1例糖尿病背部脓肿并酮症酸中毒、感染性休克抢救及护理
作者：李建青 李洁文
单位：广西玉林地区人民医院 (玉林 537000)
关键词：
右江民族医学院学报9903150 感染是糖尿病酮症酸中毒死亡原因之一，感染性休克发展更迅速，病情更危重。如果不积极综合治疗和护理，很快危及生命。
1 病例简介
患者，女，56岁。因背部红肿疼痛8天，糖尿病史7年，1996年7月27日10∶05入外三科住院。查背部正中处有一大小约15cm皮肤肿胀，潮红，皮温升高，质韧，压痛，无明显波动感，血糖28.8mmol/L，7月28日11∶00病情恶化，呼吸快，四肢冰冷，脉搏细弱，血压10/6kPa。请我科会认诊断为：“糖尿病酮症酸中毒、感染性休克、背部脓肿”。于当日15∶30转入我科医治。T39.2℃，P106次/min，R26次/min。嗜睡状态，呼吸深大，背部正中处有16cm×17cm的皮肤红肿，皮温高，触之较硬，表面皮肤溃烂，未见流脓。全身皮肤有散在大小不等小脓点，四肢湿冷，尿糖(++)，酮体(+++)，血糖28.5mmol/L，血气分析示酸中毒，血钾1.87mmol/L，血常规白细胞33.4×109/L。立即双管输液，纠正水、电解质紊乱。小剂量普通胰岛素(RI)静注降血糖。经充分扩容后用升压药维持血压，用多功能监护仪监测血压、脉搏、心电图等变化，微量血糖仪监测血糖变化，静脉应用广谱抗生素。7月29日行背部脓肿切开排脓，流出脓液约150ml，见表面切口处坏死面积8cm×8cm，内坏死皮下组织面积20cm×20cm，深达脊椎骨筋膜。取样作细菌学培养为“金黄色葡萄球菌”。脓肿切开后我们及时清创换药，经全身及局部合理用药和护理。酸中毒纠正，18h后撤离监护仪；3天后能进食，改皮下注射RI控制血糖；18天后停用升压药，血压平稳于正常；20天后全身散在性小脓点痊愈；84天20cm×20cm大伤口愈合。出院后随访，患者恢复正常工作。
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2 抢救配合及护理
2.1 病人转入我科后马上补液，一管快速补液，头1h输入液体量2000ml，后根据病情，有计划安排输液量及药物，尤其是抗生素按药物在血液中的有效浓度合理安排。另一管输升压药，视血压高低而调节升压药的浓度和速度。急查电解质及血气分析，尿糖、血糖、酮体，记24h尿量，为治疗提供可靠依据。加强支持疗法。
2.2 伤口换药 背部伤口切开排脓后，第2天换药时见伤口内肌腱韧带组织破坏，坏死组织形成大脓腔，呈湿性坏死，清洗后分次清除坏死组织，取脓液作细菌学培养，2次为“金黄色葡萄球菌”。药敏为庆大霉素、先锋必等。每天用双氧水清洗后再用无菌生理盐水250ml加RI20U清洗，吹氧15min，再用RI40U加庆大霉素16万U加生理盐水20ml湿纱布填塞死腔作引流(开始时死腔内能塞8块纱布之多)。每日换药2次。8月2日换药时见伤口内分泌物呈淡绿色，立即取样化验作细菌学培养，分别2次培养出“白色念珠菌”。改用5%碳酸氢钠清洗伤口，应用制霉菌素加RI，每天换药2次，脓液有所减少。8月10日培养出“化脓性链球菌”。改用高敏的抗生素换药。8月13日伤口分泌物明显减少，肉芽组织呈鲜红色，触之易出血，改每日换药1次。每隔2天取样培养加药敏，连续3次细菌转阴，说明感染得到控制。8月20日伤口变浅变小，周边及底部有新鲜的肉芽组织生长，无死腔形成，无脓性分泌物，伤口面积10cm×12cm，改隔天换药1次。9月5日伤口缩小为4cm×5cm，无脓性分泌物，继续换药治疗，9月19日伤口愈合。为了减少污染机会，治疗中严格无菌操作，保持室内空气新鲜，紫外线消毒病室，每晚1次，每次30～60min，每日用1/2000洗消精拖地板2次。床单、被套进行消毒，每日更换1次，出汗湿或尿湿随时更换。全身散在性小脓点采取开放性涂药，取炉甘石洗剂1瓶加庆大霉素2支(按药敏采用)，每日用温开水擦浴后涂药数次。8月12日皮肤小脓点不同程度破溃，表面干爽，无扩展，8月16日全身散在性小脓点痊愈。
, 百拇医药
2.3 心理护理 心理紧张也影响人体免疫系统的功能，而且可致伤口愈合延迟。患者认为自己患糖尿病是慢性病，加上目前并发症之多，病情重，背部伤口大，担心不能恢复。此时，我们向患者及家属进行糖尿病知识的宣教工作，注意糖尿病饮食，并列举同种病例伤口治愈情况，使患者情绪稳定，配合治疗和护理。
3 讨论
本病例是糖尿病背部大脓肿并发酮症酸中毒、感染性休克，我们在纠正酮症酸中毒、休克的同时，及时对脓肿作有效地处理，故取得了抢救成功。糖尿病的皮肤感染有别于非糖尿病的皮肤感染，治疗护理上是很棘手的。一方面体内血糖高，细菌生长繁殖快，产生大量糖致血糖更高，另一方面机体抵抗力低，易感其它菌群。本例脓肿内变性坏死组织分解出大量毒素，造成机体损害，必须及时联合使用大剂量抗生素控制感染。但由于菌群生态发生改变，导致有条件致病菌致病而发生霉菌感染。对于脓肿护理，我们建议在每次换药时注意观察创面渗出物、颜色、气味，定期作细菌培养，针对药敏应用抗生素。局部应用RI，防止细菌产生糖重吸收，促进肌糖原及蛋白质的合成，利于组织再生作用。本例用氧疗在于改善伤口低氧状态，促进局部组织的代谢，增进肉芽组织和上皮的生长，有利于伤口愈合。
(1997-06-14收稿), 百拇医药
单位：广西玉林地区人民医院 (玉林 537000)
关键词：
右江民族医学院学报9903150 感染是糖尿病酮症酸中毒死亡原因之一，感染性休克发展更迅速，病情更危重。如果不积极综合治疗和护理，很快危及生命。
1 病例简介
患者，女，56岁。因背部红肿疼痛8天，糖尿病史7年，1996年7月27日10∶05入外三科住院。查背部正中处有一大小约15cm皮肤肿胀，潮红，皮温升高，质韧，压痛，无明显波动感，血糖28.8mmol/L，7月28日11∶00病情恶化，呼吸快，四肢冰冷，脉搏细弱，血压10/6kPa。请我科会认诊断为：“糖尿病酮症酸中毒、感染性休克、背部脓肿”。于当日15∶30转入我科医治。T39.2℃，P106次/min，R26次/min。嗜睡状态，呼吸深大，背部正中处有16cm×17cm的皮肤红肿，皮温高，触之较硬，表面皮肤溃烂，未见流脓。全身皮肤有散在大小不等小脓点，四肢湿冷，尿糖(++)，酮体(+++)，血糖28.5mmol/L，血气分析示酸中毒，血钾1.87mmol/L，血常规白细胞33.4×109/L。立即双管输液，纠正水、电解质紊乱。小剂量普通胰岛素(RI)静注降血糖。经充分扩容后用升压药维持血压，用多功能监护仪监测血压、脉搏、心电图等变化，微量血糖仪监测血糖变化，静脉应用广谱抗生素。7月29日行背部脓肿切开排脓，流出脓液约150ml，见表面切口处坏死面积8cm×8cm，内坏死皮下组织面积20cm×20cm，深达脊椎骨筋膜。取样作细菌学培养为“金黄色葡萄球菌”。脓肿切开后我们及时清创换药，经全身及局部合理用药和护理。酸中毒纠正，18h后撤离监护仪；3天后能进食，改皮下注射RI控制血糖；18天后停用升压药，血压平稳于正常；20天后全身散在性小脓点痊愈；84天20cm×20cm大伤口愈合。出院后随访，患者恢复正常工作。
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2 抢救配合及护理
2.1 病人转入我科后马上补液，一管快速补液，头1h输入液体量2000ml，后根据病情，有计划安排输液量及药物，尤其是抗生素按药物在血液中的有效浓度合理安排。另一管输升压药，视血压高低而调节升压药的浓度和速度。急查电解质及血气分析，尿糖、血糖、酮体，记24h尿量，为治疗提供可靠依据。加强支持疗法。
2.2 伤口换药 背部伤口切开排脓后，第2天换药时见伤口内肌腱韧带组织破坏，坏死组织形成大脓腔，呈湿性坏死，清洗后分次清除坏死组织，取脓液作细菌学培养，2次为“金黄色葡萄球菌”。药敏为庆大霉素、先锋必等。每天用双氧水清洗后再用无菌生理盐水250ml加RI20U清洗，吹氧15min，再用RI40U加庆大霉素16万U加生理盐水20ml湿纱布填塞死腔作引流(开始时死腔内能塞8块纱布之多)。每日换药2次。8月2日换药时见伤口内分泌物呈淡绿色，立即取样化验作细菌学培养，分别2次培养出“白色念珠菌”。改用5%碳酸氢钠清洗伤口，应用制霉菌素加RI，每天换药2次，脓液有所减少。8月10日培养出“化脓性链球菌”。改用高敏的抗生素换药。8月13日伤口分泌物明显减少，肉芽组织呈鲜红色，触之易出血，改每日换药1次。每隔2天取样培养加药敏，连续3次细菌转阴，说明感染得到控制。8月20日伤口变浅变小，周边及底部有新鲜的肉芽组织生长，无死腔形成，无脓性分泌物，伤口面积10cm×12cm，改隔天换药1次。9月5日伤口缩小为4cm×5cm，无脓性分泌物，继续换药治疗，9月19日伤口愈合。为了减少污染机会，治疗中严格无菌操作，保持室内空气新鲜，紫外线消毒病室，每晚1次，每次30～60min，每日用1/2000洗消精拖地板2次。床单、被套进行消毒，每日更换1次，出汗湿或尿湿随时更换。全身散在性小脓点采取开放性涂药，取炉甘石洗剂1瓶加庆大霉素2支(按药敏采用)，每日用温开水擦浴后涂药数次。8月12日皮肤小脓点不同程度破溃，表面干爽，无扩展，8月16日全身散在性小脓点痊愈。
, 百拇医药
2.3 心理护理 心理紧张也影响人体免疫系统的功能，而且可致伤口愈合延迟。患者认为自己患糖尿病是慢性病，加上目前并发症之多，病情重，背部伤口大，担心不能恢复。此时，我们向患者及家属进行糖尿病知识的宣教工作，注意糖尿病饮食，并列举同种病例伤口治愈情况，使患者情绪稳定，配合治疗和护理。
3 讨论
本病例是糖尿病背部大脓肿并发酮症酸中毒、感染性休克，我们在纠正酮症酸中毒、休克的同时，及时对脓肿作有效地处理，故取得了抢救成功。糖尿病的皮肤感染有别于非糖尿病的皮肤感染，治疗护理上是很棘手的。一方面体内血糖高，细菌生长繁殖快，产生大量糖致血糖更高，另一方面机体抵抗力低，易感其它菌群。本例脓肿内变性坏死组织分解出大量毒素，造成机体损害，必须及时联合使用大剂量抗生素控制感染。但由于菌群生态发生改变，导致有条件致病菌致病而发生霉菌感染。对于脓肿护理，我们建议在每次换药时注意观察创面渗出物、颜色、气味，定期作细菌培养，针对药敏应用抗生素。局部应用RI，防止细菌产生糖重吸收，促进肌糖原及蛋白质的合成，利于组织再生作用。本例用氧疗在于改善伤口低氧状态，促进局部组织的代谢，增进肉芽组织和上皮的生长，有利于伤口愈合。
(1997-06-14收稿), 百拇医药