大剂量甲基强的松龙、环磷酰胺治疗重症IgA肾病疗效观察
作者：刘诗富
单位：安徽省芜湖市，皖南医学院第二附属医院肾内科 241000
关键词：
中国煤炭工业医学杂志000163 IgA肾病是以肾小球系膜区有以IgA为主的颗粒样沉积为特征的肾小球肾炎。急性肾功能衰竭是IgA肾病严重的临床表现。国内文献罕见有关大剂量甲基强的松龙(MP)、环磷酰胺(CTX)双冲击治疗重症IgA肾病的报告，总结我院1989年3月-1996年1月对16例IgA肾病进行治疗，报告如下。
1对象和方法
1.1病例选择36例住院病例，肾活检证实IgA肾病并排除紫癜性肾炎、系统性狼疮性肾炎以及乙肝病毒相关性肾炎，血白蛋白<30g/L.尿蛋白>3.5g/24h；肾脏B超；肾脏体积无缩小，多数病例有严重水肿，少尿或无尿，平均每日SCV增加>88.4mmol/L，或BUN增加>3.57mmol/L。
, 百拇医药
1.2一般情况36例分为2组，16例为对照组，20例为观察组，一般情况见表1，两组患者一般情况相差无显著性，具有可比性。
表1两组临床资料比较
项目对照组(16例)观察组(20例)
年龄(岁)20-34(26.5±5.6)19-40(27.5±6.5)
性别(男/女)11/515/5
体重(kg)40-71(56.2±9.2)42-72(57.5±5.2)
高血压例数45
总蛋白(g/L)42-65(53.0±7.2)41-58(55.0±3.5)
, 百拇医药
白蛋白(g/L)22-29(24.2±3.5)21-29(23.5±4.5)
BUN(mmol/L)8.39-26.3(12.8±3.5)9.03-30.1(13.1±4.5)
Scr(μmol/L)350.6-1200.0(635.0±25.8)360-920(621.5±7.5)
尿蛋白(g/24h)3.5-9.1(4.5±0.6)3.6-8.2(4.3±0.9)
Hb(g/L)6-12(9.1±0.7)7-13(8.5±0.9)
尿红细胞Addis700±85730±13
计数(百万/ml)
强的松量0.83-1.06mg(kg·d)0.83-1.46mg(kg·d)
, 百拇医药
mg/(kg·d)(0.98±0.08)(1.03±0.16)
注；两组相比，各项P值均>0.05。
1.3肾穿刺活检根据1982年WHOIgA肾病肾损害组织学分级标准，对照组中Ⅳ级11例，Ⅴ级5例，观察组中Ⅳ级14例，Ⅴ级6例，两组病例组织学变化相差无显著性，P>0.05。
1.4治疗方法36例重症IgA肾病均给予碳酸氢盐血液透析治疗，按本院治疗常规服用强的松，始用剂量为1mg/(kg·d)，视情况再减量。观察组除上述治疗外，每次透析后，给予MP1g/d静滴，连续3d为一疗程，间隔3-4d，再用1-2个疗程，10例冲击1疗程，10例冲击2疗程；CTX治疗在MP疗程结束后进行，初始阶段为10mg/(kg·d)静滴，2d为一脉冲，间隔2周脉冲1次，累积总量<150mg/(ks·d)，外周血WBC数3.0×10/L时暂停用。维持阶段，12mg/(kg·d)静滴2次为一脉冲，间隔3个月脉冲一次，12个月后，间隔6个月脉冲一次，直至12个月1次，3年后停药，其中18例患者接受全程治疗，2例治疗2年自动放弃治疗。
, 百拇医药
1.5疗效判断①瑷解：肾功能恢复正常，尿蛋白定量<0.4g/24h，尿红细胞Addis计数<4.0×10/h，水肿消失；②改善：肾功能恢复正常，尿蛋白、尿红细胞计数比治疗时减少50%以上；③无效：未达到上述标准；④复发：缓解后再次发作性血尿、蛋白尿。
2结果
2.1疗效20例重症IgA肾病观察组中，经血透3-10次后，15例肾功能恢复正常，占75%，5例转为慢性终末性肾炎，需维持血透治疗，占25%，13例临床缓解，2例改善，总有效率70%，观察组1例因上呼吸道感染，在治疗14个月后复发，而对照组3例在强的松减量时复发。但观察组在改善肾功能、蛋白尿、血尿方面明显优于对照组。见表2-4，表2治疗后尿蛋白改变情况(例)
组别24h尿蛋白定量
<0.4g/24h减少50%无改变
, http://www.100md.com
对照组(16)2(2/16)4(4/16)10(10/16)
观察组(20)13(13/20)2(2/20)5(5/20)
注：P<0.01
表3治疗后血尿改变情况(例)
组别治疗后血尿改变情况
<4万/ml减少50%无改变
对照组4(4/16)2(2/16)13(13/16)
观察组13(13/20)2(2/20)5(5/20)
注：P<0.01
表4治疗后实验室检查指标
, http://www.100md.com
组别例数Scr(μmol/L)白蛋白(g/24h)蛋白尿(g/24h)尿红细胞主计数(百万/ml)
对照组16230.5±8.528.0±3.53.6±0.8502±11
观察组18123.2±7.8*26.0±3.22.0±0.2*321±13*
注：*表示P<0.01
2.2副作用观察组中2例有返酸、嗳气，1例带状疱疹感染，1例外周血WBC<3.0×10/L.
3讨论
IgA肾病发病率高，导致终末期肾病最常见的原发性肾小球肾炎，早期最常表现症状为发作性肉眼血尿或镜下血尿，发病隐匿，肾活检是诊断IgA肾病关键。Nicholls等报道使用激素治疗IgA肾病并随访12个月后的结果，认为激素治疗IgA肾病并无益处。近来有报道用ACEE，鱼油治疗持续性蛋白尿的IgA肾病患者，能延缓肾功能衰竭。本文在血透基础上，大剂量MP、CTX双冲击治疗20例弥漫性系膜增生或硬化性重症IgA肾病患者，缓解率75%，改善率10%，总有效率70%，与对照组相比有显著差异(P<0.05)，所以大剂量CTX+MP双冲击治疗重症IgA肾病疗效是肯定的。
, 百拇医药
IgA肾病发病原理多数学者认为属免疫复合物肾炎，主要原因：①粘膜感染以及谷胶抗原致敏；②细胞免疫功能紊乱以及细胞因子致病作用。上述原因造成肾小球滤过减少，严重血尿可因血红蛋白对肾小管毒性及阻塞肾小管出现急性肾功能衰竭，但为可逆性，本文36例患者及时给予血透治疗，排除代谢废物，调节水电解质酸碱平衡，也防止了大剂量MP冲击治疗引起的水钠潴留，治疗、预防急性心衰，恢复肾功能，所以大剂量MP、CTX冲击治疗重症IgA肾病基础是血透。大剂量MP、CTX冲击治疗正是调整异常的免疫反应，减少IgA特异性辅助淋巴细胞CD4+，增加抑制性T淋巴细胞CD8+IgA合成减少，减少了免疫复合物和细胞因子产生，抑制免疫损伤，减少CD4+、CD8+肾组织浸润，控制肾小球系膜进一步增生硬化，改善肾功能。本文材料表明观察组中5例无效，1例复发的患者，病理分级为Ⅴ级-大量新月体增生，其中1例少见IgA沿毛细血管沉着，持续性高血压，大量蛋白尿最终发展成终末期肾炎，证明肾病理检查以及是否伴难治性高血压，蛋白尿可判定IgA肾病预后，表明了大剂量MP、CTX冲击治疗改善重症IgA肾病顶后是一种有效的抢救治疗措施，至于远期疗效，有待进一步研究。
, 百拇医药
皮质激素的副作用，大多为长期大剂量应用所引起的过量反应，以细菌、真菌感染最为主，其次为心血管并发症，消化道溃疡、出血、穿孔；CTX冲击治疗因水化治疗而减少了出血性膀胱炎发生，但由于免疫抑制作用，1例患者出现外周血白细胞减少，停药后白细胞数上升，带状疱疹病毒感染是CTX、MP共同作用所致。大剂量MP冲击治疗水钠溜留因血透而纠正，2例返酸，嗳气是激素促进胃酸分泌所致，其副作用经对症治疗后好转。
参考文献：
[1]陈香美，主编.实用肾脏病学.北京：北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，1995.181-185.
[2]陈惠萍.朱茂艳.IgA肾病预后指标-组织分析系统，肾脏病与透析、肾移植杂志，1998，7(1)：60.
[3]王彦文，黎磊石，张景红，等.雷公膝治疗原发性IgA肾病临床研究，江苏医药，1991，(1)；7.
[4]曾彩虹，陈惠萍.IgA肾病.肾脏病与透析、肾移植杂志，1998，7(1)：65-69.
[5]王海燕.主编.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社.1995.708-718.
收稿日期：1999-03-16
修稿日期：1999-06-09, http://www.100md.com
单位：安徽省芜湖市，皖南医学院第二附属医院肾内科 241000
关键词：
中国煤炭工业医学杂志000163 IgA肾病是以肾小球系膜区有以IgA为主的颗粒样沉积为特征的肾小球肾炎。急性肾功能衰竭是IgA肾病严重的临床表现。国内文献罕见有关大剂量甲基强的松龙(MP)、环磷酰胺(CTX)双冲击治疗重症IgA肾病的报告，总结我院1989年3月-1996年1月对16例IgA肾病进行治疗，报告如下。
1对象和方法
1.1病例选择36例住院病例，肾活检证实IgA肾病并排除紫癜性肾炎、系统性狼疮性肾炎以及乙肝病毒相关性肾炎，血白蛋白<30g/L.尿蛋白>3.5g/24h；肾脏B超；肾脏体积无缩小，多数病例有严重水肿，少尿或无尿，平均每日SCV增加>88.4mmol/L，或BUN增加>3.57mmol/L。
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1.2一般情况36例分为2组，16例为对照组，20例为观察组，一般情况见表1，两组患者一般情况相差无显著性，具有可比性。
表1两组临床资料比较
项目对照组(16例)观察组(20例)
年龄(岁)20-34(26.5±5.6)19-40(27.5±6.5)
性别(男/女)11/515/5
体重(kg)40-71(56.2±9.2)42-72(57.5±5.2)
高血压例数45
总蛋白(g/L)42-65(53.0±7.2)41-58(55.0±3.5)
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白蛋白(g/L)22-29(24.2±3.5)21-29(23.5±4.5)
BUN(mmol/L)8.39-26.3(12.8±3.5)9.03-30.1(13.1±4.5)
Scr(μmol/L)350.6-1200.0(635.0±25.8)360-920(621.5±7.5)
尿蛋白(g/24h)3.5-9.1(4.5±0.6)3.6-8.2(4.3±0.9)
Hb(g/L)6-12(9.1±0.7)7-13(8.5±0.9)
尿红细胞Addis700±85730±13
计数(百万/ml)
强的松量0.83-1.06mg(kg·d)0.83-1.46mg(kg·d)
, 百拇医药
mg/(kg·d)(0.98±0.08)(1.03±0.16)
注；两组相比，各项P值均>0.05。
1.3肾穿刺活检根据1982年WHOIgA肾病肾损害组织学分级标准，对照组中Ⅳ级11例，Ⅴ级5例，观察组中Ⅳ级14例，Ⅴ级6例，两组病例组织学变化相差无显著性，P>0.05。
1.4治疗方法36例重症IgA肾病均给予碳酸氢盐血液透析治疗，按本院治疗常规服用强的松，始用剂量为1mg/(kg·d)，视情况再减量。观察组除上述治疗外，每次透析后，给予MP1g/d静滴，连续3d为一疗程，间隔3-4d，再用1-2个疗程，10例冲击1疗程，10例冲击2疗程；CTX治疗在MP疗程结束后进行，初始阶段为10mg/(kg·d)静滴，2d为一脉冲，间隔2周脉冲1次，累积总量<150mg/(ks·d)，外周血WBC数3.0×10/L时暂停用。维持阶段，12mg/(kg·d)静滴2次为一脉冲，间隔3个月脉冲一次，12个月后，间隔6个月脉冲一次，直至12个月1次，3年后停药，其中18例患者接受全程治疗，2例治疗2年自动放弃治疗。
, 百拇医药
1.5疗效判断①瑷解：肾功能恢复正常，尿蛋白定量<0.4g/24h，尿红细胞Addis计数<4.0×10/h，水肿消失；②改善：肾功能恢复正常，尿蛋白、尿红细胞计数比治疗时减少50%以上；③无效：未达到上述标准；④复发：缓解后再次发作性血尿、蛋白尿。
2结果
2.1疗效20例重症IgA肾病观察组中，经血透3-10次后，15例肾功能恢复正常，占75%，5例转为慢性终末性肾炎，需维持血透治疗，占25%，13例临床缓解，2例改善，总有效率70%，观察组1例因上呼吸道感染，在治疗14个月后复发，而对照组3例在强的松减量时复发。但观察组在改善肾功能、蛋白尿、血尿方面明显优于对照组。见表2-4，表2治疗后尿蛋白改变情况(例)
组别24h尿蛋白定量
<0.4g/24h减少50%无改变
, http://www.100md.com
对照组(16)2(2/16)4(4/16)10(10/16)
观察组(20)13(13/20)2(2/20)5(5/20)
注：P<0.01
表3治疗后血尿改变情况(例)
组别治疗后血尿改变情况
<4万/ml减少50%无改变
对照组4(4/16)2(2/16)13(13/16)
观察组13(13/20)2(2/20)5(5/20)
注：P<0.01
表4治疗后实验室检查指标
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组别例数Scr(μmol/L)白蛋白(g/24h)蛋白尿(g/24h)尿红细胞主计数(百万/ml)
对照组16230.5±8.528.0±3.53.6±0.8502±11
观察组18123.2±7.8*26.0±3.22.0±0.2*321±13*
注：*表示P<0.01
2.2副作用观察组中2例有返酸、嗳气，1例带状疱疹感染，1例外周血WBC<3.0×10/L.
3讨论
IgA肾病发病率高，导致终末期肾病最常见的原发性肾小球肾炎，早期最常表现症状为发作性肉眼血尿或镜下血尿，发病隐匿，肾活检是诊断IgA肾病关键。Nicholls等报道使用激素治疗IgA肾病并随访12个月后的结果，认为激素治疗IgA肾病并无益处。近来有报道用ACEE，鱼油治疗持续性蛋白尿的IgA肾病患者，能延缓肾功能衰竭。本文在血透基础上，大剂量MP、CTX双冲击治疗20例弥漫性系膜增生或硬化性重症IgA肾病患者，缓解率75%，改善率10%，总有效率70%，与对照组相比有显著差异(P<0.05)，所以大剂量CTX+MP双冲击治疗重症IgA肾病疗效是肯定的。
, 百拇医药
IgA肾病发病原理多数学者认为属免疫复合物肾炎，主要原因：①粘膜感染以及谷胶抗原致敏；②细胞免疫功能紊乱以及细胞因子致病作用。上述原因造成肾小球滤过减少，严重血尿可因血红蛋白对肾小管毒性及阻塞肾小管出现急性肾功能衰竭，但为可逆性，本文36例患者及时给予血透治疗，排除代谢废物，调节水电解质酸碱平衡，也防止了大剂量MP冲击治疗引起的水钠潴留，治疗、预防急性心衰，恢复肾功能，所以大剂量MP、CTX冲击治疗重症IgA肾病基础是血透。大剂量MP、CTX冲击治疗正是调整异常的免疫反应，减少IgA特异性辅助淋巴细胞CD4+，增加抑制性T淋巴细胞CD8+IgA合成减少，减少了免疫复合物和细胞因子产生，抑制免疫损伤，减少CD4+、CD8+肾组织浸润，控制肾小球系膜进一步增生硬化，改善肾功能。本文材料表明观察组中5例无效，1例复发的患者，病理分级为Ⅴ级-大量新月体增生，其中1例少见IgA沿毛细血管沉着，持续性高血压，大量蛋白尿最终发展成终末期肾炎，证明肾病理检查以及是否伴难治性高血压，蛋白尿可判定IgA肾病预后，表明了大剂量MP、CTX冲击治疗改善重症IgA肾病顶后是一种有效的抢救治疗措施，至于远期疗效，有待进一步研究。
, 百拇医药
皮质激素的副作用，大多为长期大剂量应用所引起的过量反应，以细菌、真菌感染最为主，其次为心血管并发症，消化道溃疡、出血、穿孔；CTX冲击治疗因水化治疗而减少了出血性膀胱炎发生，但由于免疫抑制作用，1例患者出现外周血白细胞减少，停药后白细胞数上升，带状疱疹病毒感染是CTX、MP共同作用所致。大剂量MP冲击治疗水钠溜留因血透而纠正，2例返酸，嗳气是激素促进胃酸分泌所致，其副作用经对症治疗后好转。
参考文献：
[1]陈香美，主编.实用肾脏病学.北京：北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，1995.181-185.
[2]陈惠萍.朱茂艳.IgA肾病预后指标-组织分析系统，肾脏病与透析、肾移植杂志，1998，7(1)：60.
[3]王彦文，黎磊石，张景红，等.雷公膝治疗原发性IgA肾病临床研究，江苏医药，1991，(1)；7.
[4]曾彩虹，陈惠萍.IgA肾病.肾脏病与透析、肾移植杂志，1998，7(1)：65-69.
[5]王海燕.主编.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社.1995.708-718.
收稿日期：1999-03-16
修稿日期：1999-06-09, http://www.100md.com