静脉药瘾者合并感染性心内膜炎的诊治
作者：李 平 叶永辉 李锦明 詹贤章*
单位：* 广东省心血管病研究所心内科；广东省梅州市人民医院心内科(514031)
关键词：
实用医学杂志990429 我院1996～1998年间收治5例因静脉注射毒品并发感染性心内膜炎，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 5例为男性，年龄19～26岁，平均23.2岁。入院前病程最短3天，最长3个月，平均35天。病情呈急性经过4例，亚急性1例。均无器质性心脏病史。
1.2 临床表现 5例有发热史，咳嗽、咳黄痰或咯血4例，气促4例，全身水肿3例，进行性面色苍白5例，皮肤粘膜瘀点3例。入院时肺部罗音4例，叩诊浊音1例，心脏杂音5例，肝肿大5例，脾肿大2例。并发心力衰竭3例，心律失常2例，肺炎4例，胸腔积液1例。
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1.3 实验室检查 5例白细胞增高，进行性贫血、血沉增快4例，蛋白尿2例。X线检查：4例表现为团块状、小片状或结节状致密影，1例胸腔积液。超声心动图检查5例，均发现有赘生物存在，其中4例粘附在三尖瓣上，1例粘附在二尖瓣上，超声表现为不规则、大小不等的光团，最大28.4 mm×15.8 mm，最小12 mm×4 mm，4例有三尖瓣反流及连枷状运动。1例二尖瓣后组腱索断裂。5例均进行血培养共24次，其中阳性18次(75%)，2次以上血培养阳性4例(80%)。其中金黄色葡萄球菌生长4例，合并链球菌1例。
1.4 治疗与效果 5例均选择2～3种大剂量抗生素治疗，疗程4～6周，最长1例达4个月。4例病情好转后返当地继续治疗，1例治愈出院。
2 讨论
2.1 发病机制 药瘾者感染性心内膜炎多见于鸦片类(包括海洛因)及苯丙胺的年轻男性，静脉滥用毒品，可能发生于心脏结构原来“正常”的人身上。毒瘾者对所用的静脉注射器未能消毒灭菌，用白开水、自来水或矿泉水稀释毒品，毒品多被掺入秽形物品(如葡萄糖粉或淀粉等)，这些物质有的未溶解而成为颗粒，沉积于心内膜或瓣膜上，产生粗糙面，血小板及纤维蛋白沉积于其间，细菌进入血液后很容易滞留并与结合，加之患者全身状况差，抵抗力低，极易诱发心内膜感染[1]。
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病原菌多为金黄色葡萄球菌，占80%，其余20%为链球菌、真菌、革兰氏阴性菌及非细菌感染。本文血培养金黄色葡萄球菌4例，合并链球菌1例。感染多来自皮肤或粘膜，并非毒品本身。
2.2 临床特点 (1)药瘾者感染性心内膜炎以右心感染性心内膜炎最为常见，多数侵犯三尖瓣，本文4例见三尖瓣赘生物，赘生物主要在三尖瓣前叶、心房侧、临床上有明显的右心功能不全的症状；(2)本组5例均有发热、畏寒、血痰、胸痛及呼吸困难，4例双肺可闻及散在中小水泡音，肺部X线有不同的病变，如小片状阴影、团块状或结节状阴影，可见右心感染性心内膜炎除有与左心感染性心内膜炎相似的全身感染征象外，其肺部炎症表现最为突出，与左心感染性心内膜炎迥然不同。本资料表明，由赘生物碎落进入肺动脉及其分支所致的肺部急性炎症浸润或败血症性肺小动脉栓塞或多发肺脓肿是右心感染性心内膜炎的主要临床特征[2]；(3)多数病人存在三尖瓣关闭不全杂音，其特征是胸骨左下缘可听到一短促的喷射性杂音，吸气时加重。胸骨左下缘听到房性或室性舒张期奔马律，结合颈静脉怒张，提示存在三尖瓣关闭不全。
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2.3 诊断 药瘾者感染性心内膜炎的诊断除病史、心脏杂音、胸片及血培养外，主要是依靠超声心动图检查。超声心动图能有效地帮助诊断血培养阴性的感染性心内膜炎，三尖瓣赘生物在超声心动图表现为附着在三尖瓣“毛糙的”不规则波团，活动不受限，右室扩张，室间隔呈矛盾运动，三尖瓣关闭不全或右室容量负荷过重者还可有下腔静脉扩张。三尖瓣赘生物通常较大，可能是由于三尖瓣周边面积大，右室收缩压低，有利于赘生物生长[2]。但由于右心感染性心内膜炎比左心感染性心内膜炎少见，故检查者往往忽视对右心瓣膜的观察以致漏诊。因此，我们认为，务必对本病加强认识，对不明原因发热1周以上伴胸痛，咳黄脓痰或血痰，并有肺部急性炎症或多发性肺脓肿的X线表现，应考虑本病的可能，进一步作血培养及超声心动图检查，以免漏诊、误诊。
2.4 治疗 由于感染性心内膜炎的赘生物由三层组成，细菌位于中层，且常呈间歇性排菌，因此必须选择既能杀菌又能穿透赘生物的抗生素。宜采取早期、大剂量、长疗程、经静脉给药的原则。抗生素应选用杀菌剂，每隔4～6小时静注或持续静滴，以便保持血药有效浓度的6～8倍以上；治疗时间至少持续4～6周。应根据细菌药物敏感试验选择抗生素，本组对万古霉素敏感4例，丁胺卡那霉素敏感3例，青霉素G敏感2例，泰利必妥敏感2例。我们的体会是，万古霉素应作为首选药物之一，并联合用药。足量的抗生素虽然能控制病情，改善症状，但多难于治愈。毒瘾者难于戒断，戒断后又易复瘾，其最后疗效实堪忧虑。对本病应当从坚决禁毒做起。
3 参考文献
1 樊万福，苏
，王建华. 右侧感染性心内膜炎6例报告. 临床心血管病杂志，1995，11：242.
2 梁庆祥，刘 锋，夏宗彦. 右心感染性心内膜炎的临床特点. 中华心血管病杂志，1995，23：130., 百拇医药(李 平 叶永辉 李锦明 詹贤章*)
单位：* 广东省心血管病研究所心内科；广东省梅州市人民医院心内科(514031)
关键词：
实用医学杂志990429 我院1996～1998年间收治5例因静脉注射毒品并发感染性心内膜炎，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 5例为男性，年龄19～26岁，平均23.2岁。入院前病程最短3天，最长3个月，平均35天。病情呈急性经过4例，亚急性1例。均无器质性心脏病史。
1.2 临床表现 5例有发热史，咳嗽、咳黄痰或咯血4例，气促4例，全身水肿3例，进行性面色苍白5例，皮肤粘膜瘀点3例。入院时肺部罗音4例，叩诊浊音1例，心脏杂音5例，肝肿大5例，脾肿大2例。并发心力衰竭3例，心律失常2例，肺炎4例，胸腔积液1例。
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1.3 实验室检查 5例白细胞增高，进行性贫血、血沉增快4例，蛋白尿2例。X线检查：4例表现为团块状、小片状或结节状致密影，1例胸腔积液。超声心动图检查5例，均发现有赘生物存在，其中4例粘附在三尖瓣上，1例粘附在二尖瓣上，超声表现为不规则、大小不等的光团，最大28.4 mm×15.8 mm，最小12 mm×4 mm，4例有三尖瓣反流及连枷状运动。1例二尖瓣后组腱索断裂。5例均进行血培养共24次，其中阳性18次(75%)，2次以上血培养阳性4例(80%)。其中金黄色葡萄球菌生长4例，合并链球菌1例。
1.4 治疗与效果 5例均选择2～3种大剂量抗生素治疗，疗程4～6周，最长1例达4个月。4例病情好转后返当地继续治疗，1例治愈出院。
2 讨论
2.1 发病机制 药瘾者感染性心内膜炎多见于鸦片类(包括海洛因)及苯丙胺的年轻男性，静脉滥用毒品，可能发生于心脏结构原来“正常”的人身上。毒瘾者对所用的静脉注射器未能消毒灭菌，用白开水、自来水或矿泉水稀释毒品，毒品多被掺入秽形物品(如葡萄糖粉或淀粉等)，这些物质有的未溶解而成为颗粒，沉积于心内膜或瓣膜上，产生粗糙面，血小板及纤维蛋白沉积于其间，细菌进入血液后很容易滞留并与结合，加之患者全身状况差，抵抗力低，极易诱发心内膜感染[1]。
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病原菌多为金黄色葡萄球菌，占80%，其余20%为链球菌、真菌、革兰氏阴性菌及非细菌感染。本文血培养金黄色葡萄球菌4例，合并链球菌1例。感染多来自皮肤或粘膜，并非毒品本身。
2.2 临床特点 (1)药瘾者感染性心内膜炎以右心感染性心内膜炎最为常见，多数侵犯三尖瓣，本文4例见三尖瓣赘生物，赘生物主要在三尖瓣前叶、心房侧、临床上有明显的右心功能不全的症状；(2)本组5例均有发热、畏寒、血痰、胸痛及呼吸困难，4例双肺可闻及散在中小水泡音，肺部X线有不同的病变，如小片状阴影、团块状或结节状阴影，可见右心感染性心内膜炎除有与左心感染性心内膜炎相似的全身感染征象外，其肺部炎症表现最为突出，与左心感染性心内膜炎迥然不同。本资料表明，由赘生物碎落进入肺动脉及其分支所致的肺部急性炎症浸润或败血症性肺小动脉栓塞或多发肺脓肿是右心感染性心内膜炎的主要临床特征[2]；(3)多数病人存在三尖瓣关闭不全杂音，其特征是胸骨左下缘可听到一短促的喷射性杂音，吸气时加重。胸骨左下缘听到房性或室性舒张期奔马律，结合颈静脉怒张，提示存在三尖瓣关闭不全。
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2.3 诊断 药瘾者感染性心内膜炎的诊断除病史、心脏杂音、胸片及血培养外，主要是依靠超声心动图检查。超声心动图能有效地帮助诊断血培养阴性的感染性心内膜炎，三尖瓣赘生物在超声心动图表现为附着在三尖瓣“毛糙的”不规则波团，活动不受限，右室扩张，室间隔呈矛盾运动，三尖瓣关闭不全或右室容量负荷过重者还可有下腔静脉扩张。三尖瓣赘生物通常较大，可能是由于三尖瓣周边面积大，右室收缩压低，有利于赘生物生长[2]。但由于右心感染性心内膜炎比左心感染性心内膜炎少见，故检查者往往忽视对右心瓣膜的观察以致漏诊。因此，我们认为，务必对本病加强认识，对不明原因发热1周以上伴胸痛，咳黄脓痰或血痰，并有肺部急性炎症或多发性肺脓肿的X线表现，应考虑本病的可能，进一步作血培养及超声心动图检查，以免漏诊、误诊。
2.4 治疗 由于感染性心内膜炎的赘生物由三层组成，细菌位于中层，且常呈间歇性排菌，因此必须选择既能杀菌又能穿透赘生物的抗生素。宜采取早期、大剂量、长疗程、经静脉给药的原则。抗生素应选用杀菌剂，每隔4～6小时静注或持续静滴，以便保持血药有效浓度的6～8倍以上；治疗时间至少持续4～6周。应根据细菌药物敏感试验选择抗生素，本组对万古霉素敏感4例，丁胺卡那霉素敏感3例，青霉素G敏感2例，泰利必妥敏感2例。我们的体会是，万古霉素应作为首选药物之一，并联合用药。足量的抗生素虽然能控制病情，改善症状，但多难于治愈。毒瘾者难于戒断，戒断后又易复瘾，其最后疗效实堪忧虑。对本病应当从坚决禁毒做起。
3 参考文献
1 樊万福，苏
，王建华. 右侧感染性心内膜炎6例报告. 临床心血管病杂志，1995，11：242.2 梁庆祥，刘 锋，夏宗彦. 右心感染性心内膜炎的临床特点. 中华心血管病杂志，1995，23：130., 百拇医药(李 平 叶永辉 李锦明 詹贤章*)