原发性肺动脉肉瘤——附一例报告
作者：王京岚 徐凯峰 杨宁 周旭东 刘鸿瑞 朱元珏 罗慰慈
单位：王京岚、徐凯峰、朱元珏、罗慰慈 100730 中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协和医院呼吸内科，杨宁 放射科，周旭东、刘鸿瑞 病理科
关键词：肺动脉肉瘤；横纹肌肉瘤；血栓栓塞
中华内科杂志990406 【摘要】 目的 提高对原发性肺动脉肉瘤的认识。方法 通过一肺动脉肉瘤病例，详细分析此类疾病的临床症状、放射学特征及病理表现。结果 本病与其他肺动脉阻塞性疾病(包括肺血栓栓塞)的临床表现并无明显差异。对疑为肺血栓栓塞的病人，当放射影像学出现单侧肺动脉扩张、持续性软组织充盈的肺动脉、肺内肿块, 临床呈现经抗凝和溶栓治疗后病情依然恶化等情况时，均高度提示本病。结论 肺动脉肉瘤极易误诊为其他肺血管阻塞性病变，应予重视。
Primary sarcoma of pulmonary artery: a case report
, 百拇医药
WANG Jinglan*, XU Kaifeng, YANG Ning, et al.*Department of Respiratory Diseases, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To call attention to the rare involvement of pulmonary artery by sarcoma. Methods To summarize the clinical, radiological and pathologic features of a case of pulmonary artery sarcoma. Results Pulmonary artery sarcoma has similar clinical manifestations as other pulmonary artery obstructive diseases (including pulmonary thromboembolism). The diagnosis should be considered in the patient with clinical presentations suggested pulmonary embolism. The radiological findings included unilateral hilar enlargement, contiguously soft tissue-filled pulmonary artery and pulmonary nodules and clinically deterioration was found after anticoagulant therapy. Conclusion Pulmonary artery sarcoma is usually misdiagnosed as other pulmonary artery obstructive diseases. More attention should be paid to it.
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【Key words】 Pulmonary artery sarcoma Rhabdomyosarcoma Thromboembolism
近年来人们对肺血管栓塞类疾病的认识不断加深，故有必要对与之有相似临床表现的疾病进行鉴别，这其中就包括对肺动脉肉瘤的再认识。原发性肺动脉肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，在临床上极易与肺栓塞等肺血管疾病相混淆。现报道一例经病理确诊的肺动脉肉瘤，并结合文献讨论。
临床资料
患者女，36岁。因咯血、胸痛、低热9个月，呼吸困难7个月于1998年3月3日入院。1997年7月患者出现咳嗽、咯血、右侧胸痛伴午后低热(体温37.5℃)，青霉素治疗无效。9月予以抗结核治疗，此时患者出现活动后气短。12月5日X线胸片示双侧肺门淋巴结肿大(图1)，痰找瘤细胞阴性。因考虑结节病于1998年1月15日加用泼尼松，40 mg/d(至入我院)，此后咳嗽、咯血、低热略有好转， 但呼吸困难加重。2月15日，上述症状加重，体温升至38.5℃。我院胸部磁共振成像(MRI)示肺动脉主干、左下肺动脉及右肺动脉扩张，其内血流信号消失(图2)。患者自起病后体重下降8 kg。既往身体健康，未服避孕药，无下肢水肿、口眼干、关节肿痛等。月经及家族史无特殊。体检：T 38.5℃,P 110次/分，BP 110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。浅表淋巴结未触及，双侧脉搏对称；双肺未闻及干湿音及胸膜摩擦音；心律齐，可闻及肺动脉第二音(P2)亢进，肺动脉瓣区Ⅲ级收缩期杂音；腹平软，肝脾未触及，未闻及血管杂音；双下肢无水肿。血气：pH 7.527，动脉血氧分压(PaO2)53.7 mm Hg， 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)28.0 mm Hg,吸气氧浓度(FiO2)为21%。实验室检查：血白细胞7.9×109/L，Hb 105 g/L,血小板331×109/L； 血沉130mm/1h；蛋白电泳：白蛋白0.379，α1 0.1814，α2 0.1319，β 0.1143，γ 0.2935，IgG 12.8 g/L，IgA 4.36 g/L，IgM 5.09 g/L, C-反应蛋白 73.2 mg/L; 抗核抗体、补体、肿瘤抗原系列、肝肾功能、凝血酶原活动度、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ及活化蛋白C抵抗正常。
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图1 双肺门增大，以右侧明显，右肺中野外带可见尖端指向肺门的楔状影
图2 右主肺动脉及左下肺动脉无血流信号
因考虑肺大动脉炎伴血栓形成、慢性肺栓塞不除外，于1998年3月6日行肝素抗凝治疗(至7月11日)。治疗后PaO2升至70.5 mm Hg，FiO2为21%,而其他症状无改善。下肢、下腔静脉彩超和盆腔、肝、胆、胰、脾B超均正常。超声心动图示右房、右室增大，肺动脉高压。4月2日体循环动脉造影示头臂、双肾、肠系膜动脉正常。X线胸片示右肺动脉影进行性扩大(图3)，4月27日肺动脉造影示主肺动脉扩张，右肺主动脉、左肺下动脉闭塞(图4)；右心室压力64/3(27) mm Hg，肺动脉干压力56/5(31) mm Hg。因体温、血沉和C-反应蛋白持续异常，因而考虑疾病处于活动期，于5月11日予甲基泼尼松龙0.5 g静点，每周3次，共3周(6月1日改为泼尼松45 mg/d至死亡)，6月1日予环磷酰胺0.2 g静点，每周2次(至7月13日)。之后体温渐至正常，血沉和C-反应蛋白曾分别降至50 mm/1 h和13.1 mg/L。7月11日，患者突发寒战、胸闷气短，T 39℃，BP 70/40 mm Hg，双肺满布湿音。按败血症休克、急性左心衰竭抢救。次日血细菌培养示阴沟肠杆菌。7月27日死亡。
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图3 双肺门进行性增大
图4 左肺上动脉显影
胸部大体病理：双肺及肺动脉内未见血栓。右主肺动脉中见一总长19 cm、直径1～4 cm肿物完全阻塞管腔并侵及肺动脉主干和左主肺动脉；左主肺动脉仅留一狭窄腔隙，左下肺动脉完全堵塞。双肺动脉肿物穿透动脉壁，在双侧肺组织中形成3 cm×5 cm×5 cm和11 cm×9 cm×9 cm的界清的分叶状肿物；右肺肿物穿透支气管壁,在腔内形成直径1.5 cm的灰白色圆形肿物。肺门及纵隔淋巴结共16个，直径0.3～1.5 cm(图5)。镜下：右肺动脉内充满大量形态不规则的肿瘤细胞，胞浆丰富、红染，可见横纹(图6，7)。免疫组化：平滑肌肌动蛋白、肌结肌动蛋白和波形蛋白阳性，角蛋白、结蛋白、S-100蛋白和肌球蛋白阴性。肺门及纵隔淋巴结内见瘤细胞；右肺下叶见梗死灶及片状出血，无癌栓；部分肺泡腔内充满粉染水肿液。结论：肺动脉巨大多形性横纹肌肉瘤，肿瘤完全阻塞右主肺动脉及左下肺动脉，部分阻塞左主肺动脉，并侵及双肺实质及右肺下叶主支气管；肺门及纵隔淋巴结转移性横纹肌肉瘤；右下叶肺梗死；肺水肿及出血(解剖仅限胸部)。
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图5 右主肺动脉及左下肺动脉内一巨大肿物，纵隔淋巴结肿大
图6 肺动脉内可见大量肿瘤细胞 HE×40
图7 形态不规则的肿瘤细胞，胞浆丰富、红染、可见横纹 HE×400
讨论
许多疾病可引起肺动脉阻塞和(或)扩张。除血栓、心血管病变及畸形外，其他类型是肿瘤和血管内肉芽肿[1]，而后者更为罕见。从70年代至今，只有6例肺动脉肉芽肿的报道(吸毒所致3例，血吸虫性、异物性和肉芽肿性巨细胞性血管炎各1例)。长在血管外的肿瘤压迫肺动脉引起阻塞的也只有5例，主要是由肺癌、纵隔肿物和胰腺癌转移所致。肺动脉内肿瘤的病例最多，除绒癌2例、右心室肉瘤阻塞肺动脉主干的4例外，均为原发于肺动脉的肉瘤。自Mandelstamm[2]于1923年首次报道肺动脉肉瘤至今，共有138例报道，男∶女为70∶68，年龄13～81岁，平均49.3岁。
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肿瘤生长在肺动脉内，故其临床表现与肺循环进行性阻塞的病理生理密切相关[3]。典型的是固定性肿瘤的阻塞；有些肿瘤则由于有蒂而存在往返运动，使症状更具多样性。患者进行性加重的胸痛、咳嗽、咯血和呼吸困难，是因瘤栓对远端肺循环的阻塞所致，其中部分病例的咳嗽可缘于肿瘤对邻近气道的侵犯。肺动脉受阻会引起肺动脉压升高，故体循环瘀血的症状常见报道；当与肺动脉瓣相临的肺动脉主干严重受阻时会造成心搏出量下降，进而产生晕厥和猝死。另外，疲乏无力和明显体重下降则是恶性病的常见表现。
体格检查中，少部分病人无阳性发现。但大多数会有因肺动脉高压和右室负荷过高所致的P2亢进和大循环瘀血体征，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音(占全部病例的44%)；若肿瘤闭塞肺动脉瓣，P2则消失。其他少见的体征有肺梗塞所致的胸膜摩擦音、心包受累后的心包填塞以及紫绀、杵状指等。虽然通常会出现贫血和血沉升高，但此类结果并无特异性。
胸部放射影像学表现多为(1)肺门影扩大(占53%)，为扩张的肺动脉或肿物对肺组织的侵占，常被误诊为肺门淋巴结肿大；(2)肺内结节影(40%)，为肿瘤的直接侵犯和(或)转移所致；(3)心脏和(或)心包影扩大(33%)；(4)肺动脉远端血管影稀疏(18%)[4]。肺动脉造影均示灌注缺损，平均右室收缩压为74 mm Hg。核素的通气和(或)灌注检查均示灌注异常。尽管普遍认为它无助于疾病的鉴别，但Myerson等[5]发现，由于纤维蛋白溶解作用或栓塞复发的缘故，血栓栓塞的灌注存在易变性，而肿瘤的灌注则无明显变化。心电图只能提示右房和右室肥厚。血管和心脏彩色超声虽然有时可以发现肺动脉和(或)右心室流出道内的占位，但很难与肺血管炎和肺血栓栓塞鉴别，除非带蒂的肿瘤随心脏收缩的周期出现往返运动[6]。不难看出，上述一系列的症状、体证及检查在其他肺血管阻塞性疾病中也常可以看到，所以不难理解为何该病常被误诊为肺血栓栓塞、肺动脉狭窄、肺血管炎、肺癌及纵隔纤维化等，而明确诊断多通过尸检取得。
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放射影像学一直被认为是肺血管病变诊断及鉴别诊断的重要手段。Cox等[4]认为，当胸部X线示肺门肿物、单侧肺动脉扩张以及近端肺动脉分支扩张时，高度提示肺动脉肉瘤的存在；而若同时出现肺内肿块影、心脏影扩大和外周血管纹理稀疏时诊断基本可以确立，因为肺内肿块影的出现提示肿瘤在肺内浸润和(或)转移的存在。在CT和MRI中，某些特点更能提示本病的存在，如单侧中央型肺动脉血栓极难见到，而这类表现在肺动脉肉瘤中则很常见。与栓塞类病变的血管突然狭窄、隔断和狭窄后的局部扩张相比，肉瘤的形成是持续性软组织充盈肺动脉，有时可见扩张的血管外壁的不均匀性，提示肿瘤组织的浸润和播散。由于肿瘤组织坏死、出血和骨化的缘故，肺动脉肉瘤更易产生不同密度的影像。本例病人的影像学资料基本符合上述特点，与病理学结果高度吻合；同时，肺门阴影在短时间内的进行性扩大揭示了肿瘤的快速生长，这在大动脉炎中是极难发现的，而在肺动脉狭窄中也是看不到的。但是，上述表现并非是本病的特异性诊断指标。例如，有将CT片所见的骨化影像认为是慢性血栓栓塞钙化的报道[7]。所以，诊断此病的关键在于对本病的认识和警惕，尤其是当按肺血栓栓塞予以抗凝、溶栓治疗后病情仍恶化，贫血和血沉不能纠正时，就应考虑到该病的可能，可通过活检和手术以明确诊断。近年来由于人们对此病认识的加深，病人生前的诊断成功率已从1989年前的40%升至目前的90%。
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绝大多数横纹肌肉瘤出现于横纹肌组织，但也有少数病变是由原始的具有多功能的间质细胞发展而来，这就解释了为何在诸如肺大动脉等不含横纹肌的组织中也会有该病变的出现。目前，绝大多数学者认为，肺动脉肉瘤就是起源于这种具有多向分化能力的原始多能间质细胞；新近的研究也证实，在小动脉内膜中确实存在此类细胞[8]。这就不难理解为何肺动脉肉瘤包含着许多不同的病理类型(表1)，在这138例的病理标本中，肉瘤侵占肺动脉主干的占85%，侵占右肺动脉的占71%，侵占左肺动脉的占65%，侵占肺动脉瓣的占32%，侵占右心室流出道的占10%，两个部位以上受累的近90%，肺和纵隔转移的病例占50%，远处转移的占16%。肺动脉肉瘤的镜下形态与其他部位的相应病变并无明显差别，不同肉瘤之间的鉴别在必要时可以进行免疫组化[9]。横纹肌肉瘤的病理表现可分为胚胎性、腺泡样和多形性三类，前二种多见于20岁以下的青少年，后者仅见于成人，本例的情况与之相符。
表1 肺动脉肉瘤的病理类型 病理类型
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例数
病理类型
例数
未分化肉瘤
43
骨肉瘤
4
平滑肌肉瘤
22
黏液肉瘤
3
梭状细胞肉瘤
19
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血管外皮细胞瘤
2
恶性纤维组织肉瘤
10
血管肉瘤
2
纤维肉瘤
7
骨样软骨肉瘤
1
纤维黏液肉瘤
6
肌肉瘤
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1
横纹肌肉瘤
6
纤维平滑肌肉瘤
1
软骨肉瘤
5
血管纤维肌肉瘤
1
间叶瘤
4
血管内皮瘤
1
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肉瘤的特性决定了治疗应以手术为主。目前共有60例患者接受了手术治疗，主要为肿物切除、肺切除和肺动脉移植。手术后的1、2、5年存活率分别为31%、24%和6%。手术与化疗、放疗的联合治疗虽可将第1、2年的存活率提高到58%和39%，但尚无存活5年的报道。如果不治疗，2年存活率只有3%，同样无存活5年的病例。
对本例病人，我们首先考虑的是局限于肺动脉的大动脉炎并继发血栓形成。其原因是(1)肺血栓栓塞在肺动脉阻塞中最常见；(2)由于没有下肢及盆腔静脉系统血栓形成以及体循环瘀血的证据，故在临床上假设肺动脉的阻塞源于不断脱落的小栓子较难成立；(3)缺乏巨大肺血栓栓塞的临床症状；(4)局限于肺动脉的大动脉炎并继发血栓形成，能较好地解释肺动脉的阻塞和其他临床表现[10]。我们推测：大动脉炎起始于右侧肺动脉，继而产生血栓累及对侧血管。这一诊断可以解释近乎全部临床表现，但惟一困难的是肺门动脉影的进行性扩大，这正是本例中最能反映肿瘤特性的临床表现。而这种疑虑受到了来自抗凝、激素和免疫抑制剂治疗所取得的疗效的影响，产生这种认识的最根本原因是对肺动脉肿(肉)瘤的认识不足。事实上，在近10年的肺动脉肉瘤的病例中，肺血栓栓塞在先于病理的临床诊断中仍居首位(占53%)，其次是肺动脉肿瘤、纵隔肿物、肺动脉狭窄及肺癌等。所以，我们不应由于肺动脉肿瘤的出现而抛弃正常的临床思维，同时也不应放松对肺动脉肉瘤的警惕。 参考文献
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1 Bradley Jr WG,Reeder MM. Reeder and Felson′s gamuts in radiology.New York:Springer Verlog,1993.207-208.
2 Mandelstamm M.Uber primare neubildungen des herzens.Virchows Arch,1923,245:43-54.
3 Parish JM,Rosenow ES 3rd,Swensen SJ,et al.Pulmonary artery sarcoma. Clinical features.Chest,1996,110:1480-1488.
4 Cox JE,Chiles C,Aquino SL,el al.Pulmonary artery sarcomas:a review of clinical and radiologic features. J Comput Assist Tomogr, 1997,21:750-755.
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5 Myerson PJ,Myerson DA,Datz R,et al.Gallium imaging in pulmonary artery sarcoma mimicking pulmonary embolism:case report.J Nucl Med,1976,17:893-895.
6 Killebrew E , Gerbode F. Leiomyosarcoma of the pulmonary artery diagnosed preoperatively by angiocardiography. Replacmenet with composite graft.J Thorac Cardiovasc Surg,1976,71:469-471.
7 Remy-Jardin M, Remy J, Wattinne L, et al. Central pulmonary thromboembolism diagnosis with spiral volumetric CT with the single-breath-hold technique —— comparison with pulmonary angiography.Radiology,1992,185:381-387.
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8 Iwasaki H, Isayama T, Johzaki H, et al. Malignant fibrous histiocytoma. Evidence of perivascular mesenchymal cell origin immunocytochemical studies with monoclonal anti-MFH antibodies. Am J Pathol,1987,128:528-537.
9 de Jong AS, van Kessel-van Vark M, Albus-lutter CE. Pleomorphic rhabdomyosarcoma in adults: immunohistochemistry as a tool for its diagnosis. Hum Pathol,1987,18:298-303.
10 Lie JT. Isolated pulmonary Takayasu arteritis:clinicopatholgic characteristics. Mod Pathol,1996,9:469-474.
(收稿：1998-09-26 修回：1999-01-12), 百拇医药
单位：王京岚、徐凯峰、朱元珏、罗慰慈 100730 中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协和医院呼吸内科，杨宁 放射科，周旭东、刘鸿瑞 病理科
关键词：肺动脉肉瘤；横纹肌肉瘤；血栓栓塞
中华内科杂志990406 【摘要】 目的 提高对原发性肺动脉肉瘤的认识。方法 通过一肺动脉肉瘤病例，详细分析此类疾病的临床症状、放射学特征及病理表现。结果 本病与其他肺动脉阻塞性疾病(包括肺血栓栓塞)的临床表现并无明显差异。对疑为肺血栓栓塞的病人，当放射影像学出现单侧肺动脉扩张、持续性软组织充盈的肺动脉、肺内肿块, 临床呈现经抗凝和溶栓治疗后病情依然恶化等情况时，均高度提示本病。结论 肺动脉肉瘤极易误诊为其他肺血管阻塞性病变，应予重视。
Primary sarcoma of pulmonary artery: a case report
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WANG Jinglan*, XU Kaifeng, YANG Ning, et al.*Department of Respiratory Diseases, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College, Beijing 100730
【Abstract】 Objective To call attention to the rare involvement of pulmonary artery by sarcoma. Methods To summarize the clinical, radiological and pathologic features of a case of pulmonary artery sarcoma. Results Pulmonary artery sarcoma has similar clinical manifestations as other pulmonary artery obstructive diseases (including pulmonary thromboembolism). The diagnosis should be considered in the patient with clinical presentations suggested pulmonary embolism. The radiological findings included unilateral hilar enlargement, contiguously soft tissue-filled pulmonary artery and pulmonary nodules and clinically deterioration was found after anticoagulant therapy. Conclusion Pulmonary artery sarcoma is usually misdiagnosed as other pulmonary artery obstructive diseases. More attention should be paid to it.
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【Key words】 Pulmonary artery sarcoma Rhabdomyosarcoma Thromboembolism
近年来人们对肺血管栓塞类疾病的认识不断加深，故有必要对与之有相似临床表现的疾病进行鉴别，这其中就包括对肺动脉肉瘤的再认识。原发性肺动脉肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，在临床上极易与肺栓塞等肺血管疾病相混淆。现报道一例经病理确诊的肺动脉肉瘤，并结合文献讨论。
临床资料
患者女，36岁。因咯血、胸痛、低热9个月，呼吸困难7个月于1998年3月3日入院。1997年7月患者出现咳嗽、咯血、右侧胸痛伴午后低热(体温37.5℃)，青霉素治疗无效。9月予以抗结核治疗，此时患者出现活动后气短。12月5日X线胸片示双侧肺门淋巴结肿大(图1)，痰找瘤细胞阴性。因考虑结节病于1998年1月15日加用泼尼松，40 mg/d(至入我院)，此后咳嗽、咯血、低热略有好转， 但呼吸困难加重。2月15日，上述症状加重，体温升至38.5℃。我院胸部磁共振成像(MRI)示肺动脉主干、左下肺动脉及右肺动脉扩张，其内血流信号消失(图2)。患者自起病后体重下降8 kg。既往身体健康，未服避孕药，无下肢水肿、口眼干、关节肿痛等。月经及家族史无特殊。体检：T 38.5℃,P 110次/分，BP 110/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。浅表淋巴结未触及，双侧脉搏对称；双肺未闻及干湿音及胸膜摩擦音；心律齐，可闻及肺动脉第二音(P2)亢进，肺动脉瓣区Ⅲ级收缩期杂音；腹平软，肝脾未触及，未闻及血管杂音；双下肢无水肿。血气：pH 7.527，动脉血氧分压(PaO2)53.7 mm Hg， 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)28.0 mm Hg,吸气氧浓度(FiO2)为21%。实验室检查：血白细胞7.9×109/L，Hb 105 g/L,血小板331×109/L； 血沉130mm/1h；蛋白电泳：白蛋白0.379，α1 0.1814，α2 0.1319，β 0.1143，γ 0.2935，IgG 12.8 g/L，IgA 4.36 g/L，IgM 5.09 g/L, C-反应蛋白 73.2 mg/L; 抗核抗体、补体、肿瘤抗原系列、肝肾功能、凝血酶原活动度、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ及活化蛋白C抵抗正常。
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图1 双肺门增大，以右侧明显，右肺中野外带可见尖端指向肺门的楔状影
图2 右主肺动脉及左下肺动脉无血流信号
因考虑肺大动脉炎伴血栓形成、慢性肺栓塞不除外，于1998年3月6日行肝素抗凝治疗(至7月11日)。治疗后PaO2升至70.5 mm Hg，FiO2为21%,而其他症状无改善。下肢、下腔静脉彩超和盆腔、肝、胆、胰、脾B超均正常。超声心动图示右房、右室增大，肺动脉高压。4月2日体循环动脉造影示头臂、双肾、肠系膜动脉正常。X线胸片示右肺动脉影进行性扩大(图3)，4月27日肺动脉造影示主肺动脉扩张，右肺主动脉、左肺下动脉闭塞(图4)；右心室压力64/3(27) mm Hg，肺动脉干压力56/5(31) mm Hg。因体温、血沉和C-反应蛋白持续异常，因而考虑疾病处于活动期，于5月11日予甲基泼尼松龙0.5 g静点，每周3次，共3周(6月1日改为泼尼松45 mg/d至死亡)，6月1日予环磷酰胺0.2 g静点，每周2次(至7月13日)。之后体温渐至正常，血沉和C-反应蛋白曾分别降至50 mm/1 h和13.1 mg/L。7月11日，患者突发寒战、胸闷气短，T 39℃，BP 70/40 mm Hg，双肺满布湿音。按败血症休克、急性左心衰竭抢救。次日血细菌培养示阴沟肠杆菌。7月27日死亡。
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图3 双肺门进行性增大
图4 左肺上动脉显影
胸部大体病理：双肺及肺动脉内未见血栓。右主肺动脉中见一总长19 cm、直径1～4 cm肿物完全阻塞管腔并侵及肺动脉主干和左主肺动脉；左主肺动脉仅留一狭窄腔隙，左下肺动脉完全堵塞。双肺动脉肿物穿透动脉壁，在双侧肺组织中形成3 cm×5 cm×5 cm和11 cm×9 cm×9 cm的界清的分叶状肿物；右肺肿物穿透支气管壁,在腔内形成直径1.5 cm的灰白色圆形肿物。肺门及纵隔淋巴结共16个，直径0.3～1.5 cm(图5)。镜下：右肺动脉内充满大量形态不规则的肿瘤细胞，胞浆丰富、红染，可见横纹(图6，7)。免疫组化：平滑肌肌动蛋白、肌结肌动蛋白和波形蛋白阳性，角蛋白、结蛋白、S-100蛋白和肌球蛋白阴性。肺门及纵隔淋巴结内见瘤细胞；右肺下叶见梗死灶及片状出血，无癌栓；部分肺泡腔内充满粉染水肿液。结论：肺动脉巨大多形性横纹肌肉瘤，肿瘤完全阻塞右主肺动脉及左下肺动脉，部分阻塞左主肺动脉，并侵及双肺实质及右肺下叶主支气管；肺门及纵隔淋巴结转移性横纹肌肉瘤；右下叶肺梗死；肺水肿及出血(解剖仅限胸部)。
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图5 右主肺动脉及左下肺动脉内一巨大肿物，纵隔淋巴结肿大
图6 肺动脉内可见大量肿瘤细胞 HE×40
图7 形态不规则的肿瘤细胞，胞浆丰富、红染、可见横纹 HE×400
讨论
许多疾病可引起肺动脉阻塞和(或)扩张。除血栓、心血管病变及畸形外，其他类型是肿瘤和血管内肉芽肿[1]，而后者更为罕见。从70年代至今，只有6例肺动脉肉芽肿的报道(吸毒所致3例，血吸虫性、异物性和肉芽肿性巨细胞性血管炎各1例)。长在血管外的肿瘤压迫肺动脉引起阻塞的也只有5例，主要是由肺癌、纵隔肿物和胰腺癌转移所致。肺动脉内肿瘤的病例最多，除绒癌2例、右心室肉瘤阻塞肺动脉主干的4例外，均为原发于肺动脉的肉瘤。自Mandelstamm[2]于1923年首次报道肺动脉肉瘤至今，共有138例报道，男∶女为70∶68，年龄13～81岁，平均49.3岁。
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肿瘤生长在肺动脉内，故其临床表现与肺循环进行性阻塞的病理生理密切相关[3]。典型的是固定性肿瘤的阻塞；有些肿瘤则由于有蒂而存在往返运动，使症状更具多样性。患者进行性加重的胸痛、咳嗽、咯血和呼吸困难，是因瘤栓对远端肺循环的阻塞所致，其中部分病例的咳嗽可缘于肿瘤对邻近气道的侵犯。肺动脉受阻会引起肺动脉压升高，故体循环瘀血的症状常见报道；当与肺动脉瓣相临的肺动脉主干严重受阻时会造成心搏出量下降，进而产生晕厥和猝死。另外，疲乏无力和明显体重下降则是恶性病的常见表现。
体格检查中，少部分病人无阳性发现。但大多数会有因肺动脉高压和右室负荷过高所致的P2亢进和大循环瘀血体征，肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音(占全部病例的44%)；若肿瘤闭塞肺动脉瓣，P2则消失。其他少见的体征有肺梗塞所致的胸膜摩擦音、心包受累后的心包填塞以及紫绀、杵状指等。虽然通常会出现贫血和血沉升高，但此类结果并无特异性。
胸部放射影像学表现多为(1)肺门影扩大(占53%)，为扩张的肺动脉或肿物对肺组织的侵占，常被误诊为肺门淋巴结肿大；(2)肺内结节影(40%)，为肿瘤的直接侵犯和(或)转移所致；(3)心脏和(或)心包影扩大(33%)；(4)肺动脉远端血管影稀疏(18%)[4]。肺动脉造影均示灌注缺损，平均右室收缩压为74 mm Hg。核素的通气和(或)灌注检查均示灌注异常。尽管普遍认为它无助于疾病的鉴别，但Myerson等[5]发现，由于纤维蛋白溶解作用或栓塞复发的缘故，血栓栓塞的灌注存在易变性，而肿瘤的灌注则无明显变化。心电图只能提示右房和右室肥厚。血管和心脏彩色超声虽然有时可以发现肺动脉和(或)右心室流出道内的占位，但很难与肺血管炎和肺血栓栓塞鉴别，除非带蒂的肿瘤随心脏收缩的周期出现往返运动[6]。不难看出，上述一系列的症状、体证及检查在其他肺血管阻塞性疾病中也常可以看到，所以不难理解为何该病常被误诊为肺血栓栓塞、肺动脉狭窄、肺血管炎、肺癌及纵隔纤维化等，而明确诊断多通过尸检取得。
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放射影像学一直被认为是肺血管病变诊断及鉴别诊断的重要手段。Cox等[4]认为，当胸部X线示肺门肿物、单侧肺动脉扩张以及近端肺动脉分支扩张时，高度提示肺动脉肉瘤的存在；而若同时出现肺内肿块影、心脏影扩大和外周血管纹理稀疏时诊断基本可以确立，因为肺内肿块影的出现提示肿瘤在肺内浸润和(或)转移的存在。在CT和MRI中，某些特点更能提示本病的存在，如单侧中央型肺动脉血栓极难见到，而这类表现在肺动脉肉瘤中则很常见。与栓塞类病变的血管突然狭窄、隔断和狭窄后的局部扩张相比，肉瘤的形成是持续性软组织充盈肺动脉，有时可见扩张的血管外壁的不均匀性，提示肿瘤组织的浸润和播散。由于肿瘤组织坏死、出血和骨化的缘故，肺动脉肉瘤更易产生不同密度的影像。本例病人的影像学资料基本符合上述特点，与病理学结果高度吻合；同时，肺门阴影在短时间内的进行性扩大揭示了肿瘤的快速生长，这在大动脉炎中是极难发现的，而在肺动脉狭窄中也是看不到的。但是，上述表现并非是本病的特异性诊断指标。例如，有将CT片所见的骨化影像认为是慢性血栓栓塞钙化的报道[7]。所以，诊断此病的关键在于对本病的认识和警惕，尤其是当按肺血栓栓塞予以抗凝、溶栓治疗后病情仍恶化，贫血和血沉不能纠正时，就应考虑到该病的可能，可通过活检和手术以明确诊断。近年来由于人们对此病认识的加深，病人生前的诊断成功率已从1989年前的40%升至目前的90%。
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绝大多数横纹肌肉瘤出现于横纹肌组织，但也有少数病变是由原始的具有多功能的间质细胞发展而来，这就解释了为何在诸如肺大动脉等不含横纹肌的组织中也会有该病变的出现。目前，绝大多数学者认为，肺动脉肉瘤就是起源于这种具有多向分化能力的原始多能间质细胞；新近的研究也证实，在小动脉内膜中确实存在此类细胞[8]。这就不难理解为何肺动脉肉瘤包含着许多不同的病理类型(表1)，在这138例的病理标本中，肉瘤侵占肺动脉主干的占85%，侵占右肺动脉的占71%，侵占左肺动脉的占65%，侵占肺动脉瓣的占32%，侵占右心室流出道的占10%，两个部位以上受累的近90%，肺和纵隔转移的病例占50%，远处转移的占16%。肺动脉肉瘤的镜下形态与其他部位的相应病变并无明显差别，不同肉瘤之间的鉴别在必要时可以进行免疫组化[9]。横纹肌肉瘤的病理表现可分为胚胎性、腺泡样和多形性三类，前二种多见于20岁以下的青少年，后者仅见于成人，本例的情况与之相符。
表1 肺动脉肉瘤的病理类型 病理类型
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例数
病理类型
例数
未分化肉瘤
43
骨肉瘤
4
平滑肌肉瘤
22
黏液肉瘤
3
梭状细胞肉瘤
19
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血管外皮细胞瘤
2
恶性纤维组织肉瘤
10
血管肉瘤
2
纤维肉瘤
7
骨样软骨肉瘤
1
纤维黏液肉瘤
6
肌肉瘤
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1
横纹肌肉瘤
6
纤维平滑肌肉瘤
1
软骨肉瘤
5
血管纤维肌肉瘤
1
间叶瘤
4
血管内皮瘤
1
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肉瘤的特性决定了治疗应以手术为主。目前共有60例患者接受了手术治疗，主要为肿物切除、肺切除和肺动脉移植。手术后的1、2、5年存活率分别为31%、24%和6%。手术与化疗、放疗的联合治疗虽可将第1、2年的存活率提高到58%和39%，但尚无存活5年的报道。如果不治疗，2年存活率只有3%，同样无存活5年的病例。
对本例病人，我们首先考虑的是局限于肺动脉的大动脉炎并继发血栓形成。其原因是(1)肺血栓栓塞在肺动脉阻塞中最常见；(2)由于没有下肢及盆腔静脉系统血栓形成以及体循环瘀血的证据，故在临床上假设肺动脉的阻塞源于不断脱落的小栓子较难成立；(3)缺乏巨大肺血栓栓塞的临床症状；(4)局限于肺动脉的大动脉炎并继发血栓形成，能较好地解释肺动脉的阻塞和其他临床表现[10]。我们推测：大动脉炎起始于右侧肺动脉，继而产生血栓累及对侧血管。这一诊断可以解释近乎全部临床表现，但惟一困难的是肺门动脉影的进行性扩大，这正是本例中最能反映肿瘤特性的临床表现。而这种疑虑受到了来自抗凝、激素和免疫抑制剂治疗所取得的疗效的影响，产生这种认识的最根本原因是对肺动脉肿(肉)瘤的认识不足。事实上，在近10年的肺动脉肉瘤的病例中，肺血栓栓塞在先于病理的临床诊断中仍居首位(占53%)，其次是肺动脉肿瘤、纵隔肿物、肺动脉狭窄及肺癌等。所以，我们不应由于肺动脉肿瘤的出现而抛弃正常的临床思维，同时也不应放松对肺动脉肉瘤的警惕。 参考文献
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(收稿：1998-09-26 修回：1999-01-12), 百拇医药