、颅内压增高，甚至蛛网膜下腔出血，向下引流至翼丛，多与其它方向引流并存，向对侧引流系通过海绵间窦到对侧的海绵窦和眼上静脉等。采用TCD经眶窗可直接观察向前或向对侧引流时双侧眼上静脉的变化，经颞窗可检测向上引流时增粗的侧裂静脉，岩上窦、岩下窦虽不能直接检测，但因其向下直接注入颈内静脉，因而可根据颈内静脉血流变化的检测，间接判断向后的引流途径。CCF患者 眼上静脉、颈内静脉、侧裂静脉与正常组比较见表1。本组49例患者共检出异常眼上静脉53条，其中患侧异常45条，健侧异常8条，异常眼上静脉频谱表现：较正常流速明显增高，方向相反，并具有搏动性(图1)。检出异常颈内静脉38条，其中患侧异常33条，健侧异常5条，异常颈内静脉频谱表现：较正常流速增高，频谱边界不清晰，呈毛刺样，声频似水泡音(图2)。所有经健侧引流者，检测时压迫患侧颈总动脉，其健侧眼上静脉或颈内静脉流速均明显降低，表明异常血流自患侧经间窦而致。5例经颞窗检出流速增高的侧裂静脉血流信号，TCD提示其引流途径以皮层静脉为主，均被DSA证实。本组49例静脉回流途径TCD检测结果与DSA比较见表2。
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表1 眼上静脉、颈内静脉、侧裂静脉CCF组与正常组比较 组别
例数
眼上静脉
颈内静脉
侧裂静脉(cm/s)
流速(cm/s)
方向
PI
流速(cm/s)
声频
频谱边界
正常组
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CCF
30
49
0或<5
35.88±13.77
-
+
0
0.47±0.11
39.17±11.75Δ
61.37±16.00Δ
乐音
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水泡音
光滑
毛刺样
0或<15
59.40±13.01
注：+：血流朝向探头，-：血流背离探头，ΔP<0.001表2 49例静脉回流途径TCD检测与DSA比较 引流途径
TCD
DSA
符合率
眼上静脉
37
37
, 百拇医药
100%
双眼上静脉
8
8
100%
岩上窦、岩下窦
33
37
89%
皮层静脉
8
11
73%
其流速增高，频谱呈静脉, 百拇医药
动脉化表现，血流反向
图1 异常眼上静脉频谱
其流速增高，边缘呈毛刺样，声频似水泡音图2 异常颈内静脉频谱
讨 论
1、眼上静脉是CCF最常见的引流静脉
CCF的临床表现除与供血动脉有关外，特别与瘘的引流静脉密切相关〔2〕。由于患侧颈内动脉血流分流到海绵窦内，致使海绵窦远侧的脑动脉明显缺血，而窦内压力过高，血流流入与海绵窦相通的各静脉中。CCF的静脉引流分为五种〔3〕，单一引流途径者较少见，多为同时伴有两条以上引流途径。本组5例仅由眼上静脉引流，其余均为混合引流。眼上静脉常常是主要引流静脉，于由长期高流量血逆流，使眼上静脉代偿性扩张，管壁增厚，呈动脉化改变〔4〕。TCD能特征性地显示流速增高，低阻力及动脉化的频谱，这与临床突眼征及DSA所见眼上静脉明显扩张是相符的。本组49例CCF与DSA对照，眼上静脉的TCD检出率100%。当CCF较严重，海绵窦内压力过高时，不但患侧症状明显，而且动脉血可经海绵窦前、后间窦流向对侧海绵窦，出现对侧的症状，临床表现双侧搏动性突眼，TCD检出双侧动脉化、血流反向的眼上静脉。本组8例先后做了眼上静脉的TCD与CDFI对比检查，发现由于眼上静脉扩张迂曲，管径不等，TCD在不同深度取样，其频谱显示不尽相同，在狭窄处流速增高，频谱动脉化明显，在扩张处，其流速降低，频谱搏动性减弱，声频异常。DSA则显示眼上静脉明显增粗、迂曲。
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2、CCF向后引流时颈内静脉的表现特点
以往用TCD检测CCF时往往忽略对静脉系统的观察，对颈内静脉的频谱形态、流速高低无一明确标准。本研究通过对大量颈内静脉的观察及与正常组比较发现：从解剖位置看，正常颈内静脉与动脉伴行，受颈内动脉搏动的影响，颈内静脉频谱形态不一，声频似乐音，血流均数为39.17±11.75cm/s。而CCF时可高达61.37±16.00cm/s，尤其当血流经岩上窦、岩下窦引流时，颈内静脉不仅流速增高，还表现为声频及频谱形态的异常。由于岩上窦和岩下窦均被纤维组织形成的脑膜所包裹，可抵抗较高的血压，不易扩张〔5〕，因而海绵窦内的动脉血以较高的压力及最短的回流途径直接流入颈内静脉，使其血流出现明显异常。TCD表现其流速较正常增高，相差非常显著(P<0.001)，声频异常似水泡音，频谱边界呈毛刺样改变。这是由于大量动脉血未得到缓冲而流入颈内静脉，使其压力增高，动静脉血混流，正常血流状态紊乱所致。在行海绵窦瘘血管内栓塞治疗后，上述表现消失(图3)。为进一步明确动静脉瘘的TCD血流变化特点，我们对10例血液透析的患者的动静脉内瘘进行了检查，发现引流静脉距瘘口位置不同，其流速、频谱特征明显不同，近瘘口端静脉迂曲明显，触之有震颤，TCD示流速显著增高，声频似水泡音，频谱边缘呈毛刺样，与CCF经岩上窦、岩下窦引流时颈内静脉的改变相同，而距瘘口远端引流静脉仅表现为流速增高，宽带低搏动的静脉频谱。因此我们认为颈内静脉异常是海绵窦血经岩上窦、岩下窦引流的一个特征性表现。本组TCD检测结果与DSA符合率为89%。正常时TCD检测不出颅内静脉血流，只有当这些静脉血流量增高，血管怒张时方可检出，本组5例TCD经颞窗检出明显增高的侧裂静脉血流(图4)，提示其回流途径为向上经皮层静脉引流，均被DSA证实。在成功地行血管内栓塞后，TCD复查了其中41例，均未见异常引流静脉，颈内静脉异常声频、流速及频谱亦恢复正常。
颈内静脉频谱恢复正常, 百拇医药
图3 栓塞术后
流速增高，频谱呈低搏动或无搏动表现图4 经颞窗检出异常侧裂静脉
3、CCF静脉回流的TCD特征
检测出异常眼上静脉、颈内静脉及侧裂静脉是提示CCF不同回流途径的可靠信号。根据我们检测的经验，以下四点异常表现可提示CCF回流方式：①异常眼上静脉搏动征，血流反向是诊断CCF经眼上静脉引流的可靠指标；②颈内静脉流速增高，声频异常，频谱边缘毛糙是CCF经岩上窦、岩下窦引流的征象；③侧裂静脉流速增高，表明颅内静脉怒张，提示向上经皮层静脉引流；④健侧眼上静脉或颈内静脉异常，表明CCF经海绵间窦向对侧引流。值得说明的是，当CCF血仅向对侧引流时，患侧眼上静脉、颈内静脉均可正常，此时易误诊为健侧CCF。因此，检测颈内动脉流速增高，搏动指数降低是判断CCF供血动脉的定侧标准。
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参考文献
[1]张小征，马廉亭，秦尚振，等.颈动脉海绵窦瘘的经颅多普勒超声研究.中国超声医学杂志，1997，6：37～39
[2]Calzolari F,Ravalli L.Spontaneous carotid cavernous fistula:Correlations between clinical findings and venous drainage.Radiol Med(Torino),1997,93(4):358～366
[3]马廉亭.神经外科血管内治疗学.第1版，北京，人民军医出版社，1994，127～130
[4]尹龙，黄楹，孙瑞发，等.经眼上静脉途径行导管栓塞治疗颈动脉海绵窦瘘.中华神经外科杂志，1995，11：193～195
[5]Duke-Elder S.System of Ophthalmology,Henry Kimptom,London:1961,Vol 2,474～479
(1998-11-03收稿，1998-11-30修回), 百拇医药