327例男性糖尿病患者阳痿的病因分析
作者：郑辉 李光伟 范文立 张学文 陈仕明 王俊宏 年晓萍 王延玲 潘孝仁
单位：郑辉、李光伟、陈仕明、潘孝仁 100029 北京，中日友好医院内分泌科；张学文 超声科；王延玲 心理科；范文立 中华预防医学会；王俊宏 河南省平顶山市第一人民医院；年晓萍 新疆克拉玛依市第二人民医院
关键词：糖尿病；阳痿；病因
中华内科杂志990812 【摘 要】 目的 分析导致男性糖尿病患者阳痿的可能病因。方法 对327例年龄在25～70岁的男性糖尿病患者详细询问病史，进行眼底及神经系统检查，阴茎血管病变的超声检查及性激素等测定，以明尼苏达多项个性测验(MMPI)进行心理因素分析。结果 阳痿病人129例，25～34岁、35～44岁、45～54岁、55～70岁年龄段糖尿病阳痿发生率分别为9.7%、34.2%、48.0%、62.7%。其中66例(51.2%)伴心理障碍，79例(61.2%)伴神经病变，31例(24.0%)伴阴茎动脉血管病变，5例(3.9%)伴阴茎静脉回流障碍，2例(1.6%)服用了可能引起阳痿的药物。糖尿病阳痿组糖化血红蛋白、自主神经病变、周围神经病变、增殖期视网膜病变发生率均显著高于糖尿病不伴阳痿组(P<0.05)。MMPI结果异常在糖尿病阳痿组明显高于糖尿病不伴阳痿组。两组病人吸烟、饮酒、血睾酮水平在统计学上差异均无显著性(P>0.05)。结论 糖尿病阳痿病因为多因素，尤以神经病变最常见，血管病变和心理因素也可能起重要作用。
, 百拇医药
The etiology of impotence in 327 diabetic male adults
ZHENG Hui*, LI Guangwei, FAN Wenli, et al.
*Department of Endocrinology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029
【Abstract】 Objective To investigate the etiology of impotence in diabetic male adults. Methods 327 diabetic men aged 20～70 years were interviewed; 129 (39.6%) of them complained of impotence. All the 129 patients were initially evaluated by diabetologists and then underwent psychosexual assessment by psychiatrists. In addition, evaluation for retinopathy, neuropathy, vascular disease and sex hormone level was carried out. Results The 327 diabetic patients were divided into four age ranges 25～34, 35～44, 45～54, and 55～70. The frequency of diabetic impotence in these groups was 9.7%, 34.2%, 48.0%, 62.7% respectively. Neuropathy was found in 79 (61.2%), psychogenic factor contributed in 66 (51.2%), vascular factor was present in 31 (24.0%), leakage of penile venous cavernosa occurred in 5 (3.9%), and treatment with impotence- related medications was the contributing factor in 2 (1.6%). There are significant differences of glycosylated hemoglobin, peripheral neuropathy, autonomic neuropathy, and proliferative retinopathy between impotent and potent diabetic patients. The degree of psychological problem is more serious in the diabetic impotent patients than in potent patients according to Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI) test. No significant difference was found in smoking, alcohol and plasma testosterone level. Conclusion The etiology of diabetic impotence is multifactorial. Neuropathy is the main cause, but vascular and psychological factors also contribute to it significantly.
, 百拇医药
【Key words】 Diabetes mellitus Impotence Etiological factors
勃起功能障碍(阳痿)是糖尿病(DM)常见的并发症。糖尿病阳痿的病因复杂，其确切机制仍不清楚。为了解我国糖尿病阳痿的发病情况，探讨其病因、诊断和治疗特点，在泌尿外科、超声科、心理科等的配合下，我们对近3年在内分泌科就诊的男性DM病人进行调查，并做了较全面的检查、化验。
对象与方法
病人选自1995年7月至1998年5月期间在内分泌科就诊的男性糖尿病患者327例，其中Ⅰ型DM 57例、Ⅱ型DM 270例。327例病人中，129例因阳痿到内分泌阳痿专科求治，阳痿时间至少6个月，平均年龄51.2岁(25～70岁)，平均糖尿病病程10.5年(1～23年)；其中Ⅰ型DM 22例、Ⅱ型DM 107例。另198例DM不伴阳痿病人，平均年龄50.3岁(26～67岁)，平均糖尿病病程9.7年(0.5～24年)。内分泌科医生详细询问病史，如性功能情况、服药史、吸烟和饮酒史。并进行体检，阴茎和睾丸的检查，同时做常规眼底检查、相关生化检查和性激素、泌乳素等激素测定。
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一、神经病变检查
1.周围神经病变的判定：(1)根据神经症状评分：针刺样痛，刀割样痛，异常冷热或烧灼感。下肢或足部有上述症状之一为1分，若夜间加重为2分，总分大于或等于3分为异常[1]。(2)根据神经检查评分：双下肢的温、痛、触、震颤感。无异常为0分，损害局限在脚趾为1分，达脚掌中部以下为2分，达踝关节为3分，达小腿中部为4分，达膝关节为5分。膝反射及踝反射正常为0分，增强后引出为1分，消失为2分。总分大于5分为异常[1]。
2.自主神经病变的判定：(1)乙酰胆碱汗斑点试验：在病人足第一跗骨隆凸和脚掌相连一点与在足背第二和第三趾交界处，两点间划一直线。从隆凸开始沿着这条直线在脚面画一个长3.5 cm, 宽2.3 cm的长方形，其长轴在这条线上。用玉米粉和花生油(100 g/100 ml)的金黄色混合液在这个范围均匀覆盖薄薄一层。取1%乙酰胆碱0.1 ml皮下注射在这个长方形中心。乙酰胆碱在完好的自主神经作用下能促进汗腺分泌汗液，汗液能使局部碘与玉米粉中的淀粉发生反应而脱碘产生分布均匀的黑点。当自主神经受损害时，汗腺分泌汗液发生障碍，黑点分布会有不同程度的缺损。为准确计算黑点数目，注药后6分钟拍摄照片。照片被放大10倍后，取一个由64个边长为2.5 cm的小方格组成的正方形(边长为20 cm)，把正方形中心与注射点重合。正方形中心的4个小方格被除外，分别计算其余60个小方格内的黑点数。黑点落在格线上边，左边的纳入；黑点落在格线下边，右边的除外。60个小方格中仅1个小方格内斑点数少于6个为正常反应，至少5个小格内斑点数小于6个为异常反应[2]。(2)突然立位时第30和第15个R-R间距比。正常反应为大于或等于1.04；异常反应为小于或等于1.00[3]。(3)深呼、吸时最长与最短R-R间距情况下心率之差。正常反应为大于或等于15次/分；异常反应为小于或等于10次/分[3]。(4)Valsalva吹气实验中最长与最短R-R间距之比。正常反应为大于或等于1.21；异常反应为小于或等于1.10[3]。 (5) 卧/立位时收缩期血压的变化。正常反应为小于或等于10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；异常反应为大于或等于30 mm Hg[3]。上述5个实验至少3个异常判断为自主神经病变。
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二、血管病变的检查
采用美国进口的彩色多普勒超声检查。探头频率为7 mHz。患者在安静环境下取平卧位，超声探头放置在阴茎背侧中部，探头与阴茎纵轴角度在45～60度之间。测定注药前双侧阴茎海绵体动脉管径(D)，向一侧海绵体内注射血管扩张剂前列腺素E1(PGE1)10 μg，注射后5分钟在阴茎还未达到最强勃起时测海绵体动脉管经、最大收缩期速度(PSV)、最大舒张期速度(PDV), 并由仪器计算出阻力系数(RI)。PSV大于30 cm/s、D增加大于75%可除外动脉病变；PDV大于5 cm/s 、RI小于0.85提示阴茎静脉关闭功能障碍[4]。静脉关闭功能障碍的病人送泌尿外科做静脉造影证实。
三、精神因素的检查
心理科医生采用中国科学院心理研究所修订的明尼苏达多项个性测验表(MMPI)[5]对病人测评。并对有心理障碍的病人进行治疗。为减少人为误差，整个过程中内分泌科医生、超声科医生、心理科医生、泌尿外科医生均由专职人员参与。
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统计学分析：数据的处理采用SAS统计软件分析，各组中变量以
±s或百分数表示，组间比较采用t检验或χ2检验。
结果
一、糖尿病病人阳痿发生率及年龄分布
被调查的327例男性糖尿病患者中，129例主诉阳痿(39.6%)。按年龄段分组结果：25～34岁糖尿病阳痿发生率为9.7%；35～44岁为34.2%；45～54岁为48.0%；55～70岁为62.7%。其中Ⅰ型糖尿病阳痿的发生率38.6%(22/57)和Ⅱ型糖尿病阳痿的发生率39.8%(107/270)比较，两组间差别无显著性(χ2检验，P>0.05)。
129例阳痿病人中， 79例(61.2%)伴自主神经病变、66 例(51.2%)伴心理障碍，31例(24.0%)伴血管病变; 5例(3.9%)伴阴茎静脉关闭功能障碍，另外2例病人(1.6%)1例因精神分裂症服奋乃近，另1例因高血压服利尿剂和β受体阻滞剂。尽管服用了可引起阳痿的药物，不能除外非糖尿病因素引起的阳痿；但其中1例检查自主神经异常，另1例B超检查示阴茎动脉血管病变。
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二、糖尿病阳痿及不伴阳痿组临床及实验室资料比较
糖尿病阳痿组和不伴阳痿组之间比较，阳痿组血糖控制更差，眼底病变、自主神经病变、周围神经病变均显著高于不伴阳痿组(χ2检验，P<0.05)，见表1。吸烟和饮酒在两组间差异无显著性(t检验，P>0.05)。实验室检查包括睾酮、泌乳素、黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、游离T4、促甲状腺激素，在两组之间各项激素水平异差均无显著性(t检验，P>0.05)，见表2。
表1 糖尿病阳痿与糖尿病不伴阳痿病人临床资料比较(±s) 组别
例
数
年龄
, 百拇医药
(岁)
饮酒史
(两/日)
吸烟史
(支/日)
糖尿病
病程
(年)
心理因素
异常
(%)
糖化血
红蛋白
, http://www.100md.com
(%)
增殖期
眼底病变
(%)
神经
症状
评分
神经
检查
评分
Valsalva
ratio
深呼/吸
, 百拇医药
心率差值
(次/分)
30/15
心率
比值
卧/立
血压变化
(mm Hg)
汗斑点
实验异常
(%)
糖尿病
阳痿组
, http://www.100md.com
129
51.2±
11.8
3.2±
1.5
15±
4
10.5±
4.3
51
13.3±
1.4
56.9
, http://www.100md.com
4.5±
3.3
11.5±
6.7
1.01±
0.06
7±5
0.89±
0.02
38.7±
12.5
63.6
糖尿病
, http://www.100md.com
非阳痿组
198
50.3±
11.1
3.0±
1.3
13±
5
9.7±
4.1
48
8.9±
1.1*
, http://www.100md.com
35.8*
2.9±
2.3*
4.2±
2.7*
1.10±
0.08*
9±6*
1.05±
0.06*
28.6±
, http://www.100md.com
9.7*
21.7*
注：1 mm Hg=0.133 kPa 与糖尿病阳痿组比较，*P<0.05表2 实验室激素检查结果(±s) 组别
例数
血泌乳素
(μg/L)
血睾酮
(μg/L)
血卵泡刺激素
(μg/L)
, http://www.100md.com
血黄体生成素
(IU/L)
血雌二醇
(IU/L)
促甲状腺激素
(mU/L)
血游离T4
(ng/L)
糖尿病阳痿组
129
7.2±2.1
4.58±0.97
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0.15±0.05
12.9±5.3
14.4±8.6
2.1±0.8
12.0±1.1
糖尿病非阳痿组
198
7.7±2.3
4.59±0.97
0.14±0.04
12.0±5.1
16.2±9.1
, http://www.100md.com
2.7±0.7
13.0±1.5
正常参考值
0～15.0
2.70～10.70
0～0.20
5.0～25.0
0～44.0
0.2～4.0
9.0～19.0
三、糖尿病阳痿组与不伴阳痿组精神及心理因素评估比较
两组心理障碍的发生率差异无显著性(χ2检验，P>0.05)，见表1。但阳痿组MMPI得分明显高于不伴阳痿组(t检验，P<0.01)，见表3。
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表3 糖尿病阳痿与不伴阳痿病人明尼苏达多项个性测验测评结果(±s) 组别
例数
测谎
疑病
抑郁
癔病
精神分裂症
轻躁狂
社会内向
糖尿病阳痿组
129
, http://www.100md.com
48.43±3.75
58.00±4.13
50.87±5.11
52.27±6.24
47.47±7.47
47.50±4.54
48.63±5.17
糖尿病非阳痿组
198
7.09±2.75
13.02±2.97
28.56±3.87
, http://www.100md.com
26.60±3.19
18.26±2.92
13.98±2.27
32.17±3.47
注：两组比较，P<0.01讨论
正常阴茎的勃起依赖于复杂的心理、血管和神经活动使血管内皮细胞释放舒张因子导致平滑肌松弛, 进而动脉血流使阴茎海绵体中的窦状隙充血，紧靠白膜下的小静脉受压而使静脉闭合，导致阴茎勃起。阳痿是指阴茎勃起达不到足够硬度，无法完成性交。
本研究表明，糖尿病患者阳痿发生率为39.6%，国外报道为35%～70%[6]。调查中一些病人仍对阳痿羞于启齿，其他人在场时常回避这个问题，且受教育程度越高这种倾向越明显。对年龄分组结果，糖尿病阳痿的发生率随年龄的增长而升高，即使正常人群也如此；但40岁的正常男性阳痿发生率为2%,而糖尿病人群为35.0%～44.4%[6]。体内、体外实验均证明，长期高血糖可导致血管内皮细胞和神经的损害。
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调查发现，51%的糖尿病阳痿病人伴心理障碍。心理障碍发生率在糖尿病阳痿和不伴阳痿组间差异无显著性，见表1(P>0.05)；但明尼苏达多项个性测验结果表明，糖尿病阳痿组的量表得分均明显高于不伴阳痿组，见表3(P<0.01)。如量表疑病高分说明他们对自身健康过分关注；抑郁高分表明有抑郁倾向；癔病高分有用躯体不适缓解精神紧张的倾向。糖尿病阳痿病人性欲存在，所以非常痛苦。病人常自认为不是一个完美的男性，缺乏阳刚之气，其自尊受到伤害、自信心减弱，甚至夫妻关系紧张。病人情绪不稳定，血糖不易控制。有人报道糖尿病阳痿的神经病变与心理因素有关，而心理因素是导致糖尿病阳痿的独立因素[7]。可见在糖尿病阳痿的治疗中，心理因素的影响不容忽视，需要医生、护士、病人及其配偶的共同努力。当然，糖尿病阳痿的病因是多因素引起，单纯心理治疗的效果可能被其他器质性的病因所掩盖，同时病人也不愿承认心理因素的影响。这些因素易误导人们过分依赖药物治疗糖尿病的阳痿。
糖尿病阳痿的神经病变主要是自主神经病变。我们通过足部汗斑点实验、心电图和观察血压变化检查自主神经病变。糖尿病感觉神经病变是对称性的，其自主神经病变也可能是一种对称性的多神经病变，高血糖引起的自主神经病变，越长的神经越先受累。所以若调节阴茎的自主神经受损时，足部的自主神经已经发生病变[8]。同时通过测心率、血压变化了解阴茎自主神经的病变。结果表明，糖尿病阳痿病人自主神经病变占61%，与糖尿病不伴阳痿组比较，糖尿病阳痿组自主神经病变的发生率更高，而且神经病变(61%)高于心理障碍(51%)和血管病变(24%)。提示自主神经病变是糖尿病阳痿的主要病因之一。自主神经的影响因素较多，如血糖的水平、糖尿病病程、年龄、肥胖等[7]，国外报道糖尿病阳痿病人神经病变发生率为50%～85%[9]。电生理检查糖尿病阳痿病人尿道的自主神经病变时发现，当感觉神经已受损时，运动神经仍然正常。可见感觉神经的作用可能更重要。
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糖尿病阳痿的血管病变占24%。国外报道为17%～53%[10]。超声多普勒已广泛用于检查阴茎血管病变，但病人紧张引起血管收缩可能产生假阳性结果，必要时可复查。调查表明，糖尿病阳痿病人血管病变的发生率(24%)低于神经病变的发生率(61%)。对于已存在严重血管病变的患者，如失明、尿毒症、心肌梗死等，因生活质量急剧下降，已不再关注性生活；而神经病变为主的阳痿病人相对病情较轻，这也许是血管病变少于神经病变的一个原因。此外，眼底增殖期视网膜病变糖尿病阳痿组高于不伴阳痿组，这可能意味着糖尿病阳痿病人微血管病变的发生也有增多的趋势。
阴茎静脉关闭功能障碍(静脉漏)是指阴茎海绵体动脉充血时其静脉瓣不能关闭或关闭不全，导致海绵体内压力不足引起阳痿。研究证明，糖尿病阳痿病人静脉漏的发生率为4%。国外有报道为2%[9]。此外，吸烟史和饮酒史在糖尿病阳痿和不伴阳痿组之间无差别。
糖尿病阳痿是否伴内分泌激素异常一直是有争议的问题。我们的结论是，糖尿病阳痿和不伴阳痿组之间血睾酮、泌乳素、黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、游离T4、促甲状腺激素差异均无显著性。而且糖尿病阳痿病人用外源睾酮治疗无效。但Murray等[11]认为，糖尿病阳痿病人血睾酮水平降低、卵泡刺激素和黄体生成素水平均升高，并认为这是导致糖尿病阳痿的主要原因。这方面有待进一步研究。
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总之，糖尿病阳痿的病因常常是多因素引起， 神经病变最常见，血管病变和心理障碍也起重要作用。糖尿病的阳痿与自主神经病变、周围神经病变、增殖期眼底病变、心理因素、糖化血红蛋白、糖尿病病程、年龄均显著相关。 糖尿病伴阳痿病人的并发症更严重，其治疗是综合性的，治疗目的不仅是改善病人性生活，同时对减少糖尿病的其他并发症，提高生活质量也有益处。
参考文献
1 Dyck PJ. Detection, characterization, and staging of polyneuropathy: assessed in diabetics. Muscle Nerve, 1988,11:21-32.
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, 百拇医药
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6 Vinik A, Richardson D. Erectile dysfunction in diabetes. Diabetes Rev,1998,6:16-33.
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7 Gregersen G. Diabetic neuropathy : influence of age, sex, metabolic control, and duration of diabetes on motor conduction velocity. Neurology, 1967,17:972-980.
8 McCulloch DK, Hosking DJ, Tobert A. A pragmatic approach to sexual dysfunction in diabetic men: psychosexual counselling. Diabet Med, 1986,3:485-589.
9 Bemelmans BL, Meuleman EJ, Doesburg WH, et al. Erectile dysfunction in diadetic men: the neurological factor revisited. 1994,151:884-889.
10 Lehman TP, Jacobs JA. Etiology of diabetic impotence. J Urol , 1983,129:291-294.
11 Murray FT, Wyss HU, Thomas RG, et al. Gonadal dysfunction in diabetic men with organic impotence. J Clin Endocrinol Metab, 1987, 65:127-135.
(收稿：1998-09-15 修回：1999-04-13), http://www.100md.com
单位：郑辉、李光伟、陈仕明、潘孝仁 100029 北京，中日友好医院内分泌科；张学文 超声科；王延玲 心理科；范文立 中华预防医学会；王俊宏 河南省平顶山市第一人民医院；年晓萍 新疆克拉玛依市第二人民医院
关键词：糖尿病；阳痿；病因
中华内科杂志990812 【摘 要】 目的 分析导致男性糖尿病患者阳痿的可能病因。方法 对327例年龄在25～70岁的男性糖尿病患者详细询问病史，进行眼底及神经系统检查，阴茎血管病变的超声检查及性激素等测定，以明尼苏达多项个性测验(MMPI)进行心理因素分析。结果 阳痿病人129例，25～34岁、35～44岁、45～54岁、55～70岁年龄段糖尿病阳痿发生率分别为9.7%、34.2%、48.0%、62.7%。其中66例(51.2%)伴心理障碍，79例(61.2%)伴神经病变，31例(24.0%)伴阴茎动脉血管病变，5例(3.9%)伴阴茎静脉回流障碍，2例(1.6%)服用了可能引起阳痿的药物。糖尿病阳痿组糖化血红蛋白、自主神经病变、周围神经病变、增殖期视网膜病变发生率均显著高于糖尿病不伴阳痿组(P<0.05)。MMPI结果异常在糖尿病阳痿组明显高于糖尿病不伴阳痿组。两组病人吸烟、饮酒、血睾酮水平在统计学上差异均无显著性(P>0.05)。结论 糖尿病阳痿病因为多因素，尤以神经病变最常见，血管病变和心理因素也可能起重要作用。
, 百拇医药
The etiology of impotence in 327 diabetic male adults
ZHENG Hui*, LI Guangwei, FAN Wenli, et al.
*Department of Endocrinology, China-Japan Friendship Hospital, Beijing 100029
【Abstract】 Objective To investigate the etiology of impotence in diabetic male adults. Methods 327 diabetic men aged 20～70 years were interviewed; 129 (39.6%) of them complained of impotence. All the 129 patients were initially evaluated by diabetologists and then underwent psychosexual assessment by psychiatrists. In addition, evaluation for retinopathy, neuropathy, vascular disease and sex hormone level was carried out. Results The 327 diabetic patients were divided into four age ranges 25～34, 35～44, 45～54, and 55～70. The frequency of diabetic impotence in these groups was 9.7%, 34.2%, 48.0%, 62.7% respectively. Neuropathy was found in 79 (61.2%), psychogenic factor contributed in 66 (51.2%), vascular factor was present in 31 (24.0%), leakage of penile venous cavernosa occurred in 5 (3.9%), and treatment with impotence- related medications was the contributing factor in 2 (1.6%). There are significant differences of glycosylated hemoglobin, peripheral neuropathy, autonomic neuropathy, and proliferative retinopathy between impotent and potent diabetic patients. The degree of psychological problem is more serious in the diabetic impotent patients than in potent patients according to Minnesota multiphasic personality inventory (MMPI) test. No significant difference was found in smoking, alcohol and plasma testosterone level. Conclusion The etiology of diabetic impotence is multifactorial. Neuropathy is the main cause, but vascular and psychological factors also contribute to it significantly.
, 百拇医药
【Key words】 Diabetes mellitus Impotence Etiological factors
勃起功能障碍(阳痿)是糖尿病(DM)常见的并发症。糖尿病阳痿的病因复杂，其确切机制仍不清楚。为了解我国糖尿病阳痿的发病情况，探讨其病因、诊断和治疗特点，在泌尿外科、超声科、心理科等的配合下，我们对近3年在内分泌科就诊的男性DM病人进行调查，并做了较全面的检查、化验。
对象与方法
病人选自1995年7月至1998年5月期间在内分泌科就诊的男性糖尿病患者327例，其中Ⅰ型DM 57例、Ⅱ型DM 270例。327例病人中，129例因阳痿到内分泌阳痿专科求治，阳痿时间至少6个月，平均年龄51.2岁(25～70岁)，平均糖尿病病程10.5年(1～23年)；其中Ⅰ型DM 22例、Ⅱ型DM 107例。另198例DM不伴阳痿病人，平均年龄50.3岁(26～67岁)，平均糖尿病病程9.7年(0.5～24年)。内分泌科医生详细询问病史，如性功能情况、服药史、吸烟和饮酒史。并进行体检，阴茎和睾丸的检查，同时做常规眼底检查、相关生化检查和性激素、泌乳素等激素测定。
, 百拇医药
一、神经病变检查
1.周围神经病变的判定：(1)根据神经症状评分：针刺样痛，刀割样痛，异常冷热或烧灼感。下肢或足部有上述症状之一为1分，若夜间加重为2分，总分大于或等于3分为异常[1]。(2)根据神经检查评分：双下肢的温、痛、触、震颤感。无异常为0分，损害局限在脚趾为1分，达脚掌中部以下为2分，达踝关节为3分，达小腿中部为4分，达膝关节为5分。膝反射及踝反射正常为0分，增强后引出为1分，消失为2分。总分大于5分为异常[1]。
2.自主神经病变的判定：(1)乙酰胆碱汗斑点试验：在病人足第一跗骨隆凸和脚掌相连一点与在足背第二和第三趾交界处，两点间划一直线。从隆凸开始沿着这条直线在脚面画一个长3.5 cm, 宽2.3 cm的长方形，其长轴在这条线上。用玉米粉和花生油(100 g/100 ml)的金黄色混合液在这个范围均匀覆盖薄薄一层。取1%乙酰胆碱0.1 ml皮下注射在这个长方形中心。乙酰胆碱在完好的自主神经作用下能促进汗腺分泌汗液，汗液能使局部碘与玉米粉中的淀粉发生反应而脱碘产生分布均匀的黑点。当自主神经受损害时，汗腺分泌汗液发生障碍，黑点分布会有不同程度的缺损。为准确计算黑点数目，注药后6分钟拍摄照片。照片被放大10倍后，取一个由64个边长为2.5 cm的小方格组成的正方形(边长为20 cm)，把正方形中心与注射点重合。正方形中心的4个小方格被除外，分别计算其余60个小方格内的黑点数。黑点落在格线上边，左边的纳入；黑点落在格线下边，右边的除外。60个小方格中仅1个小方格内斑点数少于6个为正常反应，至少5个小格内斑点数小于6个为异常反应[2]。(2)突然立位时第30和第15个R-R间距比。正常反应为大于或等于1.04；异常反应为小于或等于1.00[3]。(3)深呼、吸时最长与最短R-R间距情况下心率之差。正常反应为大于或等于15次/分；异常反应为小于或等于10次/分[3]。(4)Valsalva吹气实验中最长与最短R-R间距之比。正常反应为大于或等于1.21；异常反应为小于或等于1.10[3]。 (5) 卧/立位时收缩期血压的变化。正常反应为小于或等于10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；异常反应为大于或等于30 mm Hg[3]。上述5个实验至少3个异常判断为自主神经病变。
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二、血管病变的检查
采用美国进口的彩色多普勒超声检查。探头频率为7 mHz。患者在安静环境下取平卧位，超声探头放置在阴茎背侧中部，探头与阴茎纵轴角度在45～60度之间。测定注药前双侧阴茎海绵体动脉管径(D)，向一侧海绵体内注射血管扩张剂前列腺素E1(PGE1)10 μg，注射后5分钟在阴茎还未达到最强勃起时测海绵体动脉管经、最大收缩期速度(PSV)、最大舒张期速度(PDV), 并由仪器计算出阻力系数(RI)。PSV大于30 cm/s、D增加大于75%可除外动脉病变；PDV大于5 cm/s 、RI小于0.85提示阴茎静脉关闭功能障碍[4]。静脉关闭功能障碍的病人送泌尿外科做静脉造影证实。
三、精神因素的检查
心理科医生采用中国科学院心理研究所修订的明尼苏达多项个性测验表(MMPI)[5]对病人测评。并对有心理障碍的病人进行治疗。为减少人为误差，整个过程中内分泌科医生、超声科医生、心理科医生、泌尿外科医生均由专职人员参与。
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统计学分析：数据的处理采用SAS统计软件分析，各组中变量以
±s或百分数表示，组间比较采用t检验或χ2检验。结果
一、糖尿病病人阳痿发生率及年龄分布
被调查的327例男性糖尿病患者中，129例主诉阳痿(39.6%)。按年龄段分组结果：25～34岁糖尿病阳痿发生率为9.7%；35～44岁为34.2%；45～54岁为48.0%；55～70岁为62.7%。其中Ⅰ型糖尿病阳痿的发生率38.6%(22/57)和Ⅱ型糖尿病阳痿的发生率39.8%(107/270)比较，两组间差别无显著性(χ2检验，P>0.05)。
129例阳痿病人中， 79例(61.2%)伴自主神经病变、66 例(51.2%)伴心理障碍，31例(24.0%)伴血管病变; 5例(3.9%)伴阴茎静脉关闭功能障碍，另外2例病人(1.6%)1例因精神分裂症服奋乃近，另1例因高血压服利尿剂和β受体阻滞剂。尽管服用了可引起阳痿的药物，不能除外非糖尿病因素引起的阳痿；但其中1例检查自主神经异常，另1例B超检查示阴茎动脉血管病变。
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二、糖尿病阳痿及不伴阳痿组临床及实验室资料比较
糖尿病阳痿组和不伴阳痿组之间比较，阳痿组血糖控制更差，眼底病变、自主神经病变、周围神经病变均显著高于不伴阳痿组(χ2检验，P<0.05)，见表1。吸烟和饮酒在两组间差异无显著性(t检验，P>0.05)。实验室检查包括睾酮、泌乳素、黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、游离T4、促甲状腺激素，在两组之间各项激素水平异差均无显著性(t检验，P>0.05)，见表2。
表1 糖尿病阳痿与糖尿病不伴阳痿病人临床资料比较(
±s) 组别例
数
年龄
, 百拇医药
(岁)
饮酒史
(两/日)
吸烟史
(支/日)
糖尿病
病程
(年)
心理因素
异常
(%)
糖化血
红蛋白
, http://www.100md.com
(%)
增殖期
眼底病变
(%)
神经
症状
评分
神经
检查
评分
Valsalva
ratio
深呼/吸
, 百拇医药
心率差值
(次/分)
30/15
心率
比值
卧/立
血压变化
(mm Hg)
汗斑点
实验异常
(%)
糖尿病
阳痿组
, http://www.100md.com
129
51.2±
11.8
3.2±
1.5
15±
4
10.5±
4.3
51
13.3±
1.4
56.9
, http://www.100md.com
4.5±
3.3
11.5±
6.7
1.01±
0.06
7±5
0.89±
0.02
38.7±
12.5
63.6
糖尿病
, http://www.100md.com
非阳痿组
198
50.3±
11.1
3.0±
1.3
13±
5
9.7±
4.1
48
8.9±
1.1*
, http://www.100md.com
35.8*
2.9±
2.3*
4.2±
2.7*
1.10±
0.08*
9±6*
1.05±
0.06*
28.6±
, http://www.100md.com
9.7*
21.7*
注：1 mm Hg=0.133 kPa 与糖尿病阳痿组比较，*P<0.05表2 实验室激素检查结果(
±s) 组别例数
血泌乳素
(μg/L)
血睾酮
(μg/L)
血卵泡刺激素
(μg/L)
, http://www.100md.com
血黄体生成素
(IU/L)
血雌二醇
(IU/L)
促甲状腺激素
(mU/L)
血游离T4
(ng/L)
糖尿病阳痿组
129
7.2±2.1
4.58±0.97
, 百拇医药
0.15±0.05
12.9±5.3
14.4±8.6
2.1±0.8
12.0±1.1
糖尿病非阳痿组
198
7.7±2.3
4.59±0.97
0.14±0.04
12.0±5.1
16.2±9.1
, http://www.100md.com
2.7±0.7
13.0±1.5
正常参考值
0～15.0
2.70～10.70
0～0.20
5.0～25.0
0～44.0
0.2～4.0
9.0～19.0
三、糖尿病阳痿组与不伴阳痿组精神及心理因素评估比较
两组心理障碍的发生率差异无显著性(χ2检验，P>0.05)，见表1。但阳痿组MMPI得分明显高于不伴阳痿组(t检验，P<0.01)，见表3。
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表3 糖尿病阳痿与不伴阳痿病人明尼苏达多项个性测验测评结果(
±s) 组别例数
测谎
疑病
抑郁
癔病
精神分裂症
轻躁狂
社会内向
糖尿病阳痿组
129
, http://www.100md.com
48.43±3.75
58.00±4.13
50.87±5.11
52.27±6.24
47.47±7.47
47.50±4.54
48.63±5.17
糖尿病非阳痿组
198
7.09±2.75
13.02±2.97
28.56±3.87
, http://www.100md.com
26.60±3.19
18.26±2.92
13.98±2.27
32.17±3.47
注：两组比较，P<0.01讨论
正常阴茎的勃起依赖于复杂的心理、血管和神经活动使血管内皮细胞释放舒张因子导致平滑肌松弛, 进而动脉血流使阴茎海绵体中的窦状隙充血，紧靠白膜下的小静脉受压而使静脉闭合，导致阴茎勃起。阳痿是指阴茎勃起达不到足够硬度，无法完成性交。
本研究表明，糖尿病患者阳痿发生率为39.6%，国外报道为35%～70%[6]。调查中一些病人仍对阳痿羞于启齿，其他人在场时常回避这个问题，且受教育程度越高这种倾向越明显。对年龄分组结果，糖尿病阳痿的发生率随年龄的增长而升高，即使正常人群也如此；但40岁的正常男性阳痿发生率为2%,而糖尿病人群为35.0%～44.4%[6]。体内、体外实验均证明，长期高血糖可导致血管内皮细胞和神经的损害。
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调查发现，51%的糖尿病阳痿病人伴心理障碍。心理障碍发生率在糖尿病阳痿和不伴阳痿组间差异无显著性，见表1(P>0.05)；但明尼苏达多项个性测验结果表明，糖尿病阳痿组的量表得分均明显高于不伴阳痿组，见表3(P<0.01)。如量表疑病高分说明他们对自身健康过分关注；抑郁高分表明有抑郁倾向；癔病高分有用躯体不适缓解精神紧张的倾向。糖尿病阳痿病人性欲存在，所以非常痛苦。病人常自认为不是一个完美的男性，缺乏阳刚之气，其自尊受到伤害、自信心减弱，甚至夫妻关系紧张。病人情绪不稳定，血糖不易控制。有人报道糖尿病阳痿的神经病变与心理因素有关，而心理因素是导致糖尿病阳痿的独立因素[7]。可见在糖尿病阳痿的治疗中，心理因素的影响不容忽视，需要医生、护士、病人及其配偶的共同努力。当然，糖尿病阳痿的病因是多因素引起，单纯心理治疗的效果可能被其他器质性的病因所掩盖，同时病人也不愿承认心理因素的影响。这些因素易误导人们过分依赖药物治疗糖尿病的阳痿。
糖尿病阳痿的神经病变主要是自主神经病变。我们通过足部汗斑点实验、心电图和观察血压变化检查自主神经病变。糖尿病感觉神经病变是对称性的，其自主神经病变也可能是一种对称性的多神经病变，高血糖引起的自主神经病变，越长的神经越先受累。所以若调节阴茎的自主神经受损时，足部的自主神经已经发生病变[8]。同时通过测心率、血压变化了解阴茎自主神经的病变。结果表明，糖尿病阳痿病人自主神经病变占61%，与糖尿病不伴阳痿组比较，糖尿病阳痿组自主神经病变的发生率更高，而且神经病变(61%)高于心理障碍(51%)和血管病变(24%)。提示自主神经病变是糖尿病阳痿的主要病因之一。自主神经的影响因素较多，如血糖的水平、糖尿病病程、年龄、肥胖等[7]，国外报道糖尿病阳痿病人神经病变发生率为50%～85%[9]。电生理检查糖尿病阳痿病人尿道的自主神经病变时发现，当感觉神经已受损时，运动神经仍然正常。可见感觉神经的作用可能更重要。
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糖尿病阳痿的血管病变占24%。国外报道为17%～53%[10]。超声多普勒已广泛用于检查阴茎血管病变，但病人紧张引起血管收缩可能产生假阳性结果，必要时可复查。调查表明，糖尿病阳痿病人血管病变的发生率(24%)低于神经病变的发生率(61%)。对于已存在严重血管病变的患者，如失明、尿毒症、心肌梗死等，因生活质量急剧下降，已不再关注性生活；而神经病变为主的阳痿病人相对病情较轻，这也许是血管病变少于神经病变的一个原因。此外，眼底增殖期视网膜病变糖尿病阳痿组高于不伴阳痿组，这可能意味着糖尿病阳痿病人微血管病变的发生也有增多的趋势。
阴茎静脉关闭功能障碍(静脉漏)是指阴茎海绵体动脉充血时其静脉瓣不能关闭或关闭不全，导致海绵体内压力不足引起阳痿。研究证明，糖尿病阳痿病人静脉漏的发生率为4%。国外有报道为2%[9]。此外，吸烟史和饮酒史在糖尿病阳痿和不伴阳痿组之间无差别。
糖尿病阳痿是否伴内分泌激素异常一直是有争议的问题。我们的结论是，糖尿病阳痿和不伴阳痿组之间血睾酮、泌乳素、黄体生成素、卵泡刺激素、雌二醇、游离T4、促甲状腺激素差异均无显著性。而且糖尿病阳痿病人用外源睾酮治疗无效。但Murray等[11]认为，糖尿病阳痿病人血睾酮水平降低、卵泡刺激素和黄体生成素水平均升高，并认为这是导致糖尿病阳痿的主要原因。这方面有待进一步研究。
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总之，糖尿病阳痿的病因常常是多因素引起， 神经病变最常见，血管病变和心理障碍也起重要作用。糖尿病的阳痿与自主神经病变、周围神经病变、增殖期眼底病变、心理因素、糖化血红蛋白、糖尿病病程、年龄均显著相关。 糖尿病伴阳痿病人的并发症更严重，其治疗是综合性的，治疗目的不仅是改善病人性生活，同时对减少糖尿病的其他并发症，提高生活质量也有益处。
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6 Vinik A, Richardson D. Erectile dysfunction in diabetes. Diabetes Rev,1998,6:16-33.
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7 Gregersen G. Diabetic neuropathy : influence of age, sex, metabolic control, and duration of diabetes on motor conduction velocity. Neurology, 1967,17:972-980.
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11 Murray FT, Wyss HU, Thomas RG, et al. Gonadal dysfunction in diabetic men with organic impotence. J Clin Endocrinol Metab, 1987, 65:127-135.
(收稿：1998-09-15 修回：1999-04-13), http://www.100md.com