四种短程三联疗法根除幽门螺杆菌的随机对照临床研究
作者：郑松柏 项平 徐富星 顾同进
单位：200040 上海华东医院消化科
关键词：
中华内科杂志990216 目前，根除幽门螺杆菌(Hp)是治疗消化性溃疡及慢性胃窦炎的主要措施之一。以质子泵抑制剂(PPls)为基础的短程三联疗法是近几年来国外最常用的Hp根除方案[1]，但国内仅有少量文献报道[2]。我们以PPls为基础，采用不同的药物及剂量搭配，构成4种短程三联方案，比较这4种方案的Hp根除率、消化性溃疡及糜烂性胃窦炎的愈合率、副反应及抗Hp所需费用，旨在探索较为理想的、适合我国国情的Hp根除方案。
一、对象和方法
1.一般资料：1996年5月至1997年8月，临床上有中上腹胀闷、烧心、隐痛或空腹痛，并经胃镜证实有消化性溃疡或糜烂性胃窦炎合并Hp感染者189例，其中门诊病人167例，住院病人22例，随机分为A、B、C、D 4组，但有13例失访，实际完成176例。4组患者的一般资料列于表1，各组间差异无显著性。
表1 4组患者的一般资料
A组(43例)
B组(44例)
C组(42例)
D组(47例)
平均年龄(岁)
60±15
59±15
56±16
61±16
男/女
37/6
40/4
34/8
39/8
十二指肠溃疡
14(10)
12(8)
14(11)
14(9)
胃溃疡
8(5)
5(4)
2(2)
5(3)
复合溃疡
0
0
3(3)
4(4)
糜烂性胃窦炎
21
27
23
24
注：表中括号内数字为活动期溃疡例数。未注单位的数值均为例数
2.治疗及观察方法：4组患者的治疗方案列为表2。分别称为方案A、B、C、D。活动期溃疡病例抗Hp治疗后继续服奥美拉唑20 mg或兰索拉唑30 mg，每天1次，疗程3周。抗Hp治疗结束1个月后(活动期溃疡停用PPls 2周后)复查胃镜并检测Hp，统计各组Hp根除率及活动期溃疡、糜烂性胃窦炎愈合率和副反应发生率。每例抗Hp所需费用按所用药物在上海市零售价计算。
表2 4组患者的治疗方案 组别
治疗方案
A组
奥美拉唑20 mg+克拉霉素500 mg+替硝唑500 mg，每天2次，7天
B组
奥美拉唑20 mg+克拉霉素250 mg+替硝唑500 mg，每天2次，7天
C组
兰索拉唑30mg，每天1次+克拉霉素250mg，每天2次+替硝唑500mg，每天2次，7天
D组
奥美拉唑20 mg+阿莫西林1 000 mg+呋喃唑酮100 mg，每天2次，7天
3.Hp检测方法及判断标准：治疗前于胃镜下活检取胃窦黏膜2～3块，先做快速尿素酶试验，然后做组织学Giemsa染色，2项检查均为阳性定为Hp感染；复查胃镜时，取胃窦黏膜3～4块，胃体黏膜2块，亦先后做前述2项检查，部分患者同时做Hp培养及14C呼气试验，各项检查均为阴性定为Hp根除。
二、结果
1.Hp根除率：A、B、C、D 4组的Hp根除率分别为88.4%(38/43)、90.9%(40/44)、88.1%(37/42)和87.2%(41/47)，各组间差异无显著性(P>0.05)。
2.活动期溃疡及糜烂性胃窦炎的愈合率：A、B、C、D 4组活动期溃疡愈合率分别为93.3%(14/15)、100%(12/12)、100%(16/16)和93.8(15/16)；糜烂性胃窦炎愈合率分别为76.2%(16/21)、85.2%(23/27)、78.3%(18/23)和79.2%(19/24)；各组间差异无显著性(P>0.05)。
3.根除Hp与溃疡及胃窦糜烂愈合的关系：Hp根除的活动期溃疡53例，愈合52例；未根除者6例，愈合5例，差异无显著性(P>0.05)。Hp根除的糜烂性胃窦炎85例，愈合75例(88.2%)；Hp未根除者10例，愈合1例，差异有显著性(P<0.001)。
4.副反应：A、B、C 3组为口腔金属味、纳差、乏力、恶心、头晕等，D组为恶心、纳差、乏力等，但均能耐受，坚持服药，疗程结束后自行消退；A、B、C、D 4组副反应发生率分别为23.3%、13.6%、19.0%和6.4%，除A组明显高于D组(P<0.05)外，其余各组间差异无显著性。
5.4种方案每例抗Hp所需费用：A、B、C、D 4组分别为795元、545元、404元和311元。方案D所需费用最低。
讨论 PP1s强烈抑酸(胃内pH>5.5)后，可显著增强克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑或替硝唑等口服抗生素的抗Hp效果[3，4]，因此PP1s与这些抗生素构成的三联疗法根除Hp具有良好疗效[1]；本研究中4种PPls短程三联疗法根除率均在85%以上，与文献结果相似[1]。由于奥美拉唑强烈抑酸后，Hp对克拉霉素高度敏感[3]，故将方案A中的克拉霉素剂量减半对Hp根除率无明显影响。由于兰索拉唑30 mg/d亦有强烈的抑酸作用，故以其替代方案B中的奥美拉唑对Hp根除率亦无明显影响；但费用明显降低，而较大剂量的克拉霉素反而导致了A组较多的副反应。因此，权衡方案A、B、C，显然方案B、C优于方案A。然而，值得注意的是：Hp对克拉霉素、替硝唑或甲硝唑均存在原发及药物诱发的继发耐药性，因此，方案A、B、C对耐药Hp菌株根除率低[2]，对根除失败者不能重复应用，且广泛应用后，耐药率会逐年增加[5]。故应用这些方案前最好做Hp培养，选择敏感菌株，切忌滥用。阿莫西林和呋喃唑酮亦有良好的抗Hp作用，而且无Hp耐药性，可重复应用，价格低廉，低剂量呋喃唑酮副反应少见[2]。本研究结果证明：方案D与方案A、B、C的Hp根除率相近，但副反应最少、费用最低，因此，是一种新的、较理想的、适合我国国情的Hp根除方案。
此外，本研究结果还显示：溃疡愈合与Hp根除无明显关系，可能与抗Hp治疗后服用PPls有关；而胃窦糜烂愈合率低于活动期溃疡愈合率，则可能与抗Hp治疗后未继续服用PPls有关；但Hp根除的糜烂性胃窦炎愈合率显著高于Hp未根除者，证明根除Hp可促进糜烂性胃窦炎的愈合。 参考文献
1 van der Hulst RW, Keller JJ, Rauws EA, et al. Treatment of Helicobacter pylori infection: a review of the world literature. Helicobacter, 1996, 1:6-19.
2 刘文忠，吕宝妹，萧树东，等.含克拉霉素的短程三联疗法根除幽门螺杆菌.中华内科杂志，1996， 35：803-806.
3 Malanoski GJ, Eliopoulos GM, Ferraro MJ, et al. Effect of pH variation on the susceptibility of Helicobacter pylori to three macrolide antimicrobial agents and temafloxacin. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 1993, 12:131-133.
4 黄家清，陆星华，Hunt RH.质子泵抑制剂治疗幽门螺杆菌相关性溃疡病的机制.中华内科杂志，1997， 36：488-491.
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(收稿：1997-10-27 修回：1998-06-01)
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