保留耻骨直肠肌重建原位肛门治疗直肠癌(附20例报告)
作者：孙华文 涂毅 涂庭山 谢宝珊
单位：孙华文(湖北医科大学附属第一医院普外科 武汉 430060)； 涂毅(湖北医科大学附属第一医院普外科 武汉 430060)； 涂庭山(湖北医科大学附属第一医院普外科 武汉 430060)； 谢宝珊(湖北医科大学附属第一医院普外科 武汉 430060)
关键词：耻骨直肠肌；重建肛门；直肠癌
医学新知杂志000106 摘 要：为研究保留耻骨直肠肌重建原位肛门治疗直肠癌的方法，在手术治疗低位直肠癌且无法保肛术式的基础上，保留痔上神经以及所支配的耻骨直肠肌重建原位肛门20例。术后1个月10例达到优或良，术后3个月全部病例均达到优或良，无手术后死亡。结果表明此术式不仅能达到根治性切除，而且复发率低，比较其他会阴部人工肛门术式具有节便效果好、损伤小的特点。
Treatment of Rectum Cancer with Reconstructing Anus in situs and Remaining Musculus Puborectalia
, http://www.100md.com
Sun Huawen, Tu Yi, Tu Tingshan, et al
(The First Affiliated Hospital of HuBei medical Unversity, WuHan 430060)
Abstract：In order to research on the method of reconstructing anus in situs, we reconstructed artificial anus with remaining nervi haemorrhoidales superiors and musculus puborectalis. We have reconstructed 20 cases of artificial anus with remaining nervi haemorrhoidales superiores and musculus puborectalis.10 cases were in good conditions.After3 months,all patients acquired satisfactory functions. conclusions:Not only the operation is a radical rectotomy, but also the recurrent rate is low. Compared with other rectum cancer operations, fecal continenc, little injury are its advantages.
, 百拇医药
Key words：Musculus puborectalia; Reconstruct anus; Rectum cancer
1988～1994年，对于距离肛门小于7 cm，本应行Mile's术式，在行根治性切除的基础之上作保留耻骨直肠肌，并作原位肛门重建20例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 对象及分期 直肠癌20例男性12例，女性8例，年龄24～64岁，按Ducks分期：A期1例，B期7例，C期12例；肿瘤距肛门均小于7 cm粘液性腺癌3例，腺癌17例。
1.2 手术方法 按Mile's手术游离乙状结肠与直肠，根据左半结肠血管分布，选择适当平面离断肠系膜血管或其属支，做到既能切除可能转移之淋巴结，又保证将拖入盆腔之结肠血运。于会阴部距肛门2 cm作切口，向上游离到距肛门3 cm处时应贴近直肠壁，在此平面见到的环绕直肠近2cm宽的肌束即为耻骨直肠肌，于尾侧正中切断该肌，以较粗丝线结扎断端，结扎线不予剪断，以备重新建“U”袢时用，再从已横断耻骨直肠肌内侧向前游离直肠，此游离平面一定要在耻骨直肠肌内侧间隙中进行，注意防止损伤盆内神经支配耻骨直肠肌的痔上神经，超越此肌层即可与腹腔会师。切除肛管、直肠及远端部分乙状结肠后，将近段乙状结肠或降结肠拖入盆腔，将耻骨直肠肌切端两结扎线打结以恢复其连续性。在拟成形肛门平面上3 cm处将结肠前壁缝合于会阴体或阴道后壁，在成形肛门时有意将肛门自原位后移2～3 cm以成形肛门角。
, 百拇医药
2 结果
术后1个月10例患者控制排便能力达到优或良，术后3个月均达到了优或良。本组无手术死亡者。术后会阴部切口感染2例于术后2年内发生了肿瘤盆腔复发，其他病例达到了无瘤生存。
3 讨论
耻骨直肠肌是围绕肛管与直肠交界处后方和两侧的随意肌，由痔上神经支配，其收缩可提高盆底并能保持肛管直肠角度，使直肠下端和肛管上缩提高，随意闭合肛门。Scharli[1]比较肯定指出耻骨直肠肌区域或耻骨直肠肌本身是排便感觉中心，它的保留对于术后排便反射的建立及排便的控制均有重要作用；另外，现在认为肛门的自控，括约肌功能不是唯一的，也不是最重要的，关键是要有一个正常的肛直角[2].本术式不仅对肛直角做了解剖成形，而且保存了耻骨直肠肌“U”袢功能。
直肠周围淋巴结一般向上转移至肠系膜下动脉，向下转移至肛门周围淋巴管注入腹股沟浅淋巴结，肿瘤的侧向淋巴结转移极为少见。因此该术式保留耻骨直肠肌在理论上仍有完全清除淋巴结的可能。
, 百拇医药
在开展此术式的早期，由于没有确定具体的手术适应证，使2例术后2年内产生肿瘤盆腔复发,此手术适应证为：①未穿透肌层的较早期癌；②除粘液腺癌外的恶性度较低的癌肿；③男性位于直肠前侧的中低位癌；④息肉恶变者;⑤据术前、术中资料拟行盆腔内吻合但吻合失败者。近3年按此指征选择患者手术尚未发现有肿瘤盆腔复发者。尽管如此，对于有条件的患者应加用术前放疗，总之，治疗中下段直肠癌,此术式较保肛术式能降低复发率，比较其它保肛或重建肛门术式，具有损伤小、节便效果好等优点。
作者简介：孙华文，男，34岁，副主任医师；武汉，湖北医科大学附属第一医院普外科(430060)
参考文献：
1 Shefik G K. A new concept of the anatomy of the anal sphinctemechanism and the physiology of defecation.The American Journal of Surgery.1986,151(4):278
2 张东铭. 肛管直肠环的外科解剖学研究. 中华医学杂志, 1983, 63(7):37
收稿日期：1999-09-12, 百拇医药
单位：孙华文(湖北医科大学附属第一医院普外科 武汉 430060)； 涂毅(湖北医科大学附属第一医院普外科 武汉 430060)； 涂庭山(湖北医科大学附属第一医院普外科 武汉 430060)； 谢宝珊(湖北医科大学附属第一医院普外科 武汉 430060)
关键词：耻骨直肠肌；重建肛门；直肠癌
医学新知杂志000106 摘 要：为研究保留耻骨直肠肌重建原位肛门治疗直肠癌的方法，在手术治疗低位直肠癌且无法保肛术式的基础上，保留痔上神经以及所支配的耻骨直肠肌重建原位肛门20例。术后1个月10例达到优或良，术后3个月全部病例均达到优或良，无手术后死亡。结果表明此术式不仅能达到根治性切除，而且复发率低，比较其他会阴部人工肛门术式具有节便效果好、损伤小的特点。
Treatment of Rectum Cancer with Reconstructing Anus in situs and Remaining Musculus Puborectalia
, http://www.100md.com
Sun Huawen, Tu Yi, Tu Tingshan, et al
(The First Affiliated Hospital of HuBei medical Unversity, WuHan 430060)
Abstract：In order to research on the method of reconstructing anus in situs, we reconstructed artificial anus with remaining nervi haemorrhoidales superiors and musculus puborectalis. We have reconstructed 20 cases of artificial anus with remaining nervi haemorrhoidales superiores and musculus puborectalis.10 cases were in good conditions.After3 months,all patients acquired satisfactory functions. conclusions:Not only the operation is a radical rectotomy, but also the recurrent rate is low. Compared with other rectum cancer operations, fecal continenc, little injury are its advantages.
, 百拇医药
Key words：Musculus puborectalia; Reconstruct anus; Rectum cancer
1988～1994年，对于距离肛门小于7 cm，本应行Mile's术式，在行根治性切除的基础之上作保留耻骨直肠肌，并作原位肛门重建20例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 对象及分期 直肠癌20例男性12例，女性8例，年龄24～64岁，按Ducks分期：A期1例，B期7例，C期12例；肿瘤距肛门均小于7 cm粘液性腺癌3例，腺癌17例。
1.2 手术方法 按Mile's手术游离乙状结肠与直肠，根据左半结肠血管分布，选择适当平面离断肠系膜血管或其属支，做到既能切除可能转移之淋巴结，又保证将拖入盆腔之结肠血运。于会阴部距肛门2 cm作切口，向上游离到距肛门3 cm处时应贴近直肠壁，在此平面见到的环绕直肠近2cm宽的肌束即为耻骨直肠肌，于尾侧正中切断该肌，以较粗丝线结扎断端，结扎线不予剪断，以备重新建“U”袢时用，再从已横断耻骨直肠肌内侧向前游离直肠，此游离平面一定要在耻骨直肠肌内侧间隙中进行，注意防止损伤盆内神经支配耻骨直肠肌的痔上神经，超越此肌层即可与腹腔会师。切除肛管、直肠及远端部分乙状结肠后，将近段乙状结肠或降结肠拖入盆腔，将耻骨直肠肌切端两结扎线打结以恢复其连续性。在拟成形肛门平面上3 cm处将结肠前壁缝合于会阴体或阴道后壁，在成形肛门时有意将肛门自原位后移2～3 cm以成形肛门角。
, 百拇医药
2 结果
术后1个月10例患者控制排便能力达到优或良，术后3个月均达到了优或良。本组无手术死亡者。术后会阴部切口感染2例于术后2年内发生了肿瘤盆腔复发，其他病例达到了无瘤生存。
3 讨论
耻骨直肠肌是围绕肛管与直肠交界处后方和两侧的随意肌，由痔上神经支配，其收缩可提高盆底并能保持肛管直肠角度，使直肠下端和肛管上缩提高，随意闭合肛门。Scharli[1]比较肯定指出耻骨直肠肌区域或耻骨直肠肌本身是排便感觉中心，它的保留对于术后排便反射的建立及排便的控制均有重要作用；另外，现在认为肛门的自控，括约肌功能不是唯一的，也不是最重要的，关键是要有一个正常的肛直角[2].本术式不仅对肛直角做了解剖成形，而且保存了耻骨直肠肌“U”袢功能。
直肠周围淋巴结一般向上转移至肠系膜下动脉，向下转移至肛门周围淋巴管注入腹股沟浅淋巴结，肿瘤的侧向淋巴结转移极为少见。因此该术式保留耻骨直肠肌在理论上仍有完全清除淋巴结的可能。
, 百拇医药
在开展此术式的早期，由于没有确定具体的手术适应证，使2例术后2年内产生肿瘤盆腔复发,此手术适应证为：①未穿透肌层的较早期癌；②除粘液腺癌外的恶性度较低的癌肿；③男性位于直肠前侧的中低位癌；④息肉恶变者;⑤据术前、术中资料拟行盆腔内吻合但吻合失败者。近3年按此指征选择患者手术尚未发现有肿瘤盆腔复发者。尽管如此，对于有条件的患者应加用术前放疗，总之，治疗中下段直肠癌,此术式较保肛术式能降低复发率，比较其它保肛或重建肛门术式，具有损伤小、节便效果好等优点。
作者简介：孙华文，男，34岁，副主任医师；武汉，湖北医科大学附属第一医院普外科(430060)
参考文献：
1 Shefik G K. A new concept of the anatomy of the anal sphinctemechanism and the physiology of defecation.The American Journal of Surgery.1986,151(4):278
2 张东铭. 肛管直肠环的外科解剖学研究. 中华医学杂志, 1983, 63(7):37
收稿日期：1999-09-12, 百拇医药