电视腹腔镜消化性溃疡穿孔修补术5例
作者：孙小林 宗大伟 杨龙江
单位：解放军531医院外一科 吉林省通化市 134002
关键词：消化性，溃疡穿孔/外科学；外科学，腹腔镜；随访研究
华人消化杂志/980739 中国图书资料分类号 R656.62
我们1997-06/1997-12，成功地为5例十二指肠球部溃疡穿孔的患者实施了电视腹腔镜溃疡病穿孔修补术，效果满意，报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象 本组均为男性，年龄30岁～71岁，平均42.1岁. 溃疡病史6a～30a，平均为13.8a，均未经内科系统的正规治疗. 均表现为上腹部突发性剧痛，呈持续性刀割样疼痛，迅速延及全腹，伴恶心呕吐等胃肠道症状，及面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、血象升高等早期休克、全身中毒症状. 查体腹式呼吸消失，肝浊音界缩小或消失，全腹压痛反跳痛，明显肌紧张，呈板状腹，尤以上腹为著，肠鸣音消失. X线检查见膈下出现半月形游离气体影. 临床诊断：胃十二指肠溃疡病穿孔，弥漫性腹膜炎. 急诊手术治疗. 穿孔至手术时间：2h～10h，平均4.5h. 均无全麻和手术禁忌，亦无溃疡病其他并发症.
, http://www.100md.com
1.2 方法 德国WOLF公司25°广角腹腔镜及其配套设备与器械，美国Auto Suture公司腹腔镜缝合器(endo stitch)、胃肠无创抓钳(endo rabcock). 麻醉与体位：均采用气管内插管全麻. 仰卧位，头高脚低及左侧倾斜10°至15°.
腹腔镜检查：先取脐下缘弧形切口，长约1.0cm，采用切开法入腹直视下置入10mm Trocar，建立人工气腹，维持腹内压力在1.6kPa～2.0kPa，置入腹腔镜检查，证实溃疡病穿孔后，分别于脐与剑突中点水平右锁骨中线处(A点)、左锁骨中线处(B点)，及右下腹麦氏点处(C点)置入5mm,12mm,10mm Trocar，通过A孔置入冲洗吸引管，上推肝脏，暴露穿孔并吸尽腹腔渗液，通过C孔置入胃肠无创抓钳，下压胃窦、横结肠及大网膜，抓持牵引胃窦部显露穿孔并协助缝合，通过B孔置入腹腔镜缝合器完成穿孔的缝合修补. 采用沿纵轴方向的通过穿孔的全层缝合，较小的穿孔，采用8字缝合一针即可，较大的穿孔则采用8字缝合二针，缝合后于腹腔镜下打结关闭穿孔，打结完成后于结上置一枚钛夹固定，以防滑脱，并剪去多余的缝线. 利用C孔抓钳上提部分较为游离的大网膜覆盖于穿孔上，使用钛夹固定于穿孔上面的缝线残端上. 检查修补可靠后，充分冲洗腹腔，于膀胱直肠窝处置一多孔的橡胶引流管自C孔引出体外. 彻底排出腹腔内二氧化碳气体，拔除手术器械，缝合所有穿刺套管部位的筋膜、腱膜，腹壁切口拉合后创可贴粘贴，结束手术.
, 百拇医药
2 结果
全部患者均为十二指肠球部前壁溃疡穿孔，穿孔直径5mm～8mm，腹腔内积液量500mL～1000mL. 手术时间60min～150min，平均90min. 出血量少于20mL. 术后给予禁食水、胃肠减压、补液、使用制酸药及抗感染对症处置. 无手术并发症，术后切口疼痛轻微，均未使用止痛剂. 全部患者均于术后48h内自肛门排气排便、胃肠功能恢复，拔出胃肠减压管. 术后24h腹腔引流管引流量为20mL～70mL，平均36ml，于术后48h拔除腹腔引流管. 术后72h进全流食，体温恢复正常，并逐渐过渡至半流食. 术后住院6d～10d，平均8.5d. 切口均甲级愈合痊愈出院. 无手术并发症，随访3mo～6mo，无肠粘连、肠梗阻等并发症.
3 讨论
电视腹腔镜溃疡穿孔修补有多种方法，国内外均有报道，如纤维蛋白密封剂(tisseel)法、国产医用ZT胶粘补法、腹腔镜下针钳缝闭加大网膜覆盖法等等，比较简便快捷、且费用少的方法是国产医用ZT胶粘补法，该手术仅需脐部一10mm观察孔，左右中腹各一10mm,5mm操作孔3个穿刺孔，用明胶海绵作一锥状塞子填于穿孔内，经转换器插入塑料管，均匀缓慢滴注ZT胶在明胶海绵栓上及周围，经20s～30s固化后即可，无其他特殊用品及设备，操作技术要求也相对较低.
, http://www.100md.com
我们采用的腹腔镜缝合器缝合修补法与传统的开腹修补方法基本相同，是更易为外科医师所接受的更为可靠的治疗溃疡病穿孔的方法. 美国Auto Suture公司的腹腔镜缝合器使腹腔镜下穿孔缝合修补更为简捷方便，其结构与传统的腹腔镜持针器不同，其缝合器的两页上有持针孔，都可夹持其特制的缝针，其针、线及持针器三者一体，其缝针两端尖，缝合时容易准确地穿过组织. 利用缝合器及其夹持之缝针打结，即容易又牢固，使缝合修补更为容易.
由于穿孔周围多为溃疡疤痕组织，且炎性水肿，因此腹腔镜下进行溃疡穿孔的缝合修补要有熟练的内镜下缝合打结技巧. 对于较小的穿孔，全层8字缝合一针，加大网膜覆盖即可，对于较大的穿孔，可全层8字缝合二针或二针以上，再加大网膜覆盖. 缝合二针或二针以上时，最好选用不同颜色的缝线，以免打结时混淆. 腹腔镜下打结以外科结为佳. 打结完成后于结上再置1枚钛夹夹闭固定，防止线结滑脱，以策安全，同时将大网膜覆盖并固定于穿孔上. 利用腹腔镜视野广泛、清晰放大的功能，充分清洗腹腔、盆腔，吸尽冲洗液，以防术后形成腹腔、盆腔脓肿. 手术结束后要彻底排出腹腔内二氧化碳气体，缝合所有套管部位的筋膜、腱膜，以避免发生可以导致急性肠梗阻的切口疝.
临床实践结果表明，腹腔镜溃疡穿孔修补术与传统开腹消化性溃疡穿孔修补术比较，其手术适应证、术前准备、术后处理相似，但腹腔镜手术对患者的损伤小，痛苦轻，腹腔干扰小，胃肠功能恢复快、术后并发症少，尤其对老年体弱的患者，优越性更为突出，是安全可行的，值得临床应用.
解放军531医院外一科 吉林省通化市 134002
通讯作者 孙小林
收稿日期 1998-04-06, 百拇医药
单位：解放军531医院外一科 吉林省通化市 134002
关键词：消化性，溃疡穿孔/外科学；外科学，腹腔镜；随访研究
华人消化杂志/980739 中国图书资料分类号 R656.62
我们1997-06/1997-12，成功地为5例十二指肠球部溃疡穿孔的患者实施了电视腹腔镜溃疡病穿孔修补术，效果满意，报告如下.
1 对象和方法
1.1 对象 本组均为男性，年龄30岁～71岁，平均42.1岁. 溃疡病史6a～30a，平均为13.8a，均未经内科系统的正规治疗. 均表现为上腹部突发性剧痛，呈持续性刀割样疼痛，迅速延及全腹，伴恶心呕吐等胃肠道症状，及面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、血象升高等早期休克、全身中毒症状. 查体腹式呼吸消失，肝浊音界缩小或消失，全腹压痛反跳痛，明显肌紧张，呈板状腹，尤以上腹为著，肠鸣音消失. X线检查见膈下出现半月形游离气体影. 临床诊断：胃十二指肠溃疡病穿孔，弥漫性腹膜炎. 急诊手术治疗. 穿孔至手术时间：2h～10h，平均4.5h. 均无全麻和手术禁忌，亦无溃疡病其他并发症.
, http://www.100md.com
1.2 方法 德国WOLF公司25°广角腹腔镜及其配套设备与器械，美国Auto Suture公司腹腔镜缝合器(endo stitch)、胃肠无创抓钳(endo rabcock). 麻醉与体位：均采用气管内插管全麻. 仰卧位，头高脚低及左侧倾斜10°至15°.
腹腔镜检查：先取脐下缘弧形切口，长约1.0cm，采用切开法入腹直视下置入10mm Trocar，建立人工气腹，维持腹内压力在1.6kPa～2.0kPa，置入腹腔镜检查，证实溃疡病穿孔后，分别于脐与剑突中点水平右锁骨中线处(A点)、左锁骨中线处(B点)，及右下腹麦氏点处(C点)置入5mm,12mm,10mm Trocar，通过A孔置入冲洗吸引管，上推肝脏，暴露穿孔并吸尽腹腔渗液，通过C孔置入胃肠无创抓钳，下压胃窦、横结肠及大网膜，抓持牵引胃窦部显露穿孔并协助缝合，通过B孔置入腹腔镜缝合器完成穿孔的缝合修补. 采用沿纵轴方向的通过穿孔的全层缝合，较小的穿孔，采用8字缝合一针即可，较大的穿孔则采用8字缝合二针，缝合后于腹腔镜下打结关闭穿孔，打结完成后于结上置一枚钛夹固定，以防滑脱，并剪去多余的缝线. 利用C孔抓钳上提部分较为游离的大网膜覆盖于穿孔上，使用钛夹固定于穿孔上面的缝线残端上. 检查修补可靠后，充分冲洗腹腔，于膀胱直肠窝处置一多孔的橡胶引流管自C孔引出体外. 彻底排出腹腔内二氧化碳气体，拔除手术器械，缝合所有穿刺套管部位的筋膜、腱膜，腹壁切口拉合后创可贴粘贴，结束手术.
, 百拇医药
2 结果
全部患者均为十二指肠球部前壁溃疡穿孔，穿孔直径5mm～8mm，腹腔内积液量500mL～1000mL. 手术时间60min～150min，平均90min. 出血量少于20mL. 术后给予禁食水、胃肠减压、补液、使用制酸药及抗感染对症处置. 无手术并发症，术后切口疼痛轻微，均未使用止痛剂. 全部患者均于术后48h内自肛门排气排便、胃肠功能恢复，拔出胃肠减压管. 术后24h腹腔引流管引流量为20mL～70mL，平均36ml，于术后48h拔除腹腔引流管. 术后72h进全流食，体温恢复正常，并逐渐过渡至半流食. 术后住院6d～10d，平均8.5d. 切口均甲级愈合痊愈出院. 无手术并发症，随访3mo～6mo，无肠粘连、肠梗阻等并发症.
3 讨论
电视腹腔镜溃疡穿孔修补有多种方法，国内外均有报道，如纤维蛋白密封剂(tisseel)法、国产医用ZT胶粘补法、腹腔镜下针钳缝闭加大网膜覆盖法等等，比较简便快捷、且费用少的方法是国产医用ZT胶粘补法，该手术仅需脐部一10mm观察孔，左右中腹各一10mm,5mm操作孔3个穿刺孔，用明胶海绵作一锥状塞子填于穿孔内，经转换器插入塑料管，均匀缓慢滴注ZT胶在明胶海绵栓上及周围，经20s～30s固化后即可，无其他特殊用品及设备，操作技术要求也相对较低.
, http://www.100md.com
我们采用的腹腔镜缝合器缝合修补法与传统的开腹修补方法基本相同，是更易为外科医师所接受的更为可靠的治疗溃疡病穿孔的方法. 美国Auto Suture公司的腹腔镜缝合器使腹腔镜下穿孔缝合修补更为简捷方便，其结构与传统的腹腔镜持针器不同，其缝合器的两页上有持针孔，都可夹持其特制的缝针，其针、线及持针器三者一体，其缝针两端尖，缝合时容易准确地穿过组织. 利用缝合器及其夹持之缝针打结，即容易又牢固，使缝合修补更为容易.
由于穿孔周围多为溃疡疤痕组织，且炎性水肿，因此腹腔镜下进行溃疡穿孔的缝合修补要有熟练的内镜下缝合打结技巧. 对于较小的穿孔，全层8字缝合一针，加大网膜覆盖即可，对于较大的穿孔，可全层8字缝合二针或二针以上，再加大网膜覆盖. 缝合二针或二针以上时，最好选用不同颜色的缝线，以免打结时混淆. 腹腔镜下打结以外科结为佳. 打结完成后于结上再置1枚钛夹夹闭固定，防止线结滑脱，以策安全，同时将大网膜覆盖并固定于穿孔上. 利用腹腔镜视野广泛、清晰放大的功能，充分清洗腹腔、盆腔，吸尽冲洗液，以防术后形成腹腔、盆腔脓肿. 手术结束后要彻底排出腹腔内二氧化碳气体，缝合所有套管部位的筋膜、腱膜，以避免发生可以导致急性肠梗阻的切口疝.
临床实践结果表明，腹腔镜溃疡穿孔修补术与传统开腹消化性溃疡穿孔修补术比较，其手术适应证、术前准备、术后处理相似，但腹腔镜手术对患者的损伤小，痛苦轻，腹腔干扰小，胃肠功能恢复快、术后并发症少，尤其对老年体弱的患者，优越性更为突出，是安全可行的，值得临床应用.
解放军531医院外一科 吉林省通化市 134002
通讯作者 孙小林
收稿日期 1998-04-06, 百拇医药