脾动脉插管免疫抑制剂灌注治疗难治性特发性血小板减少性紫癜
作者：刘忠民 张光裕 车张云 马孝泉 王彩娟 吕卫工 赵振华
单位：312000 浙江省绍兴市人民医院血液科
关键词：
中华内科杂志990315 临床上对难治性特发性血小板减少性紫癜(RITP)患者多采用脾切除、免疫抑制剂以及部分脾栓塞等方法治疗，分析这些治疗方法的着眼点均是主要针对脾脏，为此，我们设计了一个融有以上治疗方法优点的脾动脉插管免疫抑制剂灌注治疗RITP新方法，取得了一定疗效，报道如下。
一、资料与方法
1.病例：全部病例均为本院住院患者，符合我国的ITP诊断标准[1]。免疫抑制剂脾动脉灌注组(脾动脉灌注组)7例，除2例灌注2次，其余均治疗1次。男3例(4次)，女4例(5次)，中位数年龄32岁(26～40)，中位数病程18个月(2～48)。既往治疗情况：均接受过泼尼松或(和)氟美松，3例用过大剂量维生素C，3例用过长春新碱(VCR)，其他治疗有中药、氨肽素、达那唑、环磷酰胺以及小剂量白细胞介素-2等或者无效或呈激素依赖状态。骨髓涂片中位数巨核细胞283只(120～472)，均伴有成熟障碍现象。所有患者均存在程度不同出血表现，皮肤出血点和(或)瘀斑7例，月经过多、龈血各2例，颅内出血、血尿、鼻出血各1例。1例长期过量使用皮质激素并发继发性肾皮质功能亢进症及继发性高血压，1例并发缺铁性贫血，1例3年前曾患Evans综合征，1例伴发自发性气胸。免疫抑制剂静滴组(静滴组)10例中女7例，男3例，中位数年龄30.5岁，中位数病程15.6个月。曾用过皮质激素、中药、氨肽素、血康、利血生、达那唑等。临床表现和实验室改变与脾动脉灌注组大致相同。
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2.治疗方法：脾动脉灌注组采用Seldinger法，消毒局麻后经股动脉穿刺插入6F.RS, Cook导管，在X线透视引导下将导管送入脾动脉，手推60%泛影葡胺3～4 ml认定，经造影摄片证实后，将稀释后的免疫抑制剂缓慢地注入导管内。6例次用VCR 2～4 mg(溶于生理盐水50 ml)+氟美松10 mg(溶于生理盐水20 ml)，3例次用长春地辛(VDS)4～5 mg(溶于50 ml生理盐水)+氟美松10 mg(溶于生理盐水20 ml)，其中2例次将药量的1/2～1/4注入肝动脉内。灌注完毕拔管，在穿刺点局部压迫止血包扎，肌肉注射非那根50 mg以减轻药物和造影剂的反应，肌注速尿20 mg，并鼓励饮水。术后1～2天输液1 000 ml，加庆大霉素16万单位。对正在接受激素治疗患者，术后逐渐减量。静滴组用VCR 2 mg或环磷酰胺400～600 mg加入生理盐水500 ml中缓慢静滴6～8小时，每周1次，共4次。
3.疗效标准：按国内疗效标准[1]和国外习惯采用的治疗反应标准：完全反应(CR)，血小板(BPC)计数正常；部分反应(PR)；BPC>50×109/L；无反应(NR)，BPC<50×109/L[2]，同时评定，两组总有效率和治疗反应率用χ2检验。
, 百拇医药
二、结果
1.按国内疗效标准，脾动脉灌注组显效1例，良效3例，进步1例，无效1例，失访1例，总有效率83.3%；静滴组良效1例，进步2例，无效7例，总有效率30.0%，二组间差异显著(P<0.01)。按国外常用的治疗反应标准，脾动脉灌注组CR 4例(次)，PR 3例(次)，NR 2例，治疗反应率77.8%；静滴组PR 2例，NR 8例，治疗反应率20.0%，二组间差异有非常显著性(P<0.01)。多数采用脾动脉插管用药的患者在接受治疗后1～2天血小板即开始升高，4例(次)CR的患者均在治疗后5～7天血小板均>100×109/L，见表1。
表1 脾动脉插管免疫抑制剂灌注治疗RITP结果 例号
(次)
性别
年龄
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(岁)
病程
(月)
治疗前
BPC(×109/L)
血小板
疗②效
开始升高
时间(天)
达峰值
时间(天)
峰值
, 百拇医药 (×109/L)
治疗①反应
1-1
男
29
18
27
5
5
96
PR
-2
20
, 百拇医药
32
5
7
72
PR
良效
2
男
39
15
28
1
5
78
, 百拇医药
PR
良效
3
女
34
38
26
1
7
100
CR
进步
4
女
, 百拇医药
32
13
22
2
7
100
CR
良效
5
男
40
24
26
1
, 百拇医药
5
46
NR
无效
6-1
女
26
2
34
2
7
167
CR
-2
, 百拇医药
3.5
56
2
5
116
CR
不详
7
女
32
48
16
3
3
, 百拇医药
21
NR
显效△
注：①指国内标准；②指国外标准；△基本治愈；RITP：难治特发性血小板减少性紫癜；PR：部分反应；CR：完全反应；NR：无反应
2.脾动脉插管治疗术不良反应：1例于术后2小时感上腹部轻微隐痛，未处理，3小时后消失；1例术后穿刺部瘀斑(与穿刺部加压包扎欠牢固有关)；2例在术中穿刺部位有渗血，其中1例较多(分析与高血压有关，血压控制后行第2次治疗时，无渗血)；1例有ALT一过性轻度增高(未处理，随后复查即恢复正常)。其余患者肝、肾功能正常，尿淀粉酶正常，亦无神经毒性表现，治疗后外周血白细胞增高或稳定，无减低者。2例在肝动脉注药者肝功能也正常。
, 百拇医药 3.远期疗效：脾动脉灌注组的6例患者进行了3个月～2年以上的随访，基本治愈1例(该例随访已2年余，血小板均>100×109/L)，良效3例(其中1例原颅内出血，对各种治疗无反应，而需要大剂量皮质激素控制出血的患者，接受本治疗后3个月停用皮质激素，血小板在60×109/L左右)，进步1例，无效1例。部分有效患者当血小板又下降时，仅用中药或制剂(如血康、参芪片等)即有效，血小板可维持于(60～100)×109/L。
讨论 我们初步试用本疗法治疗RITP有较好疗效，治疗总反应率77.8%，其中CR 4/9例(次)，按国内标准考核也有83.3%的较好疗效。本组结果表明免疫抑制剂脾动脉灌注疗法还具有创伤小、起效快、不良反应少而轻等优点。另外原先对激素、中药(制剂)等治疗无反应的患者在接受本疗法后血小板又下降时，再用原治疗有效。本疗法远期疗效尚欠理想，分析主要可能有以下原因：(1)治疗次数不足。(2)药物在脾脏内消失过快等。由于本疗法治疗RITP刚刚起步，例数少，很多问题还待今后深入研究。
参考文献
1 张之南，主编.血液病诊断及疗效标准.天津：天津科学技术出版社，1991，245-247.
2 Peter B, Robert M. Therapy of chronicidiopathic thrombocytopenic purpura in adults. Blood, 1989,74:2309-2310.
(收稿：1998-04-01 修回：1998-08-10), 百拇医药
单位：312000 浙江省绍兴市人民医院血液科
关键词：
中华内科杂志990315 临床上对难治性特发性血小板减少性紫癜(RITP)患者多采用脾切除、免疫抑制剂以及部分脾栓塞等方法治疗，分析这些治疗方法的着眼点均是主要针对脾脏，为此，我们设计了一个融有以上治疗方法优点的脾动脉插管免疫抑制剂灌注治疗RITP新方法，取得了一定疗效，报道如下。
一、资料与方法
1.病例：全部病例均为本院住院患者，符合我国的ITP诊断标准[1]。免疫抑制剂脾动脉灌注组(脾动脉灌注组)7例，除2例灌注2次，其余均治疗1次。男3例(4次)，女4例(5次)，中位数年龄32岁(26～40)，中位数病程18个月(2～48)。既往治疗情况：均接受过泼尼松或(和)氟美松，3例用过大剂量维生素C，3例用过长春新碱(VCR)，其他治疗有中药、氨肽素、达那唑、环磷酰胺以及小剂量白细胞介素-2等或者无效或呈激素依赖状态。骨髓涂片中位数巨核细胞283只(120～472)，均伴有成熟障碍现象。所有患者均存在程度不同出血表现，皮肤出血点和(或)瘀斑7例，月经过多、龈血各2例，颅内出血、血尿、鼻出血各1例。1例长期过量使用皮质激素并发继发性肾皮质功能亢进症及继发性高血压，1例并发缺铁性贫血，1例3年前曾患Evans综合征，1例伴发自发性气胸。免疫抑制剂静滴组(静滴组)10例中女7例，男3例，中位数年龄30.5岁，中位数病程15.6个月。曾用过皮质激素、中药、氨肽素、血康、利血生、达那唑等。临床表现和实验室改变与脾动脉灌注组大致相同。
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2.治疗方法：脾动脉灌注组采用Seldinger法，消毒局麻后经股动脉穿刺插入6F.RS, Cook导管，在X线透视引导下将导管送入脾动脉，手推60%泛影葡胺3～4 ml认定，经造影摄片证实后，将稀释后的免疫抑制剂缓慢地注入导管内。6例次用VCR 2～4 mg(溶于生理盐水50 ml)+氟美松10 mg(溶于生理盐水20 ml)，3例次用长春地辛(VDS)4～5 mg(溶于50 ml生理盐水)+氟美松10 mg(溶于生理盐水20 ml)，其中2例次将药量的1/2～1/4注入肝动脉内。灌注完毕拔管，在穿刺点局部压迫止血包扎，肌肉注射非那根50 mg以减轻药物和造影剂的反应，肌注速尿20 mg，并鼓励饮水。术后1～2天输液1 000 ml，加庆大霉素16万单位。对正在接受激素治疗患者，术后逐渐减量。静滴组用VCR 2 mg或环磷酰胺400～600 mg加入生理盐水500 ml中缓慢静滴6～8小时，每周1次，共4次。
3.疗效标准：按国内疗效标准[1]和国外习惯采用的治疗反应标准：完全反应(CR)，血小板(BPC)计数正常；部分反应(PR)；BPC>50×109/L；无反应(NR)，BPC<50×109/L[2]，同时评定，两组总有效率和治疗反应率用χ2检验。
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二、结果
1.按国内疗效标准，脾动脉灌注组显效1例，良效3例，进步1例，无效1例，失访1例，总有效率83.3%；静滴组良效1例，进步2例，无效7例，总有效率30.0%，二组间差异显著(P<0.01)。按国外常用的治疗反应标准，脾动脉灌注组CR 4例(次)，PR 3例(次)，NR 2例，治疗反应率77.8%；静滴组PR 2例，NR 8例，治疗反应率20.0%，二组间差异有非常显著性(P<0.01)。多数采用脾动脉插管用药的患者在接受治疗后1～2天血小板即开始升高，4例(次)CR的患者均在治疗后5～7天血小板均>100×109/L，见表1。
表1 脾动脉插管免疫抑制剂灌注治疗RITP结果 例号
(次)
性别
年龄
, http://www.100md.com
(岁)
病程
(月)
治疗前
BPC(×109/L)
血小板
疗②效
开始升高
时间(天)
达峰值
时间(天)
峰值
, 百拇医药 (×109/L)
治疗①反应
1-1
男
29
18
27
5
5
96
PR
-2
20
, 百拇医药
32
5
7
72
PR
良效
2
男
39
15
28
1
5
78
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PR
良效
3
女
34
38
26
1
7
100
CR
进步
4
女
, 百拇医药
32
13
22
2
7
100
CR
良效
5
男
40
24
26
1
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5
46
NR
无效
6-1
女
26
2
34
2
7
167
CR
-2
, 百拇医药
3.5
56
2
5
116
CR
不详
7
女
32
48
16
3
3
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21
NR
显效△
注：①指国内标准；②指国外标准；△基本治愈；RITP：难治特发性血小板减少性紫癜；PR：部分反应；CR：完全反应；NR：无反应
2.脾动脉插管治疗术不良反应：1例于术后2小时感上腹部轻微隐痛，未处理，3小时后消失；1例术后穿刺部瘀斑(与穿刺部加压包扎欠牢固有关)；2例在术中穿刺部位有渗血，其中1例较多(分析与高血压有关，血压控制后行第2次治疗时，无渗血)；1例有ALT一过性轻度增高(未处理，随后复查即恢复正常)。其余患者肝、肾功能正常，尿淀粉酶正常，亦无神经毒性表现，治疗后外周血白细胞增高或稳定，无减低者。2例在肝动脉注药者肝功能也正常。
, 百拇医药 3.远期疗效：脾动脉灌注组的6例患者进行了3个月～2年以上的随访，基本治愈1例(该例随访已2年余，血小板均>100×109/L)，良效3例(其中1例原颅内出血，对各种治疗无反应，而需要大剂量皮质激素控制出血的患者，接受本治疗后3个月停用皮质激素，血小板在60×109/L左右)，进步1例，无效1例。部分有效患者当血小板又下降时，仅用中药或制剂(如血康、参芪片等)即有效，血小板可维持于(60～100)×109/L。
讨论 我们初步试用本疗法治疗RITP有较好疗效，治疗总反应率77.8%，其中CR 4/9例(次)，按国内标准考核也有83.3%的较好疗效。本组结果表明免疫抑制剂脾动脉灌注疗法还具有创伤小、起效快、不良反应少而轻等优点。另外原先对激素、中药(制剂)等治疗无反应的患者在接受本疗法后血小板又下降时，再用原治疗有效。本疗法远期疗效尚欠理想，分析主要可能有以下原因：(1)治疗次数不足。(2)药物在脾脏内消失过快等。由于本疗法治疗RITP刚刚起步，例数少，很多问题还待今后深入研究。
参考文献
1 张之南，主编.血液病诊断及疗效标准.天津：天津科学技术出版社，1991，245-247.
2 Peter B, Robert M. Therapy of chronicidiopathic thrombocytopenic purpura in adults. Blood, 1989,74:2309-2310.
(收稿：1998-04-01 修回：1998-08-10), 百拇医药