鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎36例
作者：杨平荪 许加军
单位：杨平荪(浙江省萧山市第一人民医院眼科 311200)；许加军(耳鼻喉科)
关键词：鼻内镜；鼻内造孔；泪囊炎
中国内镜杂志000127 目的：探讨鼻内镜下经鼻内行泪囊鼻腔造孔术。方法：前鼻腔入路，内镜下中鼻甲前缘下鼻甲中部上方弧形切口鼻咬去上颌骨的额突及泪骨造孔。结果：36例患者，术后随访观察10～24个月，34例眼部流脓、溢泪消失，冲洗泪道通畅，治愈率达95%。结论：鼻内镜下经鼻内行泪囊鼻腔造孔术，具有不切开皮肤、肌肉、韧带，不影响上述组织的导泪功能，且手术损伤小，疗效显著。
分类号 R765.04+1
慢性泪囊炎是常见的眼部疾病，主要临床表现为泪溢及挤压泪囊区有脓性分泌物。自1996年以来，我们与耳鼻喉科联合，采用鼻内镜下行泪囊鼻腔造孔术治疗36例41眼慢性泪囊炎病人，经过随访观察，取得良好的疗效。现报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料及方法
本组36例41眼病人中，男25例28只眼，占69%，女11例13只眼，占31%。年龄13～70岁，平均年龄33岁。病史2个月～25年，其中1例合并泪总管阻塞，3例合并中鼻甲肥大，2例合并鼻中隔偏曲，1例合并鼻息肉，1例合并严重的鼻粘膜萎缩。术前常规检查鼻腔，碘油泪囊造影。
采用德国Storz公司生产的冷光源硬性鼻内镜，直视角为0°，30°，70°。国产ND-YAG激光手术仪，筛钳，耳内环切刀，70°咬骨钳及泪道探针等。
患者仰卧位，头部抬高离水平10～20°，2%地卡因加少量的1∶1000肾上腺素浸泡的棉片作鼻腔粘膜表面麻醉。2%利多卡因1ml行术侧鼻粘膜浸润表面麻醉。用探针自下泪管插入，探针到达泪囊内旋转至45°，角顶向泪囊窝内下部骨壁处，在鼻内镜直视下应用YAG激光手术仪自鼻丘部中鼻甲前缘下鼻甲上方粘膜区行弧形汽化切割，范围8mm×7mm，然后用耳内环切刀将切口粘膜分离至钩突基部，去除游离的粘膜，暴露上颌骨的额突及泪骨，再次应用激光对粘膜切口固化止血后，用75°咬骨钳除去部分上颌骨额突及泪骨，造孔一个8mm×10mm的骨孔，暴露出泪囊内侧壁。在探针引导下，咬除部分泪囊内侧壁，其大小同骨孔。用浸有0.2mg/ml丝裂枚素C(MMC)的棉片0.7cm×0.7cm×0.7cm，置于造孔处约5～8min，取除棉片，用棉纱条堵住后鼻孔，用生理盐水经下泪点和鼻腔彻底冲洗。用碘仿纱条填塞造孔口，2周后拨除。对合并中鼻甲肥大，鼻息肉，鼻中隔偏曲等鼻疾患者可同时先行手术。术后1周内鼻腔每日换药，清除鼻腔中的分泌物及结痂，并用1%呋喃西林麻黄素滴鼻剂滴鼻1个月，点必舒眼药水点眼1个月。
, 百拇医药
2 结果
36例患者术后第2天开始冲洗泪道，连续3～5d，此后2～3周冲洗1次，持续2～3个月。
经术后3个月～24个月的随访观察，溢泪流脓症状消失，泪道冲洗通畅，治愈者39眼，治愈率达95.1%。2例2眼因泪总管阻塞及泪囊严重粘连而失败。
3 讨论
慢性泪囊炎的治疗常规手术是经皮肤切开行泪囊鼻腔吻合术，但由于手术复杂，术中出血多，患者痛苦大，恐惧大而不乐意接受。随着手术器械的改进，以及激光在临床中的应用，1990年英国的Rich报道了内镜经鼻内直视下行鼻内泪囊造孔术治疗4例慢性泪囊炎病人[1]，收到良好的效果，此项技术在国内逐渐开展。我们联合耳鼻咽喉科开展鼻内镜下行泪囊鼻腔造孔术治疗36例慢性泪囊炎病人，认为本手术有以下优点：
, 百拇医药
(1) 泪囊内侧壁与中鼻道仅有一薄骨相隔，造骨孔省力省时，用鼻内镜鼻内进路行泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎[2]，不需切开皮肤，简化了手术步骤，既减少了病人的痛苦，又不影响美观，故易被患者接受。
(2) 在鼻内镜下操作，不切断肌肉及内毗韧带，故不影响上述组织的导泪功能。也不需分离骨膜泪囊等，避免由于上次手术后粘连，瘢痕造成的手术难度。尤其YAG激光手术仪视野清晰，便于手术操作。
(3) 慢性泪囊炎的病因绝大多数继发于鼻泪管的狭窄[3]，另外一个因素是来自于鼻腔的病变，较少来自于结膜囊方面的炎症刺激[4]。我们36例病人中有2例鼻中隔偏曲，3例中鼻甲肥大，1例鼻息肉，我们对这6例病人进行鼻腔、泪道手术一次完成，取得满意的效果。
(4) 常规的经皮切开的泪囊鼻腔吻合术，术后泪道容易阻塞，常见原因为：粘膜水肿，通常在1周内发生；血凝块阻塞；手术中造骨孔过小、错位或不当；肉芽组织增生所致，此为主要原因。丝裂枚素C是由头状链枚素菌发酵物滤液中分离出来的一种抗肿瘤抗生素，通过组织培养证实，它能抑制成纤维细胞增殖，从而抑制肉芽组织的形成。我们采用在手术造孔口放置浸有丝裂枚素药液的棉片5～8min，可显著减轻瘢痕形成[5]。尤其对于曾行泪囊鼻腔吻合术后再阻塞的病人，成功率高。
, 百拇医药
此外，本手术还适合于那些不宜行泪囊鼻腔吻合术的患者，本组36例中有1例合并严重的鼻粘膜萎缩，采用本手术后冲洗泪道通畅。
可以预料，只要选择病例恰当，充分发挥内镜和在手术中的应用，减少了出血，激光的优势，应用鼻内镜行泪囊鼻腔造孔术有着广泛的前景。
参 考 文 献
1，Rich DH.Arch Otolaryngd,Head Neck Surg,1990;116:1061
2，许 庚.内窥镜鼻窦外科学.广州：暨南大学出版社，1994：5
3，刘家琦.实用眼科学.北京：人民卫生出版社，1997：229
4，上海第一医学院眼耳鼻喉科医院.眼科学.北京：人民卫生出版社，1997：144
5，吴 红，张卫华.鼻内窥镜下经鼻腔泪囊切开植皮术治疗慢性泪囊炎.中国实用眼科杂志，1998；8：496
(1999-08-18收稿), 百拇医药
单位：杨平荪(浙江省萧山市第一人民医院眼科 311200)；许加军(耳鼻喉科)
关键词：鼻内镜；鼻内造孔；泪囊炎
中国内镜杂志000127 目的：探讨鼻内镜下经鼻内行泪囊鼻腔造孔术。方法：前鼻腔入路，内镜下中鼻甲前缘下鼻甲中部上方弧形切口鼻咬去上颌骨的额突及泪骨造孔。结果：36例患者，术后随访观察10～24个月，34例眼部流脓、溢泪消失，冲洗泪道通畅，治愈率达95%。结论：鼻内镜下经鼻内行泪囊鼻腔造孔术，具有不切开皮肤、肌肉、韧带，不影响上述组织的导泪功能，且手术损伤小，疗效显著。
分类号 R765.04+1
慢性泪囊炎是常见的眼部疾病，主要临床表现为泪溢及挤压泪囊区有脓性分泌物。自1996年以来，我们与耳鼻喉科联合，采用鼻内镜下行泪囊鼻腔造孔术治疗36例41眼慢性泪囊炎病人，经过随访观察，取得良好的疗效。现报告如下。
, http://www.100md.com
1 临床资料及方法
本组36例41眼病人中，男25例28只眼，占69%，女11例13只眼，占31%。年龄13～70岁，平均年龄33岁。病史2个月～25年，其中1例合并泪总管阻塞，3例合并中鼻甲肥大，2例合并鼻中隔偏曲，1例合并鼻息肉，1例合并严重的鼻粘膜萎缩。术前常规检查鼻腔，碘油泪囊造影。
采用德国Storz公司生产的冷光源硬性鼻内镜，直视角为0°，30°，70°。国产ND-YAG激光手术仪，筛钳，耳内环切刀，70°咬骨钳及泪道探针等。
患者仰卧位，头部抬高离水平10～20°，2%地卡因加少量的1∶1000肾上腺素浸泡的棉片作鼻腔粘膜表面麻醉。2%利多卡因1ml行术侧鼻粘膜浸润表面麻醉。用探针自下泪管插入，探针到达泪囊内旋转至45°，角顶向泪囊窝内下部骨壁处，在鼻内镜直视下应用YAG激光手术仪自鼻丘部中鼻甲前缘下鼻甲上方粘膜区行弧形汽化切割，范围8mm×7mm，然后用耳内环切刀将切口粘膜分离至钩突基部，去除游离的粘膜，暴露上颌骨的额突及泪骨，再次应用激光对粘膜切口固化止血后，用75°咬骨钳除去部分上颌骨额突及泪骨，造孔一个8mm×10mm的骨孔，暴露出泪囊内侧壁。在探针引导下，咬除部分泪囊内侧壁，其大小同骨孔。用浸有0.2mg/ml丝裂枚素C(MMC)的棉片0.7cm×0.7cm×0.7cm，置于造孔处约5～8min，取除棉片，用棉纱条堵住后鼻孔，用生理盐水经下泪点和鼻腔彻底冲洗。用碘仿纱条填塞造孔口，2周后拨除。对合并中鼻甲肥大，鼻息肉，鼻中隔偏曲等鼻疾患者可同时先行手术。术后1周内鼻腔每日换药，清除鼻腔中的分泌物及结痂，并用1%呋喃西林麻黄素滴鼻剂滴鼻1个月，点必舒眼药水点眼1个月。
, 百拇医药
2 结果
36例患者术后第2天开始冲洗泪道，连续3～5d，此后2～3周冲洗1次，持续2～3个月。
经术后3个月～24个月的随访观察，溢泪流脓症状消失，泪道冲洗通畅，治愈者39眼，治愈率达95.1%。2例2眼因泪总管阻塞及泪囊严重粘连而失败。
3 讨论
慢性泪囊炎的治疗常规手术是经皮肤切开行泪囊鼻腔吻合术，但由于手术复杂，术中出血多，患者痛苦大，恐惧大而不乐意接受。随着手术器械的改进，以及激光在临床中的应用，1990年英国的Rich报道了内镜经鼻内直视下行鼻内泪囊造孔术治疗4例慢性泪囊炎病人[1]，收到良好的效果，此项技术在国内逐渐开展。我们联合耳鼻咽喉科开展鼻内镜下行泪囊鼻腔造孔术治疗36例慢性泪囊炎病人，认为本手术有以下优点：
, 百拇医药
(1) 泪囊内侧壁与中鼻道仅有一薄骨相隔，造骨孔省力省时，用鼻内镜鼻内进路行泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎[2]，不需切开皮肤，简化了手术步骤，既减少了病人的痛苦，又不影响美观，故易被患者接受。
(2) 在鼻内镜下操作，不切断肌肉及内毗韧带，故不影响上述组织的导泪功能。也不需分离骨膜泪囊等，避免由于上次手术后粘连，瘢痕造成的手术难度。尤其YAG激光手术仪视野清晰，便于手术操作。
(3) 慢性泪囊炎的病因绝大多数继发于鼻泪管的狭窄[3]，另外一个因素是来自于鼻腔的病变，较少来自于结膜囊方面的炎症刺激[4]。我们36例病人中有2例鼻中隔偏曲，3例中鼻甲肥大，1例鼻息肉，我们对这6例病人进行鼻腔、泪道手术一次完成，取得满意的效果。
(4) 常规的经皮切开的泪囊鼻腔吻合术，术后泪道容易阻塞，常见原因为：粘膜水肿，通常在1周内发生；血凝块阻塞；手术中造骨孔过小、错位或不当；肉芽组织增生所致，此为主要原因。丝裂枚素C是由头状链枚素菌发酵物滤液中分离出来的一种抗肿瘤抗生素，通过组织培养证实，它能抑制成纤维细胞增殖，从而抑制肉芽组织的形成。我们采用在手术造孔口放置浸有丝裂枚素药液的棉片5～8min，可显著减轻瘢痕形成[5]。尤其对于曾行泪囊鼻腔吻合术后再阻塞的病人，成功率高。
, 百拇医药
此外，本手术还适合于那些不宜行泪囊鼻腔吻合术的患者，本组36例中有1例合并严重的鼻粘膜萎缩，采用本手术后冲洗泪道通畅。
可以预料，只要选择病例恰当，充分发挥内镜和在手术中的应用，减少了出血，激光的优势，应用鼻内镜行泪囊鼻腔造孔术有着广泛的前景。
参 考 文 献
1，Rich DH.Arch Otolaryngd,Head Neck Surg,1990;116:1061
2，许 庚.内窥镜鼻窦外科学.广州：暨南大学出版社，1994：5
3，刘家琦.实用眼科学.北京：人民卫生出版社，1997：229
4，上海第一医学院眼耳鼻喉科医院.眼科学.北京：人民卫生出版社，1997：144
5，吴 红，张卫华.鼻内窥镜下经鼻腔泪囊切开植皮术治疗慢性泪囊炎.中国实用眼科杂志，1998；8：496
(1999-08-18收稿), 百拇医药