“堵”与“导”——多器官衰竭防治的困惑
作者：尹晓林 尹红英
单位：尹晓林(解放军第一五八医院 内一科，广西 柳州 545005)；尹红英(广西师范大学，广西 桂林 541001)
关键词：
医学与哲学000812中图分类号：R594.12 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0036-02
相传远古时期鸿水滔天，鲧奉命治水，采用“堵”的方法，筑坝堵水，9年而洪水不息。大禹继续治水，改用“导”的方法，开山凿川，九川入海，13年而水息。目前，多器官衰竭(MOF)的防治就面临着“堵”与“导”的困惑。
1 问题的提出
MOF是指在重大手术、休克、创伤、感染期间或其后的疾病稳定期同时或连续出现的两个或两个以上的器官或系统功能衰竭[1]。自1975年提出MOF这个概念以来，MOF一直是外科的常见危重症和死亡原因。MOF的发病机制，主要有如下几种学说[1]：(1)肠道学说：大量研究证实，肠道血供极为脆弱，各种MOF诱因均可引起肠道缺血、肠粘膜屏障损伤、肠道内细菌过度生长，机体抵抗力下降。使正常情况下不能进入机体血液循环的细菌、内毒素移位入血，导致MOF。(2)炎症介质学说[2]：引起MOF发病的感染或非感染因素均可诱导大量的炎症介质分泌释放，这些炎症介质包括细胞因子、PAF、TXA、补体、自由基、内毒素等等，其中白介素1～13和肿瘤坏死因子等细胞因子备受关注。这些炎症介质过度的释放介导了器官功能损伤。(3)SIRS/CARS学说：1991年，美国胸科医生学会与危
, 百拇医药
重病医学学会联会提出“系统性炎症反应综合征(SIRS)”这一概念，外界打击可以引起SIRS，轻度的SIRS对机体有保护作用，过度的SIRS可导致多器官功能不全综合征(MODS)，并进而导致MOF[3]。参与SIRS反应的主要是上述的炎症介质。1997年，Bone[3]提出代偿性抗炎症反应综合征(CARS)理论，指出几乎在SIRS发生的同时，机体就释放内源性抗炎症介质，以防过度的SIRS破坏组织细胞，并限制SIRS在机体容许范围内。CARS包括IL-4、10、11，可溶性TNF受体，IL-1受体拮抗剂等。SIRS/CARS平衡，机体就不会出现损害；SIRS>CARS，可出现休克、器官损害；CARS/SIRS，则出现免疫抑制。无论哪种失衡均可导致MODS。
目前实验室和临床对MOF防治的主要措施均是基于这样一个假设：MOF是由一种或几种破坏性物质或因素过度引起的，只需将这一种或几种破坏性物质找出来并拮抗其作用，就可以有效地防治MOF。这一策略可以形象地称之为“堵”的策略。尽管“堵”的对象不同，“堵”的手段各异，20年过去了，MOF的发病率与死亡率并没有明显的下降。即便如此，人们还是孜孜以求寻找新的拮抗物质和手段。是“堵”的对象有误，“堵”的手段不对，还是本来“堵”的策略就不完善?是一如既往地寻找新的“堵”的对象和手段，还是冷静反思，另辟蹊径?
, 百拇医药
2 SIRS/CARS学说的启示
SIRS/CARS学说表明，SIRS本质是机体针对外界损伤因素的保护性反应，可以对抗损伤、促进机体恢复，只有在SIRS>CARS时SIRS才会导致MOF。上述“堵”的方法基本上是抑制或拮抗炎症介质，因而也抑制了SIRS反应。从SIRS/CARS平衡的角度来看，这种盲目抑制SIRS的策略至少有如下几点不妥：首先，抑制了SIRS抗损伤作用。其次，当SIRS=CARS或SIRSCARS,对SIRS的抑制应以何种程度为限?过度抑制SIRS同样会致SIRSCARS和SIRSCARS和SIRS
3 从矛盾的观点来看MOF防治
SIRS/CARS学说使人们对MOF有了一个全新的概念。SIRS/CARS构成了矛盾的两个方面，相互依赖、相互斗争、互相消长。机体在产生SIRS的同时就产生了CARS，SIRS与CARS的斗争贯穿始终并导致MODS、MOF。多数情况下，SIRS是矛盾的主要方面，在一定条件下CARS也可上升为矛盾的主要方面，即临床所观察到的免疫抑制现象。此前，人们研究仅限于SIRS，认为只有SIRS才是MODS的罪魁祸首，而对CARS几乎从未涉及，虽然人们早已注意到MOF中的免疫抑制现象。不能不承认，既往研究忽略了矛盾另一方面——CARS是一种失策。关注CARS并不意味着抑制或促进CARS。从整体上把握SIRS/CARS，我们更应关注的是诱导SIRS/CARS平稳，而非简单的抑制与促进。为了与“堵”相对应，暂且将这种策略称为“导”。
4 细胞凋亡与SIRS/CARS平衡
, http://www.100md.com 参与SIRS/CARS反应的主要是由免疫细胞分泌和释放的细胞因子、炎症介质。而免疫细胞的清除方式是以细胞凋亡为主。过度的免疫细胞凋亡可能会导致免疫抑制，细胞凋亡的不足又会使免疫过度。因此调控免疫细胞凋亡可以诱导SIRS/CARS平衡。此外，目前正在研究的ibuprofen同时具有抗炎与促炎的作用，因而能更好地调节SIRS/CARS平衡。已被试用于临床。祖国医学更注重从整体上把握疾病。恢复机体平衡，主张辨证而治，因此中西医结合调整和诱导SIRS/CARS平衡以防治MOF可能会更有效。
MOF的防治正面临困境。不注重SIRS/CARS平衡，则无论“堵”的对象多么正确，“堵”的手段多么完美，都无法有效地防治MOF。“堵”还是“导”我们面临选择。
作者简介：尹晓林(1972～)，男，湖南省洞口县人，解放军第一五八医院内科主治医师。
参考文献：
[1] 金丽娟.多系统器官衰竭[M].见：王迪浔.病理生理学.北京：人民卫生出版社，1994，744-756.
[2] DEITCH E A.Multiple organ failure[J].Ann Surg,1992,216(2):117-134.
[3] BONE R C.Sepsis:a new hypothesis for pathogenesis of the disease process[J].Chest,1997,112:234-243.
收稿日期：2000-05-22, http://www.100md.com
单位：尹晓林(解放军第一五八医院 内一科，广西 柳州 545005)；尹红英(广西师范大学，广西 桂林 541001)
关键词：
医学与哲学000812中图分类号：R594.12 文献标识码：A
文章编号：1002-0772(2000)08-0036-02
相传远古时期鸿水滔天，鲧奉命治水，采用“堵”的方法，筑坝堵水，9年而洪水不息。大禹继续治水，改用“导”的方法，开山凿川，九川入海，13年而水息。目前，多器官衰竭(MOF)的防治就面临着“堵”与“导”的困惑。
1 问题的提出
MOF是指在重大手术、休克、创伤、感染期间或其后的疾病稳定期同时或连续出现的两个或两个以上的器官或系统功能衰竭[1]。自1975年提出MOF这个概念以来，MOF一直是外科的常见危重症和死亡原因。MOF的发病机制，主要有如下几种学说[1]：(1)肠道学说：大量研究证实，肠道血供极为脆弱，各种MOF诱因均可引起肠道缺血、肠粘膜屏障损伤、肠道内细菌过度生长，机体抵抗力下降。使正常情况下不能进入机体血液循环的细菌、内毒素移位入血，导致MOF。(2)炎症介质学说[2]：引起MOF发病的感染或非感染因素均可诱导大量的炎症介质分泌释放，这些炎症介质包括细胞因子、PAF、TXA、补体、自由基、内毒素等等，其中白介素1～13和肿瘤坏死因子等细胞因子备受关注。这些炎症介质过度的释放介导了器官功能损伤。(3)SIRS/CARS学说：1991年，美国胸科医生学会与危
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重病医学学会联会提出“系统性炎症反应综合征(SIRS)”这一概念，外界打击可以引起SIRS，轻度的SIRS对机体有保护作用，过度的SIRS可导致多器官功能不全综合征(MODS)，并进而导致MOF[3]。参与SIRS反应的主要是上述的炎症介质。1997年，Bone[3]提出代偿性抗炎症反应综合征(CARS)理论，指出几乎在SIRS发生的同时，机体就释放内源性抗炎症介质，以防过度的SIRS破坏组织细胞，并限制SIRS在机体容许范围内。CARS包括IL-4、10、11，可溶性TNF受体，IL-1受体拮抗剂等。SIRS/CARS平衡，机体就不会出现损害；SIRS>CARS，可出现休克、器官损害；CARS/SIRS，则出现免疫抑制。无论哪种失衡均可导致MODS。
目前实验室和临床对MOF防治的主要措施均是基于这样一个假设：MOF是由一种或几种破坏性物质或因素过度引起的，只需将这一种或几种破坏性物质找出来并拮抗其作用，就可以有效地防治MOF。这一策略可以形象地称之为“堵”的策略。尽管“堵”的对象不同，“堵”的手段各异，20年过去了，MOF的发病率与死亡率并没有明显的下降。即便如此，人们还是孜孜以求寻找新的拮抗物质和手段。是“堵”的对象有误，“堵”的手段不对，还是本来“堵”的策略就不完善?是一如既往地寻找新的“堵”的对象和手段，还是冷静反思，另辟蹊径?
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2 SIRS/CARS学说的启示
SIRS/CARS学说表明，SIRS本质是机体针对外界损伤因素的保护性反应，可以对抗损伤、促进机体恢复，只有在SIRS>CARS时SIRS才会导致MOF。上述“堵”的方法基本上是抑制或拮抗炎症介质，因而也抑制了SIRS反应。从SIRS/CARS平衡的角度来看，这种盲目抑制SIRS的策略至少有如下几点不妥：首先，抑制了SIRS抗损伤作用。其次，当SIRS=CARS或SIRS
3 从矛盾的观点来看MOF防治
SIRS/CARS学说使人们对MOF有了一个全新的概念。SIRS/CARS构成了矛盾的两个方面，相互依赖、相互斗争、互相消长。机体在产生SIRS的同时就产生了CARS，SIRS与CARS的斗争贯穿始终并导致MODS、MOF。多数情况下，SIRS是矛盾的主要方面，在一定条件下CARS也可上升为矛盾的主要方面，即临床所观察到的免疫抑制现象。此前，人们研究仅限于SIRS，认为只有SIRS才是MODS的罪魁祸首，而对CARS几乎从未涉及，虽然人们早已注意到MOF中的免疫抑制现象。不能不承认，既往研究忽略了矛盾另一方面——CARS是一种失策。关注CARS并不意味着抑制或促进CARS。从整体上把握SIRS/CARS，我们更应关注的是诱导SIRS/CARS平稳，而非简单的抑制与促进。为了与“堵”相对应，暂且将这种策略称为“导”。
4 细胞凋亡与SIRS/CARS平衡
, http://www.100md.com 参与SIRS/CARS反应的主要是由免疫细胞分泌和释放的细胞因子、炎症介质。而免疫细胞的清除方式是以细胞凋亡为主。过度的免疫细胞凋亡可能会导致免疫抑制，细胞凋亡的不足又会使免疫过度。因此调控免疫细胞凋亡可以诱导SIRS/CARS平衡。此外，目前正在研究的ibuprofen同时具有抗炎与促炎的作用，因而能更好地调节SIRS/CARS平衡。已被试用于临床。祖国医学更注重从整体上把握疾病。恢复机体平衡，主张辨证而治，因此中西医结合调整和诱导SIRS/CARS平衡以防治MOF可能会更有效。
MOF的防治正面临困境。不注重SIRS/CARS平衡，则无论“堵”的对象多么正确，“堵”的手段多么完美，都无法有效地防治MOF。“堵”还是“导”我们面临选择。
作者简介：尹晓林(1972～)，男，湖南省洞口县人，解放军第一五八医院内科主治医师。
参考文献：
[1] 金丽娟.多系统器官衰竭[M].见：王迪浔.病理生理学.北京：人民卫生出版社，1994，744-756.
[2] DEITCH E A.Multiple organ failure[J].Ann Surg,1992,216(2):117-134.
[3] BONE R C.Sepsis:a new hypothesis for pathogenesis of the disease process[J].Chest,1997,112:234-243.
收稿日期：2000-05-22, http://www.100md.com