腔隙性脑梗塞的CT、TCD与临床分析
作者：李玉梅 陈雯
单位：李玉梅(北京市复兴医院高干病房 100038)；陈雯(北京市复兴医院高干病房 100038)
关键词：腔隙性脑梗塞；CT；超声多普勒检查
北京医学000406
【摘要】目的 对149例腔隙性脑梗塞患者的头颅CT、部分TCD及临床特征作回顾性分析。方法 根据临床表现进行分类，观察病灶的部位、大小及脑底的动脉系统血流速度的改变。结果 本组患者发病年龄较大，63.1%有慢性高血压病史，临床表现为复杂化、多样化。CT检查显示腔隙灶以多发为主。TCD可反映椎-基底动脉系统及颈内动脉系统的血管弹性及血流速度，对腔隙性脑梗塞的诊断有一定帮助，但定位不甚准确。结论 CT是诊断腔隙性脑梗塞的最佳手段。
CT、TCD and clinical manifestations of lacunar infarction
, 百拇医药
Li Yumei,Chen Wen
(Beijing Fuxing Hospital,Beijing 100038)
【Abstract】Objective To analyze the characteristics of CT and TCD and their ralations with the clinical manifestations in lacunar infarction patients.Methods Totally 149 patients with lacunar infarction were analyzed retrospectively.According to clinical manifestations classify the data,the location and size of the lesions,and the arterial blood flow velocity at the base of the brain were observed.Results Clinical manifestations in these patients were more complex and varied.In CT imaging,the lacunar infarctions appeared commonly in multiple lesions.TCD can detect the flow velocity changes of vertebral-basic arteries and internal carotid arteries,which can help the diagnosis.Conclusions We consider that CT is the best way to diagnose lacunar infarction.
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【Key words】Lacunar infarction CT TCD
腔隙性脑梗塞由于病灶小，临床表现缺乏特异性，部分腔隙性脑梗塞患者无定位体征，诊断困难，故以往腔隙性脑梗塞的文献多为病理报告。近年来CT及MRI应用于临床，使更多的腔隙性脑梗塞得以诊断。现就我院149例腔隙性脑梗塞患者的CT、超声多普勒检查(TCD)结果及临床特征进行探讨。
临 床 资 料
一、一般资料
本组149例系1997年3月～1998年9月经我院CT证实的腔隙性脑梗塞住院患者，其中男性103例，女性46例；年龄为65±5岁。既往有慢性高血压病者94例，糖尿病者44例，颈椎病者36例，冠心病者28例，其中有心房纤颤患者10例。
二、临床表现与类型
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本组多数患者为急性或亚急性起病，其常见症状有头晕、头痛、一侧肢体麻木及无力、行走不稳、构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难及强哭强笑等。根据患者的症状和CT所见，临床上可分为四种类型：①腔隙性脑梗塞的临床表现决定于腔隙的独特位置，Fisher等[1]将它分为21种综合征，本组表现为明确腔隙综合征68例，其中纯运动性偏瘫31例，纯感觉性卒中13例，短暂脑缺血发作(TIA)9例，纯构音障碍6例，共济失调偏瘫4例，丘脑性痴呆3例，构音障碍-手笨拙综合征2例。②临床无定位体征，仅表现为椎-基底动脉供血不足症状者42例，颈内动脉系统症状者7例。③临床上表现为多梗塞性痴呆、假性球麻痹11例。④无症状型腔梗21例，头颅CT示腔隙性脑梗塞，但未见任何临床症状。
结 果
一、头颅CT检查
本组发现基底节区腔隙灶96例，其中双基底节区腔隙灶35例，单侧基底节区腔隙灶61例；侧脑室旁白质腔隙灶66例；丘脑16例；脑干12例，以脑桥部位居多；放射冠10例；半卵圆中心8例；内囊前、后支共6例；小脑3例；外囊2例。本组腔隙灶形态多为点状及小片状，腔隙灶直径为0.5～1.5cm，以1cm腔隙灶为主。大部分为多发性腔隙灶(2～6个)。
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二、TCD检查
本组行TCD检查者67例，53例示椎-基底动脉血流速度下降或增高，9例为颈内、大脑中动脉及大脑前动脉血流速度增高。
讨 论
腔隙性脑梗塞是指穿动脉阻塞或血流极低时产生深部小的梗塞。这种病损仅累及深部结构，它的最大直径<2cm。小的腔隙灶系由穿动脉壁脂质透明变性与纤维样变性所致，这些变性动脉也易破裂出血。有时微粥样动脉瘤或夹层堵塞穿动脉的起始部可引起分散性梗塞[4]。
在Fisher病理组腔隙分布最多为基底节组，占46.8%；其次为脑干组，占15.7%；再为丘脑组，占13.8%[3]。本组资料腔隙灶分布最多的也为基底节，占64.4%；其次为侧脑室旁，占44.3%；丘脑占10.7%，脑干占8.1%。与上述病理报告基本一致，但侧脑室旁的腔隙灶数较病理组要多，主要集中在两侧侧脑室旁的前、后角。
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长期高血压被认为是腔梗形成的直接原因，Fisher的资料中高血压发生率占90%，但近年来有学者提出至少有25%～53%尚与心脏病、糖尿病、吸烟等有关[2]。从本组资料分析，长期高血压占62%，绝大多数为多发病灶，提示在脑内深部小血管普遍硬化的基础上发生。高血压病是本组的主要病因，冠心病、糖尿病及颈椎病在腔隙性梗塞中也起着一定的作用。冠心病心房纤颤患者，心脏泵血功能降低，血液动力学改变，使心肌供血不足。糖尿病可引起微血管病变，两者均可造成终末动脉供血不足致腔梗发生。而颈椎病可引起椎-基底动脉血液循环障碍，也可促进脑干腔梗的形成。
本组腔隙性脑梗塞临床以复杂化、多样化为特点，主要表现为46%有典型的腔隙综合征表现，且以纯运动障碍为多见，纯感觉障碍为次，表现为偏瘫、偏身感觉障碍，很少有颅神经的损害，临床上难以定位。这一类型在CT上显示病灶在>1.0cm以上，多分布于基底节、侧脑室、丘脑。其次，本组有相当一部分患者表现为眩晕、头痛、耳鸣、行走不稳和情绪变化等椎基底动脉供血不足(VBI)的一般症状，无具体的定位体征，其病灶直径均在0.5cm以下，症状多为持续存在。经颅多普勒超声对脑血管峰值速度的测定是对血管病变诊断的条件之一，血管速度的异常增高是血管狭窄导致血流动力学变化的敏感指标[5]。本组对67例腔梗患者行TCD检查，发现有典型腔隙综合征患者，有25例为脑动脉血流速度异常增高，均存在脑血管痉挛现象，我们认为是由于长时间的供血不足而产生散在性缺血灶而致腔隙性梗塞。临床无定位体征，仅表现为VBI一般症状者，42例经TCD检查，34例示血流速度明显降低，提示部分患者在椎-基底动脉大血管也存在着供血不足的改变。TCD作为腔梗之辅助检查，其诊断作用目前还不肯定，确诊仍依赖于CT证实。由于TCD能准确检测颅底动脉的流速、流向及频谱等，提供颅底动脉各系统血流动力学变化，从而可间接推测血管狭窄的部位和程度。
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综上所述，腔梗的症状很不典型，大多缺乏特征性的定位，当病灶直径<0.5cm时，临床可无症状或症状轻微。由于临床上单靠体检诊断腔梗困难，对怀疑有腔隙性梗塞者，影像学检查就显得尤为必要。
参考文献
1.Fisher CM.Lacunar strokes and infarcts:a review.Neurology,1982,32:871.
2.Tuszynski MH,Petito CK,Levy DE.Risk factors and clinical manifestion of pathologically rerified lacunar infarctions.Stroke,1989,20:990.
3.王新德，郭玉璞，谭铭勋，等主编.脑血管疾病.北京：中国科学技术出版社.1993:123.
4.William BA,Mark HB,Robert B.默克老年病手册.第2版.北京：人民卫生出版社.1996：923.
5.Aaslid R,Markwalder TM,Normes H.Noninvasive transcranial Doppler ulirasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries.J Neurosurg,1982,57:769.
收稿：1999-04-01
修回：1999-12-23, 百拇医药
单位：李玉梅(北京市复兴医院高干病房 100038)；陈雯(北京市复兴医院高干病房 100038)
关键词：腔隙性脑梗塞；CT；超声多普勒检查
北京医学000406
【摘要】目的 对149例腔隙性脑梗塞患者的头颅CT、部分TCD及临床特征作回顾性分析。方法 根据临床表现进行分类，观察病灶的部位、大小及脑底的动脉系统血流速度的改变。结果 本组患者发病年龄较大，63.1%有慢性高血压病史，临床表现为复杂化、多样化。CT检查显示腔隙灶以多发为主。TCD可反映椎-基底动脉系统及颈内动脉系统的血管弹性及血流速度，对腔隙性脑梗塞的诊断有一定帮助，但定位不甚准确。结论 CT是诊断腔隙性脑梗塞的最佳手段。
CT、TCD and clinical manifestations of lacunar infarction
, 百拇医药
Li Yumei,Chen Wen
(Beijing Fuxing Hospital,Beijing 100038)
【Abstract】Objective To analyze the characteristics of CT and TCD and their ralations with the clinical manifestations in lacunar infarction patients.Methods Totally 149 patients with lacunar infarction were analyzed retrospectively.According to clinical manifestations classify the data,the location and size of the lesions,and the arterial blood flow velocity at the base of the brain were observed.Results Clinical manifestations in these patients were more complex and varied.In CT imaging,the lacunar infarctions appeared commonly in multiple lesions.TCD can detect the flow velocity changes of vertebral-basic arteries and internal carotid arteries,which can help the diagnosis.Conclusions We consider that CT is the best way to diagnose lacunar infarction.
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【Key words】Lacunar infarction CT TCD
腔隙性脑梗塞由于病灶小，临床表现缺乏特异性，部分腔隙性脑梗塞患者无定位体征，诊断困难，故以往腔隙性脑梗塞的文献多为病理报告。近年来CT及MRI应用于临床，使更多的腔隙性脑梗塞得以诊断。现就我院149例腔隙性脑梗塞患者的CT、超声多普勒检查(TCD)结果及临床特征进行探讨。
临 床 资 料
一、一般资料
本组149例系1997年3月～1998年9月经我院CT证实的腔隙性脑梗塞住院患者，其中男性103例，女性46例；年龄为65±5岁。既往有慢性高血压病者94例，糖尿病者44例，颈椎病者36例，冠心病者28例，其中有心房纤颤患者10例。
二、临床表现与类型
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本组多数患者为急性或亚急性起病，其常见症状有头晕、头痛、一侧肢体麻木及无力、行走不稳、构音障碍、饮水呛咳、吞咽困难及强哭强笑等。根据患者的症状和CT所见，临床上可分为四种类型：①腔隙性脑梗塞的临床表现决定于腔隙的独特位置，Fisher等[1]将它分为21种综合征，本组表现为明确腔隙综合征68例，其中纯运动性偏瘫31例，纯感觉性卒中13例，短暂脑缺血发作(TIA)9例，纯构音障碍6例，共济失调偏瘫4例，丘脑性痴呆3例，构音障碍-手笨拙综合征2例。②临床无定位体征，仅表现为椎-基底动脉供血不足症状者42例，颈内动脉系统症状者7例。③临床上表现为多梗塞性痴呆、假性球麻痹11例。④无症状型腔梗21例，头颅CT示腔隙性脑梗塞，但未见任何临床症状。
结 果
一、头颅CT检查
本组发现基底节区腔隙灶96例，其中双基底节区腔隙灶35例，单侧基底节区腔隙灶61例；侧脑室旁白质腔隙灶66例；丘脑16例；脑干12例，以脑桥部位居多；放射冠10例；半卵圆中心8例；内囊前、后支共6例；小脑3例；外囊2例。本组腔隙灶形态多为点状及小片状，腔隙灶直径为0.5～1.5cm，以1cm腔隙灶为主。大部分为多发性腔隙灶(2～6个)。
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二、TCD检查
本组行TCD检查者67例，53例示椎-基底动脉血流速度下降或增高，9例为颈内、大脑中动脉及大脑前动脉血流速度增高。
讨 论
腔隙性脑梗塞是指穿动脉阻塞或血流极低时产生深部小的梗塞。这种病损仅累及深部结构，它的最大直径<2cm。小的腔隙灶系由穿动脉壁脂质透明变性与纤维样变性所致，这些变性动脉也易破裂出血。有时微粥样动脉瘤或夹层堵塞穿动脉的起始部可引起分散性梗塞[4]。
在Fisher病理组腔隙分布最多为基底节组，占46.8%；其次为脑干组，占15.7%；再为丘脑组，占13.8%[3]。本组资料腔隙灶分布最多的也为基底节，占64.4%；其次为侧脑室旁，占44.3%；丘脑占10.7%，脑干占8.1%。与上述病理报告基本一致，但侧脑室旁的腔隙灶数较病理组要多，主要集中在两侧侧脑室旁的前、后角。
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长期高血压被认为是腔梗形成的直接原因，Fisher的资料中高血压发生率占90%，但近年来有学者提出至少有25%～53%尚与心脏病、糖尿病、吸烟等有关[2]。从本组资料分析，长期高血压占62%，绝大多数为多发病灶，提示在脑内深部小血管普遍硬化的基础上发生。高血压病是本组的主要病因，冠心病、糖尿病及颈椎病在腔隙性梗塞中也起着一定的作用。冠心病心房纤颤患者，心脏泵血功能降低，血液动力学改变，使心肌供血不足。糖尿病可引起微血管病变，两者均可造成终末动脉供血不足致腔梗发生。而颈椎病可引起椎-基底动脉血液循环障碍，也可促进脑干腔梗的形成。
本组腔隙性脑梗塞临床以复杂化、多样化为特点，主要表现为46%有典型的腔隙综合征表现，且以纯运动障碍为多见，纯感觉障碍为次，表现为偏瘫、偏身感觉障碍，很少有颅神经的损害，临床上难以定位。这一类型在CT上显示病灶在>1.0cm以上，多分布于基底节、侧脑室、丘脑。其次，本组有相当一部分患者表现为眩晕、头痛、耳鸣、行走不稳和情绪变化等椎基底动脉供血不足(VBI)的一般症状，无具体的定位体征，其病灶直径均在0.5cm以下，症状多为持续存在。经颅多普勒超声对脑血管峰值速度的测定是对血管病变诊断的条件之一，血管速度的异常增高是血管狭窄导致血流动力学变化的敏感指标[5]。本组对67例腔梗患者行TCD检查，发现有典型腔隙综合征患者，有25例为脑动脉血流速度异常增高，均存在脑血管痉挛现象，我们认为是由于长时间的供血不足而产生散在性缺血灶而致腔隙性梗塞。临床无定位体征，仅表现为VBI一般症状者，42例经TCD检查，34例示血流速度明显降低，提示部分患者在椎-基底动脉大血管也存在着供血不足的改变。TCD作为腔梗之辅助检查，其诊断作用目前还不肯定，确诊仍依赖于CT证实。由于TCD能准确检测颅底动脉的流速、流向及频谱等，提供颅底动脉各系统血流动力学变化，从而可间接推测血管狭窄的部位和程度。
, http://www.100md.com
综上所述，腔梗的症状很不典型，大多缺乏特征性的定位，当病灶直径<0.5cm时，临床可无症状或症状轻微。由于临床上单靠体检诊断腔梗困难，对怀疑有腔隙性梗塞者，影像学检查就显得尤为必要。
参考文献
1.Fisher CM.Lacunar strokes and infarcts:a review.Neurology,1982,32:871.
2.Tuszynski MH,Petito CK,Levy DE.Risk factors and clinical manifestion of pathologically rerified lacunar infarctions.Stroke,1989,20:990.
3.王新德，郭玉璞，谭铭勋，等主编.脑血管疾病.北京：中国科学技术出版社.1993:123.
4.William BA,Mark HB,Robert B.默克老年病手册.第2版.北京：人民卫生出版社.1996：923.
5.Aaslid R,Markwalder TM,Normes H.Noninvasive transcranial Doppler ulirasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries.J Neurosurg,1982,57:769.
收稿：1999-04-01
修回：1999-12-23, 百拇医药