心肌梗塞合并乳头肌功能障碍超声心动图特点的分析研究
作者：吴雅峰 董云霞 顼志敏 胡大一
单位：吴雅峰 顼志敏 胡大一(100020 北京首都医科大学附属北京红十字朝阳医院心脏中心)；董云霞(北京海淀医院)
关键词：心肌梗塞；乳头肌功能障碍；超声心动图
中国超声医学杂志991205 摘 要 目的：研究心肌梗塞合并乳头肌功能障碍(PMD)的超声心动图特点，旨在进一步评价其临床作用。方法：251例心肌梗塞住院病例，超声心动图检出合并PMD36例(平均年龄64.5±7.5岁)。将PMD病例按病变解剖部位分为前组、后组、双组三组。乳头肌解剖形态分为A型(游离型)、B型(附着型)、C型(中间型)。二维超声测量乳头肌舒张末和收缩末长度变化率，观察其形态、回声强度。观测二尖瓣，除外风湿性、先天性、老年退行性病变。计算左心腔径及心功能。结果：36例PMD(36/251 14%)，乳头肌类型A型18例、B型7例、C型11例，以A型所占比例最高。功能障碍的乳头肌形态变异呈不规则、增大或萎缩，回声增强，运动减低或消失。本组病例后组发生率最高(56.3% P<0.05)。与冠脉造影对照PMD与心肌梗塞部位、冠脉血管狭窄程度及部位有关。PMD致二尖瓣返流呈偏心状，偏心范围及方向与受累瓣叶有关。心功能指标示左房、左室内径增大(43.2±5.6mm、59.7±5.9mm)，左室舒张末容积增大(139.5±36mm)，二尖瓣开放幅度减小(25.1±3.6mm)，EPSS增宽(15.3±5.5mm)，EF值尚在正常范围(54.1%±10.8%)。结论：超声心动图能明确检测心肌梗塞合并PMD，并发现受累乳头肌及对二尖瓣产生的影响程度。在三种类型乳头肌中以A型后组PMD发生率最高。心功能明显差于非PMD组。
, 百拇医药
Characteristics of Cardiac Papillary Muscle Dysfunction in Patients with Acute Myocardial Infarction Determined by Echocardiography
Wu Yafeng,Dong Yunxia,Xu Zhimin,et al
Heart Center,Beijing Redcross Chaoyang Hospital,Capital University of Medical sciences,Beijing 100020
ABSTRACT Objective:To investigate the characteristics of papillary muscle dysfunction (PMD) in acute myocardial infarction(AMI) by using of echocardiography,and to evaluate its clinical significance.Methods：251 cases of AMI were studied divided into anterior,posterior and double PMD groups depending on the anatomic diseased position,and A(free),B(attached) and C (intermediate) 3 types depending on the anatomic shapes.The morphology and motion degrees of PM were measured by B-Mode imaging on the left ventricular (LV) long or shortaxis and two or four-chamber views.The mitral lesions of rheumatic,congenital or aging-degenerated were all exclusive.The flow of mitral regurgitation were surveyed by CDFI on two and four chamber views.Results:(1)The incidence of PMD in AMI was 14% (36/251)，(18 cases of type A,7 of B and 11 of C type).The papillary muscles(PM) were morphologicaly irregular,enlarged or shrunken and most were dyskinetic or akinetic.(2)The PMD rate of posterior group was the highest than the other two (56.3%，P<0.05)，Mitral regurgitation often directed posteriorly to the inside of the left atrium(LA),while anterior PMD group mediately to or exteriorly.(3)The inside diameteres of LA(43.2±5.6mm) and LV (59.7±5.9mm) were enlarged;amplitude of mitral opening reduced(25.1±3.6mm)；EPSS increased (12.3±5.0mm)，yet LVEF was normal (54.1±10.8%).Conclusion:PMD in AMI can be detected accurately by CDFI.The cardiac functions decreased significantly in PMD cases and most PMD cases come from type A or posterior PM group.
, 百拇医药
KEY WORDS Myocardial infarction Papillary muscle dysfunction Echocardiography
左室乳头肌功能障碍(PMD)是乳头肌邻近心肌缺血或心肌梗塞所致冠心病患者最常见的并发症。其发生与乳头肌自身的血流灌注或心肌梗塞部位有关。其严重程度可加重心肌梗塞患者不良后果。本文目的重点观察分析心肌梗塞合并PMD的彩色多普勒超声心动图特点，旨在进一步探讨PMD的超声诊断的临床价值。
资料与方法
1.病例选择1995年6月至1996年12月心肌梗塞住院患者251例，彩色多普勒超声心动图检出合并PMD36例，男26例，女10例。年龄44～78岁，平均64.5±7.5岁。36例中13例同时行冠状动脉造影。
2.方法 将36例合并PMD病例按乳头肌病变解剖部位分为前组乳头肌，后组乳头肌，双组乳头肌三组。乳头肌解剖形态分型以左室短轴乳头肌水平乳头肌断面游离于室壁分为A型(游离型)，乳头肌断面附着于室壁且长径大于直径为B型(附着型)，介于两者之间为C型(中间型)〔1、2〕。二维超声心动图于左室长轴、短轴、两腔心切面、四腔心切面显示乳头肌。PMD的诊断标准：①临床存在致PMD的疾病基础；②乳头肌舒缩运动改变：测量其舒张末期和收缩末期长度变化，以长度变化率>30%为乳头肌功能正常，<30%为减低，无变化为消失〔3〕；③乳头肌形态改变：形态失常、回声增强；④观察二尖瓣形态，除外风湿性、先天性、老年退行性病变，二尖瓣活动度减低(二尖瓣EE幅度<30mm)前后瓣叶对和点错位；CDFI示二尖瓣返流血流，呈偏心性返流特征。分别在左室两腔和四腔心切面观察返流血流方向及与受损乳头肌的关系。计算左心腔径及心功能指标M型超声测左室舒张末期和收缩末期直径(LVDd、LVDs)，左房前后径(LA)，二尖瓣开放幅度(EE’)，二尖瓣前叶最大开放点至室间隔左室面距离(EPSS)；二维超声单平面面积长度法测左室舒张末期和收缩末期容积(EDV、ESV)，左室射血分数(EF%)。冠状动脉造影：冠状动脉病变支数与PMD的对照，以冠状动脉管径<50%为明确狭窄。另随机于215例无PMD的心肌梗塞患者选40例做为心功能对照组。采用美国HP 2500型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5MHz。
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3.统计学处理 测量数据以均数
±s表示，组间参数比较采用t检验，分类变量应用X2检验，P<0.05为有显著性差异。
结 果
1.本文依据上述诊断标准检出36例心肌梗塞合并PMD(36/251 14%)，乳头肌类型A型18例，B型7例，C型11例，以A型所占比例最高。乳头肌形态变异，呈不规则形、增大或萎缩，回声增强或减弱。其中乳头肌运动减低8例，运动消失28例，均存在相关节段室壁运动异常。
2.发生功能障碍的乳头肌所涉及的心肌梗塞部位与冠脉造影结果对照(13例)见表1。13例中三支病变5例，二支病变7例，一支病变1例。8例为后组PMD，4例前组PMD，1例为双组PMD。后组8例中A型5例、B型2例、中间型1例。其中右冠脉90%以上狭窄占7例，80%狭窄1例，并存前降支90%以上狭窄3例；前组4例，A型占2例。其中3例存在前降支90%以上狭窄，1例为回旋支99%，2例同时有右冠脉狭窄均<70%；双组1例为游离型且三支病变，左前降支和右冠脉均为99%狭窄。
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表1 心肌梗塞PMD与冠脉造影结果对照 病例
年龄
性别
心梗
乳头肌
冠脉造影示冠脉狭窄(%)
时间
部位
组别
类型
LAD
LCX
RCA
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1
68
M
AMI
I
S
P
A
100
99
80
2
57
M
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AMI
P
I
A
C
99
60
3
62
M
AMI
P
I
P
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C
100
85
99
4
44
M
AMI
I
S
P
A
75
60～95
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5
69
M
OMI
A
A
A
100
60
6
70
F
OMI
A
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A
B
66～99
60～70
7
57
M
OMI
P
I
P
A
99
100
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90
8
65
F
AMI
P
I
P
C
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100
9
64
M
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AMI
P
I
P
B
85
99
10
60
M
AMI
PIL
D
A
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99
50
99
11
63
F
AMI
A
A
A
99
12
59
M
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AMI
I
S
P
A
85
100
13
61
M
AMI
P
I
P
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A
80
90
100
注：AMI：急性心肌梗塞，OMI：陈旧性心肌梗塞，I：下壁，S：间隔，A：前壁，P：后壁，L：侧壁，P：后组，A：前组，D：双组，A：A型，B：B型，C：C型
3.PMD的直接后果是导致二尖瓣关闭不全。本组36例均存在中、重度二尖瓣关闭不全(已除外其他器质性瓣膜病变)。PMD所致二尖瓣返流，表现二尖瓣受累瓣叶开放减小，关闭点水平后移。CDFI显示二尖瓣返流多为偏心状，后组PMD二尖瓣返流方向多朝向左房后内侧；前组PMD二尖瓣返流方向多为左房中部偏外侧；累及二尖瓣后叶，返流方向多朝向左房前内侧。
4.心功能指标示左房左室内径、左室舒张末期容积增大，EPSS增宽，而左室射血分数在正常范围。但较非PMD对照组减低(P<0.05)见表2。
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表2 心肌梗塞合并PMD心功能参数比较
LVDd
(mm)
LVDs
(mm)
EDV
(ml)
ESV
(ml)
EF
(%)
MVEE
(mm)
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EPSS
(mm)
LA
(mm)
PMD
59.7
45.1
139.5
66.7
54.1
25.1
15.3
43.2
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(n＝36)
±59
±7.4
±36.0
±28.1
±10.8
±3.6
±5.5
±5.6
对照组
50.5
32.4
119.6
, 百拇医药
35.1
64.2
30.0
8.0
37.1
(n＝40)
±3.54
±3.7
±78.8
±11.1
±6.9
±3.5
±1.8
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±3.1
P
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
注：LVDd：舒张期左室径，LVDs：收缩期左室径，EDV：左室舒末容积，ESV：左室收末容积，EF：左室射血分数MVEE：二尖瓣开放幅度LA：左房EPSS：二尖瓣前叶开放E点至室间隔的距离讨 论
, 百拇医药
1.左室乳头肌解剖形态类型按文献报道分为三种〔1、2〕，A型(游离型)、B型(附着型)和C型(中间型)。不同类型的乳头肌其冠状动脉供血的方式不同。附着型和中间型由于多源冠状动脉供血，当单支冠状动脉供血阻断时，对乳头肌的缺血影响并不很明显，而游离型因是由一支中央动脉供血，其血管一旦阻塞便会产生严重的乳头肌缺血。本组病例由二维超声将乳头肌形态分成上述三种类型，结果发现游离型发生PMD明显高于其他两型(64%)，符合上述解剖特点。在13例与冠脉造影对照中，游离型占8例，三支病变5例。其中1例累及双组PMD，表现为后、下壁和侧壁心梗；4例累及后组，临床表现为后、下壁和后间隔心梗。考虑这5例虽为三支病变，但都未发生前壁心梗，可能与侧支循环建立有关。由于游离型为单支动脉供血且后乳头肌主要由右冠脉供血，因此在PMD中游离型更易受累。Voci P等的试验亦证明单支血供的乳头肌比多支血供的乳头肌更易引起PMD〔4〕。
2.前、后组乳头肌冠状动脉血管供应不同，前乳头肌主要由左冠状动脉前降支、左回旋支及对角支多重供血，后乳头肌主要由右冠状动脉的终支-左室后支或左冠状动脉的左旋支供血，常常是单支血管供血，因此左室后内乳头肌较前侧乳头肌易受缺血影响。本组13例与冠状动脉造影结果对照，发生功能障碍的乳头肌部位与发生冠状动脉血管相一致。后组PMD8例(61%)有明确的LCX和RCA的严重狭窄，其中7例右冠脉90%以上狭窄，1例回旋支99%狭窄。前组乳头肌障碍4例，3例LAD99%以上的严重狭窄。
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3.二尖瓣前后瓣叶的运动由乳头肌的舒缩来控制，尤以前瓣依赖性最强，因为前瓣由两组乳头肌发出腱索牵拉，而后瓣一部分由乳头肌运动控制，一部分由室壁运动对瓣环扩张的影响来控制，因此PMD以前瓣受累较多见。本组病例前瓣受累CDFI显示二尖瓣返流多呈偏心性，朝向左房后壁，且多为后组PMD。后组PMD明显高于前组PMD(P<0.05)，这与本文下、后壁心肌梗塞发生率明显高于其它室壁心梗有关亦与文献报道相符〔5〕。前组PMD CDFI显示二尖瓣返流血流朝向左房前内侧。PMD的直接后果是导致二尖瓣关闭不全，因此在心肌梗塞患者中，如乳头肌相关节段室壁运动异常同时合并二尖瓣关闭不全时应高度警惕合并PMD。
4.心肌梗塞合并PMD所致左室壁运动和乳头肌功能减低的双重障碍可加重左室功能减退〔6、7〕。从本组心功能参数与心肌梗塞未合并PMD的对照即可看出PMD组各项心功能参数均明显差于对照组(P<0.05)，尤以左室舒张径和左室舒张末期容积为著。说明PMD的发生导致二尖瓣关闭不全，进一步加重了左室容量负荷使左室径明显扩大。由于容量负荷增重使左室射血分数在正常范围，但与非PMD组对照下降(P<0.05)。
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本文提出超声心动图诊断心肌梗塞合并PMD的标准，认为其概括了PMD的基本特点，在冠心病的超声诊断中应引起足够的重视。
参考文献
1 夏家骝，陶 平，陆 英,等.左心室乳头肌的动脉.解剖学报，1983，14：116～123
2 Kisanuki A,Otsuji Y,Kuriwa R，et al.Two-dimensional echocardiographic assessment of papillary muscle contractility in patients with prior myocardial infarction.JACC,1993,21(4):932～938
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4 Voci P,Bilotta F,Caretta Q,et al.Papillary muscle perfusion pattern.A hypothesis for ischemic papillary muscle dysfunction.Circulation,1995,91(6):1714～1718
5 Wei JY,Hutchins GM,Bulkley BH,et al.Papillary muscle rupture in fatal acute myocardial infarction.Annals of Internal Medicine,1979,90:149～153
6 Tsakiris AG,Rastelli GC,Amorim Ddes,et al:Effect of experimantal papillary muscle damage on mitral valve closure in intact anesthetized dogs.Mayo Clin Proc,1970,45:275～285
7 Mittal AK,Langston M Jr,Cohn KE,et al.Combined papillary muscle and left ventricular wall dysfunction as a cause of mitral regurgitation:An experimental study.Circulation,1971,44:174～180
(1999-05-31收稿), 百拇医药
单位：吴雅峰 顼志敏 胡大一(100020 北京首都医科大学附属北京红十字朝阳医院心脏中心)；董云霞(北京海淀医院)
关键词：心肌梗塞；乳头肌功能障碍；超声心动图
中国超声医学杂志991205 摘 要 目的：研究心肌梗塞合并乳头肌功能障碍(PMD)的超声心动图特点，旨在进一步评价其临床作用。方法：251例心肌梗塞住院病例，超声心动图检出合并PMD36例(平均年龄64.5±7.5岁)。将PMD病例按病变解剖部位分为前组、后组、双组三组。乳头肌解剖形态分为A型(游离型)、B型(附着型)、C型(中间型)。二维超声测量乳头肌舒张末和收缩末长度变化率，观察其形态、回声强度。观测二尖瓣，除外风湿性、先天性、老年退行性病变。计算左心腔径及心功能。结果：36例PMD(36/251 14%)，乳头肌类型A型18例、B型7例、C型11例，以A型所占比例最高。功能障碍的乳头肌形态变异呈不规则、增大或萎缩，回声增强，运动减低或消失。本组病例后组发生率最高(56.3% P<0.05)。与冠脉造影对照PMD与心肌梗塞部位、冠脉血管狭窄程度及部位有关。PMD致二尖瓣返流呈偏心状，偏心范围及方向与受累瓣叶有关。心功能指标示左房、左室内径增大(43.2±5.6mm、59.7±5.9mm)，左室舒张末容积增大(139.5±36mm)，二尖瓣开放幅度减小(25.1±3.6mm)，EPSS增宽(15.3±5.5mm)，EF值尚在正常范围(54.1%±10.8%)。结论：超声心动图能明确检测心肌梗塞合并PMD，并发现受累乳头肌及对二尖瓣产生的影响程度。在三种类型乳头肌中以A型后组PMD发生率最高。心功能明显差于非PMD组。
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Characteristics of Cardiac Papillary Muscle Dysfunction in Patients with Acute Myocardial Infarction Determined by Echocardiography
Wu Yafeng,Dong Yunxia,Xu Zhimin,et al
Heart Center,Beijing Redcross Chaoyang Hospital,Capital University of Medical sciences,Beijing 100020
ABSTRACT Objective:To investigate the characteristics of papillary muscle dysfunction (PMD) in acute myocardial infarction(AMI) by using of echocardiography,and to evaluate its clinical significance.Methods：251 cases of AMI were studied divided into anterior,posterior and double PMD groups depending on the anatomic diseased position,and A(free),B(attached) and C (intermediate) 3 types depending on the anatomic shapes.The morphology and motion degrees of PM were measured by B-Mode imaging on the left ventricular (LV) long or shortaxis and two or four-chamber views.The mitral lesions of rheumatic,congenital or aging-degenerated were all exclusive.The flow of mitral regurgitation were surveyed by CDFI on two and four chamber views.Results:(1)The incidence of PMD in AMI was 14% (36/251)，(18 cases of type A,7 of B and 11 of C type).The papillary muscles(PM) were morphologicaly irregular,enlarged or shrunken and most were dyskinetic or akinetic.(2)The PMD rate of posterior group was the highest than the other two (56.3%，P<0.05)，Mitral regurgitation often directed posteriorly to the inside of the left atrium(LA),while anterior PMD group mediately to or exteriorly.(3)The inside diameteres of LA(43.2±5.6mm) and LV (59.7±5.9mm) were enlarged;amplitude of mitral opening reduced(25.1±3.6mm)；EPSS increased (12.3±5.0mm)，yet LVEF was normal (54.1±10.8%).Conclusion:PMD in AMI can be detected accurately by CDFI.The cardiac functions decreased significantly in PMD cases and most PMD cases come from type A or posterior PM group.
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KEY WORDS Myocardial infarction Papillary muscle dysfunction Echocardiography
左室乳头肌功能障碍(PMD)是乳头肌邻近心肌缺血或心肌梗塞所致冠心病患者最常见的并发症。其发生与乳头肌自身的血流灌注或心肌梗塞部位有关。其严重程度可加重心肌梗塞患者不良后果。本文目的重点观察分析心肌梗塞合并PMD的彩色多普勒超声心动图特点，旨在进一步探讨PMD的超声诊断的临床价值。
资料与方法
1.病例选择1995年6月至1996年12月心肌梗塞住院患者251例，彩色多普勒超声心动图检出合并PMD36例，男26例，女10例。年龄44～78岁，平均64.5±7.5岁。36例中13例同时行冠状动脉造影。
2.方法 将36例合并PMD病例按乳头肌病变解剖部位分为前组乳头肌，后组乳头肌，双组乳头肌三组。乳头肌解剖形态分型以左室短轴乳头肌水平乳头肌断面游离于室壁分为A型(游离型)，乳头肌断面附着于室壁且长径大于直径为B型(附着型)，介于两者之间为C型(中间型)〔1、2〕。二维超声心动图于左室长轴、短轴、两腔心切面、四腔心切面显示乳头肌。PMD的诊断标准：①临床存在致PMD的疾病基础；②乳头肌舒缩运动改变：测量其舒张末期和收缩末期长度变化，以长度变化率>30%为乳头肌功能正常，<30%为减低，无变化为消失〔3〕；③乳头肌形态改变：形态失常、回声增强；④观察二尖瓣形态，除外风湿性、先天性、老年退行性病变，二尖瓣活动度减低(二尖瓣EE幅度<30mm)前后瓣叶对和点错位；CDFI示二尖瓣返流血流，呈偏心性返流特征。分别在左室两腔和四腔心切面观察返流血流方向及与受损乳头肌的关系。计算左心腔径及心功能指标M型超声测左室舒张末期和收缩末期直径(LVDd、LVDs)，左房前后径(LA)，二尖瓣开放幅度(EE’)，二尖瓣前叶最大开放点至室间隔左室面距离(EPSS)；二维超声单平面面积长度法测左室舒张末期和收缩末期容积(EDV、ESV)，左室射血分数(EF%)。冠状动脉造影：冠状动脉病变支数与PMD的对照，以冠状动脉管径<50%为明确狭窄。另随机于215例无PMD的心肌梗塞患者选40例做为心功能对照组。采用美国HP 2500型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2.5MHz。
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3.统计学处理 测量数据以均数
±s表示，组间参数比较采用t检验，分类变量应用X2检验，P<0.05为有显著性差异。结 果
1.本文依据上述诊断标准检出36例心肌梗塞合并PMD(36/251 14%)，乳头肌类型A型18例，B型7例，C型11例，以A型所占比例最高。乳头肌形态变异，呈不规则形、增大或萎缩，回声增强或减弱。其中乳头肌运动减低8例，运动消失28例，均存在相关节段室壁运动异常。
2.发生功能障碍的乳头肌所涉及的心肌梗塞部位与冠脉造影结果对照(13例)见表1。13例中三支病变5例，二支病变7例，一支病变1例。8例为后组PMD，4例前组PMD，1例为双组PMD。后组8例中A型5例、B型2例、中间型1例。其中右冠脉90%以上狭窄占7例，80%狭窄1例，并存前降支90%以上狭窄3例；前组4例，A型占2例。其中3例存在前降支90%以上狭窄，1例为回旋支99%，2例同时有右冠脉狭窄均<70%；双组1例为游离型且三支病变，左前降支和右冠脉均为99%狭窄。
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表1 心肌梗塞PMD与冠脉造影结果对照 病例
年龄
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注：AMI：急性心肌梗塞，OMI：陈旧性心肌梗塞，I：下壁，S：间隔，A：前壁，P：后壁，L：侧壁，P：后组，A：前组，D：双组，A：A型，B：B型，C：C型
3.PMD的直接后果是导致二尖瓣关闭不全。本组36例均存在中、重度二尖瓣关闭不全(已除外其他器质性瓣膜病变)。PMD所致二尖瓣返流，表现二尖瓣受累瓣叶开放减小，关闭点水平后移。CDFI显示二尖瓣返流多为偏心状，后组PMD二尖瓣返流方向多朝向左房后内侧；前组PMD二尖瓣返流方向多为左房中部偏外侧；累及二尖瓣后叶，返流方向多朝向左房前内侧。
4.心功能指标示左房左室内径、左室舒张末期容积增大，EPSS增宽，而左室射血分数在正常范围。但较非PMD对照组减低(P<0.05)见表2。
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表2 心肌梗塞合并PMD心功能参数比较
LVDd
(mm)
LVDs
(mm)
EDV
(ml)
ESV
(ml)
EF
(%)
MVEE
(mm)
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EPSS
(mm)
LA
(mm)
PMD
59.7
45.1
139.5
66.7
54.1
25.1
15.3
43.2
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(n＝36)
±59
±7.4
±36.0
±28.1
±10.8
±3.6
±5.5
±5.6
对照组
50.5
32.4
119.6
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35.1
64.2
30.0
8.0
37.1
(n＝40)
±3.54
±3.7
±78.8
±11.1
±6.9
±3.5
±1.8
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±3.1
P
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
<0.05
注：LVDd：舒张期左室径，LVDs：收缩期左室径，EDV：左室舒末容积，ESV：左室收末容积，EF：左室射血分数MVEE：二尖瓣开放幅度LA：左房EPSS：二尖瓣前叶开放E点至室间隔的距离讨 论
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1.左室乳头肌解剖形态类型按文献报道分为三种〔1、2〕，A型(游离型)、B型(附着型)和C型(中间型)。不同类型的乳头肌其冠状动脉供血的方式不同。附着型和中间型由于多源冠状动脉供血，当单支冠状动脉供血阻断时，对乳头肌的缺血影响并不很明显，而游离型因是由一支中央动脉供血，其血管一旦阻塞便会产生严重的乳头肌缺血。本组病例由二维超声将乳头肌形态分成上述三种类型，结果发现游离型发生PMD明显高于其他两型(64%)，符合上述解剖特点。在13例与冠脉造影对照中，游离型占8例，三支病变5例。其中1例累及双组PMD，表现为后、下壁和侧壁心梗；4例累及后组，临床表现为后、下壁和后间隔心梗。考虑这5例虽为三支病变，但都未发生前壁心梗，可能与侧支循环建立有关。由于游离型为单支动脉供血且后乳头肌主要由右冠脉供血，因此在PMD中游离型更易受累。Voci P等的试验亦证明单支血供的乳头肌比多支血供的乳头肌更易引起PMD〔4〕。
2.前、后组乳头肌冠状动脉血管供应不同，前乳头肌主要由左冠状动脉前降支、左回旋支及对角支多重供血，后乳头肌主要由右冠状动脉的终支-左室后支或左冠状动脉的左旋支供血，常常是单支血管供血，因此左室后内乳头肌较前侧乳头肌易受缺血影响。本组13例与冠状动脉造影结果对照，发生功能障碍的乳头肌部位与发生冠状动脉血管相一致。后组PMD8例(61%)有明确的LCX和RCA的严重狭窄，其中7例右冠脉90%以上狭窄，1例回旋支99%狭窄。前组乳头肌障碍4例，3例LAD99%以上的严重狭窄。
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3.二尖瓣前后瓣叶的运动由乳头肌的舒缩来控制，尤以前瓣依赖性最强，因为前瓣由两组乳头肌发出腱索牵拉，而后瓣一部分由乳头肌运动控制，一部分由室壁运动对瓣环扩张的影响来控制，因此PMD以前瓣受累较多见。本组病例前瓣受累CDFI显示二尖瓣返流多呈偏心性，朝向左房后壁，且多为后组PMD。后组PMD明显高于前组PMD(P<0.05)，这与本文下、后壁心肌梗塞发生率明显高于其它室壁心梗有关亦与文献报道相符〔5〕。前组PMD CDFI显示二尖瓣返流血流朝向左房前内侧。PMD的直接后果是导致二尖瓣关闭不全，因此在心肌梗塞患者中，如乳头肌相关节段室壁运动异常同时合并二尖瓣关闭不全时应高度警惕合并PMD。
4.心肌梗塞合并PMD所致左室壁运动和乳头肌功能减低的双重障碍可加重左室功能减退〔6、7〕。从本组心功能参数与心肌梗塞未合并PMD的对照即可看出PMD组各项心功能参数均明显差于对照组(P<0.05)，尤以左室舒张径和左室舒张末期容积为著。说明PMD的发生导致二尖瓣关闭不全，进一步加重了左室容量负荷使左室径明显扩大。由于容量负荷增重使左室射血分数在正常范围，但与非PMD组对照下降(P<0.05)。
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本文提出超声心动图诊断心肌梗塞合并PMD的标准，认为其概括了PMD的基本特点，在冠心病的超声诊断中应引起足够的重视。
参考文献
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(1999-05-31收稿), 百拇医药