丹参和硝普钠对腹膜溶质转运的对比研究
作者：刘伏友 段绍斌 彭佑铭 谭小月
单位：410011 长沙，湖南医科大学附属第二医院肾内科
关键词：
中华内科杂志990417 近年，连续不卧床腹膜透析(CAPD)以16% 左右比例的年增长率迅速发展[1]。如何提高腹膜透析时中、小分子的溶质转运，减少大分子蛋白质丢失，改善透析病人的生活质量成为同行工作者研究的热门课题之一，本研究前瞻观察了丹参和硝普钠对腹膜溶质转运的影响。
一、资料与方法
1.病例选择：1997年5月～1998年3月在我科住院行CAPD治疗的终末期肾功能衰竭(ESRF)患者12例，其中男5例，女7例，年龄29～67岁，平均(48.5±10.4)岁。原发病为慢性肾炎9例，慢性肾盂肾炎2例，痛风性肾病1例。透析时间平均16.5个月(3～29)，近1个月无腹膜炎者。
, http://www.100md.com
2.透析方法：常规CAPD，腹膜透析管和腹膜透析液：美国Baxter 公司提供；透析处方：上午8∶00～12∶00 2.5% 腹膜透析液(PDs)2 000 ml，12∶00～14∶00时1.5% PDs 2 000 ml，14∶00～16∶00 4.25% PDs 1 500 ml，16∶00～20∶00 1.5% PDs 2 000 ml，20∶00～第2天上午8∶00 4.25% PDs 1 500 ml。
3.研究方法：采用自身对照，实验时间为1周。对照组：常规稳定的CAPD病人于第1透析日的第1透析周期做标准腹膜平衡试验(PET)，计算0、2、4小时透出液尿素氮、肌酐与血浆中尿素氮、肌酐浓度比值(D/P)和第4小时尿素氮和肌酐溶质转运面积系数(MTAC)；留24小时透出液测总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、免疫球蛋白(IgG)、尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)并准确计算总引流量。丹参组：于透析第3天或第5天在白天四个透析周期透析液中分别加入丹参1 ml/L。硝普钠组：于透析第5天或第3天在白天四个透析周期透析液中分别加入硝普钠2 mg/L(避光)。丹参或硝普钠加入透析液顺序随机均衡；加入丹参或硝普钠后的第1周期同对照组一样做PET、MTAC和24小时透出液测上述指标。MTAC计算公式为：MTAC=[Vd/t×Ln(Vi×P)/(Vd×(P-Dt))]，其中Vd为4小时引流量，P为血浆中溶质浓度，Dt为透析液中溶质浓度，Vi为注入量，t为时间，单位ml/min。
, 百拇医药
4.试剂和仪器：丹参注射液， 购自上海第九制药厂， 批号 970230;硝普钠：北京制药工业研究所实验药厂,批号970117。
免疫生化分析仪： 购自美国贝克曼公司； 自动生化分析仪 (7170A Japan)。
5.测定方法：总蛋白和白蛋白测定采用双缩尿法，IgG采用免疫生化分析测定，尿素氮和肌酐采用自动生化分析仪测定，由本院专业检验师完成。
6.统计学处理：实验数据用样本均数±标准差表示(
)，多个样本均数比较采用方差分析，q检验。
二、结果
1.丹参和硝普钠对尿素氮和肌酐的影响结果(表1)：丹参组：2、4小时D/P BUN和Cr值较对照组增高(P值分别<0.05)，MTAC BUN和Cr与对照组比较明显增高(P值均<0.01)。硝普钠组：0、2、4小时D/P、Cr值较对照组均增高(P值分别<0.05、0.01、0.01)，而2、4小时D/P BUN较对照组比较亦增高(P<0.05)，MTAC BUN和Cr较对照组明显增高(P<0.01)。丹参和硝普钠两组比较，D/P、BUN和D/P、Cr及MTAC、BUN、MTAC、Cr两两比较，均无明显差异(P>0.05)。
, 百拇医药
表1 三组标准腹膜平衡试验尿素氮、肌酐和MTAC尿素氮、肌酐比较(12例，) 组别
D/P 肌酐
D/P 尿素氮
MTAC
0
2小时
4小时
0
2小时
4小时
尿素氮
, 百拇医药
肌酐
对照组
0.169±0.065
0.429±0.080
0.591±0.111
0.199±0.112
0.606±0.180
0.791±0.207
17.53± 9.65
7.83±2.97
丹参组
0.208±0.057
, 百拇医药
0.526±0.097*
0.713±0.105*
0.289±0.164
0.759±0.052*
1.010±0.178**
30.76± 9.57**
12.34±4.27**
硝普钠组
0.239±0.060*
, 百拇医药 0.606±0.077**
0.812±0.072**
0.275±0.086
0.796±0.113**
0.962±0.082*
33.95±15.60**
15.44±4.00**
F值
3.94
13.0
, 百拇医药
15.6
1.79
7.51
5.91
6.28
11.46
注：与对照组比较，* P<0.05，** P<0.01 MTAC：肌酐溶质转运面积系数；D/P：肌酐浓度比值
2.三组24小时透出液TP、Alb、IgG和24小时引流量比较结果(表2)：丹参组和硝普钠组24小时TP、Alb、24小时引流量与对照组比较差异无显著性(P>0.05)。硝普钠组24 小时透出液内IgG较对照组显著增加(P<0.05)；而丹参对腹膜蛋白转运影响不明显。丹参和硝普钠两组比较，24小时引流量及透出液蛋白差异均无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
表2 三组24小时透出液TP、Alb、IgG和
24小时引流量比较(12例，) 组别
TP(g)
Alb(g)
IgG(g)
24小时引
流量(L)
对照组
23.2±7.77
5.00±2.63
0.783±0.31
, 百拇医药
11.12±0.77
硝普钠组
18.3±5.23
5.58±2.47
1.27±0.55*
11.13±0.62
丹参组
17.7±5.03
4.21±1.87
0.901±0.475
10.89±0.67
, 百拇医药 F值
2.92
0.43
3.82
0.53
注：与对照组比较，*P<0.05 TP：总蛋白；Alb：白蛋白；IgG：免疫球蛋白
3.副作用：腹膜透析液中加入丹参或硝普钠时，均有1例出现一过性下腹部不适，未发现其他不良反应。
讨论 Krediet等[2]认为溶质跨腹膜转运依赖于两个通透性，即有效的腹膜面积和对该种溶质内源通透性(即分子大小选择性)，小分子溶质和蛋白质通过不同途径转运；小分子溶质的转运主要与腹膜有效面积有关，而蛋白质转运主要与腹膜内部通透性及孔径大小有关。那么增加腹膜透析时小分子溶质的转运会不会影响蛋白质的转运增加，缺乏临床研究。根据PET主要反映腹膜内在通透性和MTAC主要反映溶质转运面积的指标[3，4]，探讨丹参和硝普钠是否能提高小分子溶质转运，若能，会不会同时增加蛋白质丢失呢？有报道，小剂量硝普钠能增加腹膜毛细血管充盈度,增加小分子溶质的清除,提高腹膜透析的效能[4]。丹参是重要活血化瘀中药，具有较好的扩张血管和改善微循环的作用。本实验表明，加入硝普钠或丹参后，2、4小时D/P、BUN和Cr均较对照组增加，MTAC BUN、MTAC Cr 较对照组亦显著增加，说明丹参和硝普钠能增加腹膜对小分子溶质清除。丹参和硝普钠组24小时透出液尿素氮，肌酐亦增加，但与对照组比较差异无显著性，可能与丹参和硝普钠仅加入白天4个透析周期有关，提示丹参和硝普钠均为短期作用。其机制推测为：硝普钠为一氧化氮(NO)供体，与血管内皮细胞接触时分解释放NO，激活cGMP，扩张血管，增加毛细血管充盈度和增加新开放的毛细血管；丹参扩张毛细血管，改善微循环，使原来不开放毛细血管充盈。
, 百拇医药
Douma等[4]研究还表明，硝普钠增加大分子蛋白的丢失甚于增加小分子溶质的转运。本实验亦表明，腹腔内给予硝普钠，24小时透出液内小分子白蛋白较对照组稍增加，且无统计学意义，而大分子免疫球蛋白IgG较对照组明显增加(P<0.05)， 进一步支持Douma等的观点，而丹参不增加蛋白质的丢失。其机制推测为腹腔内给予硝普钠不仅能增加腹膜有效表面积，亦增加腹膜对大分子内源通透性，而丹参对腹膜内源通透性影响较小。
本实验还进一步观察到丹参组与硝普组24小时引流量、及透出液蛋白，MTAC BUN，Cr及D/P BUN和D/P Cr两两比较，均无明显差异，提示丹参具有类似硝普钠提高腹膜透析溶质转运的作用。
超滤减少是腹膜透析并发腹膜炎的重要指标之一[5]，本实验在透析液中加入丹参或硝普钠，小分子尿素氮和肌酐的转运增加。但不影响水的超滤，提示丹参和硝普钠可能不引起腹膜炎性反应，但确切作用机制有待进一步观察。
, 百拇医药
本课题受卫生部直属单位重点学科临床项目资助(No.219977191)
参考文献
1 黎磊石.CAPD过去,现在和未来.肾脏病与透析肾移植杂志，1994，6:447-450.
2 Krediet RT, Zemel D, Imholz AL, et al. Indiceas of peritoneal permeability and suface area. Perit Dial Int, 1993,13(Suppl 2): S31-34.
3 Kabanda A, Goffin E, Bernard A, et al. Factors influencing serum levels and peritoneal clearnces of low molecular weight proteins in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int, 1995,48:1946-1952.
, 百拇医药
4 Douma CE, de Waart DR, Struijk DG, et al. The nitric oxide donor nitroprusside intraperitoneally affects peritoneal permeability in CAPD. Kidney Int, 1997,51:1885-1892.
5 Heimburger O, Waniewski J, Werynski A,et al. Peritoneal transport in CAPD patients with permanent loss of ultrafiltration capacity. Kidney Int, 1990,38:495-506.
(收稿：1998-05-21 修回：1998-10-05), 百拇医药
单位：410011 长沙，湖南医科大学附属第二医院肾内科
关键词：
中华内科杂志990417 近年，连续不卧床腹膜透析(CAPD)以16% 左右比例的年增长率迅速发展[1]。如何提高腹膜透析时中、小分子的溶质转运，减少大分子蛋白质丢失，改善透析病人的生活质量成为同行工作者研究的热门课题之一，本研究前瞻观察了丹参和硝普钠对腹膜溶质转运的影响。
一、资料与方法
1.病例选择：1997年5月～1998年3月在我科住院行CAPD治疗的终末期肾功能衰竭(ESRF)患者12例，其中男5例，女7例，年龄29～67岁，平均(48.5±10.4)岁。原发病为慢性肾炎9例，慢性肾盂肾炎2例，痛风性肾病1例。透析时间平均16.5个月(3～29)，近1个月无腹膜炎者。
, http://www.100md.com
2.透析方法：常规CAPD，腹膜透析管和腹膜透析液：美国Baxter 公司提供；透析处方：上午8∶00～12∶00 2.5% 腹膜透析液(PDs)2 000 ml，12∶00～14∶00时1.5% PDs 2 000 ml，14∶00～16∶00 4.25% PDs 1 500 ml，16∶00～20∶00 1.5% PDs 2 000 ml，20∶00～第2天上午8∶00 4.25% PDs 1 500 ml。
3.研究方法：采用自身对照，实验时间为1周。对照组：常规稳定的CAPD病人于第1透析日的第1透析周期做标准腹膜平衡试验(PET)，计算0、2、4小时透出液尿素氮、肌酐与血浆中尿素氮、肌酐浓度比值(D/P)和第4小时尿素氮和肌酐溶质转运面积系数(MTAC)；留24小时透出液测总蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、免疫球蛋白(IgG)、尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)并准确计算总引流量。丹参组：于透析第3天或第5天在白天四个透析周期透析液中分别加入丹参1 ml/L。硝普钠组：于透析第5天或第3天在白天四个透析周期透析液中分别加入硝普钠2 mg/L(避光)。丹参或硝普钠加入透析液顺序随机均衡；加入丹参或硝普钠后的第1周期同对照组一样做PET、MTAC和24小时透出液测上述指标。MTAC计算公式为：MTAC=[Vd/t×Ln(Vi×P)/(Vd×(P-Dt))]，其中Vd为4小时引流量，P为血浆中溶质浓度，Dt为透析液中溶质浓度，Vi为注入量，t为时间，单位ml/min。
, 百拇医药
4.试剂和仪器：丹参注射液， 购自上海第九制药厂， 批号 970230;硝普钠：北京制药工业研究所实验药厂,批号970117。
免疫生化分析仪： 购自美国贝克曼公司； 自动生化分析仪 (7170A Japan)。
5.测定方法：总蛋白和白蛋白测定采用双缩尿法，IgG采用免疫生化分析测定，尿素氮和肌酐采用自动生化分析仪测定，由本院专业检验师完成。
6.统计学处理：实验数据用样本均数±标准差表示(
)，多个样本均数比较采用方差分析，q检验。二、结果
1.丹参和硝普钠对尿素氮和肌酐的影响结果(表1)：丹参组：2、4小时D/P BUN和Cr值较对照组增高(P值分别<0.05)，MTAC BUN和Cr与对照组比较明显增高(P值均<0.01)。硝普钠组：0、2、4小时D/P、Cr值较对照组均增高(P值分别<0.05、0.01、0.01)，而2、4小时D/P BUN较对照组比较亦增高(P<0.05)，MTAC BUN和Cr较对照组明显增高(P<0.01)。丹参和硝普钠两组比较，D/P、BUN和D/P、Cr及MTAC、BUN、MTAC、Cr两两比较，均无明显差异(P>0.05)。
, 百拇医药
表1 三组标准腹膜平衡试验尿素氮、肌酐和MTAC尿素氮、肌酐比较(12例，
) 组别D/P 肌酐
D/P 尿素氮
MTAC
0
2小时
4小时
0
2小时
4小时
尿素氮
, 百拇医药
肌酐
对照组
0.169±0.065
0.429±0.080
0.591±0.111
0.199±0.112
0.606±0.180
0.791±0.207
17.53± 9.65
7.83±2.97
丹参组
0.208±0.057
, 百拇医药
0.526±0.097*
0.713±0.105*
0.289±0.164
0.759±0.052*
1.010±0.178**
30.76± 9.57**
12.34±4.27**
硝普钠组
0.239±0.060*
, 百拇医药 0.606±0.077**
0.812±0.072**
0.275±0.086
0.796±0.113**
0.962±0.082*
33.95±15.60**
15.44±4.00**
F值
3.94
13.0
, 百拇医药
15.6
1.79
7.51
5.91
6.28
11.46
注：与对照组比较，* P<0.05，** P<0.01 MTAC：肌酐溶质转运面积系数；D/P：肌酐浓度比值
2.三组24小时透出液TP、Alb、IgG和24小时引流量比较结果(表2)：丹参组和硝普钠组24小时TP、Alb、24小时引流量与对照组比较差异无显著性(P>0.05)。硝普钠组24 小时透出液内IgG较对照组显著增加(P<0.05)；而丹参对腹膜蛋白转运影响不明显。丹参和硝普钠两组比较，24小时引流量及透出液蛋白差异均无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
表2 三组24小时透出液TP、Alb、IgG和
24小时引流量比较(12例，
) 组别TP(g)
Alb(g)
IgG(g)
24小时引
流量(L)
对照组
23.2±7.77
5.00±2.63
0.783±0.31
, 百拇医药
11.12±0.77
硝普钠组
18.3±5.23
5.58±2.47
1.27±0.55*
11.13±0.62
丹参组
17.7±5.03
4.21±1.87
0.901±0.475
10.89±0.67
, 百拇医药 F值
2.92
0.43
3.82
0.53
注：与对照组比较，*P<0.05 TP：总蛋白；Alb：白蛋白；IgG：免疫球蛋白
3.副作用：腹膜透析液中加入丹参或硝普钠时，均有1例出现一过性下腹部不适，未发现其他不良反应。
讨论 Krediet等[2]认为溶质跨腹膜转运依赖于两个通透性，即有效的腹膜面积和对该种溶质内源通透性(即分子大小选择性)，小分子溶质和蛋白质通过不同途径转运；小分子溶质的转运主要与腹膜有效面积有关，而蛋白质转运主要与腹膜内部通透性及孔径大小有关。那么增加腹膜透析时小分子溶质的转运会不会影响蛋白质的转运增加，缺乏临床研究。根据PET主要反映腹膜内在通透性和MTAC主要反映溶质转运面积的指标[3，4]，探讨丹参和硝普钠是否能提高小分子溶质转运，若能，会不会同时增加蛋白质丢失呢？有报道，小剂量硝普钠能增加腹膜毛细血管充盈度,增加小分子溶质的清除,提高腹膜透析的效能[4]。丹参是重要活血化瘀中药，具有较好的扩张血管和改善微循环的作用。本实验表明，加入硝普钠或丹参后，2、4小时D/P、BUN和Cr均较对照组增加，MTAC BUN、MTAC Cr 较对照组亦显著增加，说明丹参和硝普钠能增加腹膜对小分子溶质清除。丹参和硝普钠组24小时透出液尿素氮，肌酐亦增加，但与对照组比较差异无显著性，可能与丹参和硝普钠仅加入白天4个透析周期有关，提示丹参和硝普钠均为短期作用。其机制推测为：硝普钠为一氧化氮(NO)供体，与血管内皮细胞接触时分解释放NO，激活cGMP，扩张血管，增加毛细血管充盈度和增加新开放的毛细血管；丹参扩张毛细血管，改善微循环，使原来不开放毛细血管充盈。
, 百拇医药
Douma等[4]研究还表明，硝普钠增加大分子蛋白的丢失甚于增加小分子溶质的转运。本实验亦表明，腹腔内给予硝普钠，24小时透出液内小分子白蛋白较对照组稍增加，且无统计学意义，而大分子免疫球蛋白IgG较对照组明显增加(P<0.05)， 进一步支持Douma等的观点，而丹参不增加蛋白质的丢失。其机制推测为腹腔内给予硝普钠不仅能增加腹膜有效表面积，亦增加腹膜对大分子内源通透性，而丹参对腹膜内源通透性影响较小。
本实验还进一步观察到丹参组与硝普组24小时引流量、及透出液蛋白，MTAC BUN，Cr及D/P BUN和D/P Cr两两比较，均无明显差异，提示丹参具有类似硝普钠提高腹膜透析溶质转运的作用。
超滤减少是腹膜透析并发腹膜炎的重要指标之一[5]，本实验在透析液中加入丹参或硝普钠，小分子尿素氮和肌酐的转运增加。但不影响水的超滤，提示丹参和硝普钠可能不引起腹膜炎性反应，但确切作用机制有待进一步观察。
, 百拇医药
本课题受卫生部直属单位重点学科临床项目资助(No.219977191)
参考文献
1 黎磊石.CAPD过去,现在和未来.肾脏病与透析肾移植杂志，1994，6:447-450.
2 Krediet RT, Zemel D, Imholz AL, et al. Indiceas of peritoneal permeability and suface area. Perit Dial Int, 1993,13(Suppl 2): S31-34.
3 Kabanda A, Goffin E, Bernard A, et al. Factors influencing serum levels and peritoneal clearnces of low molecular weight proteins in continuous ambulatory peritoneal dialysis. Kidney Int, 1995,48:1946-1952.
, 百拇医药
4 Douma CE, de Waart DR, Struijk DG, et al. The nitric oxide donor nitroprusside intraperitoneally affects peritoneal permeability in CAPD. Kidney Int, 1997,51:1885-1892.
5 Heimburger O, Waniewski J, Werynski A,et al. Peritoneal transport in CAPD patients with permanent loss of ultrafiltration capacity. Kidney Int, 1990,38:495-506.
(收稿：1998-05-21 修回：1998-10-05), 百拇医药