心肌肥厚对冠脉循环影响的超声研究
作者：钟明 张运 张薇 季晓平 马骁 赵静 张园园 邢艳秋 王勇 王磌
单位：250012 济南市山东医科大学附属医院心内科
关键词：心肌肥厚；冠脉循环；超声心动图描记术；经食管
中国超声医学杂志991116 摘 要 目的：探讨心肌肥厚患者冠脉循环血流动力学变化的特点。方法：应用多平面经食管超声心动图(TEE)技术探测30例心肌肥厚患者的冠状窦血流动力学改变，并与10例正常对照进行对比。结果：所有受检者均可记录到满意的冠状窦血流频谱(100%)。心肌肥厚组收缩压、左室重量指数(LVMI)、冠状窦收缩期血流流速积分(VTI-S)、净前向血流流速积分(VTInet)和前向血流(CSF)及其直径明显高于正常组(P均<0.05)，余各项参数无显著性差异；与正常组相比，心肌肥厚患者有症状组收缩压、舒张压、LVMI、VTInet及冠状窦直径明显增加(P<0.05～0.001)；无症状组LVMI、收缩压、舒张期血流峰值(D)、VTI-S、舒张期血流流速积分(VTI-D)、VTInet、CSF亦明显增加(P<0.05～0.001)；但有症状组D、VTI-D、CSF低于无症状组(P均<0.05)。结论：心肌肥厚患者冠状窦前向血流增加，但有症状组冠状窦前向血流低于无症状组，TEE探测冠状窦血流以评价心肌肥厚患者冠脉循环的改变具有较高的临床应用价值。
, 百拇医药
Evaluation of Coronary Circulation by Transesophageal Coronary Sinus Doppler Measurements in Patients with Left Ventricular Hypertrophy
Zhong Ming,Zhang Yun,Zhang Wei,et al.
Dept.of Cardiology,Affiliated Hospital of Shandong Medical University，Jinan 250012
ABSTRACT Objective:To evaluate altered characteristics of baseline coronary circulation in patients with left ventricular hypertrophy(LVH).Methods：Thirty patients with LVH and ten control subjects were studied by transesophageal coronary sinus Doppler echocardiography.Peak systolic,diastolic and retrograde coronary sinus flow velocity were measured,including respective flow velocity time integrals(VTI-S,VTI-D,VTI-A).VTInet was calculated by subtracting the retrograde from the anterograde flow velocity time integral(VTI-S+VTI-D—VTI-A)，and VTInet×Heart rate was calculated as an index of coronary sinus flow (CSF).Results:Patients with LVH had higher systolic blood pressure,left ventricular mass index,systolic flow velocity time integral of coronary sinus,VTInet,CSF and coronary sinus diameter,compared with control subjects.Patients with symptomatic LVH had lower diastolic coronary sinus flow,its velocity time integral and CSF,compared with patients with asymptomatic LVH.Conclusion:Patients with LVH have abnormally high baseline coronary sinus flow,patients with symptomatic LVH had lower coronary sinus flow compared with patients asymptomatic.It is suggested that estimation of coronary circulation by transesophageal coronary sinus Doppler measurements is feasible and has significant value in diagnosis of LVH.
, 百拇医药
KEY WORDS Left ventricular hypertrophy Transesophageal echocardiography
心绞痛是心肌肥厚患者的常见症状。研究表明，冠脉循环的改变(如冠脉血流储备减低)是无明显冠状动脉粥样硬化狭窄性病变的心肌肥厚患者发生心绞痛的机制〔1〕。近年来，应用经食管超声心动图(TEE)测定冠状动脉血流来评价冠脉循环国内外已有陆续报道〔2，3〕，本研究应用TEE技术探测冠状窦血流，旨在探讨心肌肥厚患者冠脉循环血流动力学的改变。
资料与方法
研究对象 心肌肥厚组30例。男18例，女12例，平均年龄50±12岁。包括肥厚型非梗阻性心肌病3例，高血压性心脏病21例，主动脉瓣病变6例。均经询问病史、测量血压及经胸超声心动图(TTE)检查确诊，以左室重量指数(LVMI)男性>125g/m2、女性>110g/m2定义为心肌肥厚。其中10例冠脉造影正常，14例ECT心肌灌注正常，6例主动脉瓣置换术中探查心外膜冠状动脉正常。根据患者有无心绞痛将其分为有症状组(21例)和无症状组(9例)。所有患者均为窦性心律，左室射血分数(LVEF)>50%。正常对照组10例，男6例，女4例，平均年龄44±10岁，均经检查排除器质性心脏病。
, http://www.100md.com
仪器 采用HP SONOS-5500彩色多普勒血流显像仪，接2～4MHz变频S4经胸探头和4～7MHz变频多平面经食管探头。
方法 ①TTE 检查 取胸骨旁左室长轴切面，M型超声心动图测量法根据Devereux公式计算左室重量，LVMI＝左室重量/体表面积；②TEE 检查：按照本研究室常规方法将探头插至食管-胃底交界处，转动相控阵装置到104°(100～110°)，顺钟向旋转管体，适当调整深度，显示出位于图像正中的冠状窦和右心房。在冠状窦口内约1cm处测量其内径。将脉冲多普勒取样容积置于冠状窦口内约1cm处，仔细调整探头角度使取样线与血流夹角<30°。记录冠状窦血流频谱，测量其收缩期、舒张期、舒张末期逆向波血流峰值(S、D、A)及流速积分(VTI-S、VTI-D、VTI-A)，并计算S/D(S/D、VTI-S/D)，以(VTI-S+VTI-D)—(VTI-A)得净前向血流流速积分(VTInet)，再以VTInet×HR代表冠状窦实际前向血流(CSF)〔4〕。同时接Ⅱ导联心电图并录像，供脱机处理。以上各项参数均测量3～5个心动周期，取其平均值。
, 百拇医药
统计学处理 各参数以
±s表示，不同组间参数比较采用非配对t检验。
结 果
1.所有受检者均可记录到满意的冠状窦二维图像和血流频谱，成功率为100%。典型的冠状窦血流频谱呈收缩期和舒张期正向频谱和一较小的舒张末期逆向频谱(见图1)。
图1 TEE脉冲多普勒显示冠状窦收缩期、舒张期双期正向频谱及舒张末期细小负向频谱
2.心肌肥厚组与正常组各项参数比较 心肌肥厚组收缩压、LVMI、冠状窦血流频谱VTI-S、VTInet、CSF明显高于正常对照(P<0.05～0.001)，冠状窦直径明显增宽(P<0.05)，余各参数无显著性差异(见表1)。
, 百拇医药
表1 心肌肥厚组与正常组各项参数比较(±s) 参 数
正常组(n＝10)
心肌肥厚组(n＝30)
心率(次/分)
85.00±9.26
78.08±13.72
年龄(岁)
44±10.02
50.03±11.60
SBP(kPa)
, http://www.100md.com
15.71±1.64
20.60±3.90**
DBP(kPa)
11.18±1.05
12.13±2.42
LVMI(gm/m2)
85.06±17.25
172.70±59.86**
LVEF
0.69±0.09
0.66±0.04
, http://www.100md.com
CS直径(mm)
7.22±0.89
8.61±1.97*
S(cm/s)
37.01±23.41
49.57±24.46
D(cm/s)
39.88±8.17
39.36±12.74
S/D
1.06±0.84
, http://www.100md.com 1.41±0.94
A(cm/s)
20.69±6.17
22.96±6.80
VTI-S(cm)
4.73±2.38
7.81±4.35*
VTI-D(cm)
4.87±1.69
6.61±2.92
VTI-A(cm)
, 百拇医药 1.50±0.30
1.78±0.50
VTInet
8.56±2.41
13.10±5.70*
CSF
738.17±245.02
1015.83±440.15*
注：与正常组比较 *P<0.05，**P<0.001 3.心肌肥厚患者有症状组与无症状组各项参数比较 有症状组收缩压、舒张压、LVMI、VTInet及冠状窦直径明显高于正常对照(P<0.05～0.001)，余各参数无显著性差异；无症状组LVMI、收缩压、D、VTI-S、VTI-D、VTInet、CSF亦显著高于正常组(P<0.05～0.001)，余各参数无显著性差异；但有症状组D、VTI-D、CSF明显低于无症状组(P均<0.05)(见表2)。
, 百拇医药
表2 心肌肥厚患者有症状组与无症状组各项参数比较(±s) 参 数
有症状组(n＝21)
无症状组(n＝9)
心率(次/分)
78.60±15.44
78.22±10.72
年龄(岁)
51.57±11.43
44.22±11.07
SBP(kPa)
, 百拇医药
19.70±3.24**
22.81±4.57*
DBP(kPa)
12.42±1.7*
11.91±2.76
LVMI(gm/m2)
180.39±26.65**
150.39±68.92**
LVEF
0.70±0.07
, 百拇医药
0.67±0.11
CS直径(mm)
8.88±1.91*
8.16±1.93
S(cm/s)
45.28±18.83
64.11±34.44
D(cm/s)
35.66±11.92
53.50±18.31*Δ
S/D
, 百拇医药
1.47±1.03
1.26±0.76
A(cm/s)
22.27±6.08
25.33±8.94
VTI-S(cm)
6.83±3.08
10.17±6.07*
VTI-D(cm)
5.97±2.62
8.63±3.18*Δ
, http://www.100md.com
VTI-A(cm)
1.76±0.49
1.95±0.60
VTInet
11.45±3.74*
17.43±7.74*
CSF
886.85±297.71
1369.34±614.24*Δ
注：与正常组比较 *P<0.05，**P<0.001
, 百拇医药
有症状组与无症状组比较ΔP<0.05讨 论
近年来，TEE测定冠状动脉血流来评估冠脉循环已有报道，但由于心动周期中心脏搏动较大，而冠状动脉的直径较小，因此只能在约70%患者中得到满意的血流频谱〔2〕，而我们在利用多平面TEE探查冠 窦血流的研究中体会到，在食管-胃底交界处转动相控阵装置至104°方位时，声束几乎与冠状窦长轴平行，在所有受检者中均可记录到满意的冠状窦血流频谱。
经冠状窦回流的血液占冠脉循环的85%，包括室间隔、左室、双侧心房和部分右室的静脉血流〔5〕。因此，测量冠状窦血流基本上可反映整个冠脉循环的血流量。本研究中心肌肥厚患者静息状态下冠状窦前向血流明显高于正常组，冠状窦直径明显增宽(P均<0.05)，这是由于心肌肥厚时，不仅心肌细胞肥大、增生，而且伴有细胞间质血管的增多，使单位体积心肌内血管数目及分布与肥大的心肌细胞相协调，保持心肌的血流灌注与左室重量之间平行增长，因而静息状态下心肌肥厚患者冠状血流正常或稍有增加；再加之心肌肥厚使静息状态时心肌耗氧量增加，代谢增强，腺苷产生增多，冠脉阻力血管代偿性扩张，总冠脉阻力减少亦使静息血流增加，因而导致冠状静脉回流增加，冠状窦血流增加，冠状窦直径代偿性扩张。
, 百拇医药
压力超负荷性心肌肥厚是一种结构重建过程，在其晚期不仅心肌细胞增大，而且伴有血管与结缔组织胶原成分明显增多，导致肥厚心肌纤维化，微循环状况恶化，此时静息状态下冠脉血流并不增加。本研究中有症状组冠状窦舒张期血流峰值和前向血流明显低于无症状组(P均<0.05)，可能是由于有症状组心肌肥厚患者处于心肌肥厚晚期，部分心肌组织被纤维组织代替，冠脉循环受损所致〔6〕。因此，TEE探测冠状窦血流以评价心肌肥厚患者冠脉循环的改变具有较高的临床应用价值。
参考文献
1 Opherk D,Mall G,Zebe H,et al.Reduction of coronary reserve:A mechanism for angina pectoris in patients with arterial hypertension and normal coronary arteries.Circulation,1984,69:1～7
, 百拇医药
2 Stoddard MF,Prince CR,Moriss GT,et al.Coronary flow reserve assessment by dobutamin transesophageal Doppler echocardiography.J Am Coll Cardiol,1995,25:325～332
3 李卓仁，蔡妙贞，赵文强，等.经食道多普勒超声心动图估测冠状动脉血流储备。中华内科杂志，1994，33：628～629
4 Zehetgrvber M,Mundigler G,Christ G,et al,Estimation of coronary flow reserve by transesophageal coronary sinus Doppler measurements in patients with syndrome X and patients with significant left coronary artery disease.J Am Coll Cardiol,1995,25:1039～1045
5 心脏表浅静脉.见：遵义医学院主编.冠状动脉解剖学.第一版，北京，科学出版社，1977，50～56
6 余振球，马长生，赵连友主编.实用高血压学.第一版，北京，科学出版社，1996，828～829
(1999-04-16收稿), 百拇医药
单位：250012 济南市山东医科大学附属医院心内科
关键词：心肌肥厚；冠脉循环；超声心动图描记术；经食管
中国超声医学杂志991116 摘 要 目的：探讨心肌肥厚患者冠脉循环血流动力学变化的特点。方法：应用多平面经食管超声心动图(TEE)技术探测30例心肌肥厚患者的冠状窦血流动力学改变，并与10例正常对照进行对比。结果：所有受检者均可记录到满意的冠状窦血流频谱(100%)。心肌肥厚组收缩压、左室重量指数(LVMI)、冠状窦收缩期血流流速积分(VTI-S)、净前向血流流速积分(VTInet)和前向血流(CSF)及其直径明显高于正常组(P均<0.05)，余各项参数无显著性差异；与正常组相比，心肌肥厚患者有症状组收缩压、舒张压、LVMI、VTInet及冠状窦直径明显增加(P<0.05～0.001)；无症状组LVMI、收缩压、舒张期血流峰值(D)、VTI-S、舒张期血流流速积分(VTI-D)、VTInet、CSF亦明显增加(P<0.05～0.001)；但有症状组D、VTI-D、CSF低于无症状组(P均<0.05)。结论：心肌肥厚患者冠状窦前向血流增加，但有症状组冠状窦前向血流低于无症状组，TEE探测冠状窦血流以评价心肌肥厚患者冠脉循环的改变具有较高的临床应用价值。
, 百拇医药
Evaluation of Coronary Circulation by Transesophageal Coronary Sinus Doppler Measurements in Patients with Left Ventricular Hypertrophy
Zhong Ming,Zhang Yun,Zhang Wei,et al.
Dept.of Cardiology,Affiliated Hospital of Shandong Medical University，Jinan 250012
ABSTRACT Objective:To evaluate altered characteristics of baseline coronary circulation in patients with left ventricular hypertrophy(LVH).Methods：Thirty patients with LVH and ten control subjects were studied by transesophageal coronary sinus Doppler echocardiography.Peak systolic,diastolic and retrograde coronary sinus flow velocity were measured,including respective flow velocity time integrals(VTI-S,VTI-D,VTI-A).VTInet was calculated by subtracting the retrograde from the anterograde flow velocity time integral(VTI-S+VTI-D—VTI-A)，and VTInet×Heart rate was calculated as an index of coronary sinus flow (CSF).Results:Patients with LVH had higher systolic blood pressure,left ventricular mass index,systolic flow velocity time integral of coronary sinus,VTInet,CSF and coronary sinus diameter,compared with control subjects.Patients with symptomatic LVH had lower diastolic coronary sinus flow,its velocity time integral and CSF,compared with patients with asymptomatic LVH.Conclusion:Patients with LVH have abnormally high baseline coronary sinus flow,patients with symptomatic LVH had lower coronary sinus flow compared with patients asymptomatic.It is suggested that estimation of coronary circulation by transesophageal coronary sinus Doppler measurements is feasible and has significant value in diagnosis of LVH.
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KEY WORDS Left ventricular hypertrophy Transesophageal echocardiography
心绞痛是心肌肥厚患者的常见症状。研究表明，冠脉循环的改变(如冠脉血流储备减低)是无明显冠状动脉粥样硬化狭窄性病变的心肌肥厚患者发生心绞痛的机制〔1〕。近年来，应用经食管超声心动图(TEE)测定冠状动脉血流来评价冠脉循环国内外已有陆续报道〔2，3〕，本研究应用TEE技术探测冠状窦血流，旨在探讨心肌肥厚患者冠脉循环血流动力学的改变。
资料与方法
研究对象 心肌肥厚组30例。男18例，女12例，平均年龄50±12岁。包括肥厚型非梗阻性心肌病3例，高血压性心脏病21例，主动脉瓣病变6例。均经询问病史、测量血压及经胸超声心动图(TTE)检查确诊，以左室重量指数(LVMI)男性>125g/m2、女性>110g/m2定义为心肌肥厚。其中10例冠脉造影正常，14例ECT心肌灌注正常，6例主动脉瓣置换术中探查心外膜冠状动脉正常。根据患者有无心绞痛将其分为有症状组(21例)和无症状组(9例)。所有患者均为窦性心律，左室射血分数(LVEF)>50%。正常对照组10例，男6例，女4例，平均年龄44±10岁，均经检查排除器质性心脏病。
, http://www.100md.com
仪器 采用HP SONOS-5500彩色多普勒血流显像仪，接2～4MHz变频S4经胸探头和4～7MHz变频多平面经食管探头。
方法 ①TTE 检查 取胸骨旁左室长轴切面，M型超声心动图测量法根据Devereux公式计算左室重量，LVMI＝左室重量/体表面积；②TEE 检查：按照本研究室常规方法将探头插至食管-胃底交界处，转动相控阵装置到104°(100～110°)，顺钟向旋转管体，适当调整深度，显示出位于图像正中的冠状窦和右心房。在冠状窦口内约1cm处测量其内径。将脉冲多普勒取样容积置于冠状窦口内约1cm处，仔细调整探头角度使取样线与血流夹角<30°。记录冠状窦血流频谱，测量其收缩期、舒张期、舒张末期逆向波血流峰值(S、D、A)及流速积分(VTI-S、VTI-D、VTI-A)，并计算S/D(S/D、VTI-S/D)，以(VTI-S+VTI-D)—(VTI-A)得净前向血流流速积分(VTInet)，再以VTInet×HR代表冠状窦实际前向血流(CSF)〔4〕。同时接Ⅱ导联心电图并录像，供脱机处理。以上各项参数均测量3～5个心动周期，取其平均值。
, 百拇医药
统计学处理 各参数以
±s表示，不同组间参数比较采用非配对t检验。结 果
1.所有受检者均可记录到满意的冠状窦二维图像和血流频谱，成功率为100%。典型的冠状窦血流频谱呈收缩期和舒张期正向频谱和一较小的舒张末期逆向频谱(见图1)。
图1 TEE脉冲多普勒显示冠状窦收缩期、舒张期双期正向频谱及舒张末期细小负向频谱
2.心肌肥厚组与正常组各项参数比较 心肌肥厚组收缩压、LVMI、冠状窦血流频谱VTI-S、VTInet、CSF明显高于正常对照(P<0.05～0.001)，冠状窦直径明显增宽(P<0.05)，余各参数无显著性差异(见表1)。
, 百拇医药
表1 心肌肥厚组与正常组各项参数比较(
±s) 参 数正常组(n＝10)
心肌肥厚组(n＝30)
心率(次/分)
85.00±9.26
78.08±13.72
年龄(岁)
44±10.02
50.03±11.60
SBP(kPa)
, http://www.100md.com
15.71±1.64
20.60±3.90**
DBP(kPa)
11.18±1.05
12.13±2.42
LVMI(gm/m2)
85.06±17.25
172.70±59.86**
LVEF
0.69±0.09
0.66±0.04
, http://www.100md.com
CS直径(mm)
7.22±0.89
8.61±1.97*
S(cm/s)
37.01±23.41
49.57±24.46
D(cm/s)
39.88±8.17
39.36±12.74
S/D
1.06±0.84
, http://www.100md.com 1.41±0.94
A(cm/s)
20.69±6.17
22.96±6.80
VTI-S(cm)
4.73±2.38
7.81±4.35*
VTI-D(cm)
4.87±1.69
6.61±2.92
VTI-A(cm)
, 百拇医药 1.50±0.30
1.78±0.50
VTInet
8.56±2.41
13.10±5.70*
CSF
738.17±245.02
1015.83±440.15*
注：与正常组比较 *P<0.05，**P<0.001 3.心肌肥厚患者有症状组与无症状组各项参数比较 有症状组收缩压、舒张压、LVMI、VTInet及冠状窦直径明显高于正常对照(P<0.05～0.001)，余各参数无显著性差异；无症状组LVMI、收缩压、D、VTI-S、VTI-D、VTInet、CSF亦显著高于正常组(P<0.05～0.001)，余各参数无显著性差异；但有症状组D、VTI-D、CSF明显低于无症状组(P均<0.05)(见表2)。
, 百拇医药
表2 心肌肥厚患者有症状组与无症状组各项参数比较(
±s) 参 数有症状组(n＝21)
无症状组(n＝9)
心率(次/分)
78.60±15.44
78.22±10.72
年龄(岁)
51.57±11.43
44.22±11.07
SBP(kPa)
, 百拇医药
19.70±3.24**
22.81±4.57*
DBP(kPa)
12.42±1.7*
11.91±2.76
LVMI(gm/m2)
180.39±26.65**
150.39±68.92**
LVEF
0.70±0.07
, 百拇医药
0.67±0.11
CS直径(mm)
8.88±1.91*
8.16±1.93
S(cm/s)
45.28±18.83
64.11±34.44
D(cm/s)
35.66±11.92
53.50±18.31*Δ
S/D
, 百拇医药
1.47±1.03
1.26±0.76
A(cm/s)
22.27±6.08
25.33±8.94
VTI-S(cm)
6.83±3.08
10.17±6.07*
VTI-D(cm)
5.97±2.62
8.63±3.18*Δ
, http://www.100md.com
VTI-A(cm)
1.76±0.49
1.95±0.60
VTInet
11.45±3.74*
17.43±7.74*
CSF
886.85±297.71
1369.34±614.24*Δ
注：与正常组比较 *P<0.05，**P<0.001
, 百拇医药
有症状组与无症状组比较ΔP<0.05讨 论
近年来，TEE测定冠状动脉血流来评估冠脉循环已有报道，但由于心动周期中心脏搏动较大，而冠状动脉的直径较小，因此只能在约70%患者中得到满意的血流频谱〔2〕，而我们在利用多平面TEE探查冠 窦血流的研究中体会到，在食管-胃底交界处转动相控阵装置至104°方位时，声束几乎与冠状窦长轴平行，在所有受检者中均可记录到满意的冠状窦血流频谱。
经冠状窦回流的血液占冠脉循环的85%，包括室间隔、左室、双侧心房和部分右室的静脉血流〔5〕。因此，测量冠状窦血流基本上可反映整个冠脉循环的血流量。本研究中心肌肥厚患者静息状态下冠状窦前向血流明显高于正常组，冠状窦直径明显增宽(P均<0.05)，这是由于心肌肥厚时，不仅心肌细胞肥大、增生，而且伴有细胞间质血管的增多，使单位体积心肌内血管数目及分布与肥大的心肌细胞相协调，保持心肌的血流灌注与左室重量之间平行增长，因而静息状态下心肌肥厚患者冠状血流正常或稍有增加；再加之心肌肥厚使静息状态时心肌耗氧量增加，代谢增强，腺苷产生增多，冠脉阻力血管代偿性扩张，总冠脉阻力减少亦使静息血流增加，因而导致冠状静脉回流增加，冠状窦血流增加，冠状窦直径代偿性扩张。
, 百拇医药
压力超负荷性心肌肥厚是一种结构重建过程，在其晚期不仅心肌细胞增大，而且伴有血管与结缔组织胶原成分明显增多，导致肥厚心肌纤维化，微循环状况恶化，此时静息状态下冠脉血流并不增加。本研究中有症状组冠状窦舒张期血流峰值和前向血流明显低于无症状组(P均<0.05)，可能是由于有症状组心肌肥厚患者处于心肌肥厚晚期，部分心肌组织被纤维组织代替，冠脉循环受损所致〔6〕。因此，TEE探测冠状窦血流以评价心肌肥厚患者冠脉循环的改变具有较高的临床应用价值。
参考文献
1 Opherk D,Mall G,Zebe H,et al.Reduction of coronary reserve:A mechanism for angina pectoris in patients with arterial hypertension and normal coronary arteries.Circulation,1984,69:1～7
, 百拇医药
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(1999-04-16收稿), 百拇医药