保肛手术治疗中下段直肠癌疗效观察
作者：张熙容 谈骏生 潘林祥 朱泰来
单位：南京医科大学第二附属医院外科(210011)
关键词：直肠癌 保肛手术
江苏医药990214 摘要 保肛手术治疗中下段直肠癌78例，手术已5年者49例，5年生存率为71.4%；49例中根治性切除术45例，5年生存率为77.8%。所有病人术后肛门括约肌功能恢复良好，疗效满意，肯定了保肛手术治疗中下段直肠癌的临床效果。影响保肛手术5年生存率的主要因素是：Dukes分期、肿瘤组织类型和肿瘤浸润肠管周径。掌握保肛手术适应证，规范手术要求是预防早期复发的重要因素。
我院于1983年6月至1998年3月手术治疗中下段直肠癌124例，其中保留肛管括约肌手术(以下简称保肛手术)78例，保肛手术比例为62.9%。保肛手术中前切除术68例，经肛局部切除术4例，Park′s手术3例，改良Bacon手术3例。近远期随访所有病人术后肛门括约肌功能良好。手术已满5年者49例，5年生存率为71.4%(35/49)，报告如下。
, 百拇医药
临床资料
一、一般资料
本组男32例，女17例。年龄24～79岁，平均50.5岁。距肛缘7.5～12cm中段直肠癌31例，距肛缘5～7cm下段直肠癌18例。Dukes分期：A期13例，B期13例，C期19例，D期4例。肿瘤组织类型：高分化腺癌17例，中分化腺癌20例，低分化腺癌5例，粘液腺癌7例。肿瘤侵犯肠管周径1/4者12例，2/4者14例，3/4者13例，4/4者10例。肿瘤远端肠管切除1cm1例，1.5cm6例，2cm13例，2.5cm14例，≥3cm15例，平均2.65cm。下切端除切除1cm的1例残端癌细胞为阳性外，余均为阴性。全组根治性切除45例，其中3例侵犯子宫行后盆腔清除术。姑息性手术4例，其中2例膀胱、子宫附件癌性浸润，1例盆底腹膜散在多个癌性结节灶，1例第一次根治术后8个月骶前局部复发再手术，病灶固定骶骨前用刀削下后行低位前切除吻合术。
本组无手术死亡。术后并发症：腹腔内出血1例，直肠阴道瘘2例，粘连性肠梗阻2例，无吻合口狭窄。
, 百拇医药
二、随访结果
49例中3例失访，随访率93.9%。根治性切除术45例；1例术后4年失访，1例4年后骨折、褥疮、感染病故，8例术后盆腔复发(1例并发肺部转移)；其中1例术后8个月骶前局部复发再行低位前切除吻合术，2例分别于术后3个月、5个月再行腹会阴切除术，余5例未再行手术治疗。8例病人均于第1次手术后21～44个月内死亡。姑息性手术4例均系DukesD期病人，2例失访，2例分别于术后18、24个月内死亡。以失访病例按死亡处理，根治性手术的5年生存率为77.8%(35/45)。姑息性手术4例全部死亡。本组5年生存率与Dukes分期、肿瘤组织类型、肿瘤侵犯肠管周径、肿瘤在肠管中的位置的关系见表1、表2。所有病人术后因大便贮存功能受损，出院后每日排便3～10次，约1～2个月后恢复正常。每日排便1～2次，无肛门失禁并发症。
表1 生存率与Dukes分期、肿瘤组织类型的关系
Dukes分期
, http://www.100md.com
肿瘤组织类型
合 计
A
B
C
D
高分化
中分化
低分化
粘液腺癌
5年生存
13/13
10/13
, http://www.100md.com
12/19
0/4
16/17
15/20
2/5
2/7
35/49
%
100*
76.9*
63.2
0
94.0△
, http://www.100md.com
75.0△
40.0
28.6
71.4
Dukes分期A、B期与C、D期比较：χ2＝16.03 *P<0.01；高、中分化子低分化、粘液腺癌比较：χ2＝13.13 P<0.01表2 生存率与肿瘤侵犯肠管周径、位置的关系
浸润肠管周径
肿瘤位置
合计
1/4
2/4
, 百拇医药
3/4
4/4
中段癌
下段癌
5年生存
12/12
13/14
9/13
1/10
24/31
11/18
35/49
%
, 百拇医药
100*
93.0*
69.0
10.0
77.4△
61.1
71.4
浸润肠管周径1/4与3/4、4/4比较：χ2＝26.47 ?*P<0.01； 中段癌与下段癌比较：χ2＝1.48 △P>0.05讨 论
一、保肛手术治疗中下段直肠癌的临床疗效
, http://www.100md.com
对中下段直肠癌采用保肛手术治疗能否取得与腹会阴手术相同的远期疗效一直是众所关注的课题。70年代以来随着对直肠癌病变扩散和复发有了进一步的了解[1]，加之手术技术的发展，吻合器的应用和改进，保肛手术的比例有不断上升之趋势。国内郁氏[2]报道直肠中段癌保肛率由1980年前的42.79%提高到1980年后的62.5%。下段癌的保肛率由9.05%增至16.78%，而5年生存率并未降低，局部复发率也无明显增加。保肛手术提高了病人生活质量，使病人免受结肠造瘘的痛苦。术后肛门括约肌功能和5年生存率是评价保肛手术成败的主要标志。许多作者[1，3～5]将保肛手术与腹会阴手术的5年生存率进行对比研究，结果保肛手术的5年生存率为53%～84%，腹会阴手术为62%～74%，两者间无统计学差异。本组保肛手术49例，5年生存35例，5年生存率为71.4%，而保肛兼根治性手术组的5年生存率也达到77.8%。近远期随访所有病人肛门括约肌功能良好，病人的生存质量得到改善，取得了比较满意的治疗效果。
, 百拇医药
二、影响疗效的因素分析
对影响5年生存率的因素进行分析，表1、表2结果提示：DukesA、B期的病人5年生存率分别为100%和76.9%，明显高于C、D期病人的63.2%和0%(4例D期病人作姑息性手术无1例存活5年)；高分化和中分化腺癌5年生存率分别为94.0%和75.0%，较低分化和粘液腺癌的40.0%和28.6%为好；肠管浸润超过1/2周径者5年生存率43.5%，较受侵1/2周径以下者的96.2%为差。上述资料经统计学分析均有非常显著性差异。与目前多数学者认为的影响中下段直肠癌5年生存率的因素主要为Dukes分期和肿瘤细胞分化的程度，而与手术的类型无关的意见相符[6]。
要提高直肠癌的远期疗效一定要早发现、早诊断、早治疗。我们认为对病灶小、浸润浅、分化好的肿瘤下切缘距肿瘤下缘2～3cm即可，反之切除则应>3cm，并应彻底清除直肠周围脂肪淋巴组织。对于细胞分化差、高度恶性距肛缘≤7cm以内且为DukesC、D期的肿瘤以不作保肛手术为宜。术前详细询问病史，仔细查体，尤其是直肠指检、活检，结合直肠腔内B超、盆腔CT等项检查对于术前判断能否施行保肛手术和采用何种保肛手术十分重要，但最终还须结合手术探查的结果作最后决定。本组有1例术前直肠指检 时发现肿瘤距肛缘6cm，原认为需作腹会阴切除术。术中直肠经充分游离后，肿瘤远端切除3cm后，仍完成了保肛手术。有些术者担心直肠残端太短，顾忌吻合困难，于是不能按要求长度切除瘤下肠管，是保肛手术早期复发的重要原因之一。为此作者强调手术切除应按规范要求，并遵循无瘤操作原则 ，对提高手术近远期疗效至关重要。
, 百拇医药
参考文献
[1] Williams NS. 国外医学外科分册 1985；3：153.
[2] 郁宝铭，等.中华外科杂志 1992；7：417.
[3] Jones PF, et al. Br J Surg 1982；69：564.
[4] Mc Dermet FT, et al. Br J Surg 1981；68：850.
[5] Nicholls RJ, et al. Br J Surg 1979；66：625.
[6] Mc Dermet FT, et al. Br J Surg 1985；72：34.
(1998年8月26日收稿), 百拇医药
单位：南京医科大学第二附属医院外科(210011)
关键词：直肠癌 保肛手术
江苏医药990214 摘要 保肛手术治疗中下段直肠癌78例，手术已5年者49例，5年生存率为71.4%；49例中根治性切除术45例，5年生存率为77.8%。所有病人术后肛门括约肌功能恢复良好，疗效满意，肯定了保肛手术治疗中下段直肠癌的临床效果。影响保肛手术5年生存率的主要因素是：Dukes分期、肿瘤组织类型和肿瘤浸润肠管周径。掌握保肛手术适应证，规范手术要求是预防早期复发的重要因素。
我院于1983年6月至1998年3月手术治疗中下段直肠癌124例，其中保留肛管括约肌手术(以下简称保肛手术)78例，保肛手术比例为62.9%。保肛手术中前切除术68例，经肛局部切除术4例，Park′s手术3例，改良Bacon手术3例。近远期随访所有病人术后肛门括约肌功能良好。手术已满5年者49例，5年生存率为71.4%(35/49)，报告如下。
, 百拇医药
临床资料
一、一般资料
本组男32例，女17例。年龄24～79岁，平均50.5岁。距肛缘7.5～12cm中段直肠癌31例，距肛缘5～7cm下段直肠癌18例。Dukes分期：A期13例，B期13例，C期19例，D期4例。肿瘤组织类型：高分化腺癌17例，中分化腺癌20例，低分化腺癌5例，粘液腺癌7例。肿瘤侵犯肠管周径1/4者12例，2/4者14例，3/4者13例，4/4者10例。肿瘤远端肠管切除1cm1例，1.5cm6例，2cm13例，2.5cm14例，≥3cm15例，平均2.65cm。下切端除切除1cm的1例残端癌细胞为阳性外，余均为阴性。全组根治性切除45例，其中3例侵犯子宫行后盆腔清除术。姑息性手术4例，其中2例膀胱、子宫附件癌性浸润，1例盆底腹膜散在多个癌性结节灶，1例第一次根治术后8个月骶前局部复发再手术，病灶固定骶骨前用刀削下后行低位前切除吻合术。
本组无手术死亡。术后并发症：腹腔内出血1例，直肠阴道瘘2例，粘连性肠梗阻2例，无吻合口狭窄。
, 百拇医药
二、随访结果
49例中3例失访，随访率93.9%。根治性切除术45例；1例术后4年失访，1例4年后骨折、褥疮、感染病故，8例术后盆腔复发(1例并发肺部转移)；其中1例术后8个月骶前局部复发再行低位前切除吻合术，2例分别于术后3个月、5个月再行腹会阴切除术，余5例未再行手术治疗。8例病人均于第1次手术后21～44个月内死亡。姑息性手术4例均系DukesD期病人，2例失访，2例分别于术后18、24个月内死亡。以失访病例按死亡处理，根治性手术的5年生存率为77.8%(35/45)。姑息性手术4例全部死亡。本组5年生存率与Dukes分期、肿瘤组织类型、肿瘤侵犯肠管周径、肿瘤在肠管中的位置的关系见表1、表2。所有病人术后因大便贮存功能受损，出院后每日排便3～10次，约1～2个月后恢复正常。每日排便1～2次，无肛门失禁并发症。
表1 生存率与Dukes分期、肿瘤组织类型的关系
Dukes分期
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肿瘤组织类型
合 计
A
B
C
D
高分化
中分化
低分化
粘液腺癌
5年生存
13/13
10/13
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0/4
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15/20
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76.9*
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75.0△
40.0
28.6
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Dukes分期A、B期与C、D期比较：χ2＝16.03 *P<0.01；高、中分化子低分化、粘液腺癌比较：χ2＝13.13 P<0.01表2 生存率与肿瘤侵犯肠管周径、位置的关系
浸润肠管周径
肿瘤位置
合计
1/4
2/4
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3/4
4/4
中段癌
下段癌
5年生存
12/12
13/14
9/13
1/10
24/31
11/18
35/49
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93.0*
69.0
10.0
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71.4
浸润肠管周径1/4与3/4、4/4比较：χ2＝26.47 ?*P<0.01； 中段癌与下段癌比较：χ2＝1.48 △P>0.05讨 论
一、保肛手术治疗中下段直肠癌的临床疗效
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对中下段直肠癌采用保肛手术治疗能否取得与腹会阴手术相同的远期疗效一直是众所关注的课题。70年代以来随着对直肠癌病变扩散和复发有了进一步的了解[1]，加之手术技术的发展，吻合器的应用和改进，保肛手术的比例有不断上升之趋势。国内郁氏[2]报道直肠中段癌保肛率由1980年前的42.79%提高到1980年后的62.5%。下段癌的保肛率由9.05%增至16.78%，而5年生存率并未降低，局部复发率也无明显增加。保肛手术提高了病人生活质量，使病人免受结肠造瘘的痛苦。术后肛门括约肌功能和5年生存率是评价保肛手术成败的主要标志。许多作者[1，3～5]将保肛手术与腹会阴手术的5年生存率进行对比研究，结果保肛手术的5年生存率为53%～84%，腹会阴手术为62%～74%，两者间无统计学差异。本组保肛手术49例，5年生存35例，5年生存率为71.4%，而保肛兼根治性手术组的5年生存率也达到77.8%。近远期随访所有病人肛门括约肌功能良好，病人的生存质量得到改善，取得了比较满意的治疗效果。
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二、影响疗效的因素分析
对影响5年生存率的因素进行分析，表1、表2结果提示：DukesA、B期的病人5年生存率分别为100%和76.9%，明显高于C、D期病人的63.2%和0%(4例D期病人作姑息性手术无1例存活5年)；高分化和中分化腺癌5年生存率分别为94.0%和75.0%，较低分化和粘液腺癌的40.0%和28.6%为好；肠管浸润超过1/2周径者5年生存率43.5%，较受侵1/2周径以下者的96.2%为差。上述资料经统计学分析均有非常显著性差异。与目前多数学者认为的影响中下段直肠癌5年生存率的因素主要为Dukes分期和肿瘤细胞分化的程度，而与手术的类型无关的意见相符[6]。
要提高直肠癌的远期疗效一定要早发现、早诊断、早治疗。我们认为对病灶小、浸润浅、分化好的肿瘤下切缘距肿瘤下缘2～3cm即可，反之切除则应>3cm，并应彻底清除直肠周围脂肪淋巴组织。对于细胞分化差、高度恶性距肛缘≤7cm以内且为DukesC、D期的肿瘤以不作保肛手术为宜。术前详细询问病史，仔细查体，尤其是直肠指检、活检，结合直肠腔内B超、盆腔CT等项检查对于术前判断能否施行保肛手术和采用何种保肛手术十分重要，但最终还须结合手术探查的结果作最后决定。本组有1例术前直肠指检 时发现肿瘤距肛缘6cm，原认为需作腹会阴切除术。术中直肠经充分游离后，肿瘤远端切除3cm后，仍完成了保肛手术。有些术者担心直肠残端太短，顾忌吻合困难，于是不能按要求长度切除瘤下肠管，是保肛手术早期复发的重要原因之一。为此作者强调手术切除应按规范要求，并遵循无瘤操作原则 ，对提高手术近远期疗效至关重要。
, 百拇医药
参考文献
[1] Williams NS. 国外医学外科分册 1985；3：153.
[2] 郁宝铭，等.中华外科杂志 1992；7：417.
[3] Jones PF, et al. Br J Surg 1982；69：564.
[4] Mc Dermet FT, et al. Br J Surg 1981；68：850.
[5] Nicholls RJ, et al. Br J Surg 1979；66：625.
[6] Mc Dermet FT, et al. Br J Surg 1985；72：34.
(1998年8月26日收稿), 百拇医药