胸廓出口综合征彩色多普勒的诊断
作者：陆恩祥
单位：110032 沈阳市辽宁中医学院附属医院
关键词：胸廓出口综合征；彩色多普勒
中国超声医学杂志991120 摘 要 目的：探讨胸廓出口综合征彩色多普勒(CDFI)的诊断价值。方法：应用CDFI诊断9例胸廓出口综合征患者，并经临床及X线检查证实。结果：本组病例中，以动脉型占多数。锁骨下动脉(subclavian artery,SCA)在近端段受压均出现SCA盗血综合征。SCA第二段受压，患侧上肢动脉在肩关节过度外展时峰值流速明显减慢。结论：CDFI对本病的诊断及鉴别诊断，具有较高的准确性、可靠性、无创伤、无禁忌证及可重复性的优点。
Diagnostic Value of Color Doppler Flow Imaging for Thoracic Outlet Syndrome
, http://www.100md.com
Lu Enxiang
The Affiliated Hospital of liaoning College of TCM Shenyang 110032
ABSTRACT Objective:To investigate the diagnostic value of color Doppler flow imaging (CDFI) in thoracic outlet syndrome(TOS).Methods：Nine patients with thoracic outlet syndrome were diagnosed with CDFI,confirmed by X-ray Veno-angiography.Results:Most of our cases were artery type.Subclavian artery steal syndrome was apparent in case of proximal subclavian artery being pressed.The peak velocity of the same side arm artery decreased significantly when excessive abduction of the shoulder joint resulted in SCA second part compressed.Conclusion:CDFI is a simple and reproducible method in diagnosing thoracic outlet syndrome with accuracy.
, 百拇医药
KEY WORDS Thoracic outlet syndrome Color Doppler flow imaging
胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome,TOS)可造成对臂丛神经和锁骨下动脉(subclavian artery,SCA)、锁骨下静脉(subclavian vein,SCV)的压迫。若SCA、SCV受压，患侧上肢可出现无脉、脉搏减弱或肿胀。以往该病的诊断主要依靠X线检查。CDFI除能显示该病结构外，还能提供血流动力学资料。本文的目的是探讨CDFI对TOS的诊断价值。
资料与方法
对象：经CDFI诊断为TOS者9例，男5例，女4例，年龄45～55岁，平均53岁。患肢无脉5例(左侧4例，右侧1例)；脉搏减弱2例，作上肢过度外展时，患侧桡动脉搏动减弱；2例患肢出现肿胀。均经临床体检及X线检查证实。
, 百拇医药
方法：采用HP—2000型、Acuson-128xp/10A.R.T CDFI诊断仪，探头频率：5MHz、7.5MHz、7.0MHz。受检者取仰卧位。本组患者均从SCA起始部至尺、桡动脉进行连续追踪探查。观察SCA近端压迫的部位，测量其受压段SCA血管内径，受压段远端血管内径。观察受压段SCA周围软组织等结构有无异常及SCA彩色血流充盈情况，测量彩色血流宽度。检测SCA狭窄处、近端及远端的血流频谱。作上肢过度外展时，检测肱动脉峰值流速，动态观察其变化并进行双上肢动脉对照检测。观察双上肢、颈动脉及椎动脉的血管结构，检测峰值流速，观察频谱形态及彩色血流充盈情况，以除外大动脉炎、动脉粥样硬化等其它血管疾病。
结 果
本组9例病例中，5例为左SCA患病，2例为右SCA患病，2例为SCV病变。SCA受压在起始段2例，均出现SCA盗血综合征。1例SCA完全闭塞者(图1)，左侧颈总动脉与左SCA间隙明显增宽达14mm，回声增强。SCA受压向后移位，腔内充满实质性回声，其内无彩色血流显示，在椎动脉起始于左SCA处，椎动脉逆流的血流呈红、蓝各半旋流。1例不完全闭塞者，SCA受压狭窄处出现高速血流。SCA第二段受压(为SCA分出椎动脉后远端SCA受压)5例，均为不完全闭塞，2例病损远侧有动脉狭窄后扩张现象及不同程度的血栓。SCA受压血管变窄(2.2±0.8mm)，SCA前上方有类圆形弱回声，内部有肌肉束横切的点状回声，狭窄处出现彩色血流变细及混叠现象(图2)，于狭窄处可测及高速湍流频谱(峰值流速为280±109cm/s)，在肩关节过度外展时峰值流速更快，约是外展前的二倍。患侧上肢动脉峰值流速(患侧肱动脉峰值流速为40±16.3cm/s)与健侧(健侧肱动脉峰值流速为91.3±26.4cm/s)比较，明显减慢。在肩关节过度外展时峰值流速更慢(图3)，约是上肢自然下垂的二分之一(患侧肱动脉峰值流速为20±8.3cm/s)，恢复体位后血流速度开始恢复原来状态。频谱形态为负向血流消失，频带增宽，加速度减慢。2例SCV受压，CDFI显示受压段SCV狭窄或闭塞，其远端扩张，SCV受压段血管彩色血流束明显变细，约为1～2mm，出现彩色血流色彩倒错，远端静脉增宽可达10mm左右，几乎无彩色血流显示。狭窄处出现频带增宽、高速随心搏呈脉动性血流频谱，最高流速达150～180cm/s，在上肢过度外展时，SCV内无血流信号，或波型失去随心脏舒缩及呼吸运动变化而改变的现象，峰值流速突然减慢，呈现平坦无明显搏动性的血流频谱(图4)。
, 百拇医药
图1 胸骨上窝探查，左颈总动脉(L-CCA)与左锁骨下
动脉(L-SCA)起始部纵切彩色血流图像
L-SCA第二段受压，受压段血管彩色血流束明显变细，约为1.5mm，出现彩色血流色彩倒错。SCA前上方有类圆形弱回声(M)，远侧有狭窄后扩张现象及血栓回声(TH)。
图2 锁骨上窝探测L-SCA纵切彩色血流图像
图3 患肢肱动脉血流频谱图
图4 锁骨上窝探测R-SCV受压段血流频谱图
, 百拇医药
讨 论
锁骨与第1肋骨形成一个狭窄间隙，臂从神经和SCA及SCV经此间隙移行于腋窝及上肢。在上述行程中，血管神经束首先穿过接近第1肋的前斜角肌间隙，然后通过第1肋和锁骨及锁骨下肌形成的空隙，再穿越由喙突、胸小肌腱和喙肋筋膜形成的间隙。腋动脉经此进入汇成正中神经的两纤维束之间。因此，上述各间隙周围的任何组织异常或病损，如颈肋、第一肋或锁骨异常增生，前斜角肌肥厚、纤维化，以及上肢长期过度外展，肩带下垂等，引起同侧上肢慢性动脉缺血和(或)锁骨下静脉及臂丛神经受压的临床症状，并影响上肢的功能，称之为胸廓出口综合征(TOS)。根据神经血管受压后产生的临床主要症状，分为神经型、动脉型、静脉型及混合型〔1〕。动脉型的临床表现：当SCA受压时，患肢桡动脉搏动减弱或消失。在患肢过度外展，桡动脉搏动减弱时，SCA区可闻及收缩期血管杂音，上肢回复下垂位后，杂音消失。混合型同时有SCV受压，伴患肢肿胀。静脉型仅出现患肢肿胀。多数以动脉型为多见，本组结果与许多报道相同〔2〕。
, 百拇医药
CDFI除了能清晰地显示TOS结构，观察动脉与静脉的受压情况外，最有价值的是可以通过动态观察SCA、患侧上肢动脉及椎动脉的血流动力学改变。帮助判断病变的部位及程度。若病变位于SCA近端，则患侧椎动脉血液出现倒流。在完全性闭塞时，病变处SCA无彩色血流显示，PW不能测及血流信号，患侧椎动脉血液出现倒流为双期反向血流频谱，患肢出现双期正向血流频谱。在椎动脉起部SCA的管腔内，可见椎动脉倒流的血流呈现红蓝各半的旋流，这些表现可间接证实同侧SCA完全闭塞。不完全性闭塞时椎动脉的血流频谱呈双向(先反后正)，这与SCA狭窄程度有关，狭窄越严重，反向血流越明显〔3〕。
病变位于SCA第二段受压，在分出椎动脉后SCA远端受压血管变窄，狭窄处出现彩色血流变细及混叠，病损远侧可见动脉狭窄后扩张现象。于狭窄处可测及高速血流频谱，特别是在肩关节过度外展时血流速度更快。在自然状态下，患侧上肢动脉血流速度与健侧比较明显减慢，在上肢过度外展时血流速度更慢。频谱形态为负向血流消失，频带增宽，加速度减慢。而椎动脉血流正常。
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SCV受压，有严重上肢肿胀，通过应用CDFI观察SCV受压情况以排除上腔静脉综合征。可显示受压段SCV狭窄或闭塞，其远端扩张，在上肢过度外展的情况下，SCV内无血流信号，或频谱形态平坦失去了随心脏舒缩及呼吸运动的正常变化。
本组的彩色多普超声表现与Longley报道的相似：(1).在上肢过度外展的情况下，SCA受压处的峰值流速大于或等于自然状态下的2倍；严重压迫者，受压处的SCA内无血流信号，其下端动脉血流反向波消失，患侧上肢动脉峰值流速与健侧比较明显减慢。在肩关节过度外展时峰值流速约是上肢自然下垂的二分之一。(2).在上肢过度外展时，SCV内无血流信号，或波型失去随心脏舒缩及呼吸运动变化而改变的现象。(3).有的TOS可发现SCV、腋静脉或头静脉血栓。(4).上述表现并不是TOS所特有的，如动脉硬化、多发性大动脉炎(头臂型)、先天畸形及肿瘤可引起的SCA狭窄或闭塞。偶有正常人也可出现上述表现，要注意加以鉴别。
动脉硬化常伴有其它大、中动脉的病变，有动脉硬化斑块回声，常为老年患者。多发性大动脉炎为主动脉的多条分支管壁增厚，常见多条大血管同时存在病变，多为青年女性发病。由肿瘤所致SCA受压时，SCA狭窄处周围可见肿块回声。本组病例的表现多为中年偏老年发病，由于胸廓出口的肌肉组织肥厚、纤维化及骨组织增生导致SCA受压，向后移位，管腔变窄及血栓形成病变发生在左侧者，可使左侧颈总动脉、SCA近端间隙明显增宽可达14mm，局部回声增强。而正常人，左颈总动脉与左SCA起始部的两条血管平行，血管腔内回声清晰，彩色血流充盈良好，无SCA后移，两条血管之间的距离约为5mm左右，血管间隙为低回声。SCA第二段受压血管变窄，SCA前上方常可见肥厚的肌肉束横切的点状回声，纵切时，呈条状及束状的肌肉回声。病损远侧可有动脉狭窄后扩张现象及血栓形成，无其它血管疾病的表现。
, http://www.100md.com
由于近几年现代CDFI技术的飞速发展，将高分辨率的二维超声与高灵敏度的CDFI及PW联合应用，CDFI不断地应用于周围血管疾病的诊断。X线血管造影及CT检查对本病诊断虽有帮助，但前者造影操作复杂且有一定的危险性，后者不能见到血流动力学的改变，而CDFI可直接显示SCA受压的部位及血管结构异常，还可以应用多普勒技术检测SCA、患侧上肢动脉及椎动脉的血流频谱，动态观察血流动力学的变化，根据血流动力学的异常改变进行综合分析，进一步判断病变的部位及程度。CDFI对本病的诊断及鉴别诊断，判断血流动力学的类型，指导临床选择治疗方法及评估疗效，无疑是一种无创伤、无禁忌证、可重复性、方便、快捷并准确可靠的诊断方法。
参考文献
1 Denis L,Clement John T.Vascular Diseases in the Limbes.Moshy Year Book,1993,187
2 周永昌，郭万学，等，主编.超声医学.科学技术文献出版社，第三版，750
3 陆恩祥，任卫东，主编.血管超声诊断图谱。辽宁科学技术出版社，1999，61
(1999-04-16收稿), 百拇医药
单位：110032 沈阳市辽宁中医学院附属医院
关键词：胸廓出口综合征；彩色多普勒
中国超声医学杂志991120 摘 要 目的：探讨胸廓出口综合征彩色多普勒(CDFI)的诊断价值。方法：应用CDFI诊断9例胸廓出口综合征患者，并经临床及X线检查证实。结果：本组病例中，以动脉型占多数。锁骨下动脉(subclavian artery,SCA)在近端段受压均出现SCA盗血综合征。SCA第二段受压，患侧上肢动脉在肩关节过度外展时峰值流速明显减慢。结论：CDFI对本病的诊断及鉴别诊断，具有较高的准确性、可靠性、无创伤、无禁忌证及可重复性的优点。
Diagnostic Value of Color Doppler Flow Imaging for Thoracic Outlet Syndrome
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Lu Enxiang
The Affiliated Hospital of liaoning College of TCM Shenyang 110032
ABSTRACT Objective:To investigate the diagnostic value of color Doppler flow imaging (CDFI) in thoracic outlet syndrome(TOS).Methods：Nine patients with thoracic outlet syndrome were diagnosed with CDFI,confirmed by X-ray Veno-angiography.Results:Most of our cases were artery type.Subclavian artery steal syndrome was apparent in case of proximal subclavian artery being pressed.The peak velocity of the same side arm artery decreased significantly when excessive abduction of the shoulder joint resulted in SCA second part compressed.Conclusion:CDFI is a simple and reproducible method in diagnosing thoracic outlet syndrome with accuracy.
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KEY WORDS Thoracic outlet syndrome Color Doppler flow imaging
胸廓出口综合征(thoracic outlet syndrome,TOS)可造成对臂丛神经和锁骨下动脉(subclavian artery,SCA)、锁骨下静脉(subclavian vein,SCV)的压迫。若SCA、SCV受压，患侧上肢可出现无脉、脉搏减弱或肿胀。以往该病的诊断主要依靠X线检查。CDFI除能显示该病结构外，还能提供血流动力学资料。本文的目的是探讨CDFI对TOS的诊断价值。
资料与方法
对象：经CDFI诊断为TOS者9例，男5例，女4例，年龄45～55岁，平均53岁。患肢无脉5例(左侧4例，右侧1例)；脉搏减弱2例，作上肢过度外展时，患侧桡动脉搏动减弱；2例患肢出现肿胀。均经临床体检及X线检查证实。
, 百拇医药
方法：采用HP—2000型、Acuson-128xp/10A.R.T CDFI诊断仪，探头频率：5MHz、7.5MHz、7.0MHz。受检者取仰卧位。本组患者均从SCA起始部至尺、桡动脉进行连续追踪探查。观察SCA近端压迫的部位，测量其受压段SCA血管内径，受压段远端血管内径。观察受压段SCA周围软组织等结构有无异常及SCA彩色血流充盈情况，测量彩色血流宽度。检测SCA狭窄处、近端及远端的血流频谱。作上肢过度外展时，检测肱动脉峰值流速，动态观察其变化并进行双上肢动脉对照检测。观察双上肢、颈动脉及椎动脉的血管结构，检测峰值流速，观察频谱形态及彩色血流充盈情况，以除外大动脉炎、动脉粥样硬化等其它血管疾病。
结 果
本组9例病例中，5例为左SCA患病，2例为右SCA患病，2例为SCV病变。SCA受压在起始段2例，均出现SCA盗血综合征。1例SCA完全闭塞者(图1)，左侧颈总动脉与左SCA间隙明显增宽达14mm，回声增强。SCA受压向后移位，腔内充满实质性回声，其内无彩色血流显示，在椎动脉起始于左SCA处，椎动脉逆流的血流呈红、蓝各半旋流。1例不完全闭塞者，SCA受压狭窄处出现高速血流。SCA第二段受压(为SCA分出椎动脉后远端SCA受压)5例，均为不完全闭塞，2例病损远侧有动脉狭窄后扩张现象及不同程度的血栓。SCA受压血管变窄(2.2±0.8mm)，SCA前上方有类圆形弱回声，内部有肌肉束横切的点状回声，狭窄处出现彩色血流变细及混叠现象(图2)，于狭窄处可测及高速湍流频谱(峰值流速为280±109cm/s)，在肩关节过度外展时峰值流速更快，约是外展前的二倍。患侧上肢动脉峰值流速(患侧肱动脉峰值流速为40±16.3cm/s)与健侧(健侧肱动脉峰值流速为91.3±26.4cm/s)比较，明显减慢。在肩关节过度外展时峰值流速更慢(图3)，约是上肢自然下垂的二分之一(患侧肱动脉峰值流速为20±8.3cm/s)，恢复体位后血流速度开始恢复原来状态。频谱形态为负向血流消失，频带增宽，加速度减慢。2例SCV受压，CDFI显示受压段SCV狭窄或闭塞，其远端扩张，SCV受压段血管彩色血流束明显变细，约为1～2mm，出现彩色血流色彩倒错，远端静脉增宽可达10mm左右，几乎无彩色血流显示。狭窄处出现频带增宽、高速随心搏呈脉动性血流频谱，最高流速达150～180cm/s，在上肢过度外展时，SCV内无血流信号，或波型失去随心脏舒缩及呼吸运动变化而改变的现象，峰值流速突然减慢，呈现平坦无明显搏动性的血流频谱(图4)。
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图1 胸骨上窝探查，左颈总动脉(L-CCA)与左锁骨下
动脉(L-SCA)起始部纵切彩色血流图像
L-SCA第二段受压，受压段血管彩色血流束明显变细，约为1.5mm，出现彩色血流色彩倒错。SCA前上方有类圆形弱回声(M)，远侧有狭窄后扩张现象及血栓回声(TH)。
图2 锁骨上窝探测L-SCA纵切彩色血流图像
图3 患肢肱动脉血流频谱图
图4 锁骨上窝探测R-SCV受压段血流频谱图
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讨 论
锁骨与第1肋骨形成一个狭窄间隙，臂从神经和SCA及SCV经此间隙移行于腋窝及上肢。在上述行程中，血管神经束首先穿过接近第1肋的前斜角肌间隙，然后通过第1肋和锁骨及锁骨下肌形成的空隙，再穿越由喙突、胸小肌腱和喙肋筋膜形成的间隙。腋动脉经此进入汇成正中神经的两纤维束之间。因此，上述各间隙周围的任何组织异常或病损，如颈肋、第一肋或锁骨异常增生，前斜角肌肥厚、纤维化，以及上肢长期过度外展，肩带下垂等，引起同侧上肢慢性动脉缺血和(或)锁骨下静脉及臂丛神经受压的临床症状，并影响上肢的功能，称之为胸廓出口综合征(TOS)。根据神经血管受压后产生的临床主要症状，分为神经型、动脉型、静脉型及混合型〔1〕。动脉型的临床表现：当SCA受压时，患肢桡动脉搏动减弱或消失。在患肢过度外展，桡动脉搏动减弱时，SCA区可闻及收缩期血管杂音，上肢回复下垂位后，杂音消失。混合型同时有SCV受压，伴患肢肿胀。静脉型仅出现患肢肿胀。多数以动脉型为多见，本组结果与许多报道相同〔2〕。
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CDFI除了能清晰地显示TOS结构，观察动脉与静脉的受压情况外，最有价值的是可以通过动态观察SCA、患侧上肢动脉及椎动脉的血流动力学改变。帮助判断病变的部位及程度。若病变位于SCA近端，则患侧椎动脉血液出现倒流。在完全性闭塞时，病变处SCA无彩色血流显示，PW不能测及血流信号，患侧椎动脉血液出现倒流为双期反向血流频谱，患肢出现双期正向血流频谱。在椎动脉起部SCA的管腔内，可见椎动脉倒流的血流呈现红蓝各半的旋流，这些表现可间接证实同侧SCA完全闭塞。不完全性闭塞时椎动脉的血流频谱呈双向(先反后正)，这与SCA狭窄程度有关，狭窄越严重，反向血流越明显〔3〕。
病变位于SCA第二段受压，在分出椎动脉后SCA远端受压血管变窄，狭窄处出现彩色血流变细及混叠，病损远侧可见动脉狭窄后扩张现象。于狭窄处可测及高速血流频谱，特别是在肩关节过度外展时血流速度更快。在自然状态下，患侧上肢动脉血流速度与健侧比较明显减慢，在上肢过度外展时血流速度更慢。频谱形态为负向血流消失，频带增宽，加速度减慢。而椎动脉血流正常。
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SCV受压，有严重上肢肿胀，通过应用CDFI观察SCV受压情况以排除上腔静脉综合征。可显示受压段SCV狭窄或闭塞，其远端扩张，在上肢过度外展的情况下，SCV内无血流信号，或频谱形态平坦失去了随心脏舒缩及呼吸运动的正常变化。
本组的彩色多普超声表现与Longley报道的相似：(1).在上肢过度外展的情况下，SCA受压处的峰值流速大于或等于自然状态下的2倍；严重压迫者，受压处的SCA内无血流信号，其下端动脉血流反向波消失，患侧上肢动脉峰值流速与健侧比较明显减慢。在肩关节过度外展时峰值流速约是上肢自然下垂的二分之一。(2).在上肢过度外展时，SCV内无血流信号，或波型失去随心脏舒缩及呼吸运动变化而改变的现象。(3).有的TOS可发现SCV、腋静脉或头静脉血栓。(4).上述表现并不是TOS所特有的，如动脉硬化、多发性大动脉炎(头臂型)、先天畸形及肿瘤可引起的SCA狭窄或闭塞。偶有正常人也可出现上述表现，要注意加以鉴别。
动脉硬化常伴有其它大、中动脉的病变，有动脉硬化斑块回声，常为老年患者。多发性大动脉炎为主动脉的多条分支管壁增厚，常见多条大血管同时存在病变，多为青年女性发病。由肿瘤所致SCA受压时，SCA狭窄处周围可见肿块回声。本组病例的表现多为中年偏老年发病，由于胸廓出口的肌肉组织肥厚、纤维化及骨组织增生导致SCA受压，向后移位，管腔变窄及血栓形成病变发生在左侧者，可使左侧颈总动脉、SCA近端间隙明显增宽可达14mm，局部回声增强。而正常人，左颈总动脉与左SCA起始部的两条血管平行，血管腔内回声清晰，彩色血流充盈良好，无SCA后移，两条血管之间的距离约为5mm左右，血管间隙为低回声。SCA第二段受压血管变窄，SCA前上方常可见肥厚的肌肉束横切的点状回声，纵切时，呈条状及束状的肌肉回声。病损远侧可有动脉狭窄后扩张现象及血栓形成，无其它血管疾病的表现。
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由于近几年现代CDFI技术的飞速发展，将高分辨率的二维超声与高灵敏度的CDFI及PW联合应用，CDFI不断地应用于周围血管疾病的诊断。X线血管造影及CT检查对本病诊断虽有帮助，但前者造影操作复杂且有一定的危险性，后者不能见到血流动力学的改变，而CDFI可直接显示SCA受压的部位及血管结构异常，还可以应用多普勒技术检测SCA、患侧上肢动脉及椎动脉的血流频谱，动态观察血流动力学的变化，根据血流动力学的异常改变进行综合分析，进一步判断病变的部位及程度。CDFI对本病的诊断及鉴别诊断，判断血流动力学的类型，指导临床选择治疗方法及评估疗效，无疑是一种无创伤、无禁忌证、可重复性、方便、快捷并准确可靠的诊断方法。
参考文献
1 Denis L,Clement John T.Vascular Diseases in the Limbes.Moshy Year Book,1993,187
2 周永昌，郭万学，等，主编.超声医学.科学技术文献出版社，第三版，750
3 陆恩祥，任卫东，主编.血管超声诊断图谱。辽宁科学技术出版社，1999，61
(1999-04-16收稿), 百拇医药