射频消融术后并发急性肺栓塞一例
作者：薛玉增 孔祥泉 王英丽 侯岩芳 丁燕生
单位：252000 山东省聊城地区人民医院心内科(薛玉增、孔祥泉、王英丽、侯岩芳)；北京医科大学第一医院电生理室(丁燕生)
关键词：
中华内科杂志990321 患者男，61岁。因阵发性心悸伴胸闷18年，加重2个月，于1998年3月2日入院。1年前在当地医院诊为“冠心病， 陈旧性下壁心肌梗死”，曾因右下肢静脉曲张作过剥脱术。 入院后心电图示预激综合征，可见△波，Ⅲ、aVF导联呈QR型，Ⅲ、aVF导联T波倒置。超声心动图检查无异常。 冠状动脉(冠脉)造影示左右冠脉血流正常，无固定狭窄；心内电生理检查发现右侧壁显性旁道并阵发性室上速(PSVT)，即刻行右侧旁道的射频消融术，术中放电22瓦，时间15秒，至预激波消失，心内反复刺激不能诱发PSVT而终止。术后右下肢制动24小时，病人无不适。术后48小时，患者下床步行200 米时突胸闷、气喘、心跳加快。无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血。即予倍他乐克、异搏定、吸氧、镇静等处理，效果不佳。于30分钟左右血压降至45/0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸急促，手足皮肤发冷，口唇发绀，颈静脉怒张，两肺未见异常。心率130次/分，律齐，心尖部闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，P 2增强，肝肋下2.0cm。心电图：Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联呈qR型,q波加宽加深，Ⅲ、aVF导联T波由直立变为倒置，V1～3导联T波由直立变为低平。胸部摄片示双肺片状浸润影，右肺尤著。 血气分析动脉血氧分压(PaO2)54 mm Hg。考虑并发急性肺栓塞，在积极升压、给氧、扩容治疗的同时，紧急行肺动脉内溶栓治疗。造影发现右肺中、下肺动脉完全堵塞，左肺下多个肺小动脉截断现象，即刻给予尿激酶15万U，溶于10 ml生理盐水中15分钟内肺动脉内注入，以后每隔15分钟重复1次，连续6次。30分钟左右症状迅速缓解，血压升至120/75 mm Hg，PaO2 90 mm Hg。1.5小时后重复造影，见左右肺动脉血流通畅，遗留部分右肺下远端小血管闭塞。术后持续静滴肝素，维持凝血酶原时间在正常的1.5～2倍， 连续7天，后改服华法令抗凝治疗，2周后病人痊愈出院。
讨论 该例由于射频消融术后并发下肢深静脉血栓形成，栓子来源有以下可能：(1)下肢静脉曲张，血流缓慢、血液瘀滞、静脉内皮损伤，引起静脉血栓栓塞症，术后加压包扎及下肢制动加重了上述损伤，最终导致深静脉血栓形成；(2)栓子来源于股静脉穿刺部位，与股静脉内膜损伤、制动、术后高凝状态有关。本患者曾在急性肺动脉栓塞后第3天行双下肢血管多普勒超声检查未发现深静脉血栓形成，可能由于应用溶栓剂与大剂量肝素治疗，已使血栓发生了溶解。因制动是深静脉血栓形成的独立易患因素，故对存在高凝血状态或其他深静脉血栓形成易患因素者，应注意防止深静脉血栓形成及急性肺动脉栓塞的发生。
(收稿：1998-09-01 修回：1998-10-16), http://www.100md.com
单位：252000 山东省聊城地区人民医院心内科(薛玉增、孔祥泉、王英丽、侯岩芳)；北京医科大学第一医院电生理室(丁燕生)
关键词：
中华内科杂志990321 患者男，61岁。因阵发性心悸伴胸闷18年，加重2个月，于1998年3月2日入院。1年前在当地医院诊为“冠心病， 陈旧性下壁心肌梗死”，曾因右下肢静脉曲张作过剥脱术。 入院后心电图示预激综合征，可见△波，Ⅲ、aVF导联呈QR型，Ⅲ、aVF导联T波倒置。超声心动图检查无异常。 冠状动脉(冠脉)造影示左右冠脉血流正常，无固定狭窄；心内电生理检查发现右侧壁显性旁道并阵发性室上速(PSVT)，即刻行右侧旁道的射频消融术，术中放电22瓦，时间15秒，至预激波消失，心内反复刺激不能诱发PSVT而终止。术后右下肢制动24小时，病人无不适。术后48小时，患者下床步行200 米时突胸闷、气喘、心跳加快。无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血。即予倍他乐克、异搏定、吸氧、镇静等处理，效果不佳。于30分钟左右血压降至45/0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，呼吸急促，手足皮肤发冷，口唇发绀，颈静脉怒张，两肺未见异常。心率130次/分，律齐，心尖部闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，P 2增强，肝肋下2.0cm。心电图：Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联呈qR型,q波加宽加深，Ⅲ、aVF导联T波由直立变为倒置，V1～3导联T波由直立变为低平。胸部摄片示双肺片状浸润影，右肺尤著。 血气分析动脉血氧分压(PaO2)54 mm Hg。考虑并发急性肺栓塞，在积极升压、给氧、扩容治疗的同时，紧急行肺动脉内溶栓治疗。造影发现右肺中、下肺动脉完全堵塞，左肺下多个肺小动脉截断现象，即刻给予尿激酶15万U，溶于10 ml生理盐水中15分钟内肺动脉内注入，以后每隔15分钟重复1次，连续6次。30分钟左右症状迅速缓解，血压升至120/75 mm Hg，PaO2 90 mm Hg。1.5小时后重复造影，见左右肺动脉血流通畅，遗留部分右肺下远端小血管闭塞。术后持续静滴肝素，维持凝血酶原时间在正常的1.5～2倍， 连续7天，后改服华法令抗凝治疗，2周后病人痊愈出院。
讨论 该例由于射频消融术后并发下肢深静脉血栓形成，栓子来源有以下可能：(1)下肢静脉曲张，血流缓慢、血液瘀滞、静脉内皮损伤，引起静脉血栓栓塞症，术后加压包扎及下肢制动加重了上述损伤，最终导致深静脉血栓形成；(2)栓子来源于股静脉穿刺部位，与股静脉内膜损伤、制动、术后高凝状态有关。本患者曾在急性肺动脉栓塞后第3天行双下肢血管多普勒超声检查未发现深静脉血栓形成，可能由于应用溶栓剂与大剂量肝素治疗，已使血栓发生了溶解。因制动是深静脉血栓形成的独立易患因素，故对存在高凝血状态或其他深静脉血栓形成易患因素者，应注意防止深静脉血栓形成及急性肺动脉栓塞的发生。
(收稿：1998-09-01 修回：1998-10-16), http://www.100md.com